Dirección de Calidad de los Servicios de Salud

Transcripción

1 Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica Resolución 122/1999 NORMA DE PROCEDIMIENTO PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREQUIRÚRGICA

2 Ministerio de Salud SERVICIOS DE SALUD Resolución 122/1999 Apruébanse Las Norma De Procedimiento Para La Prevencion De Infecciones Del Sitio Quirúrgico Y Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica. VISTO el Expediente Nº /1 del Registro del Ministerio de Salud y Acción Social y el Decreto nº 1269 del 20 de julio de 1992 por el que se aprueban las Políticas Sustantivas e Instrumentales de Salud, y CONSIDERANDO: Que dichas políticas tienen por objeto lograr la plena vigencia del DERECHO A LA SALUD para la población, tendiente a alcanzar la meta SALUD PARA TODOS en el menor tiempo posible, mediante la implementación y desarrollo de un sistema basado en criterios de EQUIDAD, SOLIDARIDAD, EFICACIA, EFICIENCIA y CALIDAD. Que en el marco de dichas políticas el MINISTRO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL creó el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, en el cual se agrupan un conjunto de actividades que intervienen en el proceso global destinado a asegurar dicho nivel de calidad, y que hacen entre otros aspectos a la habilitación y categorización de los Establecimientos Asistenciales; al control del ejercicio profesional del personal que integra el equipo de salud; a la fiscalización y control sanitario; la evaluación de la calidad de la atención médica y la acreditación de los servicios de salud. Que por el Decreto 1424 del 23 de diciembre de 1997, el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA será de aplicación obligatoria en todos los establecimientos nacionales de salud, en el SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, en el SISTEMA NACIONAL DE OBRAS SOCIALES, en el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS ( INSSJP ), en los establecimientos incorporados al REGISTRO NACIONAL DE HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION, así como en los establecimientos de las jurisdicciones provinciales, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y de las entidades del Sector Salud que adhieren al mismo. Que las normas de organización y funcionamiento de los servicios, manuales de procedimientos y las normas de atención médica de dicho Programa, se elaboran con la participación de Entidades Académicas, Universitarias y Científicas de profesionales y prestadores de servicios asegurando de esa forma una participación pluralista con experiencia y rigor científico. Que la DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN DE SERVICIOS, ha coordinado el proceso de elaboración de la NORMA DE PROCEDIMIENTO, PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO Y PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREQUIRURGICA, de acuerdo con la normativa vigente contando con la participación de la ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA - SOCIEDAD ARGENTINA DE ADMINISTRADORES DE SALUD - SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA - SOCIEDAD DE TERAPIA INTENSIVA - ASOCIACION ARGENTINA DE CIRUGIA - FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DERACION ARGENTINA DE ENFERMERIA Y ASOCIACION ARGENTINA DE INSTRUMENTADORAS QUIRURGICAS.

3 Que la SUBSECRETARÍA DE ATENCIÓN MÉDICA y la SECRETARÍA DE PROGRAMAS DE SALUD han tomado la intervención de su competencia y aprobado dicha norma. Que el Coordinador General DEL PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, en base a los informes producidos por las distintas áreas, propone su incorporación al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA. QUE la DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado la intervención de su competencia. Por ello: EL MINISTRO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL RESUELVE: ARTÍCULO 1º.- Apruébanse las NORMA DE PROCEDIMIENTO PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO Y PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREQUIRURGICA, que como Anexo forman parte integrante de la presente Resolución. ARTÍCULO 2º.- Incorpórase la norma que aprueba el artículo precedente al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA. ARTÍCULO 3º.- Publíquese a través de la Secretaría de Programas de Salud la citada NORMA DE PROCEDIMIENTO PARA LAS PREVENCION DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO Y PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREQUIRURGICA, a fin de asegurar la máxima difusión y aplicación de las mismas en el marco de dicho Programa Nacional referido en el artículo 2º precedente. ARTÍCULO 4º.- La norma que se aprueba por la presente Resolución podrá ser objeto de observación por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas de Profesionales y Prestadores de Servicios dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su aprobación y en caso de no ser observadas entrarán en vigencia a los noventa (90) días de dicha aprobación. ARTICULO 5º.- En el caso que la autoridad jurisdiccional realizara alguna adecuación a la presente norma para su aplicación a nivel de la jurisdicción deberá comunicar a la COORDINACION GENERAL DEL PROGRAMA dicha adecuación, la que recién entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su registro a nivel nacional a través del acto administrativo correspondiente. ARTÍCULO 6º.- Agradecer a la ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA - SOCIEDD ARGENTINA DE ADMINISTRADORES DE SALUD - SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA - SOCIEDAD DE TERAPIA INTENSIVA - ASOCIACION ARGENTINA DE CIRUGIA - FEDERACION ARGENTINA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA - FEDERACION ARGENTINA DE ENFERMERIA Y ASOCIACION ARGENTINA DE INSTRUMENTADORAS QUIRURGICAS, por la importante colaboración brindada a este Ministerio. ARTÍCULO 7º.- Regístrese, comuníquese y archívese. RESOLUCIÓN Nº122 EXPEDIENTE /7

4 Guía para la Prevención de Infecciones del Sitio Quirúrgico y Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA Introducción: En estas páginas se brinda información general sobre Profilaxis Antibiótica en Cirugía (PAC). Se desarrollan luego las guías de PAC para cada procedimiento. A continuación de algunas recomendaciones se anexa la categorización que realizara la Infectious Diseases Society of América (IDSA), acorde con las evidencias que las avalan, según se describe en los siguientes cuadros. Tabla 1: Categorías que reflejan la solidez (a favor ó en contra) de las recomendaciones. 1 CATEGORÍA Definición A Buenas evidencias a favor de su uso B Moderadas evidencias a favor de su uso C Pobres evidencias a favor de su uso D Moderadas evidencias para recomendar en contra E Buenas evidencias para recomendar en contra Tabla 2: Categorías que reflejan la calidad de las evidencias sobre las que se basan las recomendaciones. GRADO I II III DEFINICIÓN Evidencia proveniente de al menos un trabajo apropiadamente randomizado y controlado. Evidencia proveniente de por lo menos un trabajo clínico con buen diseño sin randomización, un estudio de cohorte ó caso control ( de preferencia multicéntrico ), estudios seriados en varios períodos ó resultados dramáticos de experiencias no controladas. Evidencias de opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos ó reportes de comites de expertos 1 Tomado de Peter Gross y Cols : Purpose of Quality Standards for Infectious Diseases, Clin Inf Dis 1994; 18:

