Dr. Gustavo Villarreal Reyna

Transcripción

1 DOLOR LUMBAR El dolor bajo de espalda es común, el 85% de los casos son no específico. La valoración inicial está destinada a detectar las banderas rojas que podrían indicar una patología espinal o no espinal severa. Fundamentalmente se considera al dolor de espalda baja, aquel que se presenta en ausencia de radiculopatía o mielopatía, a pesar de que algunas veces estos problemas se solapan. El trauma usualmente es obvio y no se discute. Definiciones Radiculopatía : Disfunción de la raíz del nervio ( los síntomas y signos pueden incluir dolor en la distribución del la raíz del nervio, disfunción sensorial del dermatoma, debilidad en músculos inervados por la raíz del nervio e hipoactividad en el estiramiento del musculo reflexionado ). Dolor lumbar mecánico: Es un dolor de espalda musculo esquelético. La forma más común de dolor de espalda baja. Podría ser resultado de la tensión del musculo paraespinal y / o de los ligamentos o irritación de las articulaciones. Excluye causa anatómicas como tumores o herniaciones de disco. El dolo bajo de espalda es extremadamente prevalente, y es la segunda causa más común por la que la gente busca atención medica. El dolor de espalda baja provoca el 15 % de todas las enfermedades del trabajo y es la causa más común de incapacidad del personal menor de 45 años. Solo el 1 5% de los pacientes tendrá síntomas de la raíz nerviosa y solo del 1 al 3 % tendrá herniación del disco lumbar. El pronóstico para la mayoría de los casos es bueno, y la mejora generalmente ocurre con una pequeña (o sin) intervención médica. Clasificación de los problemas de espalda Condiciones espinales potencialmente serios Incluye los tumores espinales, infecciones, fractura o síndrome de cauda equina. Ciática Dolor atreves del curso del nervio ciático, usualmente resultado de la compresión de la raíz del nervio. Síntomas de dolores de espalda no especificados Síntomas que ocurren primariamente en la espalda que no sugieren compresión de la raíz nerviosa o condiciones serias.

2 Asistencia inicial La asistencia inicial consiste en enfocar la historia clínica y el examen físico en identificar condiciones serias como cáncer espinal e infecciones. 1. Edad, perdida inexplicable de peso, uso prolongan de esteroides. 2. Preguntar por historia de cáncer (especialmente tumores malignos propensos a esparcirse a esqueleto: próstata, mama, riñón, tiroides y pulmón). 3. Duración de síntomas y respuesta a terapia previa. 4. Inmunosupresión: de esteroides, trasplante de órganos o VIH. 5. Dolor que empeora al descansar 6. Historia de infecciones de piel: sobre todo furúnculos, historia de abuso de drogas IV, UTI u otras infecciones. 7. Dolor irradiado de bajo de la rodilla, historia de entumecimiento y debilidad en rodillas. 8. Historia significativa de trauma: 9. -En paciente joven: MVA, una caída sobre su altura o caída directa de espalda. - En pacientes viejos: caídas menores, un levantamiento de objetos pesados o incluso una tos severa puede ocasionar fracturas, especialmente en presencia de osteoporosis. 10. Los factores psicológicos y socioeconómicos pueden influenciar en el reporte de síntomas; estilo de trabajo, tareas de trabajo, nivel de educación, depresión, abusos de sustancia. Examen físico Es de menor ayuda que la historia clínica en identificar quienes podrían padecer condiciones graves como cáncer, pero es útil para identificar infecciones espinales. 1. Infecciones espinales: datos que sugieren esta posibilidad ( aunque también son comunes en pacientes sin infección) son; a. Fiebre: común en absceso epitelial y osteomielitis vertebral, menos común en discitis. b. Puntos dolorosos en vertebra c. Rango limitado de movimientos 2. Datos neurológicos de compromiso neurológico: los datos físicos mas comúnmente encontrados serán los de compresión de la raíz nerviosa L4-L5 o L5-S1 de la hernia de disco lumbar que compromete el 90% de los casos de radiculopatía. a. Fuerza de dorsiflexión del tobillo y dedo gordo del pie: debilidad sugiere L5 y disfunción L4. b. Reflejo de Aquiles disminuidos: sugiere disfunción en la raíz S1 c. Sensación en el pie: disminuida en el maléolo medial y medial del pie sugiere L4, disminución sobre el dorso sugiere L5, disminución sobre el maléolo lateral y lateral del pie sugiere S1, 3. Dolor al elevamiento de pierna recta. Pruebas para evidenciar pacientes con problemas de dolor en espalda baja -EMG para problemas de dolor de espalda: Si el diagnostico de radiculopatía es muy parecido a la clínica, la electrofisiología no está recomendada. Estas pruebas son útiles en condiciones de neuropatía diabética, mielopatía o miopatía o cuando el diagnostico de radiculopatía es incierto. -Scan de hueso: (Usualmente con tecnetio 99m)

