1. Evaluar la apariencia radiológica normal de las prótesis mamarias.

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1 Objetivos: En los últimos años se ha producido un importante incremento en el número de intervenciones quirúrgicas de aumento mamario ya sea por cuestiones estéticas o como técnica reconstructiva en pacientes sometidas a una mastectomía previa. Nuestros objetivos son: 1. Evaluar la apariencia radiológica normal de las prótesis mamarias. 2. Determinar cuales son las principales complicaciones secundarias a la implantación de prótesis mamarias y otras formas de empleo de silicona para el aumento de volumen mamario. 3. Evaluar la apariencia en las distintas pruebas de imagen de dichas complicaciones. Revisión del tema: Apariencia normal prótesis mamarias: La técnica quirúrgica de la colocación de prótesis varía dependiendo del acceso anatómico. La localización definitiva de las prótesis puede ser retroglandular o retropectoral : Retropectoral: La prótesis se sitúa detrás del músculo pectoral mayor, mejorando la visualización del parénquima mamario y con menor porcentaje de formación de cápsula contráctil o fibrosa. (Fig. 1).

2 Retroglandular: Las prótesis se coloca entre el tejido mamario por delante y el músculo pectoral mayor por detrás, con mayor dificultad para valorar el tejido mamario en mamografía (Fig 2). La técnica de imagen inicial en la evaluación de las prótesis mamarias es la mamografía. Para el estudio de las prótesis se realizan las proyecciones oblicua medio lateral (OML) y craneocaudal (CC). C Las prótesis se visualizan en la mamografía como una imagen ovalada de alta densidad y contornos lisos que desplaza anteriormente el tejido mamario. En los implantes retromusculares el músculo pectoral mayor se incurva sobre el implante lo que nos ayuda a diferenciarlo de las prótesis retroglandulares (Figs 1 y 2). A C D Figura 1: Mamografías. Prótesis mamarias de localización retropectoral. A. y. proyección OML. C. D. proyección CC

3 A C D Figura 2: Mamografías. Prótesis mamarias de localización retroglandular. A. y. proyección OML. C. D. proyección CC Ecográficamente las prótesis se identifican como estructuras anecoicas con una pequeña membrana periférica ecogénica de contornos lisos bien definidos (Fig. 3). A Figuras 3 y 4: Apariencia normal de prótesis mamaria por ecografía: A. Prótesis anecoica C. Línea ecogénica periférica y artefacto de reverberación tercio anterior. C. Marcado artefacto de reverberación.

4 En el tercio anterior de las prótesis se puede identificar una banda de artefactos de reverberación como hallazgo normal (Fig. 4). Habitualmente las prótesis pueden presentar arrugas y pliegues en sus superficies. Otro hallazgo considerado como variante de la normalidad es presencia de pequeñas calcificaciones lineales en la cápsula fibrosa cuyo origen no está del todo claro si bien algunos autores lo atribuyen a mínimos trasudados de silicona o pequeños focos de necrosis grasa, sin significación clínica. El visualizar mínimas cantidades de líquido entre la cápsula fibrosa y la membrana protésica puede no estar indicando patología. Hemos de ser cautelosos ante dicho hallazgo ya que pueden tratarse de pequeñas efusiones sin significado clínico. La RM es la técnica más sensible para detectar complicaciones en las prótesis mamarias. Las secuencias empleadas para el estudio específico de la integridad de las prótesis de silicona difieren de las utilizadas en el estudio habitual que se realiza a mujeres para la detección de cáncer de mama. Las secuencias empleadas habitualmente son T2, T2 con supresión de silicona, STIR y STIR con supresión de agua. En todas ellas la membrana de la prótesis se identifica como una fina estructura hipointensa (Fig. 5).