5 Información general y fundamentos para el uso de la profilaxis antibiótica en cirugía 1 Qué importancia tienen las infecciones de herida quirúrgica? La infección de herida es la causa más importante de infección en Unidades de Salud en el paciente quirúrgico, y ocupa el 2 do o 3 er lugar como causa de éstas infecciones en los pacientes hospitalizados. La infección quirúrgica ha limitado el desarrollo de técnicas quirúrgicas. La presencia de infección quirúrgica duplica la estadía hospitalaria e incrementa 20%- 30% el costo hospitalario, pudiendo producir discapacidad por 6 meses o más. 2 Cuál es la contribución de la PAC para mejorar este panorama? La contaminación bacteriana de una herida es inevitable. El desarrollo de infección del sitio quirúrgico depende de la generación de condiciones propicias para que los microorganismos habitualmente saprófitos se desarrollen en los tejidos en el momento de la intervención quirúgica, y del tamaño del inóculo bacteriano presente en ese momento. El uso apropiado de la PAC disminuye en forma significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico porque previene la proliferación bacteriana favorecida durante la incisión quirúrgica, siendo esta reducción en algunos procedimientos, mayor al 50 %. La profilaxis antibiótica en cirugía no evita las infecciones en Unidades de Salud no relacionadas al sitio quirúrgico. La profilaxis antimicrobiana no es un sustituto de la práctica de medidas de control de infecciones de comprobada eficacia. Es complemento de la preparación apropiada del paciente, la adecuada evaluación preoperatoria jerarquizando la ausencia de infección concurrente, la buena técnica quirúrgica, el quirófano seguro y los cuidados posoperatorios. 3 Por qué debe normatizarse la PAC?. El uso inapropiado de PAC selecciona microorganismos resistentes, expone al paciente a efectos adversos y aumenta los costos La PAC ocupa del 30 al 50 % del uso de antimicrobianos en un hospital. Su uso puede alterar las características de la ecología del paciente y del hospital, principalmente cuando se prolonga innecesariamente, llevando al desarrollo de resistencia. En nuestro país los pocos estudios realizados muestran tasas más elevadas de uso inapropiado, generalmente superiores al 70%. Los errores más frecuentemente observados son la prolongación de la PAC y la ausencia de dosis prequirúrgica. 4 En qué pacientes debe utilizarse PAC?. La PAC se recomienda en cirugías con riesgo de infección mayor o igual al 5%, o en aquéllas en que el riesgo es menor pero su presencia podría acarrear elevada morbimortalidad, siendo sus beneficios en otros procedimientos menos claros. En 1994 IDSA publicó una categorización sobre las recomendaciones de PAC. A partir de ese documento se establecen en líneas generales las siguientes categorías de uso, adaptadas por consenso en esta MESA DE TRABAJO: a-la profilaxis antibiótica en cirugía tiene indicación precisa en los siguientes procedimientos: 1-Cirugía de cabeza y cuello que involucre orofaringe. (A.I) 2-Cirugía vascular de abdomen o miembros inferiores. (A.I) 3-Craneotomía. (A.I) 4-Cirugía que involucre tracto gastrointestinal, ya sea esofágica, de intestino delgado, colon ó gástrica y tracto biliar de alto riesgo (*) (A.I) 5-Procedimientos ortopédicos con inserción de implantes. (A.I) 6-Histerectomía. (A.I) 7-Operación cesárea de alto riesgo (**). (A.I) 8-Procedimientos que incluyan implantación de materiales protésicos permanentes (#) (B.III) 9- Cirugía Cardiovascular central. (A.I) b-la profilaxis antibiótica en cirugía es opcional en los siguientes procedimientos: 1-Cirugía mamaria y hernioplastia. (***) (B.I) 2-Otros procedimientos limpios donde el contexto clínico indica alto riesgo de infección (***) (B.III) 3-Procedimientos biliar y gástrico de bajo riesgo. (*) (B.III) 4-Procedimientos limpios donde ocurre contaminación intraquirúrgica. (C.III) 5-Operación cesárea de bajo riesgo (**)

6 (*) /(**) Factores de riesgo Cirugía gástrica: Modificación natural ó farmacológica de la secreción ácida gastrica Cáncer Sangrado Obstrucción Obesidad morbosa Cirugía biliar: >60 años. Síntomas recientes de inflamación aguda. Litiasis coledociana Ictericia Cirugía biliar previa Operación cesárea: Ruptura prematura de mebranas Cesárea de urgencia Episodio febril de causa no aclarada (***) Muchas autoridades creen que estos procedimientos no requieren profilaxis antibiótica. Ciertos factores clínicos aumentan el riesgo de infección postoperatoria y deben alentar la administración de agentes profilácticos. Estos factores incluyen: - Score de ASA 3, 4 o 5. - Diagnóstico preoperatorio de 3 o más condiciones médicas mayores. - Duración esperada de la cirugía mayor a 2 horas, o más del 75 percentilo para ese procedimiento. - La presencia de un porcentaje no deseable de infección de herida en la institución. (#) Este estándar está ampliamente recomendado y practicado, aunque no hay datos específicos sobre cada uno de los tipos de prótesis ó materiales extraños disponibles (Ej. shunt, válvulas protésicas, Etc.) c- Procedimientos mínimamente invasivos : no hay datos disponibles en relacion a éstos, (colecistectomía laparoscópica, resección intestinal asistida por laparoscopía) pero se podrían aplicar los mismos estandares que para la cirugía tradicional. (C.III). Tal como se describe en el párrafo anterior, el uso de la PAC es controvertido e incluso no recomendado en muchas cirugías limpias. Sin embargo, se considera que en nuestro medio, actualmente, es apropiado aceptar su uso aún en estas cirugías, haciendo hincapié en lograr la implementación sistemática de la dosis prequirúrgica y la limitación de su duración a los tiempos establecidos en cada una de las situaciones epecíficas. 5 Cuáles son los criterios utilizados para seleccionar los ATB utilizados en PAC? El espectro de microorganismos a cubrir por la PAC debe dirigirse a aquéllos que son causa prevalente de infección del sitio quirúrgico, representados por la flora habitual del paciente El agente elegido debe alcanzar niveles por encima de la CIM para esos microorganismos y mantenerlos durante todo el tiempo quirúrgico. Por esta razón se prefieren agentes de vida media prolongada. No deben usarse agentes que induzcan fácilmente resistencia bacteriana. Deberá considerarse la toxicidad, alergias, e interacción potencial con otras drogas. Los agentes seleccionados deben ser de bajo costo. De acuerdo con estos criterios los ATB más frecuentemente utilizados son las Cefalosporinas de 1 ra generación. El uso de antimicrobianos más nuevos y de mayor espectro debe restringirse exclusivamente para situaciones especiales. El infectólogo debe evaluar estas situaciones puntuales con el fin de asegurar que el beneficio individual sobrepase la desventaja para la comunidad. Teniendo en cuenta estos principios se considera que dentro de las cefalosporinas de 1 ra generación, la CEFAZOLINA es electiva sobre la CEFALOTINA por presentar ventajas farmcocinéticas de mucha jerarquía en esta particular situación (pico sérico más elevado y vida media más prolongada). Considerando que en nuestro país el uso de CEFALOTINA está apliamente difundido y no existiendo estudios comparativos que demuestren ventajas de alguna de las drogas sobre la otra, y teniendo en cuenta que la existencia de evidencias cientificas para su uso con esta indicacion, se resuelve dejar abierta la posiblidad de utilizarla como droga alternativa. 6 En qué momento debe utilizarse la PAC?