3 Es útil cuando se sospecha de tumor espinal, infección o fractura oculta. -Radiografía: El diagnostico de estenosis espinal o hernia de disco intervertebral solamente es útil para sugerir el tipo de cirugía. La confirmación de un diagnostico generalmente requiere CT, mielografia, MRI o una combinación de estas. La mielografia, CT o MRI pueden mostrar hernias de disco lumbar o estenosis en pacientes asintomáticos. Si no se observan signos de alarma por condiciones serias, los estudios de imagen no son solicitadas en el primer mes de síntomas. En paciente que ha tenido cirugía espinal previa se recomienda la MRI. -La Mielografia (con o si CT) Es invasiva e incrementa el riesgo de complicaciones, por lo tanto solo se esta indicada cuando la MRI no es posible realizar. -Rayos x: El diagnostico de hernia lumbar y de estenosis espinal no puede ser diagnosticada por rayos x, en cambio puede ser útil para observar anormalidades congénitas (ejemplo espina bífida oculta o cambios degenerativos como osteolitos). -Discografia: Es la inyección de solución soluble contrastado directamente al núcleo pulposo de la columna vertebral del disco que se quiere estudiar. Los resultados dependen del volumen de tinción. Algunas indicaciones para la discografía es identificar el nivel donde se produce el dolor disco. La interpretación puede ser errónea y el estudio puede contraer complicaciones (infección del disco, herniación del disco y exposición significativa a radiación). Tratamiento Resonancia magnética que muestra una hernia discal L4-L5 vista lateral izquierda. Inicialmente el tratamiento conservador es indicado excepto en circunstancias que indican cirugía de urgencia (cauda equina, déficit neurológico progresivo o profunda debilidad motora). Una indicación relativa para procedimientos de cirugía sin manejo conservador es dolor severo que no puede ser controlado con la adecuada medicación.

