Palabras clave proyecto: (separadas por comas) REGISTRAR, TRAZABILIDAD, CALIDAD.

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1 Datos do novo proxecto TÓDOLOS CAMPOS SON OBRIGATORIOS. CADA USUARIO DESTA APLICACIÓN SOIO PODE RECHEAR UNHA VEZ E ENVIAR DE SEGUIDO O SEU PROXECTO Titulo: Registro de procesos (trazabilidad) en la central de esterilización del HOSPITAL COMARCAL VALDEORRAS Descripción: El trabajo consiste en gestionar e implantar una nueva metodología de trabajo, registrando de manera tangible y, a ser posible informatizada, los procesos de recepción y procesado del material limpio que llega a la central de esterilización (C.E.) para su envasado, esterilización y devolución a sus lugares de origen-clientes (unidades de hospitalización, consultas externas y mayoritariamente quirófano). Palabras clave proyecto: (separadas por comas) REGISTRAR, TRAZABILIDAD, CALIDAD. Organización: Xerencia do Hospital Comarcal Valdeorras Ámbito: Atención Especializada Análisis de situación: El servicio de esterilización del HCV tiene como misión dar cobertura al hospital de material estéril reutilizable. Es un departamento que va paralelo a la actividad hospitalaria y su objeto es el de reducir al máximo los índices de infección hospitalaria, para eso la unidad de esterilización es vital. Ubicación: el hospital está ubicado en el oriente ourensano, engloba a 16 ayuntamientos y una población aproximada de personas (año 2005).Dispone de 94 camas con una ocupación de camas de 104,53 y nº de intervenciones/año de 2821(1207 de cirugía con ingreso, 658 de cirugía mayor ambulatoria y 956 de cirugía menor ambulatoria).datos año La C.E. está situada horizontalmente pegada a los quirófanos y a un pasillo central con un área de recepción y entrega de material para unidades/consultas hospitalarias, salvo quirófanos. Nuestra C.E. es del modelo envasado/esterilización, es decir, solo se procesa el material limpio procedente de quirófano y resto de áreas hospitalarias. El material sucio se lava de manera mecánica en quirófano y manualmente en el resto de unidades/consultas del hospital. Con lo cual sólo disponemos de área limpia y estéril compartida con quirófano. El hospital dispone de cuatro quirófanos que representan más del 95% del material procesado en la C.E. quedando el resto, menos del 5%, para unidades de hospitalización y consultas externas.

2 Descripción de la Unidad: -Zona de recepción y entrega material unidades/consultas. -Zona de almacén. -Zona de procesado material limpio procedente de la zona sucia de quirófano. Serían las cajas y contenedores que procesaría el personal de quirófano, antes de ser empaquetados o embolsados por el personal de esterilización (futura zona limpia de procesado de material) -Zona de empaquetado/procesado (zona limpia). -Zona o sala de personal con un aseo para el personal. -Zona estéril de descarga de material procesado, almacén estéril (compartido con quirófano). Disponemos de los siguientes esterilizadores: -Dos autoclaves de vapor doble puerta serie 1000 Matachana (zona limpia/zona estéril). -Un autoclave con catalizador de gas óxido de etileno puro Steris Amsco (sistema esterilización baja temperatura) -Un sistema de esterilización de baja temperatura por inmersión punto de uso (steris system 1). RR.HH.: Un D.U.E. (supervisor de unidad) y tres auxiliares de enfermería dispuestas en dos turnos; dos de mañana (8H a 15 H) y una de tarde (15 H a 22 H) de lunes a viernes. Y el sábado una auxiliar de enfermería en horario de 8 H a 15 H.Una limpiadora compartida con el área quirúrgica y paritorio en horario de mañana de 8 H a 15 H. El trabajo que se realiza en la C.E. se lleva a cabo por profesionales entrenadas (auxiliares de enfermería), coordinadas por el supervisor de unidad. Se realiza el procesamiento (envasado/empaquetado y esterilización) del material limpio procedente de las distintas áreas hospitalarias con arreglo a normativa lo que garantiza la correcta esterilización de los materiales. El problema es que no se registra debidamente, ni con arreglo a criterios de trazabilidad, tampoco está informatizada, por lo que se hace difícil disponer de un sistema de información puntual y continuado que demuestre que los procedimientos han sido los adecuados. No existe un protocolo definido de entrega y recogida, ni de procedimientos a la hora de esterilizar en qué forma y manera el material recepcionado. Descripción funcional: se recepciona el material limpio procedente de las unidades de hospitalización y consultas externas por una ventanilla. El material quirúrgico entra por una puerta anexa para su procesamiento (zona sucia). Se verifica que el material esté limpio y adecuado para la esterilización (R.D. 414/96). En función del tamaño y del peso del material, se embolsa o envuelve para su posterior esterilización. Una vez procesado se verifican los controles físicos, químicos y biológicos de conformidad de esterilización. Se entrega inmediatamente el material esterilizado a quirófano en una zona estéril de descarga de autoclaves (zona estéril compartida con quirófano). Se entrega el material a unidades/consultas en horario no definido o a demanda, almacenado en la C.E.