7 El momento óptimo de administración de la PAC es de 30 a 60 minutos antes de la incisión (Preinducción anestésica -ia-) excepto en operación cesárea donde la PAC se administra luego de clampear el cordón. (A.I) El objetivo es de esta indicacion es lograr niveles inhibitorios del antimicrobiano elegido en ese período crítico, en el que ocurre la contaminación microbiana de la herida. seo recomienda formalmente NO administrar la PAC en el área de internación. 7 Cómo deben prepararse y administrarse los antimicrobianos? - Cefalotina: Diluir la cantidad de droga elegida en 10 ml de agua destilada, e inyectar por vía intravenosa en 3-5 minutos. - Cefazolina: Diluir la cantidad de droga elegida en 10 ml de agua destilada, e inyectar por vía intravenosa en 3-5 minutos. - Clindamicina: Diluir la cantidad de droga elegida (600 mg) en 100 ml de solución fisiológica o dextrosa al 5 % e infundir por vía intravenosa en 30 minutos. - Vancomicina: Diluir la cantidad de droga elegida (1 gramo) en 250 ml de solución fisiológica o dextrosa al 5 % e infundir por vía intravenosa en 60 minutos. - Metronidazol: Infundir el frasco ampolla (500 mg) en 30 minutos. - Ornidazol: Diluir una ampolla de 1 gr en 100 ml de Sol. fisiológica ó dextrosa en agua al 5% e infundir en 30 minutos - Gentamicina: Diluir la cantidad de droga elegida en 100 ml de solución fisiológica o dextrosa al 5 % e infundir por vía intravenosa en 30 minutos. -TMS: Diluir la cantidad elegida de droga en 250 ml de solución fisiológica o dextrosa al 5% e infundir por vía intavenosa en 60 minutos -Cefoxitina: Diluir la cantidad de droga elegida en 10 ml de agua destilada e inyectar en 3-5 minutos -Ampicilina: Diluir la cantidad de droga elegida en 10 ml de agua destilada e inyectar en 3-5 minutos -Piperacilina: Diluir la cantidad de droga elegida en 100 ml de solución fisiológica o dextrosa al 5% e infundir por vía intravenosa en 30 minutos. -Cefuroxima: Diluir la cantidad de droga elegida en 10 ml de agua destilada e inyectar en 3-5 minutos. 8 Por qué vía debe administrarse la PAC? La PAC debe realizarse por vía intravenosa excepto en aquellos procedimientos en que se especifica otra vía. 9 Cuándo debe realizarse una dosis intraoperatoria?. Debe considerarse la realización de una dosis intraoperatoria cuando: 1. La cirugía es prolongada (mayor de 2 horas) 2. Cuando ocurre hemorragia severa (> 50% de la volemia). A continuación se consignan las vidas medias de los agentes más utilizados y el intervalo en que deberá realizarse una dosis intraoperatoria. ANTIMICROBIANO VIDA MEDIA REITERAR DOSIS A LAS Cefalotina 0.5 hs 2 horas Cefazolina 1,8 hs 4 horas Cefuroxima 1.5hs 4 horas Cefoxitina 1hs 4 horas Ampicilina 1hs 4 horas Piperacilina 1hs 4 horas Gentamicina 2 hs 2-4 horas. Sólo si hemorragia severa Clindamicina 2.4 a 3 hs. No requiere dosis IO. Metronidazol 8 hs. No requiere dosis IO. Ornidazol 11 hs. No requiere dosis IO Vancomicina 3-9 hs. No requiere dosis IO. TMS 8-11 hs. No requiere dosis IO. 10 Cuánto debe durar la profilaxis antibiótica en cirugía?. La dosis de eficacia comprobada en PAC es la prequirúrgica. Su ausencia desvirtúa la finalidad de la profilaxis, transformándola en una práctica inadecuada de dudosa utilidad médica. (B.II)

8 En la mayoría de las situaciones es suficiente una sola dosis preoperatoria, principalmente en cirugía limpia y limpia contaminada, recomendándose no administrar dosis post quirurgicas. (C. III) Como regla general la PAC NO DEBE PROLONGARSE MÁS ALLA DE LAS 24 HORAS pososperatorias. (B.III) No existe evidencia científica que avale la difundida práctica de prolongar la PAC por horas en neurocirugía, cirugía ortopédica con colocación de material de osteosíntesis y cirugía cardíaca. (C.III) La presencia de drenajes y/o catéteres no justifica la prolongación de la PAC. En las cirugías sucias, donde hay una infección establecida, la PAC se transforma en tratamiento, cuya duración se ajustará de acuerdo a la situación clínica. 11 Cuáles son las dosis de ATB recomendadas para la PAC? Las dosis nunca deben ser menores que las dosis estandar terapeútica de la droga utilizada. Se recomienda seleccionar una dosis cercana a la dosis máxima del rango terapeútico de la droga en cuestión. Las Dosis recomendadas en el adulto se especifican en la Guía de Profilaxis Antibiótica en Cirugía. Se seleccionó para el uso de gentamicina la dosis de 1.5mg/Kg(máximo 240 mg) pre inducción por no estar demostrada la ausencia de interacción con agentes anestésicos con dosis más elevadas. Se sugiere, en caso de requerirse dosis posteriores, el uso de 3mg/Kg cada 24 horas en una sola dosis diaria. En la siguiente tabla se especifican las DOSIS RECOMENDADAS EN PEDIATRíA. ANTIBIOTICO DOSIS (MG/KG/DOSIS) Cefazolina 50 Cefalotina 50 Cefuroxima 100 Cefoxitina 50 Clindamcina Metronidazol TMS 3-6TMP/15-30 Vancomicina Gentamicina 2.5 Ampicilina-Sulbactam 50 Ampicilina 50 Piperacilina 75 Contraindicado en menores de 2 meses. * En menores de 2 meses, la dosis no esta definida. 12 Cómo se puede asegurar el cumplimiento de la Normatización? La sola existencia de una normatización para PAC no garantiza que ésta sea correctamente puesta en práctica. Para que efectivamente se cumpla se requiere una estrategia institucional de implementación. Es necesario que esa estrategia sea planificada en forma multidisciplinaria, incluyendo servicios quirúrgicos, anestesia, infectología, farmacia y enfermería. El resultado de esta estrategia debe ser periódicamente monitoreado a través de estudios de incidencia breve ó prevalencia que permitan detectar las falencias del programa e instrumentar las modificaciones necesarias para mejorarlas. La PAC es un COMPLEMENTO de otras medidas en la Prevención de Infecciones del Sitio Quirúrgico. Deben utilizarse antibióticos de ESPECTRO REDUCIDO. La DOSIS PREQUIRURGICA no debe omitirse bajo ningún concepto. Una sola dosis es suficiente para la mayor parte de los casos. La PAC no debe extenderse en ningún caso por más de 48 horas

9 GUÍA DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA. 1- Cirugía O y T: A- Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis: Elección :Cefazolina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas x 24 horas Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas x 24 horas. Alergia a B-lactámicos: Vancomicina 1 gramo, más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción, y luego Vancomicina 1 gramo cada 12 horas más gentamicina 3 mg/kg monodosis x 24 horas. B- Fractura expuesta I, II, III a: Elección :Cefazolina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas x 24 horas Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas x 24 horas. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg preinducción, luego 600 mg cada 8 horas x 24 horas. En la fractura expuesta llla agregar Gentamicina 1.5mg/Kg preinducción. C- Fractura expuesta III b y c: Elección : Cefazolina 1 gramo más Gentamicina 1.5mg/kg preinducción. Luego Cefazolina 1 gramo cada 6 horas más Gentamicina 3mg /kg cada 24 horas x 72 horas. Alternativa: Cefalotina 1 gramo más Gentamicina 1.5mg/kg preinducción. Luego Cefalotina 1 gramo cada 6 horas más Gentamicina 3mg/kg cada 24 horas x 72 horas Alergia a B-lactámicos:Clindamicina 600 mg más Gentamicina 3mg/kg cada 24 horas x 72 horas, luego Clindamicina 600 mg cada 8 horas más Gentamicina 3mg/kg cada 24 horas x 72 horas. D- Amputación: Elección : Clindamicina 600 mg más Gentamicina 1.5mg/kg mg preinducción, luego Clindamicina 600 mg cada 8 horas más gentamicina 3 mg/kg monodosis diaria por 24 horas. Alternativas: 1. Cefazolina 1 gramo más Metronidazol 500 mg preinducción, luego Cefazolina 1 gramo cada 6 horas más Metronidazol 500 mg cada 8 horas por 24 horas. 2. En lugar de Metronidazol: Ornidazol 1 gr en la inducción, monodosis. Cefazolina: Cefalotina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 hs 3. Cefoxitina: 2 gramos preinducción. Luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas. E- Otros procedimientos: Elección :Cefazolina 1 gramo preinducción, como única dosis Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, como única dosis. PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA ALERGIA A B- DURACION Fractura Expuesta IIIb-c Cefazolina 1gr iaq8hs + Gentamicina 1.5 mg Kg ia- 3 mg Kg q24hs ALTERNATIVO Cefalotina 1gr iaq6hs + Gentamicina 1.5 mg Kg ia- 3 mg Kg q24hs LACTAMICOS Clindamicina 600mg ia-q8hs + Gentamicina 1.5 mg Kg ia- 3 mg Kg q24hs 72 horas Fractura expuesta I.II. Cefazolina 1gr. ia-q.8hs Cefalotina 1gr. iaq.6hs Clindamicina 600mg ia-q8hs 24 horas llla Colocación prótesis/ material de osteosíntesis Amputación Cefazolina 2gr iaq8hs Clindamicina 600mg ia-q8hs +Gentamicina 1.5mg kg ia Cefalotina 1gr iaq6hs 1.Cefazolina 1gr iaq8hs/cefaloti na 1gr ia-q6hs + 5- nitro imidazólicos + Gentamicina 1.5 mg Kg ia- 3 mg Kg q24hs Vancomicina 1gr ia-q12hs + Gentamicina1.5 mg/kg ia- 3mg/Kg q24hs. 24 horas horas otros proc. Cefazolina1gr. ia Cefalotina 1gr.ia Clindam.600 ia Monodosis ia: preinducción anestésica 2- Cirugía de cabeza y cuello: A- Amigdalectomía/adenoidectomía: No hay datos que sustenten una recomendación de profilaxis. B- Cirugía rinológica con realización de injerto, reoperación: Elección:Cefazolina 2 gramos en la preinducción, como única dosis. Alternativa: Cefalotina 2 gramos en la preinducción, como única dosis

