ELIANA GARCÉS, MD; SANDRA ORTEGA, MD; DIEGO VANEGAS, MD; LUIS EDUARDO BERMÚDEZ, MD

Transcripción

1 46 Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva CASO CLÍNICO Mamoplastia de aumento y mastectomía profiláctica bilateral: Reporte de casos Augmentation mammaplasty and bilateral prophylactic mastectomy: Case report ELIANA GARCÉS, MD*; SANDRA ORTEGA, MD*; DIEGO VANEGAS, MD*; LUIS EDUARDO BERMÚDEZ, MD* Palabras clave: mastectomía profiláctica, gen BRCA, reconstrucción mamaria,mamoplastia de aumento, cáncer de mama. Keywords: prophylactic mastectomy, BRCA gene, mammary reconstruction, augmentation mammoplasty, breast cancer. Resumen Se describe la técnica de reconstrucción mamaria en pacientes portadoras de mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2, que son llevados a mastectomía profiláctica bilateral con el objetivo de reducir el riesgo de desarrollar cáncer de seno. El procedimiento se realiza en dos tiempos quirúrgicos, el primero consiste en una mamoplastia de aumento con implantes en plano retromuscular dual. En el segundo tiempo se realiza la mastectomía preservadora del complejo areola pezón, preservando además el músculo pectoral mayor, la cápsula periprotésica y el implante mamario. Abstract A breast Reconstruction Technique in patients carrying BRCA1 and BRCA2 gene mutations is described in women subjected to prophylactic bilateral mastectomy with the goal of reducing the risk of developing breast cancer. It is performed in two stages: the first, a breast augmentation procedure is done with the use of implants in dual retromuscular plane before mastectomy. The Skin-Sparing Mastectomy also preserving the pectoralis major muscle, capsule and breast implants, is performed in a second time. Introducción La mastectomía profiláctica bilateral ha venido en aumento en los últimos años debido al incremento en el diagnóstico de pacientes portadoras del gen BRCA 1 y BRCA 2. Las portadoras tienen la posibilidad de prevenir el desarrollo del cáncer mamario al realizar mastectomías profilácticas tempranas. Esta medida ha contribuido a la disminución aparente de la incidencia del cáncer de mama en pacientes con riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad. Una de las modalidades reconstructivas en este tipo de pacientes consiste en la realización de una expansión de los tejidos previa a la realización de la mastectomía y para lograrlo se han descrito diferentes técnicas. Uno de los métodos surge a partir de la experiencia de pacientes quienes previamente fueron sometidas a cirugías de aumento mamario con implantes con fines cosméticos y a las cuales posteriormente se les diagnosticó cáncer de mama; en este tipo de pacientes se observó que el resultado de la reconstrucción posterior a la mastectomía era mejor debido a la preservación del contorno mamario previamente obtenido con la implantación de las prótesis mamarias. El objetivo de este artículo es mostrar la experiencia con la técnica de reconstrucción mamaria con implantes en dos tiempos, en pacientes sometidas a mastectomía profiláctica bilateral con senos grandes o que desean un seno grande como resultado final. Materiales y métodos Se describen los casos de dos pacientes portadoras del gen BRCA1 a las que se realiza en un primer tiempo quirúrgico una mamoplastia de aumento utilizando como abordaje el surco inframamario y en plano retromuscular dual de Tebbets, Recibido para publicación: agosto 23 de Revisado: 29 de febrero de * Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia.

2 47 utilizando prótesis de silicona anatómicas, del mismo volumen en ambas mamas. Dos meses después se realiza el segundo tiempo que consiste en efectuar la mastectomía profiláctica bilateral preservadora de piel y del complejo areola-pezón, utilizando como abordaje la cicatriz previa del surco inframamario. Durante la mastectomía se deja indemne el músculo pectoral mayor y la cápsula del implante ya formada. Debe evitarse abrir el bolsillo subpectoral. No se efectúa cambio de los implantes. Se realiza el cierre del abordaje dejando drenes a necesidad. Los colgajos de piel de la mama se adosan al músculo pectoral quedando la forma y volumen de la mama definitiva. Reporte de casos Caso 1 Resultados Paciente de 52 años con antecedente familiar cáncer de mama (madre y dos hermanas) quien presenta la mutación BRCA 1 con indicación para mastectomía profiláctica. Se realiza en el primer tiempo quirúrgico una mamoplastia de aumento, utilizando prótesis de silicona anatómicas de 400cc retromusculares manejando abordaje por surco mamario inferior. Dos meses después se realiza mastectomía profiláctica bilateral con disección suprafascial, utilizando abordaje previo de mamoplastia de aumento, se completa lamastectomía preservando el músculo pectoral mayor, la cápsula y el implante mamario. En la Figura 1 se presentan las imágenes prequirúrgicas, de posoperatorio inmediato y posquirúrgicas. La paciente evoluciona satisfactoriamente, no presenta complicaciones posoperatorias y refiere satisfacción con el resultado estético (Figura 2). Caso 2 Paciente de 33 años con antecedente familiar de cáncer de mama (abuela, madre y tía materna), presenta mutación del gen BRCA1 con indicación para mastectomía profiláctica. Adicionalmente, la paciente desea un aumento del volumen mamario. Se realiza mamoplastia de aumento utilizando prótesis anatómicas de silicona de 450cc retromusculares, Figura 1 Caso 1. Imágenes prequirúrgicas de la Mamoplastia de Aumento (A). Dos meses POP de mamoplastia de aumento (B). Mastectomía profiláctica bilateral preservando músculo, cápsula e implantes (C) y POP inmediato (D).