3 El material procesado es: -instrumental tanto embolsado como en contenedores para quirófano. -instrumental embolsado para unidades/consultas de hospitalización -textil (gasas, compresas, paños verdes), éste es minoritario ya que quirófano dispone de lencería quirúrgica desechable. Referencia bibliográfica: -(Plan de racionalización do gasto, maio 05.PROPOSTA DO MODELO SERGAS DO PROCESO DE ESTERILIZACIÓN). -Real decreto 414/96.De 1 marzo, que desarrolla la regulación de productos sanitarios. Objetivos: En la conclusión de la ley 7/2003, de Ordenación Sanitaria De Galicia, entre las funciones de la red gallega de atención sanitaria de utilización pública, en el punto 2 artículo 12 se señala: Asistencia sanitaria con criterios de efectividade, eficiencia, seguridade e calidade. En base a esto, proponemos: Objetivos generales: -Registro (trazabilidad) en la central de esterilización que garantice la información necesaria y precisa para dar una calidad óptima (en soporte papel y pudiendo ser informática). -Protocolizar tareas de recepción, envasado/empaquetado, esterilización y almacenaje de material. Objetivos específicos: -Registro documentado del material que se procesa desde su llegada a la entrega a nuestros clientes. -Catálogo del material que nos envían nuestros clientes susceptible de esterilizar, en qué método y manera. -Disminución del stockage de material almacenado que se utiliza en la C.E. -Ubicar zona de montaje de instrumental limpio procedente de quirófano en esterilización. Método: Se constituye un grupo de trabajo formado por el supervisor de unidad y las tres auxiliares de unidad, con el apoyo del supervisor de quirófano y la directora de enfermería. Implantaremos hojas de registro de entrega y recepción de material para la C.E. y nuestros clientes (exceptuando quirófano), consensuada con ellos (estratégicoapoyo).supervisor de unidad. Se registrará para todos los clientes en hojas de registro el material procesado, verificando los controles de aptitud (conformidad de esterilización) y diferenciando clientes para poder hacer un seguimiento de trazabilidad sobre ese material y documentarlo(operativo).supervisor de unidad. Elaboraremos un catálogo de los materiales que se procesan/esterilizan en la C.E., recopilando fichas técnicas que nos dirán si se pueden o no esterilizar o reesterilizar (R.D. 414/96) y el tipo de esterilización (operativo).supervisor de quirófano.