10 Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg, en preinducción. C- Cirugía que atraviesa cavidad oral o cirugía mayor de cabeza y cuello: Elección :Clindamicina 600 mg. más Gentamicina 1.5mg/ Kg preinducción, luego Clindamicina 600 mg. cada 8 horas mas gentamicina 3mg/Kg c/24 por 24 horas. Alternativa: 1. Cefazolina 2 gramos preinducción anestésica. luego 1gr cada 8 horas x 24 hs 2. Ampicilina-Sulbactam 1.5 gramos preinducción y luego gramos cada 6 horas x 24 horas. PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA ALERGIA A B- DURACION Rinológica con realización de injertos Mayor de cabeza y cuello o que atraviesa cavidad oral ALTERNATIVO LACTAMICOS Cefazolina 2gr ia Cefalotina 2gr ia Clindamicina 600mg ia Clindamicina 600mg ia-q8hs +Gentamicina 1.5mg/Kg ia- 3 mg/kg q2hs Ampicilina - Sulbactam1.5gr gr q6hs Cefazolina 2 gr iaq8hs No utilizar AMS 3- Cirugía plástica: En estos procedimientos el uso de profilaxis es opcional. Elección : Cefazolina 1 gramos preinducción como única dosis Alternativa :Cefalotina 1 gramos preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg. preinducción única dosis. PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA ALTENATIVO ALERGIA A B- LACTAMICOS monodosis 24 horas DURACION a elección Cefazolina 2 gr ia Cefalotina 2 gr ia Clindamicina 600 monodosis mg ia 4- Cirugía oftalmológica: No hay estudios adecuadamente controlados que avalen estas recomendaciones (CIII) A- Traumatismo penetrante: Ciprofloxacina 750 mg cada 12 horas vía oral por 24 horas Excepciones : 1. Si el traumatismo tiene factores de riesgo (F.R) para infección por B.cereus: objeto de metal, madera ó en tareas rurales: Agregar Clindamicina 600 mg cada 8 horas por 24 horas 2. Si se usa vía EV Ciprofloxacina 200 mg cada 12 horas B. Cirugías oftalmológicas programadas (todas las otras) Administración tópica de Gentamicina o Tobramicina en gotas desde la noche previa. Al finalizar la cirugía: administración subconjuntival de Cefazolina ó Cefalotina 100mg. Profilaxis ATB sistémica: Cefazolina ó Cefalotina 1 gramo preinducción u Ofloxacina 400 mg vo. PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA Cirugía oftalmológica programada Traumatismo penetrante 1. Cefazolina 1gr. ia + Genta ó Tobra gotas + Cefazolina o Cefalotina 100mg Ciprfloxacina 750 mg q 12hs ALTERNATIVO Cefalotina 1 gr ia Agregar clindamicin a 600q8hs si FR. ALERGIA A B- LACTAMICOS Ofloxacina 400 mg VO DURACION Monodosis tópica la noche previa(12-24 hs) SC al finalizar la cirugía 24 horas 5 - Cirugía torácica: A- Resección pulmonar, cirugía de mediastino: Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas. Alergia a B-láctamicos: Clindamicina 600 mg preinducción, luego 600 mg cada 8 horas por 24 horas. PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA ALERGIA A B DURACION ALTERNATIVO LACTAMICOS Resección pulmonar Cefazolina 1 gr ia- Cefalotina 1 gr ia Clindamicina 24 HORAS -cirugía mediastino 1gr q8hs 1gr q6hs 600mg ia -q8hs Nota : No requieren profilaxis ATB la colocación de tubo pleural y el traumatismo de tórax. En el traumatismo de tórax que requiere colocacion de tubo pleural, 24 horas de profilaxis ATB con cefalosporinas de 1 era podría ser de utilidad.

11 6- Cirugía vascular: A- Colocación de prótesis vasculares (centrales ó periféricas): Elección : Cefazolina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas Alternativa : Cefalotina 1 gramo en la preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas. Alergia a B-lactámicos: Vancomicina 1 gramo preinducción, luego Vancomicina 1 gramo cada 12 horas x 24 horas. B- Colocación de marcapasos definitivo: Elección : Cefazolina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alternativa : Cefalotina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: no administrar profilaxis. C- Otra cirugía vascular sin colocación de prótesis arteriales: Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción,luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas. Alergia a B- lactámicos: Vancomicina 1 gramo preinducción luego 1 gr cada 12 horas por 24 horas PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA Colocación marcapasos definitivo 2 ALTERNATIVO ALERGIA A B- LACTAMICOS DURACION Cefazolina 1 gr ia Cefalotina 1gr ia Monodosis Colocación prótesis arteriales Otras cirugías Vasculares s/colocación de mat.implantable 3 Cefazolina1 gr iaq8hs Cefalotina 1 gr iaq6hs Vancomicina 1gr ia -q12hs Cefazolina1 gr ía Cefalotina 1 gr ía Vancomicina 1gr ía 24 horas Monodosis 4 1 No requieren profilaxis : Colocación de Swang- Ganz, colocación de marcapsos transitorios, estudios hemodinámicos y arteriografías. 3 Indicación precisa en cirugía de aorta, miembros inferiores y confección de accesos de hemodiálisis. Indicación dudosa en cirugía de Cuello y M.sup. No indicada: Cirugía de várices y otras venosas. 4 Salvo que la cirugía dure más de 4 horas en que debe extenderse a 24 horas. D- Cirugía cardiovascular central con ó sin colocación de material protésico Elección: Cefazolina 1 gramos preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas Alternativa: Cefalotina 1 gramos preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas. Alergia a B-lactámicos: Vancomicina 1 gramo en inducción, luego Vancomicina 1 gramo cada 12 horas x 48 horas. PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA RVM- Prótesis intracardíacas Cefazolina 1gr iaq8hs RVM- Revascularización Miocardica. ALTERNATIVO Cefalotina 1gr iaq6hs ALERGIA A B- LACTAMICOS Vancomicina 1 gr ia q12hs 7- Neurocirugía: A- Craneotomía (incluye exploración con endoscopio) y otras cirugías limpias de cráneo que no atraviesan mucosa sinusal u oral. Laminectomía: Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Vancomicina 1 gramo preinducción. B- Cirugía transesfenoidal y otras cirugías que atraviesan mucosas DURACION horas