4 Tratamiento conservador Recomendaciones; 1. Modificación de actividades. a. Reposo en cama: teóricamente el objetivo es reducir la presión en la raíz nerviosa y/o presión intradiscal, que es más baja en la posición semi flower, también se debe de reducir los movimientos dolosos del paciente. b. La desactivación con prolongado reposo en cama ( mas de 4 días) tiende a ser peor para los pacientes, produciendo debilidad, rigidez e incremento de dolor. c. Recomendaciones; la mayoría de los pacientes no necesitaran reposo en cama. El reposos en cama será una opción para aquellos con síntomas de radiculopatia inicial severa, sin embargo, esto podría ser dañino. d. factores de riesgo: trabajos que requieren levantamiento de material pesado de forma repetitiva, el cuerpo en vibración, posturas asimétricas o posturas sostenidas por largos periodos, di. Ejercicio: durante el primer mes de síntomas el ejercicio aeróbico puede minimizar la senilidad debido a la inactivación. En las primeras dos semanas se deberá de realizar ejercicios que requieran mínimo estrés de espalda como caminar, ciclismo o natación. 2. Analgesia: a. Para periodos iniciales acetaminofen o AINES pueden ser utilizados. b. Analgésicos mas fuertes (opioides) pueden ser requeridos en el dolor severo, usualmente en el dolor radicular. Los opiodes no deben de ser utilizados por más de 2-3 semanas, y al mismo tiempo deberán de ser utilizados los AINES. 3. No existe prueba de que los espasmos musculares causen dolor, y la mayoría de los relajantes musculares no tienen efecto periférico en los espasmos musculares. 4. Inyecciones epidurales: a. Inyecciones epidurales (cortisol): no hay evidencia de que este tratamiento sea eficaz para el tratamiento de la radiculopatia aguda. La inyección podría ser una opción a corto plazo para el alivio de la raduculopatia cuando el control oral es inadecuado o para pacientes que no son candidatos a cirugía. Tratamiento quirúrgico Indicaciones para cirugía en paciente con hernia lumbar 1. Pacientes con síntomas de más de 4 a 8 semanas : a. Con datos de alarma b. Con pobre eficacia al tratamiento de control Dolor de espalda baja aguda En la mayoría de los casos las causas no son específicas. Solo del 10-20% se puede dar un diagnostico pato anatómico. 1. A los pacientes que se están retorciendo de dolor deberán de ser evaluados por condiciones intraabdominales o vasculares ( ej, el dolor de la disección aortica que es típicamente descrita como un lagrimeo de dolor); 2. Implacable dolor al reposo a.. Tumor espinal ( intradural o extradural) 1. Tumor espinal primario o metastasico: se sospecha en pacientes con dolor de más de 1 mes de duración que no se alivia con el reposo en cama, con fallo en la terapia conservadora e inexplicable pérdida de peso en pacientes de más de 50 años. 2. Dolor de espalda nocturno que se alivia con aspirina, sugiere osteoma osteoide o

5 osteoblastoma benigno. b. Infecciones (especialmente en pacientes con abuso de drogas intravenosas, diabéticos, posterior a una cirugía espinal, inmunosuprimidos, o pacientes con pielonefritis o UTI). La fiebre es un marcador insensible para la infección espinal. Los puntos dolorosos espínanos a la percusión tienen un 86% de sensibilidad con infecciones bacterianas, pero baja especificidad. Los tipos de infecciones incluyen: 1. Discitis ( inflamación del disco vertebral) 2. Absceso epidural espinal: debe ser considerado en pacientes con dolor en espalda, con fiebre, puntos espinales dolorosos o infección de piel ( furúnculos). 3. Osteomielitis vertebral c. Inflamatoria. 3. Sacroilitis: en las radiografias pelvicas se puede observar esclerosis en uno de las dos articulaciones sacroiliacas. a. Bilateral y simétricas i. Espondilitis anquilosante: dolor de espalda matutino, sin alivio al descanso, mejora con el ejercicio, usualmente se observan los síntomas en los hombres después de los 40 años. Presentan positivo la prueba de patrick y dolor a la compresión de la pelvis con el paciente en decúbito lateral. ii. Síndrome de Reiter: es una artritis reactiva ( usualmente de 1-3 semanas de evolución después de una infección bacteriana) con involucro de al menos una área no articular ( uretritis, uveítis/conjuntivitis, lesiones de la piel, ulceraciones de la mucosa), el 75% son HLA-B27 positivos. Iii. Enfermedad de crohn b. Bilateral y asintomática i. Artritis psoriatica ii. Artritis reumatoide: adulto y juvenil c. Unilateral i.gota ii.osteoartritis iii. infecciones 4. La evolución de los déficit neurológicos ( síndrome de espina cauda: anestesia perineal, incontinencia urinaria de urgencias o de retención, debilidad progresiva) requieren diagnostico urgente evaluando las condiciones como: a. Absceso de espina epidural b. Hematoma de espina epidural d. Tumor espinal (intradural o extradural) c. Herniación central masiva del disco. Factores patológicos: El dolor agudo en pacientes con alto riesgo de osteoporosis o con cáncer deberá ser evaluado por las siguientes fracturas patológicas; a. Fractura de compresión lumbar b. Fractura por insuficiencia sacral, especialmente en pacientes con artritis reumatoides o con uso crónica de esteroides. Podría se causado por dolor de espalda baja y/o radiculopadia. c. Coccidinia; dolor y puntos de dolor alrededor del coccix, lagrimas en los anillos

