Agenesia de vesícula biliar Reporte de un caso y revisión de literatura

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1 Difusión de la ciencia Imagen de stock: Brandx vol. x007 in the hospital. Bxp27589h. Agenesia de vesícula biliar Reporte de un caso y revisión de literatura Gallbladder agenesis Case report and review of literature Dr. Roberto Sánchez Moscoso* Dra. Karla Utrilla Parrilla* Dr. José Luis Quiñones Castillo* Dr. Paul Joo Márquez* Dr. Héctor Valdez Grajales** Dr. Diego Alberto Choel Molina** Resumen Presentamos un caso de agenesia vesicular, malformación poco frecuente, la cual fue encontrada en una paciente con cuadro clínico compatible con colecistitis. Durante la colecistectomía abierta se diagnosticó agenesia vesicular y se confirmó con colangioresonancia magnética en el postoperatorio. Palabras clave: Agenesia, colecistitis, colecistectomía abierta. Summary We present a case of a transoperatory finding of the agenesis of the gallbladder in a patient with symptoms and imaging studies compatible with chronic calculous cholescystitis, wich is an uncommon malformation of the biliary tract. We confirmed the diagnostic with a magnetic cholangioresonance study at the postoperatory. Keywords: Impotence, colecistitis, colecistectomía opened. *Cirujano general. **Residente de cirugía general. 6

2 Vol. IV. No. 1, enero - marzo de Difusión de la ciencia Introducción La agenesia de la vesícula biliar es la anomalía anatómica menos frecuente de las vías biliares, el diagnóstico preoperatorio es raro debido a que las pruebas de imagen reportan vesícula escleroatrófica o colecistitis alitiásica. Para hacer el diagnóstico se utilizan los criterios de Frey los cuales consisten en: ausencia de fibrosis y signos de inflamación en el lecho vesicular, disección completa de la vía biliar en busca de una vesícula ectópica, así como realizar una colangiografía transoperatoria. Lo anterior es posible corroborar mediante colangiorresonancia magnética postoperatoria. Caso clínico Paciente femenino de 34 años de edad, sin antecedentes quirúrgicos, alérgicos, crónicodegenerativos u otro de importancia. Inició padecimiento actual con un año de evolución caracterizado por dolor en hipocondrio derecho, tipo cólico, intermitente, irradiación a región escapular ipsilateral, acompañado de náuseas y vómitos gastrobiliares, posterior a la ingesta de colecistoquinéticos, motivo de ingreso hospitalario; a la exploración física: signos vitales normales, consiente, sin palidez de tegumentos, cardiorrespiratorio sin compromiso aparente, abdomen con perístalsis presente, con dolor en hipocondrio derecho a la palpación profunda, con signos de Murphy negativo, no se palparon viceromegalias, se realizó usg el día (ilustración 1) con reporte de hígado con características normales, vías biliares de calibre normal; no se observa vesícula biliar. Ilustración 1. Ultrasonido de hígado y vías biliares, no se observa vesícula biliar. Se repitió el mismo por no observarse la vesícula biliar. usg (ilustración 2 y 3) reporte: hígado de características normales, vesícula de 102x58x61 pared de 10.5mm, múltiples litos en su interior, coledoco 4.4mm. Estudios de laboratorio para ingreso: hemoglobina 16 gr/dl, plaquetas 224 mil, leucocitos 20 mil, neutrófilos 18.8 mil, albumina 4.9 g/dl, AST 70 U/L, ALT 104 U/L, fosfatasa alcalina 95 u/l, Ilustración 2. Ilustración 3. bilirrubina total 1.6 mg/dl directa 0.62 m g/dl, indirecta 0.98 mg/dl, grupo sanguíneo B, Rh positivo. Se inició manejo analgésico a la paciente, se le colocó sonda nasogástrica y antibiótico, con lo que evolucionó satisfactoriamente, asintomática. Se retiró sonda nasogástrica y se inició dieta, por lo que se decide su egreso por mejoría y se le refiere a consulta externa de cirugía para protocolo quirúrgico. Por antecedente discordante en el diagnóstico ultrasonográfico se solicitó nuevo USG (iustración 4), el cual reporta: hígado de características normales, coledoco de 2mm, vesícula biliar de 36 x 17mm, no se observa el interior de la misma; con diagnóstico: vesícula biliar escleroatrófica. Ilustración 4. USG con imagen de vesícula escleroatrófica. 7