12 sinusal u oral : Elección: Clindamicina 600 mg preinducción, luego 600 mg cada 8 horas por 24 horas. Alternativas: Cefazolina 2 gramos preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas x 24 horas. Cefalotina 2 gramos preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas x 24 horas C- Colocación de sistemas de derivación de LCR: Elección : Trimetoprima-Sulfametoxazol 2 ampollas preinducción, y luego igual dosis cada 12 horas x 24 horas. Alternativa: Cefuroxima 1.5 gramos preindución. Luego 1.5 gramos cada 8 horas por 24 horas. Alergia a Sulfas: Vancomicina 1 gramo preinducción, luego Vancomicina 1 gramo cada 12 horas x 24 horas. PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA Colocación de sitemas de derivación TMS 2 ampollas ia-q12hs ALTERNATIVO Cefuroxima 1.5 gr-ia q8hs ALERGIA A BLACTAMICOS Vancomicina 1gr ia-q12hs DURACION 24 horas Transesfenoidal o con pasaje por otras mucosas Clindamicina 600mg ia-q8hs Cefazolina 2 gr iaq8hs /Cefalotina 2 gr ia- q6hs 24 horas Craneotomía / laminectomía u otras que no atraviesan mucosas (incluye neuroendoscopía) Cefazolina 1 gr ia Cefalotina 1 gr ia Clindamicina 600 mg ia Monodosis 8- Cirugía urológica: Nota : Las recomendaciones para cirugía urológica fueron consideradas en un item separado en la evaluación realizada por el IDSA., La heterogeneidad de trabajos y resultados constituye una dificultad para calificarlas. Se clasificaron como (C III). Consideraciones Basicas: - Previo a realizar cualquier procedimiento urológico quirúrgico o endoscópico, debe realizarse urocultivo. - No se recomienda utilizar antibióticos en los pacientes sondados asintomáticos como medida de prevenir ITU. A-Cirugía urológicaque no involucra vísceras del tubo digestivo (endoprostática, endovesical, abdominal o nefrectomía) - Urocultivo negativo: Elección : Cefazolina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alternativa : Cefalotina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Gentamicina 1.5 mg /Kg preinducción Norfloxacina 800 mg VO 2 horas antes del procedimiento (ambulatorios) - Urocultivo positivo: Si fuera posible, deberá completar tratamiento antibiótico (duración 7 a 10 días), y certificar negativización del urocultivo de control previo al procedimiento. Si no puede postergarse la cirugía deberá iniciarse ATB adecuado al cultivo, realizando el procedimiento luego de las 72 horas, con una dosis de ATB preinducción. B- Cirugía urológica abdominal que involucra vísceras del tubo digestivo : Elección : Metronidazol 500 mg. EV más Gentamicina 1.5mg /Kg EV preinducción. Realizar previamente la misma preparación que para cirugía colorrectal.

13 PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA Cir. endoprostática ó endovesical con cultivo negativo Cirugía endoprostática ó endovesical con cultivo previo positivo Cirugía urológica con manipuleo de vísceras del tubo digestivol Tratar antes IU. Con cultivo negativo, utilizar el esquema anterior. Metronidazol Gentamicina 1.5mg/Kg ia ALTERNATIVO Si la cirugía es impostergable Profilaxis orientada por el cultivo PREPARAR COMO COLON (No es alternativo sino complementario) ALERGIA A B- LACTÁMICOS Cefazolina 1 gr ia Cefalotina 1 gr ia Gentamicina 1.5mg/Kg ia Norfloxacina 800 mg 2 hs previas DURACIÓN Monodosis Monodosis si cultivo negativo. prosigue tratamiento si cultivo positivo Monodosis 9- Cirugía abdominal: A- Cirugía de hígado, vía biliar y páncreas (sin evidencias de colangitis): Elección : Cefazolina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alternativa : 1.Cefalotina 1 gramo preinducción, como única dosis. 2. Ampicilina 2 gramos + Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 miligramos + Gentamicina 1.5mg/Kg preinducción. B- Cirugía esofago-gastro-duodenal: Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción. C- Cirugía colorrectal e intestino delgado: Si bien la literatura avala la Preparación Mecánica + ATB orales como alternativa a los ATB endovenosos en cirugía colónica y de intestino delgado, se consideró oportuno por el momento recomendar en todas ellas Preparación mecánica + Profilaxis ATB EV, teniendo en cuenta la frecuente práctica de utilizar ambos sistemas simultáneamente y el aumento de costos que ello conlleva. A) Preparación mecánica del colon: se realizará la mañana previa a la cirugía con polietilenglicol 4 litros, que serán ingeridos en 3 horas. Pueden utilizarse otros sistemas alternativos de limpieza mecánica de colon. B) Profilaxis Antibiótica: Elección: Metronidazol 500 mg ú ornidazol 1 gr EV más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción, como única dosis. Alternativas: 1. Clindamicina 600mg más gentamicina 1.5 mg/kg EV preinducción, unica dosis 2. Cefoxitina 2 gramos preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg.más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción. D- Apendicectomía: Elección: Metronidazol 500 mg ú Ornidazol 1 gr EV más Gentamicina 1.5 mg/ Kg. Preinducción única dosis. Alternativa : Cefoxitina 2 gramos preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg.más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción. En caso de comprobar perforación o gangrena se continuará por 3-5 días los mismos ATB. E- Traumatismo penetrante de abdomen: Elección: Metronidazol 500 mg ú Ornidazol 1 gr EV más Gentamicina 1.5 mg / Kg preinducción. Alternativa : Cefoxitina 2 gramos preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg.más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción. En caso de comprobar perforación de víscera hueca se continuarán los mismos ATB por 3 a 5 días. PROCEDIMIENTO ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA Higado Vías Biliares Páncreas Esófago gastro duodenal ALTERNATIVO ALERGIA A B- LACTÁMICOS Cefazolina 1 gr ia Cefalotina 1gra ia Clindamicina600+ Gentamicina 1.5mg/Kg Cefazolina 1 gr ia Cefalotina 1 gr ia Clindamicina 600 mg + Gentamicina DURACIÓN Monodosis Monodosis