6 fibrosos y raramente seguido de hemorragia sub aracnoidea debido a la irritación lumbar de las raíces nerviosas y dural. Dolor de espalda baja crónico Después de los 3 meses solo el 5% de los pacientes tienden a persistir sus síntomas. Un diagnostico estructural solo es posible en el 50 % de los pacientes. HERNIA DE DISCO LUMBAR La función del disco intervertebral consiste en permitir un movimiento armónico de la columna y, simultáneamente, servir de apoyo y distribuir las cargas durante el movimiento. El envejecimiento provoca una disminución de las glucoproteínas del núcleo del disco, que produce, como consecuencia, desecación (deshidratación). El disco sufre un proceso de degeneración mucoidea y crecimiento interno del tejido fibroso, disminución de la altura del espacio intervertebral y mayor sensibilidad a los traumatismos. El aumento de la presión ejercida sobre el núcleo por las cargas mecánicas lleva a producir desgastos en el anillo fibroso y, finalmente, hernia del núcleo. Definición 1. Hernia de disco lumbar La hernia discal es una anomalía o lesión producida por la degeneración del disco intervertebral.éste está formado por un núcleo pulposo rodeado de un anillo fibroso. Cuando se rompe dicho anillo facilitando la salida hacia el exterior del núcleo, nos encontramos ante una hernia discal.

7 Epidemiología Patología frecuente que afecta a una gran parte de la población y por igual a ambos sexos Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas por debajo de los 45 años. La hernia discal lumbar, o la patología degenerativa discal asociada son la causa más frecuente de dolor lumbar (lumbago o lumbalgia) y ciático (lumbociatalgia). Etiología Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes: - Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes. - Por micro traumatismos. - Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando. - Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies - efecto cizallamiento). - Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis). - Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar Aspectos clínicos El ligamento longitudinal posterior es más fuerte en la línea media, y el anillo lateral posterior puede soportar una porción desproporcionada de la carga. Por lo tanto, la mayoría de las herniaciones de discos lumbares ocurren posteriormente, ligeramente desviado a un lado, comprimiendo la raíz nerviosa, característicamente causando severo dolor radicular. El 65% de los fragmentos libres que migran se mueven superiormente. Características encontradas en la historia clínica: -Los síntomas pueden empezar con dolor de espalda, el cual gradualmente días, semanas o incluso repentinamente se convierte en dolor radicular. -Factores precipitantes:se han asociado a varios factores, pero difícilmente se puede identificar uno con certeza. -El dolor se refiere cuando se flexionar las rodillas y muslos. -Los pacientes generalmente evitan los movimientos excesivos, sin embargo estar en cualquier posición demasiado tiempo (sentado, parado o acostado) podría exacerbar el dolor, algunas veces se presenta la necesidad de los cambios de posición en intervalos de 10 a 20 minutos. Esto lo distingue del dolor constante de la obstrucción uretral. -El dolor se exacerba al toser, estornudar o a la defecación: El efecto al toser es positivo en el 87%