3 48 Figura 2. Caso 1. Posoperatorio tardío (18 meses) de la reconstrucción mamaria en paciente sometida a mastectomía profiláctica. abordaje por el surco mamario inferior. En la Figura 3 se presentan las imágenes del pre y posoperatorio. Tres meses después se realiza mastectomía profiláctica bilateral con disección suprafascial, utilizando el abordaje previo de mamoplastia de aumento, preservando el músculo pectoral mayor, la cápsula y el implante mamario. La paciente presenta una evolución adecuada en el posoperatorio, sin complicaciones y logrando un resultado estético satisfactorio. En la Figura 4 se presentan las imágenes correspondientes a la mastectomía bilateral. Figura 3. Caso 2. Fotos prequirúrgicas (A) y posoperatorio 3 meses (B) de mamoplastia de aumento.

4 49 Se obtuvo en ambos casos un buen resultado estético y no se reportaron complicaciones. Se logró satisfacción con la finalidad del procedimiento, profilaxis para la disminución del riesgo de desarrollar cáncer de seno, además de obtener un aumento mamario en paciente con hipoplasia mamaria previa (Caso 2). Los implantes utilizados en el primer tiempo fueron los definitivos y se manejaron por lo tanto, igual que las pacientes sometidas a mamoplastia de aumento, dejando un intervalo de tiempo mínimo de dos meses para la generación de la cápsula, para posteriormente realizar la mastectomía profiláctica. Se utilizó el mismo abordaje tanto para la mamoplastia de aumento como para la mastectomía (Figura 4). Discusión Los estudios sobre la incidencia de cáncer de mama y mortalidad por cáncer de mama, reportaron una disminución posterior a la mastectomía profiláctica bilateral, particular- mente para pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 y 2. Por esto la mastectomía debe ser considerada en pacientes de muy alto riesgo de enfermedad 1. Mutaciones genéticas, particularmente de BRCA1 y BRCA2 son bien conocidas en incrementar el riesgo absoluto de desarrollar cáncer de seno en un 85%. Sin embargo, hay otras alteraciones genéticas que también incrementan el riesgo como las del p53, PTEN, entre otras 2. Es por esto que con la mastectomía profiláctica bilateral se logra disminuir el riesgo relativo entre un 89,5% y 100% 3,4. La Sociedad de Cirugía Oncológica ha señalado otras posibles indicaciones para la mastectomía profiláctica tales como: pacientes con hiperplasia lobulillar o ductal con atipias, carcinoma in situ lobulillar o historia familiar de cáncer de mama en un familiar de primer grado de consanguinidad, sobre todo si la mujer tiene varios familiares afectados con enfermedad bilateral o premenopáusicas, o un historial familiar de cáncer de mama masculino 5. Figura 4. Caso 2. Paciente en POP 3 meses quien será llevada a segundo tiempo quirúrgico mastectomía profiláctica bilateral, con preservación de implantes, cápsula y bolsillo. Estado preoperatorio (A) y posoperatorio inmediato (B, C) y posoperatorio tardío 5 meses (D, E, F).