14 Intestino delgado, colon y recto Preparación mecánica Metronidazol 500mg u Ornidazol 1gr + Gentamicina 1.5mg?Kg ia Apendicectomía Metronidazol 500 mg ú Ornidazol 1gr + Gentamicina 1.5mg/Kg ia Traumatismo penetrante de abdomen Metron. 500 mg ú ornidazol 1gr + Gentamicina 1.5 mg/kg ia Clindamicina600+ Gentamicina 1.5mg/Kg Cefoxitina 2 gr ia 1.5mg/Kg ia Cefoxitina 2gr ia Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg ia Cefoxitina 2 gr ia Clindamicina 600 mg ia + Gentamicina 1.5 mg/kg ia Monodosis Monodosis. Si perforación ó gangrena continuar 3 a 5 días Monodosis si perforación víscera hueca continuar 3-5dias 10- Cirugía ginecológica y obstétrica: A- Histerectomía abdominal o vaginal y cirugía vaginal: Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg.más Gentamicina 1.5 mg /Kg preinducción. B- Aborto: B1) Espontáneo 1er trimestre: Doxicilina 200 mg. Por vía oral y luego 100 mg cada 12 horas por 24 horas (en especial si Factores de Riesgo para Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) ó antecedentes de Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI). Alergia a Tetraciclinas: Clindamicina 600 mg más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción. Nota: Realizar tratamiento completo si se documenta C.Trachomatis y/o N. Gonorrhoeae en estudios previos al procedimiento B2) Primer trimestre con sospecha de maniobras abortivas, Segundo y Tercer trimestre: Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas. Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción, luego Clindamicina 600mg cada 8 horas hasta completar 24 horas mas gentamicina 3mg/Kg, única dosis. C- Cirugía mamaria: Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg preinducción. D- Colocación de DIU e histerosalpingografía : Doxiciclina 200 mg por vía oral 2 horas antes del procedimiento. Alergia a Tetraciclinas: Clindamicina 600 mg VO 2 horas antes del procedimiento. E- Cesárea: Elección: Cefazolina 2 gramos inmediatamente luego de clampear el cordón como única dosis. Alternativa: Cefalotina 2 gramos inmediatamente luego de clampear el cordón como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg dosis única inmediatamente luego de clampear el cordón como única dosis. PROCEDIMIENTO Aborto 1er trimestre (Sin sospecha de maniobras abortivas) Aborto 1 e (con sospecha de ESQUEMA ELECTIVO ESQUEMA ALTERNATIVO ALERGIA A BLACTÁMICOS Cefazolina 1 gr ia Cefalotina 1 gr ia Clindamicina 600mg + Gentamicina1.5 mg /kg ia Doxicilina 100mg VO - q12 hs Cefazolina 1 gr ia q-8hs Cindamicina 600mg ia +Gentamicna 1.5mgkg ia Cefalotina 1 gr ia q 6 hs Clindamicina 600 mg ia -q8hs DURACIÓN Monodosis Monodosis 24 horas

15 maniobras abortivas) r 2-3er trimestre Colocación DIU Histerosalpingo grafía Doxicilina 200 mgvo 2 hs antes del procedimiento Clindamicina 600 VO 2 hs antes del procedimento + Gentamicina 1.5mg/Kg ia Cesárea Cefazolina2 gr Cefalotina 2 gr Clindamicina600 + gentamicina 1.5 mg/kg Cirugía mama Cefazolina 1 gr ia cefalotina 1 gr ia Clindamicina 600 mg ia Monodosis Monodosis inmediatamente post del clampeo del cordón Monodosis 11.Procedimientos mínimamente invasivos : Se utilizarán los esquemas propuestos para los procedimientos convencionales correspondientes. Procedimiento endoscópico sobre la vía biliar obstruida: Piperacilina 4gr preprocedimiento. Continuar hasta lograr la desobstrucción: 4gr c/8horas. 12. Profilaxis antibiotica en mordeduras humanas y animales El inicio de la profilaxis antibiotica de las mordeduras debe comenzar dentro de las primeras 24 horas luego de la injuria, preferiblemente dentro de las 8 horas. Simultáneamente debe realizarse limpieza agresiva y debridamiento quirúrgico si fuera necesario. Esquema de eleccion: Amoxicilina / Ac. Clavulánico 500mg cada 8 horas v.o. por 3 a 5 dias Alternativa: penicilina V 500mg cada 6 horas. por 3 a 5 dias

16 Recomendaciones y guías de prevención en el tiempo intraquirúrgico Introducción: La prevención integral de la Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ) es la que actúa, en la medida de lo posible, sobre todos los Factores de Riesgo (FR) de Infección Postoperatoria (IPO). La prevención de estas infecciones requiere de múltiples y variados esfuerzos en varias áreas de la atención en salud. Se ha propuesto que la tasa de ISQ es un indicador de calidad global de los servicios de la atención médica, de allí la importancia de su control. En este apartado nos dedicaremos a los FR de infección relacionados con el período intraoperatorio. El objetivo de estas recomendaciones es actualizar las medidas demostradas y/o bien evaluadas en la prevención de la IPO. La experiencia y habilidad del equipo quirúrgico (EQ) es sin duda, decisiva en los resultados de la IPO, influenciada por el tipo, tiempo y minuciosidad del procedimiento quirúrgico. La correcta hemostasia, no dejar espacios muertos, tejidos desvitalizados ni materiales inertes son esenciales para la evolución posterior de la cirugía. Su importancia es demostrable en datos de incidencia variables en distintos equipos quirúrgicos trabajando en igual medio con las mismas condiciones. La habilidad quirúrgica acumulada mediante un prolongado entrenamiento, acorta el tiempo quirúrgico y permite una excelente protección del paciente frente a la colonización bacteriana (Principios de Halsted). Recomendaciones Generales: * Es aconsejable previo a la cirugía el baño higiénico con ducha de todos los miembros del equipo quirúrgico. * Se debe evitar la participación en la cirugía de personal con afecciones cutáneas (forunculosis, acné) Es aconsejable reducir al mínimo el tiempo operatorio (pasada las cuatro horas, aumenta el riesgo de infección). Los drenajes se colocarán por contrabertura, deben ser estériles, cerrados y de tipo aspirativo, deben usarse solo si están estrictamente indicados y ser mínimos en número. Se debe separar el instrumental quirúrgico al pasar de tiempos contaminados a limpios. Es aconsejable recordar el cambio de guantes y/o batas según tiempo o fallas Los aparatos radiográficos deberán protegerse Evaluación de los productos: Es necesario que los medicamentos, especialidades medicinales (EM) y productos biomédicos utilizados en el quirófano sean de eficacia e inocuidad comprobada. Esta evaluación debe realizarse en dos etapas: * Antes de su aprobación (Control de calidad) * Luego de la misma (Vigilancia farmacológica permanente) El objetivo de la vigilancia farmacológica permanente es detectar reacciones adversas de fármacos EM ó PB que no hubieran sido evidentes durante la etapa experimental por razones vinculadas al número de expertos. En USA ó Inglaterra las defunciones relacionadas a efectos adversos oscilan entre 0.4 y 3.6%. El plan de vigilancia de calidad de los procedentes al quirófano deben incluir no solo a los medicamentos utilizados (anestésicos, ATB, etc.) sino también antisépticos, desinfectantes, ropa instrumental y otros insumos biomédicos de uso habitual. Se desaconseja comer y fumar en el ámbito quirúrgico. Debe mantenerse la Temperatura del área entre18 y 24º C. La hipotermia aumenta el riesgo de Infección operatoria. 1- Lavado de manos intraquirúrgico: TODOS los miembros del equipo quirúrgico que estén en contacto con el campo operatorio y/ o material estéril deben realizar el lavado de manos quirúrgico (LMQ)