8 -Síntomas vesicales: la presencia de disfunción miccional es de 1-18%, mas consistentemente la disfunción miccional ocurre al esfuerzo o con la retención urinaria. La reducción de sensibilidad de la vejiga podría ser una de los primeros signos. Después no son inusuales síntomas irritativos, incluyendo urgencia de orinar, aumento en la frecuencia ( nicturia), orina residual. Menos común es la enuresis,y la incontinencia por goteo es reportada en las radiculopatias. Ocasionalmente la hernia de disco lumbar con solo síntomas urinarios pueden mejorar después de la cirugía. La laminectomia puede mejorar la función vesical, pero esto no puede asegurarse. Hallazgos físicos en la radiculopatía El dolor de espalda per se, es usualmente el componente menor (sólo el 1 % de los pacientes con dolor de espalda bajo presenta ciática) y cuando es el único síntoma que presenta, se deberá estudiar otras causas. La ciática Tiene alta sensibilidad para los discos herniados que probablemente es un síntoma clínico de herniación de disco, en ausencia de ciática es de 1 en Las excepciones incluyen herniación de disco central que podría causar síntomas de estenosis (claudicación neurogénica) o síndrome de cauda equina. La compresión de la raíz nerviosa da un conjunto de signos y síntomas que presentan varios grados. Los síndromes característicos están descritos por la raíz del nervio que está involucrado. En una serie de pacientes que fueron referidos con el neurocirujano por dolor irradiado a pierna, el 28% presentaba perdida motora (sólo el 12% presenta debilidad motora como principal queja) el 45% presenta déficit sensorial y el 51% tiene cambios a la flexión. Se debe de buscar signos sugestivos de compresión de raíz nerviosa: Signos y síntomas de radiculopatía: a. Dolor irradiado hacia abajo en extremidad inferior b. Debilidad motora c. Cambio sensorial del dermatoma b. Cambios a la flexión Signos positivos de tención en la raíz nerviosa: incluyendo el signo Lasegue Puntos dolorosos sobre la escotadura ciática. Signos de tensión de la raíz nerviosa Incluyen: 1. Signo de Lasague: con el paciente en decúbito supino, eleva la extremidad afectada por el tobillo hasta que el dolor es provocado (el dolor ocurre con menos de 60 grados, la tensión en el nervio incrementa un poco por encima de este ángulo). Esta prueba ayuda a diferenciar dolor de ciática y dolor cadera. Una prueba positiva consiste en dolor en la pierna o parestesia en la distribución del dolor ( el dolor de espalda solo no califica). El paciente también puede extender la cadera (levantándola de la mesa) para reducir el ángulo. 2. Cram test: con el paciente en supino, elevar la pierna afectada levantando la rodilla elevada flexionada. Después extender la rodilla. 3. Prueba pierna cruzada o signo de fajerztajin: SLR en la pierna con menos dolor causa dolor en el muslo contra lateral. Esta prueba es mas especifica pero menos sensible que la SRL. 4. Prueba de estiramiento del femoral: el examinado palpa la fosa poplítea, y la

9 rodilla del examinador se coloca en dorsoflexion. Generalmente positivo cuando las raíces de los nervios L2, L3 y L4 están comprimidas o con herniación lateral del disco lumbar ( también puede salir positivo en pacientes diabéticos con neuropatía femoral o hematoma en el psoas) en esta situación el SLR es frecuentemente negativo ( ya que L5 y S1 no están involucradas) 5. Signo Browstring : una vez que le dolor ocurre con SLR, baja el pie a la cama flexionando la rodilla, manteniendo la cadera flexionada. El dolor ciático cesa con esta maniobra, pero el dolor de la cadera persiste. 6. Prueba de la extensión de la rodilla sentada; con el paciente sentado y con cadera y rodillas flexionadas 90 grados, lentamente se extiende una rodilla. Se estira la raíz del nervio de forma moderada. Otros signos útiles en la evaluación de radiculopatia lumbar 1. FABER 2. Trendelenburg 3. Crossed adductors Síndromes de las raíces nerviosas En una herniación lumbar de disco usualmente la raíz del nervia sale al interespacio, e incide en la salida del nervio del foramen neural un nivel abajo (ejemplo a L5-S1 usualmente causa S1 radiculopatía) esto ocasiona los síndromes característicos de la raíz nerviosa lumbar. Importantes factores en la enfermedad de disco son: 1. En la región lumbar, la raíz del nervio sale debajo y proximalmente cerca al pedículo de la misma vertebra enumerada. 2. El espacio intervertebral está localizado muy por debajo del pedículo. 3. La forma más común de espina son 24 vertebras presacra, sin embargo algunos individuos tienen 23 y otros tienen 25, estos presentan una hernia lumbar de disco al final del espacio de disco (usualmente L5-S1) generalmente incide en el 25 va raíz nerviosa, en varios casos, podría incidir la 24va o 26va raíz. Tratamiento no quirúrgico (Son las mismas indicaciones de dolor en espalda baja) Tratamiento quirúrgico a pesar de múltiples intentos, no se a podido determinar cuáles pacientes son candidatos para que se recuperen ellos solos y cuales son a los que les iría mejor con cirugía. 1. El fallo en el tratamiento no quirúrgico: cerca del 85 % de los pacientes que acuden por herniación del disco mejoraran sin tratamiento quirúrgico en un promedio de 6 semanas. 2. La cirugía emergente ( después del lapso de 5 a 8 semanas con tratamiento no quirúrgico),sus indicaciones son: a. Síndrome de cauda equina b. Déficit moto progresivo (ejemplo pie péndulo): la presencia de paresia sin saber la duración es una indicación dudosa para cirugía. Sin embargo, el desarrollo agudo o