5 A Figura 5: Secuencias empleadas en RM A. STIR silicona. T2 C. STIR C En la mama sin complicaciones podemos detectar pequeñas deformaciones del contorno protésico así como pliegues capsulares dirigiéndose desde la membrana a la luz y que no deben llegar hasta la cara opuesta de la prótesis lo que haría plantearse el diagnóstico de rotura en fase precoz (Fig. 6). A

6 Figura 6: Pliegue en prótesis de silicona C A. T2 sagital. T2 axial C. T1 Las principales complicaciones de las prótesis mamarias son: 1. Contractura capsular 2. Exudado del gel 3. Rotura intracapsular 4. Rotura extracapsular 5. Migración de silicona: ganglionar o a distancia. Contractura capsular: Se trata de la complicación más frecuente de las prótesis de silicona, llegando a presentarse hasta en el 20% de algunas series. En condiciones normales, ante un implante, el cuerpo genera una respuesta a cuerpo extraño con reacción cicatricial alrededor de la prótesis. La cápsula suele ser blanda e indetectable a la palpación, actuando de barrera en los casos de rotura intracapsular. Hablamos de contractura capsular cuando la reacción fisiológica del organismo se asocia a dolor. El motivo exacto por el que se produce la contractura capsular no es del todo conocido si bien se cree que en parte se debe a

7 pequeñas gotas de silicona que pueden atravesar la membrana capsular hacia el tejido mamario. Las contracturas capsulares deben sospecharse ante alteraciones de la morfología de las prótesis o deformidad de su contorno. Exudado de gel: Salida de pequeñas cantidades de gel de silicona a través de la membrana aparentemente íntegra y que se acumula entre esta y la cápsula fibrosa (Fig 7). Figura 7: Esquema con las distintas etapas del exudado de gel Las mamografías de las pacientes con exudado de gel suelen ser normales, siendo la ecografía y la RM las técnicas de imagen que nos pueden ayudar al diagnóstico. En ecografía podemos identificar gel de silicona entre la membrana y la cápsula con artefacto en nevada.

8 En la RM se pueden identificar líneas subcapsulares e imagen en lágrima o cerradura en el interior de la prótesis. Rotura intracapsular: Consiste en la rotura de la membrana de la prótesis que se colapsa y flota dentro del gel de silicona. La silicona libre queda contenida por la cápsula fibrosa. La mamografía suele ser normal en pacientes con rotura intracapsular. En las fases iniciales se manifiesta como una separación entre la membrana y la cápsula fibrosa, con presencia de silicona entre ambas (Fig. 8). En fases posteriores podemos identificar, tanto en eco como en RM, la membrana plegada flotando en el interior del gel de silicona, lo que constituye el signo de Linguini que es el signo más fiable de rotura intracapsular (Fig 9). Figura 8: Apariencia prótesis mamaria con rotura intracapsular por ecografía

9 Figura 9: Esquema de prótesis mamaria con rotura intracapsular. Otras imágenes que podemos identificar en las roturas intracapsulares son el "salad oil sign" (gotas de suero flotando dentro del gel de silicona), el signo de la lágrima o cerradura y líneas subcapsulares. Rotura extracapsular: Se define como la presencia de gel de silicona en el exterior de la cápsula fibrosa. No siempre se logra identificar rotura intracapsular asociada aunque debe existir de forma simultánea. La silicona extracapsular actuará como cuerpo extraño provocando una reacción a cuerpo extraño formando granulomas de silicona (siliconomas). La apariencia mamográfica de la rotura extracapsular consiste en deformidad de la prótesis así como la presencia de silicona en tejido mamario o ganglios linfáticos (ganglios linfáticos de alta densidad) (Fig. 10).

10 Figura 10: Apariencia prótesis mamaria con rotura extracapsular por mamografía: A. Proyección OML donde se identifica infiltración de ganglios linfáticos por silicona. A. Proyección CC donde se identifica imagen nodular de alta densidad en CI. La apariencia ecográfica de los siliconomas es muy variable si bien la imagen clásica consiste en el llamado signo en tormenta de nieve que se manifiesta como zonas hipercogénicas con marcado artefacto de reverberación (Fig 11). Otras formas comunes de manifestación de los siliconomas son como nódulos sólidos isoecogénicos al tejido mamario o imágenes quísticas. A Figura 11: Apariencia prótesis mamaria con rotura extracapsular por ecografía: A. Alteración de la morfología protésica. Silicona de localización extracapsular C. Artefacto en nevada en relación a infiltración ganglionar por silicona