17 Objetivo: Evitar la colonización de la zona operatoria. Las manos son un importante reservorio de microorganismos. Se pretende eliminar la totalidad de flora transitoria y disminuir al mínimo la flora residente. Técnica: 1 Retirar relojes, pulseras, etc.; se deberá quitar el esmalte de las uñas, que deberán ser cortas. 2 Utilizar aproximadamente 1ml de solución antiséptica segura (clorhexidina al 1 %, solución jabonosa de iodopovidona al 5 %), friccionando desde la yema de los dedos hasta por encima del pliegue del codo, enjuagando y repitiendo el procedimiento tres veces, manteniendo las manos siempre hacia arriba. Puede efectuarse utilizando esponja estéril de un solo uso o friccionando las manos. 3 El tiempo de lavado es de 5 minutos en la primera cirugía y entre 1 a 3 minutos entre cada operación. 4 La limpieza de las uñas se deberá realizar con cepillo estéril (en lo posible descartable). No se recomienda el cepillo para la limpieza de la piel. 5 Enjuagar con abundante agua para facilitar la higiene por arrastre. 6 El secado se realizará con toalla estéril, desde las manos a los codos manteniendo las manos hacia arriba. 7 El uso reiterado de soluciones antisépticas puede producir sequedad e inclusive, lesiones de la piel, por lo que se recomienda su cuidado con productos hidratantes o nutritivos (cremas), fuera del ámbito hospitalario. 8 Las tinturas de iodo o los iodóforos (Iodo povidona al 4 %, el alcohol al 70 %, la clorhexidina) son antisépticos de eficacia demostrada. Recordar el control de calidad de estos productos. 2- Vestimenta: El área quirúrgica requiere un riguroso control de la calidad de la vestimenta, tanto en la ropa de cuerpo para el ingreso al área como en los campos y los camisolines a usar en el acto operatorio. Esto se jerarquiza aún más cuando las cirugías superen las 4 horas en su tiempo de exposición o son de alta complejidad: * Gran número de personas en la sala de cirugía, * Alto tiempo de exposición del campo operatorio, * Más de una herida abierta, * Cuando es mayor el número de mobiliario y equipamiento funcionando dentro de la sala de cirugía (SC), Ejemplo: cirugía cardiovascular, neuroquirúrgica, traumatológica con colocación de prótesis. Es de suma importancia la calidad de los elementos a utilizar que debe ser elegido con coherencia tanto en el diseño como en el confort del EQ, a fin de que sirva como barrera a los gérmenes patógenos protegiendo al paciente y al grupo de profesionales. ROPA DE CUERPO: Previo a ser entregada al profesional: Debe estar: Lavada (no estéril) Con control del Secado(no húmeda) Debe guardarse en lugares limpios y aireados. Debe quedar: Al cuerpo(no embolsada), para evitar el arrastre de partículas en el movimiento y mayor riesgo de roce con el área estéril. La chaqueta debe estar dentro del pantalón, las mangas no deben superar la mitad del antebrazo, el escote debe ser cerrado (no embolsante). Sí en el proceso de preparación del paciente la ropa se mancha o se humedece debe ser cambiada. Debe ser de uso exclusivo para el área quirúrgica. BOTAS, BARBIJOS, GORROS: Este material debe ser descartable, de fibra, no tejidos, impermeables a los fluidos, hemorepelentes, no deslizantes, suaves al tacto textil, sin producir alergia al contacto de la piel. BOTAS: deben cubrir el calzado en su totalidad, no deben deslizarse, impermeables y de alta resistencia al mojado y al engrase. Pueden reemplazarse por zuecos quirúrgicos(que deben ser de cada persona y del área quirúrgica(aq), no debe utilizarse talco. Se deben almacenar en área intermedia y estar limpios y secos previo a su uso.

18 GORROS: deben cubrir la totalidad del cabello sin dejar tiras sueltas. En su variedad gorro enfermero o gorro Finochietto ambos parafrontales. El gorro está expuesto a la directa transpiración del EQ por el calor del fronto luz, de allí la importancia de la impermeabilidad y la absorción. Las cofias deben ser enteras y elastizadas para no permitir que se deslicen los cabellos. BARBIJOS: deben ser de triple tableado con barrera de protección y absorbentes, deben cubrir ambas mejillas, nariz y mentón con cuatro tiras de ajuste; pasada las 4 horas de exposición deben ser cambiados dado la acumulación de fluidos y perdida de la efectividad. En ningún momento se dejará colocado a la altura del cuello mientras se permanezca dentro del quirófano (incluye: anestesistas, enfermeras, técnicos y auxiliares). Se debe utilizar un barbijo por intervención quirúrgica. PROTECCIÓN OCULAR: debe cubrir la superficie frontal y lateral de los ojos (ver Precauciones Universales) CAMPOS Y ROPA ESTÉRIL: El material de estos elementos debe constituir una barrera efectiva contra gérmenes patógenos, garantizando una alta impermeabilidad en estado húmedo. CAMPOS DE TELA: Trama de 280 hilos de algodón No rotos y de medidas exactas(no sobrantes, ni colgantes).es importante que el tejido no desprenda partículas de hilacha ya que suspendidas en el aire pueden constituir un vehículo para la transmisión de microorganismos. CAMPOS DESCARTABLES: Tela no tejida, hemorepelente, resistente al paso de los fluidos, deben retener gérmenes e impedir la penetración de la humedad de esta forma se protege no solo el sitio quirúrgico sino también al equipo quirúrgico. CAMISOLINES DE TELA: Trama 280 hilos de algodón con pechera reforzada, puños de algodón de ajuste perfecto a la muñeca, cobertor posterior sujeto al cuello y a la cintura (totalmente envolvente con 8 tiras de ajuste). El largo no debe superar la rodilla y el escote debe ser cerrado. Estos deben ser rutinariamente sometidos a un estricto control de calidad por el deterioro del lavado: rupturas, desgastes, arranques, falta de tiras, puños cortos. CAMISOLINES DESCARTABLES DE TELA NO TEJIDA REPELENTE COMPLETAMENTE A LOS FLUÍDOS CORPORALES: son de las mismas características de confección que los anteriores, lamentablemente han demostrado ser de material no tolerable (excepto en procesos de corta duración). Resultan sumamente eficaces para evitar el traspaso de fluidos orgánicos hacia y desde el operador. La tela no tramada, resiste a los líquidos y descartables, es una opción que no ha demostrado disminuir los infecciones en el SQ. De ser tolerable para el EQ se recomienda usar material hemorepelente (precauciones universales). Lavado y Antisepsia Prequirúrgica de la Zona Operatoria: 1 Se realizará lavado de la zona operatoria por un miembro del equipo quirúrgico, con solución jabonosa antiséptica, enjuagando con solución fisiológica estéril. 2 Secar con compresas estériles. 3 Pincelar con solución antiséptica de iodopovidona o solución alcohólica de clorhexidina. El pincelado se realizará con material estéril, del centro a la periferia. 4 Colocación adecuada de campos quirúrgicos, dejando solamente descubierto el área de la cirugía y las necesarias para la administración de la anestesia. 5 No se ha demostrado beneficios con los campos adhesivos plásticos. 6 Los guantes estériles deben ser de primer uso (no reesterilizados), de látex y evaluada calidad. 7 Para cirugía ortopédica o cardiovascular se recomienda el uso de doble guante por la alta facilidad de roturas o fisuras. 8 Se aconseja bandeja intermedia entre cirujano e instrumentadora. 9 Previo al cierre de la herida lavado por arrastre con agua destilada o solución fisiológica estéril y antisépsia de la piel. 3- Circulación y Número del personal en Quirófano: La circulación del personal, pacientes y material dentro del área quirúrgica se realizará por vías bien definidas, con amplitud suficiente y en una misma dirección, evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias. El ingreso del personal de quirófano es por el vestuario con ambo hospitalario, colocándose un ambo limpio de uso exclusivo de quirófano (identificados como tal). Cada vez que se desee salir se debe cambiar totalmente la ropa (Ej.: uso de sanitarios). Los pacientes ingresan a zona de transferencia y pasan a la camilla del quirófano, que es de uso exclusivo de este área. En el quirófano debe haber un número limitado de personas, que deben reducir al mínimo sus movimientos y las conversaciones, pues ello aumenta el número de partículas en suspensión del aire en el área quirúrgica(aq). En hospitales escuelas se recomienda sistema de Video.