4 Revisión de pedidos y stockage de material en zona de almacén (operativo).supervisor de unidad. Se remodelará el área de almacén y zona limpia de esterilización para la ubicación de una mesa de procesado de material para personal de quirófano. Supervisor de quirófano y supervisor de unidad. Se establece un plan de necesidades, por un lado de material de papelería-imprenta (fichas de registro, archivadores ), material sanitario (mesa de procesado para instrumental limpio de quirófano, cajetines de almacenaje de material de unidades/consultas de hospitalización) y sistema informático para trazabilidad (en estudio). Medida prevista: -Introducción de hojas de registro de entrega y recogida de material para unidades/consultas de hospitalización, incluyendo horario de entrega y recogida de material, nomenclatura del material que se trae por parte de nuestros clientes a la C.E. (formato de hoja con calco, una para la C.E. y otra para clientes).esto nos permite saber en cada momento la trazabilidad de ese material. Apoyando esto, dispondremos de un catálogo de fotos del material y su nombre (tanto en la C.E. como en todas las unidades / consultas de hospitalización) y un sitio de almacenaje exclusivo para dicho material, clasificado nominalmente en cajetines. En dicha hoja de registro introduciremos un formato del porqué no se esteriliza un material atendiendo a normativa vigente, si se diera el caso. -Introducción de sobre y hoja de registro de todo el material que se esteriliza y procesa en la C.E.. En qué tipo de sistema de esterilización, el horario de carga y descarga de esterilizadores, identificando usuarios, el nombre del material y la procedencia del mismo, salvo quirófano. Ya que la mayoría del material proviene de allí, sólo se documentará la nomenclatura del material de quirófano, diferenciando sólo la procedencia del material de unidades/consultas a la hora de almacenarlo, ya que el material quirúrgico se descarga automáticamente a un almacén de quirófano y es quirófano quien lo distribuye y almacena. Se verifica y documenta la esterilización a través de los distintos controles que nos dicen si un material es estéril o no, conforme o no (control físico, químico y biológico), indicando el tipo de incidencia de no conformidad si la hubiera. El registro se hará diariamente en sobres y hoja de registro por esterilizador (salvo Steris).De esta manera también podemos saber el seguimiento (trazabilidad) del material: si hay retrasos o incidencias y el porqué. Los registros se documentarán diariamente, y se archivarán en carpetas mensuales de control para así comprobar y controlar, si fuese necesario, el camino o trazabilidad de un determinado material que haya sido procesado en nuestra C.E., verificando su conformidad como material procesado y esterilizado, sometido a todos los controles de esterilización conforme a normativa. Estos documentos en soporte papel deberían estar operativos y consensuados a finales del 2007, principios del El consenso será con los supervisores de unidad del hospital y Dirección Gerencia en una reunión previa y luego mensualmente valoraremos la posibilidad de modificaciones, sobre el formato, horarios, etc... La implantación del futuro sistema informático facilitará los registros y el acceso a la información (trazabilidad).

5 -Confección de un listado de los métodos de esterilización y definición de los que disponemos en la central, para adecuar cada tipo de material esterilizable a los sistemas que disponemos. -Confección de un catálogo de material del hospital susceptible de esterilizar en la C.E por parte del supervisor de la unidad junto al supervisor de quirófano, ya que es nuestro principal cliente. Se recopilarán todas las fichas técnicas de los materiales (donde se indica si se pueden o no esterilizar o reesterilizar, y en qué sistema o sistemas de esterilización), incluyendo protocolos de cajas y material que llega a la central, con fotos y nomenclatura. Esto debería estar disponible en la central antes del primer semestre del año Los listados y catálogo se consensuarán con el supervisor de quirófano y, en menor medida, el resto de supervisores de unidad en función de los materiales que dispongamos susceptibles de esterilizar y definiendo métodos de esterilización (a través de las fichas técnicas de proveedores de material), se definirán reuniones periódicas semanales para su elaboración y reuniones mensuales, una vez elaborado, para actualizaciones de catálogo en función de incorporaciones o bajas de material futuras. -Revisión del material de almacén (gasas, compresas, papel crepado, papel tejido sin tejer, esterilizante, bolsas mixtas, etc.), una vez por semana y realizar pedido a servicio de suministros, tanto para material de almacén central, como a proveedores externos. Para reducir espacio de material almacenado y posibles caducidades de material almacenado por stockage amplio. Glosario: -Esterilización: Proceso mediante el cual se destruyen todos los microorganismos viables, presentes en un objeto o superficie, incluidas las esporas bacterianas. -Estéril (Según norma EN556 de 1995): La probabilidad teórica de que exista un microorganismo viable presente en el producto, debe ser igual o menor a 1x10. - Métodos de esterilización: - Por calor (alta temperatura): Se matan a los microorganismos por oxidación, es decir, se queman. Sería el calor seco (Poupinell ), en desuso. O por coagulación proteica de las células de los microorganismos, sería el calor húmedo (autoclaves de vapor); es el método ideal y el más extendido. Estos métodos sólo se utilizan con material no termosensible. - Baja temperatura: se matan a los microorganismos por oxidación o alquilación, y son: Esterilización por gases agentes químicos (gas óxido de etileno, gas plasma y el vapor de formaldehído); Esterilización por líquidos agentes químicos (el más extendido es el ácido peracético). Se utiliza este método para material termosensible. - Por radiación: la más extendida son los rayos gamma y es de uso exclusivamente industrial. -Controles físicos: Son aquellos dispositivos tales comos sensores, manómetros, dispositivos de registro, indicadores de tiempo, luces o alarmas, que instalados en los esterilizadores nos informan del funcionamiento, de la temperatura, la presión u otras funciones mecánicas del mismo.