11 Figura 11 continuación: Apariencia prótesis mamaria con rotura extracapsular por ecografía: A. Alteración de la morfología protésica. Silicona de localización extracapsular C C. Artefacto en nevada en relación a infiltración ganglionar por silicona En RM se identifican pequeñas áreas con intensidad similar a la silicona en las distintas secuencias empleadas, lo que la convierte en la técnica más sensible para detectar pequeños focos de migración (Fig 12). Figura 12: Distintas secuencias de RM con migración de silicona en axila

12 Figura 12 continuación: Distintas secuencias de RM con migración de silicona en axila En las roturas protésicas extracapsulares debemos explorar cuidadosamente la axila ipsilateral, sea cual sea la prueba de imagen realizada, ya que las adenopatías axilares suelen ser un foco frecuente de migración de silicona (Fig 13 y 14).

13 Figura 13: Infiltración axilar por silicona A. Mamografía OML. RM STIR C. Ecografía A C Figura 14: Esquema de prótesis mamaria con rotura extracapsular e intracapsular con migración axilar de silicona

14 Otras complicaciones: Existen otras formas de empleo clandestino de silicona para el aumento mamario, siendo la más frecuente la inyección de silicona líquida, que produce un importante número de complicaciones. En las pacientes con inyecciones de silicona líquida podemos identificar tanto complicaciones locales como pueden ser la reacción del tejido mamario a cuerpo extraño con la formación de siliconomas, así como complicaciones a distancia con migración de silicona (comportamiento similar al de las roturas protésicas extracapsulares) (Fig. 15 y 16). A A Figura 15: Mamografías de una paciente de 26 años con antecedentes de inyección de silicona líquida A. Proyecciones OML y. Proyecciones CC.

15 A Figura 16: Apariencia ecográfica de los siliconomas: A. Marcado artefacto en tormenta e imagen quística con refuerzo posterior en relación con una de las formas de manifestación de los siliconomas. Artefacto en tormenta de nieve por siliconomas múltiples El tejido mamario en las pacientes sometidas a operaciones de aumento mamario debe ser valorado cuidadosamente ya que existe una dificultad añadida para la identificación de neoplasia (Fig. 17). A Figura 17: Carcinoma de mama en paciente portadora de prótesis mamarias A. Mamografía dudosa. y C. Ecografía y RM donde se identifica nódulo en cuadrante inferointerno.

16 C Figura 17 continuación: Carcinoma de mama en paciente portadora de prótesis mamarias A. Mamografía dudosa. y C. Ecografía y RM donde se identifica nódulo en cuadrante inferointerno. Conclusiones: El radiólogo debe estar acostumbrado a reconocer la apariencia normal de las prótesis de silicona, e identificar las complicaciones locales y a distancia de las mismas, ya que se trata de una patología frecuente y con importantes consecuencias si no se detecta. La detección de infiltración ganglionar axilar por silicona, incluso en casos en los que se mantenga la apariencia íntegra protésica, sugiere fuga y migración de la silicona obligando a completar el estudio con otras técnicas de imagen.

17 ibliografía: Michael S, Middelton PhD, Michael McNamara. reast implants classification with MR imaging correlation; Radiographics 2000; 20. JM Destouet, S Monsees, RF Oser, JR Nemecek, VL Young and TK Pilgram. Screening mammography in 350 women with breast implants: prevalence and findings of implant complications; American Journal of Roentgenology 1992, Vol 159, DE Morgan, PJ Kenney, MC Meeks, and NS Pile. MR imaging of breast implants and their complications; Am. J. Roentgenol.1996, Vol. 167, Issue 5, asak Erguvan-Dogan and Wei T. Yang. Direct Injection of Paraffin into the reast: Mammographic, Sonographic, and MRI Features of Early Complications; AJR 2006; 186: Fajardo L, Harvey J, McAleese K, Roberts C, Granstrom P. reast cancer diagnosis in women with subglandular silicone gel--filled augmentation implants.radiology 1995; 194:

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