3 Difusión de la ciencia Vol. IV. No. 1, enero - marzo de Se programó intervención quirúrgica, la cual permitió encontrar adherencias de hígado a epiplón, colon y pared abdominal, ausencia de vesícula biliar, colédoco de aproximadamente 5mm y se revisaron los órganos intrabdominales sin encontrar otra alteración anatómica; con diagnóstico postquirúrgico de probable agenesia vesicular. (Ilustración 5). Ilustración 6. Colangiorresonancia magnética en la que se corrobora Ilustración 7. Colangiorresonancia magnética en la que se corrobora Ilustración 5. Imagen transquirúrgica en la que se observa La paciente evolucionó satisfactoriamente en el postquirúrgico inmediato. Se efectuó colangioresonancia magnética, la cual reportó conducto coledoco con adecuado calibre y trayecto de aproximadamente 6mm de diámetro, sin evidencia de obstrucciones, conducto cístico pequeño, sin evidencia vesícula biliar, con diagnóstico de (Ilustración 6, 7 y 8). En la revisión efectuada a la paciente en el postquirúrgico mediato se le encontró sin complicaciones aparentes, asintomática respecto a síntomas vesiculares, por lo que fue dada de alta del servicio. Discusión La agenesia vesicular es la falta de desarrollo congénito de la vesícula biliar y conducto cístico en pacientes adultos, en ausencia de otras alteraciones en la vía biliar intra y extrahepática; descrita por primera vez por Lemery en 1701 y en 1702 por Bergman. Es una entidad poco frecuente con 400 casos reportados en la literatura mundial, con una incidencia de 0.01 a 0.09% en autopsias según Ilustración 8. Colangiorresonancia magnética en la que se corrobora diferentes autores y una relación mujer hombre 3:1 en sala de operaciones; sin embargo, en autopsias se igualan en porcentaje. El diagnóstico se realiza con mayor frecuencia entre la tercera y quinta década de la vida se asocia entre el 15 a 30% con anomalías en otros órganos y sistemas, en especial con páncreas anular y hernia lumbar. En miembros de una familia se ha observado agenesia vesicular, 8

4 Vol. IV. No. 1, enero - marzo de Difusión de la ciencia lo que ha llevado a postular factores genéticos en la etiopatogenia. El desarrollo del hígado y de la vía biliar sucede en la tercera semana de gestación, cuando aparece el divertículo hepático, este procedente del endodermo, de la distal del intestino anterior. A medida que el divertículo crece va disminuyendo su conexión con el intestino hasta formar la vía biliar. De ella crece una pequeña invaginación ventral que da lugar a la vesícula biliar y al cístico en el tercer mes de gestación. Se cree que la etiopatogenia se debe a falta de división del divertículo hepático o por deficiencia en la etapa de vacualización, en la etapa sólida del desarrollo embrionario. En la mayoría de pacientes la clínica es asintomática; sin embargo, hasta 23% de la población presenta sintomatología asociada a la de la vía biliar, el dolor en hipocondrio derecho aparece en 90.1% de los pacientes, seguido de náuseas y vómitos en 37.5%, ictericia en 35%, coledocolitiasis en 25 a 50%. En 15% de los pacientes la sintomatología se debe a otras causas (erge, ulceras, etc.). La explicación de la sintomatología en la agenesia vesicular comprobada, se debe a litiasis de la vía biliar común o disfunción del esfínter de Oddi. En 1988 Bennion y Thompsom describieron una clasificación de agenesia vesicular para fines académicos: Con anomalías fetales múltiples (12.9%). Asintomáticos, el diagnóstico. Es un hallazgo transoperatorio por otra causa o de autopsia (33.6%). Sintomáticos, intervenidos por sintomatología de la vía biliar sin encontrar vesícula biliar (55.6%). De los que un tercio tendrá dilatada la vía biliar principal y otro tercio presentará litiasis en esta misma vía. Skandalakis JE, menciona una clasificación de acuerdo con los hallazgos anatómicos encontrados: a) ausencia completa de vesícula biliar y conducto cístico, b) vestigio de vesícula biliar y atresia de conducto cístico, c) ausencia de vesícula biliar con cístico ciego dilatado (ilustración 9). El diagnóstico preoperatorio es difícil debido a que en usg aparece como vesícula escleroatrófica y en la tac no aparece la vesícula pero sugiere colecistitis crónica alitiásica. El paciente en este reporte, así como la mayoría de los reportados en la literatura, llegan a ser asintomáticos después del procedimiento quirúrgico. Esto ha sido especulado debido a la lisis de las adherencias ubicadas en el cuadrante superior derecho del abdomen, o las ubicadas en el espacio periportal, lo que contribuye al control de la condición clínica. Conclusiones La agenesia vesicular es una entidad poco frecuente y el diagnóstico más frecuente es transoperatorio, Ilustración 9. Anomalías de vesícula biliar. A) Ausencia completa de la vesícula y del conducto cístico. B) Vestigio vesicular y atresia del cístico. C) Conducto cístico dilatado sin vesícula biliar. como fue en el caso de nuestra paciente. Ante la sospecha transoperatoria del diagnóstico lo ideal es realizar una colangiografía pancreática retrograda endoscópica (cpre) o bien una colangiografía transoperatoria; así se logra visualizar por completo y de manera segura la vía biliar principal, realizando el diagnóstico de agenesia vesicular o bien una vesícula ectópica o mal posicionada. En caso de no visualizar de manera segura la vía biliar, o no contar con cpre, lo indicado sería realizar estudios postquirúrgicos para no causar lesión de vía 9