10 debilidad motora progresiva es considerada una indicación para una rápida cirugía des compresiva. c. Una cirugía urgente podría ser indicada para pacientes con dolor intolerable en la espina a pesar de utilizar de los narcóticos adecuados. 3. Los pacientes que no desean invertir tiempo en el tratamiento no quirúrgico. Síndrome de cauda equina El síndrome de cauda equina es usualmente debido a la compresión de la cauda equina. Síntomas: 1. Perturbacion de los esfínteres: a. Retención urinaria: es el más común. b. Incontinencia urinaria y/o fecal. c. Debilidad del tono del esfínter anal 2. Anestesia en silla de montar: es el déficit sensorial más común, que consiste en anestesia en anestesia de las nalgas, de la cara posterior de los muslos, del periné y de los órganos genitales, Una vez que se desarrolla la anestesia perianal, los pacientes tienden a presentar de forma permanente parálisis en silla de montar. 3. Debilidad motora significante: usualmente involucra más de una sola raíz nerviosa ( sin tratamiento podría progresar a paraplejia) 4. Dolor de espalda bajo y/o de ciática ( el dolor de ciática es usualmente bilateral o estar ausente, el pronóstico podría ser peor cuando el dolor está ausente o es bilateral) 5. Ausencia bilateral del reflejo de Aquiles. 6. Disfunción sexual. Etiología de la CES: 1. Herniación masiva de disco lumbar 2. Tumores a. compresivos b. Linfomatosis intravascular (linfoma de células b) 3. Trauma 4. Hematoma epidural de la espina 5. Grasa libre de injerto 6. Espondilitis anquilosarte Síndrome de espina cauda en la herniación de disco lumbar: Puede ocurrir debido a la ruptura masiva del disco, usualmente en la línea media, el lugar mas común es en L4 -L5, comúnmente superpuesto a una condición ya preexistente ( estenosis espinal, medula anclada) Prevalencia: Es de.0004 en todos los pacientes con LBP, y solo del 1 al 2 % de los pacientes con HLD que vienen con cirugía.

11 Problemas quirúrgicos: Una laminectomia bilateral es aconsejada. Ocasionalmente, cuando es difícil remover la tensión del disco en la línea media, la eliminación transdural será necesaria. Opciones quirúrgicas para la radiculopatia lumbar 1. Método trans canal a. Laminectomia y Disectomia lumbar son los procedimientos estándar, el 65 al 85 % no reporta ciática en una año comparado con el 36% de los que reciben tratamiento conservatorio. A largo tiempo los resultados son similares. El 10% de los pacientes con sobrepeso regresan a la cirugía durante el primer año. b. Microdisectomia es similar al procedimiento estándar, sin embargo la incisión utilizada es más pequeña. Los beneficios son cosméticos, disminuye el tiempo de hospitalización y pequeña pérdida de sangre. Podría ser más difícil la retirada de fragmentos. Es igual de eficiente que la disectomia estandar. 2. Procedimientos intradiscal a.quimionucleolysis; usando quimopapain b.disectomia percutanea automatizada: utiliza un nucleotomo c.disectomia endocopica percutanea d. Terapia endotermica intradiscal c.descomprecion laser de disco Tratamiento adyuvante en la laminectomia lumbar Esteroides epidurales después de la disectomia en un estudio no-randomizado, demostró que el uso de esteroides ( acetato de metilprednisolona) a dosis no especificada irrigada en el saco tecal y raíz del nervio después de la disectomia antes del cierre de la herida no se ha encontrado beneficio en términos post operatorios en la necesidad de analgésicos, durante el tiempo de hospitalización o el tiempo de regreso a labores. Sin embargo la combinación de esteroides al principio del caso, combinado con la infiltración de 30 ml al 0.25% de bipuvivaina en el musculo paraespinal al momento de la incisión y el cierre, puede reducir el tiempo de hospitalización y el requerimiento de narcóticos postoperatorios. Riesgos de la laminectomia a A pesar que el riesgo de mortalidad es de 6 por 10000, la mayoria es debido a septicemia, MI o PE. Complicaciones comunes: 1.infecciones a. Infección superficial b. Infección profunda 2. Incremento del déficit motor 3. Una durotomia no deseada ( desgarro de la duramadre) a. CSF fistula b. Pseudomeningocele 4. Herniación discal recurrente. Herniación de discos lumbares superiores