19 Antes de comenzar la cirugía se debe contar con todo el material necesario para la intervención, reduciendo así el mínimo ingreso y egreso del personal al AQ Las puertas del quirófano deben permanecer cerradas mientras dure la cirugía. Al terminar la cirugía la ropa sucia, los residuos, los materiales de cultivo y de anatomía patológica deben salir por el área sucia del quirófano. 4- Higiene del área quirúrgica: RECOMENDACIONES GENERALES: 1 Es conveniente que las superficies (techos, paredes y pisos) sean de fácil limpieza y estén en perfecto estado de conservación. 2 Los colchones deben estar forrados con material impermeable. 3 Siempre se realizará la higiene ambiental de la zona más limpia hacia las más sucias. 4 No se utilizarán: plumeros, escobas, escobillones. 5 Techos plafones se limpiarán una vez por mes o cuando estén visiblemente sucios. 6 Paredes rutinariamente una vez por semana o cuando estén visiblemente sucias. 7 La limpieza comenzará por las superficies verticales, siguiendo por camillas y pisos,se continuará por los pasillos de acceso y por último el lugar de las duchas. 8 Las sialíticas se limpiarán una vez al día, al final del día quirúrgico. 9 Los estantes de almacenamiento, luego de ser retirado el material, se limpiará cada 15 días, si hay estantes abiertos deben limpiarse a diario. 10 Los equipos técnicos se limpiarán diariamente. 11 En los equipos y/o circuitos de ventilación se procederá al cambio de filtro, por el personal de mantenimiento, según las indicaciones del fabricante. 12 La limpieza entre cirugías deberá priorizar al lavado (agua, jabón y arrastre mecánico). La decontaminación será necesaria sólo en cirugías de alto riesgo. 13 No se recomienda mapeo bacteriológico. 14 No se cerrará el quirófano por ninguna patología si se cumplen las Normas de Limpieza. 15 No se utilizará la pileta de lavado de manos para la limpieza y el lavado de elementos contaminados. PROCEDIMIENTO: El personal de limpieza debe utilizar ropa exclusiva para el área quirúrgica y debe utilizar guantes. 1 LLenar el balde de agua con agua tibia y cantidad suficiente de detergente que haga espuma (no mezclar con lavandina). 2 Fregar las superficies con trapo rejilla, salvo el piso. 3 Enjuagar utilizando otro trapo y otro balde con agua. 4 Fregar el piso con el trapo de piso y el primer balde. 5 Enjuagar el piso con el otro balde 6 Enjuague con hipoclorito de sodio al 0,1 % 1000p.p.m 7 (no indispensable), sí en las cirugías de alto riesgo de contaminación (cirugía de colon, gangrenas). 8 Lavar los trapos y baldes, enjuagarlos, colocarlos boca abajo para que se escurran y extender el trapo para su secado. 9 Los materiales deben ser de uso exclusivo y deben permanecer en el office sucio. LIMPIEZA EN MANCHAS DE SANGRE Y FLUÍDOS CONTAMINADOS: 1-Colocarse guantes. 2-Cubrir la mancha con papel absorbente. 3-Derramar sobre la mancha solución clorada al 1 % (10000 p.p.m) 4-Dejar actuar 20 minutos y limpiar según técnica habitual. DÍA QUIRÚRGICO: Se deberá realizar la programación de las cirugías de manera tal que las cirugías sucias (incluyendo los pacientes infectados o colonizados por gérmenes multiresistentes) se realicen preferentemente al finalizar el día quirúrgico. Es fundamental mantener disciplina en el ámbito quirúrgico, la acumulación de errores favorece la infección. ELECTROBÍSTURÍ: El electrobisturí (EB) provoca através de los guantes de latex, quemaduras y shock, esto puede asociarse con pequeñas perforaciones, no visibles. Se ha demostrado que los EQ que utilizan EB presentan un 50 % de perforaciones en sus guantes y los demás equipos 20 %. A mayor intensidad de vibración el riesgo de fisuras es mayor, a mayor tiempo de cirugía y de uso del EB el cambio de guantes debería ser más frecuente, por la menor garantía de permeabilidad (2 o 4 horas) Recomendaciones:

20 Se debe mantener la limpieza del electrobisturí. Las puntas no deben estar flojas, ni con acúmulos de sangre. Se deben inspeccionar todos los cables y aislantes (no deben estar sucios, gastados o deshilachados) La estricta limpieza de la placa de metal, sus bordes deben estar limpios y lisos. La utilización del pedal debe contar con fundas impermeables y de fácil limpieza. Medidas que no ha demostrado ser eficaces en la prevención de la infecciones posoperatorias 1 Cultivo rutinarios del medio ambiente (sólo se indican en situaciones de brotes) 2 Cultivos rutinarios del personal y/o portadores de microorganismos especiales. (brotes) 3 Uso exclusivo de quirófanos para cirugías contaminadas y sucias. 4 Métodos de limpieza y desinfección del ambiente con aerosolización y/o formolización. 5 Uso de alfombras con o sin desinfectantes a la entrada o dentro del área quirúrgica. 6 Uso extensivo de los antibióticos más que lo establecido por normas actuales. PRECAUCIONES UNIVERSALES: Son un conjunto de medidas recomendadas para reducir el riesgo ocupacional del personal expuesto a fluídos infectantes. La selección de cada una de las medidas a utilizar se realizará de acuerdo con las características del procedimiento, e independientemente del diagnóstico del paciente. A Elementos de barrera: Guantes: deben ser estérilies, de látex, de un solo uso y descartables. Se debe controlar la calidad de los mismos. Barbijo: Idem Norma de Vestimenta. Camisolín: De doble pechera, impermeable y hemorepelente. Protección Ocular: Se verificará la calidad de las gafas: material impermeable, inalterable a fin de evitar que no se rayen o se empañen. B Prevención de accidentes cortopunzantes: Durante la cirugía se aconseja el uso de bandeja intermedia entre el cirujano y la instrumentadora. Para el descarte del material cortopunzante se recomienda el uso de descartadores con las siguientes características: - Paredes rígidas, impermeables, resistentes, incinerables. - Boca ancha involcables Los descartadores deben colocarse en lugares de fácil acceso Su descarte debe realizarse cuando esten llenos hasta ¾ de su capacidad, luego de ser sellados TRATAMIENTO DE LA ROPA: Al terminar la cirugía, la ropa sucia descartable, saldrá de quirófano en bolsa roja (120 micras) para su traslado hasta la disposición final (incineración, decontaminación-compactación) La ropa reutilizable saldrá en bolsa roja Introducción: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Los objetivos son llegar a un acuerdo sobre qué es la vigilancia, los requerimientos para el desarrollo de un programa de vigilancia, los objetivos a alcanzar, la metodología a aplicar, las definiciones a utilizar, la modalidad de recolección, de análisis y de validación de los datos y las modalidades de comunicación de los resultados así como el enunciado de una tarea futura: la discusión sobre la estrategia de las intervenciones a realizar, fundadas en la vigilancia. Definición y alcances de la vigilancia epidemiológica: La vigilancia epidemiológica implica la observación sistemática de la ocurrencia y distribución de un determinado fenómeno. De esta forma todo dato relevante en relación con un determinado evento es recogido, tabulado, analizado y dado a conocer con la intención de fijar políticas y guías que permitan afianzar conductas adecuadas y corregir las inadecuadas. Esta prevención y control de los efectos indeseables, que conlleva la enfermedad y el accionar del equipo de salud, sólo puede lograrse a través del conocimiento acabado de los mecanismos que preservan la salud y producen la enfermedad y a través del conocimiento y categorización de los riesgos, con la finalidad de evitar la generación de los riesgos evitables y de minimizar la expresión de los riesgos inevitables.