5 50 Desde la década de los noventa, se vienen realizando mastectomías profilácticas a pacientes portadoras de la mutación de los genes BRCA 1 y 2 que se lograron identificar a través de pruebas de laboratorio, en pacientes con historia familiar de cáncer de seno, así como también se efectúan en pacientes con cáncer de seno, realizando la mastectomía profiláctica en la mama contralateral sana 1. La reconstrucción mamaria es el cuarto procedimiento reconstructivo más realizado según la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos (2009). La reconstrucción inmediata es el estándar de manejo y es preferida por encima de procedimientos diferidos 6. Existen diferentes modalidades reconstructivas para las pacientes que requieren mastectomías profilácticas bilaterales que incluyen reconstrucciones con tejido autólogo o reconstrucción basada en implantes. Teniendo en cuenta que las pacientes que se someten a estos procedimientos en principio no tienen una patología neoplásica diagnosticada y no van a requerir radioterapia, la reconstrucción basada en implantes con una mastectomía subcutánea o preservadora de tejido es la mejor opción. Sin embargo, uno de los problemas que afronta el cirujano plástico al realizar la reconstrucción basada en implantes es lograr la cobertura apropiada del mismo, ya que los colgajos cutáneos resultantes de la mastectomía en muchas ocasiones no son suficientes para lograr este objetivo y en algunas veces se requiere la transferencia de tejido autólogo o el uso de membranas biológicas para hacerlo. Salzberg describe la reconstrucción mamaria inmediata con implantes definitivos, haciendo uso de membranas biológicas. Esta técnica se utiliza sobretodo en pacientes que tienen el diagnóstico de cáncer de mama en quienes está indicada una mastectomía subcutánea y la reconstrucción basada en implantes, así como para la reconstrucción posmastectomía profiláctica de la mama contralateral sana, pero con riesgo de desarrollar cáncer de mama, descrito en un aumento del 0,5 al 1% anualmente 7,8 ; esta técnica tiene la ventaja principal de lograr la reconstrucción mamaria y la cirugía oncológica en un mismo tiempo quirúrgico, su mayor desventaja es el alto costo 9. Otra opción de reconstrucción consiste en la realización de una mastectomía profiláctica en una mama previamente expandida. La expansión tisular puede realizarse de forma paulatina con el uso de los expansores tisulares que se infiltran en distintas sesiones, semanales o bisemanales, durante un promedio de 8 semanas, con la desventaja del tiempo, la incomodidad y el riesgo de infección asociado a la infiltración o de ruptura del implante por inadecuada técnica infiltrativa 10. Carlson y cols. describen la reconstrucción mamaria inmediata con implantes en pacientes que previamente fueron sometidas a una mamoplastia de aumento y posteriormente fueron diagnosticadas con cáncer de mama. Estas fueron manejadas con mastectomías subcutáneas y cambio de implantes mamarios en el mismo tiempo quirúrgico 11. Chasan describe la opción de reconstrucción para pacientes que requieren mastectomías profilácticas utilizando la técnica en dos tiempos, en donde inicialmente se realiza una mamoplastia de aumento y a los tres meses una mastectomía preservadora de tejido o subcutánea resecando el CAP preservando el implante). Esta última técnica ha tenido diferentes modificaciones y ha sido descrita realizando la mastectomía de manera subcutánea, simple o total. Se ha explicado utilizando el patrón de Wise, resecando el complejo areola-pezón y preservando los implantes iniciales como implantes definitivos 12. La mastectomía subcutánea o preservadora de piel descrita por Toth en 1991, permite lograr resultados estéticos superiores, limitando las incisiones a la piel periareolar, preservando la piel nativa mamaria, el color y textura ideales, manteniendo el contorno mamario adecuado y preservando el surco inframamario 13. Elliot y cols., describen la técnica de realización de mastectomías simples y algunas mastectomías profilácticas, en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que previamente habían tenido una mamoplastia de aumento. A estas pacientes se les realizó preservación de la cápsula con cambio de los implantes en el momento de la mastectomía sugiriendo la importancia de la cápsula como tejido para la cobertura del implante definitivo. En estas pacientes puede contemplarse la posibilidad de uso de membranas biológicas si es necesario 14. Wermter presenta la técnica de reconstrucción mamaria planeando una mamoplastia de aumento en plano submuscular realizada tres meses antes de la mastectomía profiláctica. La técnica de mamoplastia de aumento realizada en el primer tiempo, es la descrita por Little, Dempsey y Latham, teniendo como abordaje el surco inframamario. Luego, en un segundo tiempo se realiza una mastectomía total extirpando el CAP y la fascia del músculo pectoral mayor, conservando el bolsillo del implante y realizando el cambio de la prótesis inicial por una prótesis definitiva. Se resalta la importancia de preservar la fascia del pectoral para evitar la debilidad del mismo y así evitar el riesgo