6 -Controles químicos: Son sustancias empleadas para controlar uno o más parámetros del proceso de esterilización con el propósito de detectar fallos en el paquete, carga o función del esterilizador. Son sustancias tales como: tintas, ceras y soluciones químicas, que mediante una reacción química cambian su aspecto cuando se exponen al proceso de esterilización. Existen integradores químicos multiparamétricos equiparables a controles biológicos. -Controles biológicos: Es un dispositivo de control del proceso de esterilización, que consiste en una población viable, estandarizada de microorganismos que se sabe son resistentes al proceso de esterilización que esta siendo controlado. Esta forma de resistencia son esporas no patógenas ( Bacillus stearothermophilus para vapor y Bacillus subtilis para óxido de etileno ) por tanto son útiles y eficaces para establecer la capacidad del ciclo de esterilización para destruir microorganismos específicos. La prueba reflejará por consiguiente el efecto de destrucción del proceso. Si el indicador biológico es positivo el material no estará estéril, si es negativo lo estará. -Papel crepado: papel fabricado 100% celulosa para envolver envases que por tamaño o forma no pueden adaptarse a envases. -Papel tejido sin tejer: papel fabricado con fibra sintética en una proporción del 2% al 100% resto de celulosa, que le da una mayor resistencia mecánica a la rotura, especialmente por desgarro mayor confortabilidad de uso y más uniformemente distribuido. -Bolsa mixta o pelables: son envases de diferentes medidas y capacidades, compuestos por dos láminas independientes que se unen mediante termosellado.son pelables, porque se abren o pelan separando las dos capas sin roturas o desgarros. Y mixtas porque una capa es de papel de celulosa u otras fibras y mezclas, y la otra es un film plástico que se adhiere a la capa de papel por calor. Bibliografía: Aproviso Xestión da calidade no aprovisionamento sanitario. Guia para a aplicación da norma UNE-EN 9001:2000. Proposta do modelo sergas do proceso de esterilización. Plan de racionalización do gasto maio do Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, que desarrolla la regulación de productos sanitarios (BOE num. 99, de 24 abril [ RCL 1996, 1403]). Manual de esterilización en centros sanitarios. Cedest(Club Español de Esterilización).Sociedad Castellano manchega de Medicina Preventiva y Salud Pública. Persoa contacto: ( ) Jose.eulogio.blanco.dominguez@sergas.es;amgel.diaz.de.la.cuesta@sergas.es;loreto.co nde.duran@sergas.es Centro financiación: Hospital Comarcal Valdeorras Persoa contacto transferencia: ( ) carlos.arturo.araujo.alvarez@sergas.es Data revisión Xerencia: 02/06/08

7 Membros do equipo de mellora: Nome membro Profesión Sexo José E. Blanco Domínguez DUE (supervisor esterilización) Ángel Díaz De La Cuesta DUE (supervisor quirófano) Loreto Conde Duran DUE (directora enfermería)