12 Las herniaciones de L4-5 y L5-S1 son los casos más comunes de herniaciones de disco lumbar ( cerca del 98%), el 24% de los pacientes con herniación de L3-4 frecuentemente tienen historial de herniación en L4-5 o L5-S1, sugiriendo una generalizada tendencia a hacia las herniaciones de disco. Presentación Típicamente se presenta con dolor lumbar, una vez seguido de un trauma o estiramiento en el 51 % de los casos. Con progresión, parestesias y dolor en la parte anterior del muslo, con queja de debilidad en piernas ( especialmente al subir escaleras) Signos Los cuádriceps femorales son los músculos generalmente involucrados, demostrando debilidad y algunas veces atrofia. El levantamiento de la pierna recta es positivo solo en el 40% de los casos,la prueba del estiramiento del psoas es positiva en el 27% y el estiramiento femoral podría salir positivas. El 50% tiene reducido o ausente el reflejo de la rodilla, el 18% presenta anormalidades en el tobillo, la reflexión cambia más común mente con L3-4 ( 81%) que con L1-2 ( no cambia) o L2-3 en el 44%. Hernia de disco lumbar mas lateral Definición: Es la herniación del un disco en (herniación del disco formalina) o distal a (herniación del disco lumbar extraforamidal). Ocurre más comúnmente en L4-5 y después en L3-4. La incidencia es del 3 al 10 % de las hernias lumbares de disco. Difiere de la hernia lumbar de disco en: -La raíz del nervio involucrado es generalmente una extensión del el mismo nivel. -El levantamiento de la pierna cruzada es negativo en el 85 al 90 % de los casos que tienen más de 1 semana después del comienzo. -Raramente se diagnostica solo en la mielografia, ( usualmente se requiere CT o MRI) -Alta incidencia de fragmentos extruidos. -Alta incidencia de herniación en el mismo lado al mismo nivel. -El dolor tiende a ser más severo (tal vez por el hecho de que el ganglio de la raíz dorsal esta comprimida directamente) Presentación Generalmente hay prevalencia en cuádriceps, disminución del reflejo rotuliano, y disminución de la sensación en los dermatomas. La post discografía por CT puede ser la más sensible de las pruebas con un 94%. Diagnósticos radiográficos La herniación lateral de disco puede ser diagnosticada con CT o MRI. CT: revela una masa desplazándose hacia la epidural e invadiendo el foramen intervertebral o el receso lateral comprimiendo la raíz emergente. La sensibilidad es de un 50%, la post discografía con CT puede ser la más sensible de las pruebas con un 94%. MRI: tiene una sensibilidad parecida a la post mielografia CT, la vista sagital atreves del foramen muestra la herniación del disco.

13 Tratamiento quirúrgico Disco foramidal, usualmente requiere fecetectomia medial para ganar acceso a la región lateral del saco dural sin la excesiva retracción en la raíz del nervio o la cauda equina.

14 Referencias 1. Mark S. Greenberg Spine and spinal cord. En Handbook of Neurosurgery, New York. NY 1000l United States or America: Thieme int