6 51 de exposición del implante, sin embargo, aunque la mayoría de los cirujanos de seno no preserven la fascia, la cobertura estable se logra solo con la preservación de la capsula del implante 15. Sánchez y Duque muestran gran experiencia con la utilización de esta técnica de reconstrucción en pacientes con indicación de mastectomía profiláctica en centros de referencia de Cirugía Plástica Reconstructiva Oncológica de Colombia. Ellos han obtenido excelentes resultados a largo plazo y demuestran la reproductividad de la técnica 16. En muchas de las técnicas reconstructivas con mamoplastia de aumento previa, las indicaciones del cambio de los implantes están determinadas por el tiempo de implantación, la posición del implante, la presencia de contractura capsular, la exposición, ruptura, infección del implante, los seromas crónicos, los pobres resultados cosméticos o la historia de radioterapia; por lo tanto, se considera que las pacientes sometidas a mastectomías profilácticas con la técnica que se describe, no tienen dichas indicaciones y por lo tanto, es innecesario el cambio de la prótesis tal y como lo describen Suber y cols. 6,17. En este artículo se describe la técnica de mamoplastia de aumento previa a la realización de mastectomía profiláctica en pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de seno, las cuales desean preservar un volumen mamario mayor al que se tenía previamente o igual al volumen previo. Esta técnica consiste en la realización en un primer tiempo de una mamoplastia de aumento en plano dual como la descrita por Tebetts 18, con la realización posterior de una mastectomía subcutánea preservadora del CAP, a los dos meses del primer procedimiento. En esta mastectomía se preserva el musculo pectoral, la cápsula y el implante colocado inicialmente, se utiliza el mismo abordaje por el surco inframamario, tanto para la mamoplastia de aumento como para la mastectomía. Al realizar la mastectomía por este abordaje existe cierto grado de dificultad para el cirujano de seno debido a que debe ser cuidadoso con la disección, evitando la excesiva superficialización en la disección así como evitar la ruptura de la cápsula del implante, sobre todo en el polo inferior mamario en donde la única cobertura que tiene es la cápsula. Es un procedimiento ambulatorio, en el que se debe esperar por lo menos dos meses a la generación de la cápsula del implante. Este método permite lograr un resultado estético favorable, pero sobre todo inmediato al momento de terminar la mastectomía profiláctica, reduciendo de manera importante las repercusiones psicológicas generadas por la amputación del tejido mamario. Es importante mencionar que las mujeres sometidas a mastectomías profilácticas y reconstrucción mamaria requieren mayor soporte psicológico cuando se compara con las pacientes que se someten a mastectomías por cáncer, sobre todo cuando existen complicaciones relacionadas a la cirugía. Teniendo en cuenta que es un tratamiento profiláctico en una paciente sana y no un tratamiento curativo, la expectativa en cuanto a obtener un resultado más estético es mayor, por lo tanto, el cirujano plástico debe procurar el mejor resultado posible 19. La mamoplastia de aumento logra una expansión tisular inmediata, sin necesidad en este caso, de realizar infiltraciones seriadas, lo que representa una ventaja con respecto al uso de expansores tisulares para la reconstrucción mamaria. El tejido capsular y el músculo logran aislar el implante del tejido mamario, lo que permite realizar la mastectomía de manera habitual en un plano suprafascial. Se cree que esta técnica ofrece la ventaja de ser efectiva en lograr la profilaxis y disminución del riesgo de desarrollar cáncer de mama, así como en la obtención de un resultado estético satisfactorio similar al de una mamoplastia de aumento. Se disminuyen los costos al no requerir colgajos musculares, membranas biológicas para la cobertura del implante y tampoco requiere el uso de expansores que suponen el cambio de los implantes mamarios en el segundo tiempo quirúrgico, comparándola con la técnicas de Wermter y de Salzberg 20. No está descrita aún la incidencia de cáncer de seno en pacientes que requirieron mastectomías profilácticas y que fueron reconstruidas con implantes, sin embargo se considera que es una técnica segura y de fácil reproducción, en donde la participación del cirujano plástico y del cirujano de seno al momento de la mastectomía son indispensables para obtener los mejores resultados. Conclusiones Con esta técnica de reconstrucción mamaria para pacientes sometidas a mastectomía profiláctica bilateral, se obtienen adecuados resultados estéticos con implantes permanentes en un plano seguro. No se requiere expansión tisular seriada, ni utilización de colgajos locales o a distancia, ni membranas biológicas para obtener adecuada cobertura del implante definitivo,