5 Difusión de la ciencia Vol. IV. No. 1, enero - marzo de biliar principal. Cuando los signos y síntomas de patología biliar continúan es necesario descartar disfunción del esfínter de Oddi mediante los criterios de Roma II y manometría; caso contrario, lo que es más frecuente, la mayoría de los pacientes evolucionan asintomáticos debido a un aspecto psicológico o bien, como es el caso de nuestro paciente, por liberación de adherencias intrabdominales. Referencias 1. Walsberg, J., Engler, P., Gusson, P. R., Rossini, P. (2002) Agenesis of the gallbladder and the cystic duct. Sao Paulo Medical Journal; 120(6): Fernández, L. F., Blanco, G., Parraga, J., Grau, J. E., Vinagre, L. M., Téllez, F. J. (2002) Agenesia de vesícula confirmada por colangiorresonancia magnética nuclear. Rev Esp Enferm Dig. 94(5): Muñoz, H. J., Quirate, C. C., Arribas, M. A., Góngora, S. M., Cruz, R. O., Muñoz, G. R. (2011) Agenesia de vesícula biliar. Reporte de un caso y revisión de literatura. 12(1) ene-mar Elorza, O. J. L. (2001) Agenesia de la vesícula biliar. Presentación de un caso estudiado por RM-colangiografía. Art Cirugía Española. 69(4), abril Flores, J. G., Vital, S. N., Mondragón, S. P., Garza, L. H. (2012) Agenesia vesicular: Reporte de un caso. Rev Med Inst Mex seguro Soc; 50(1): S.M. Díaz, A. Roedan, C. Marmolejos, Y. Arias, M. Arias, L. Román. Agenesia de la vesícula biliar. Rev Med Dom. Vol. 72. No. 2. May-agost Quintana-Basarratea, A. de la, Díaz-Aguirregoitiaa, F. J., Lamikiz-Velascoa A., Valdivieso-López, A. y Perdigo-Bilbaoa, L. (2005) Ausencia-desaparición de la vesícula biliar en un paciente diagnosticado de colelitiasis. Cir Esp.; 78(5): Cerda, J. I., Palmisano E., Domínguez, M. J., Bianco S., González, H. (2013) Agenesia de vesícula biliar importancia del diagnóstico preoperatorio. Rev. argent. cir.104(1) ene./mar. 9. Serralta de Colsa, D., Arjona, M. I., Quirós, H. E., Sanz Sánchez, M., Pérez, D. M. D. y Turégano, F. F. (2006) Agenesia de vesícula biliar: diagnóstico de un caso sin intervención quirúrgica. Rev.esp. enferm.dig. 98(12). Madrid. 10. Nari, G. A., Jozami, M. y Ponce, O. H. (2006) Agenesia de vesícula biliar y coledocolitiasis. Reporte de un caso. Rev. esp. enferm. dig. 98(1). Madrid. 11. Vijay, K. T., Kocher, H. H., Koti, R. S, Bapat, R. D. Agenesis of gall bladder. a diagnostic dilemma. J Postgrad Med 1996;42:80 10 Imagen de stock: Brandx vol. x007 in the hospital. Bxp27593h.