7 52 evitando así la morbilidad secundaria por las áreas donantes utilizadas para la cobertura de implantes y la morbilidad generada en la expansión seriada. El problema de esta técnica en dos estados, es la dificultad quirúrgica del segundo tiempo al hacer una mastectomía por vía submamaria con la presencia del implante en el campo; lo cual prolonga el tiempo quirúrgico si no se quiere comprometer el resultado oncológico. Es una técnica efectiva en lograr la profilaxis y disminución del riesgo de desarrollar cáncer de mama, así como la obtención de un resultado estético satisfactorio en pacientes que desean mamas de mayor volumen. Referencias 1. The Cochrane Collaboration, Editor. Cochrane Database Of Systematic Reviews: Protocols. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [Cited 2015 Mar 15]. Available From: Doi.Wiley.Com/ / Chagpar AB. Prophylactic Bilateral Mastectomy and Contralateral Prophylactic Mastectomy. Surg Oncol Clin N Am. Jul 2014; 23(3): Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, Crotty TP, Myers JL, Arnold PG, Et Al. Efficacy Of Bilateral Prophylactic Mastectomy In WomenWith A Family History Of Breast Cancer. N Engl J Med. Jan ;340(2): Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van T Veer L, Garber JE, Et Al. Bilateral Prophylactic Mastectomy Reduces Breast Cancer Risk In BRCA1 And BRCA2 Mutation Carriers: The PROSE Study Group. J Clin Oncol Off J Am SocClinOncol. Mar ;22(6): Mclaughlin CC, Lillquist PP, Edge SB. Surveillance of Prophylactic Mastectomy: Trends In Use From 1995 Through Cancer Dec 1;115(23): Suber J, Malafa M, Smith P, Laronga C. Prosthetic Breast Reconstruction AfterImplant-Sparing Mastectomy In patients with submuscular Iiplants: Annals Of Plastic Surgery. May 2011;66(5): Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, Crotty TP, Myers JL, Arnold PG, Et Al. Efficacy Of Bilateral ProphylacticMastectomy In Women With A Family History Of Breast Cancer. N Engl J Med. Jan ;340(2): Spear SL, Clemens MW, Dayan JH. Considerations Of Previous Augmentation In Subsequent Breast Reconstruction. AesthetSurg J. Jun 2008;28(3): Salzberg, C Andrew. MD. Direct-To-Implant Breast Reconstruction Clin Plastic Surg ; Sbitany H, Wang F, Saeed L, Alvarado M, Ewing CA, Esserman LJ, Et Al. Immediate Implant-Based Breast Reconstruction Following Total Skin-Sparing Mastectomy In Women With A History Of Augmentation Mammaplasty: Assessing The Safety Profile. Plastic And Reconstructive Surgery. Jul 2014;134(1): Grant W. Carlson, Bridgett Moore, James F. Thornton, Mark Elliott, And Glyn Bolitho. Breast Cancer After Augmentation Mammaplasty: Treatment By Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Reconstruction Plastic & Reconst Surg, March 2001;107: Elgammal Suzanne, Shetty Geeta, Henderson Julia, Baildam Andrew. Breast Augmentation Prior To Mastectomy. Journal Of Surgical Oncology May 2012;38(5): Toth BA, Lappert P. Modified Skin Incisions For Mastectomy: The Need For Plastic Surgical Input In Preoperative Planning. Plast Reconstr Surg. 1991;87: Elliott LF, Chu CK, Daniel J, Harper G, Bergey P. Immediate Permanent Implant Reconstruction Following Mastectomy with Capsule Preservation in Patients with Prior Augmentation Mammoplasty: Annals Of Plastic Surgery. Jun 2014;72:S Sreetharan V, Van Der Lei B, De Vries J, Wermter TB. Prophylactic Mastectomy After Planned Submuscular Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg. Feb 2014;133(2):230e-1e. 16. Sánchez M, Duque A. Comunicación personal Spear SL, Slack C, Howard MA. Postmastectomy Reconstruction of the Previously Augmented Breast: Diagnosis, Staging, Methodology, And Outcome. Plast ReconstrSurg. Apr ;107(5): Tebbetts, Jhon. Dual Plane Breast Augmentation: Optimizing Implant-Soft-Tissue Relationships in a Wide Range of Breast Types. Plast Reconstr Surg. Abril 2001; Louise J. Bordeleau, Joan E. Lipa, Peter C. Neligan. Management Of The BRCA Mutation Carrier Or High-Risk Patient. Clin Plastic Surg 2007;34: Alperovich M, Choi M, Frey JD, Karp NS. Reconstructive Approach For Patients With Augmentation Mammaplasty Undergoing Nipple- Sparing Mastectomy. Aesthet Surg J. Sep (7): Datos de contacto del autor Luis Eduardo Bermúdez, MD, FACS Correo electrónico: bermudezluis@me.com Sandra Viviana Ortega Trejos, MD Correo electrónico: sandravortegat@gmail.com No hubo financiación.