INMUNOTERAPIA EN ALERGIA RESPIRATORIA

Transcripción

1 INMUNOTERAPIA EN ALERGIA RESPIRATORIA Autores: Tabar, Ana I García, BE Rodríguez Barrera, A Lizaso, MT Gómez, B Echechipía, S La inmunoterapia, en las enfermedades alérgicas respiratorias, es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de la enfermedad e impedir el desarrollo de asma en los pacientes con rinitis Su eficacia ha sido demostrada mediante estudios controlados randomizados doble ciego placebo, en rinitis ( pólenes y ácaros) y asma bronquial No obstante, es un tratamiento no exento de riesgos Hoy, podemos establecer estos riesgos en condiciones adecuadas pero reales de administración Desde hace 11 años administramos el tratamiento, en colaboración con los Centros de Salud, en una Unidad de Inmunoterapia, entendiendo como tal un Hospital de Día con personal entrenado y supervisión especializada, donde se administra el tratamiento de una forma protocolizada Aprovechando el cambio en el sistema informático, hemos evaluado prospectivamente la seguridad del tratamiento en los 6595 pacientes en los que ha sido indicado, cifra que corresponde a un 17,4% de las primeras visitas que hemos realizado en estos 11 años A estos pacientes les han sido indicados un total de 6953 tratamientos y, administradas dosis Señalar que los extractos utilizados en su mayoría son estandarizados, monoalergénicos y, en ningún caso, utilizamos mezclas incompatibles El 41% de nuestros pacientes son mujeres y el 21% son menores de 14 años La media de edad es de 27 años Estamos hablando de algo más de dósis en pacientes alérgicos a ácaros, en pacientes alérgicos a pólenes, en pacientes con anafilaxia por veneno de himenópteros, 7000 en alérgicos a hongos y 3300 en alérgicos a epitelios El 30% de las dosis administradas corresponden a la fase de inicio del tratamiento y, el 49 % de las dosis se administraron en el Centro de Salud Registramos reacciones adversas en 997 pacientes (un 14% de los que estaban en tratamiento) y en 1575 dosis, lo que corresponde a un 0,74% de las dosis totales administradas Cuatro de cada mil dosis desencadenaron una reacción sistémica (8,6% de los pacientes), lo que hace un total de 887 reacciones, de las cuales 353 fueron reacciones sistémicas inmediatas, en su mayoría leves La mayoría de las reacciones sistémicas tardías, 537 en total, (corresponde a un 0,25% de las dosis), reprodujeron la enfermedad de base, asma o rinoconjuntivitis XIII Jornadas de Pediatría en Atención Primaria Vitoria-Gasteiz, noviembre de 2001

2 Hasta la fecha, analizábamos el porcentaje de reacciones según diagnóstico, según edad, según alergeno, según extracto, con porcentajes de reacciones según dosis administradas y/o pacientes y/o tratamientos, y aquellos porcentajes en los que llamaba la atención los analizábamos para estimar el riesgo de reacción Es difícil no encontrar significación estadística en las tablas de 2 x 2 con este número de casos que presentamos Hoy, y con estos datos, hemos utilizado árboles de decisión Los árboles de decisión son herramientas descriptivas, ya que seleccionan las variables más importantes que afectan a una respuesta determinada, por ejemplo reacciones sistémicas y, por otra agrupan categorías similares de casos Además, son técnicas predictivas ya que permiten asignar una probabilidad de respuesta a un nuevo individuo, basada en sus características y en las categorías en las que entra a formar parte Un árbol de decisión es una técnica alternativa a los análisis de regresión logística y discriminante Se aplica cuando se debe explicar una variable respuesta, por ejemplo la tasa de reacciones sistémicas en función de un conjunto de variables explicativas y /o predictivas, tal como edad, alergeno, diagnóstico, fabricante en nuestro caso En las técnicas clásicas esta relación se expresa mediante una ecuación, y aquí se expresa mediante un árbol de decisión A partir de los casos (o un grupo de casos, un subconjunto), el programa presenta los casos para cada categoría, su porcentaje y el P- valor de la variable que mejor discrimina unos casos de otros Calcula mediante un Ji cuadrado cuál es la variable más significativa, a la hora de obtener segmentos más diferenciados, y en cada nodo se calcula de nuevo la variable más explicativa, generándose dos o más nodos nuevos El proceso termina cuando se supera el P-valor mínimo Hemos establecido una P menor o igual de 001 en cada caso Conseguimos así reducir el número de categorías posibles, 5 grupos, 8 productos, 3 diagnósticos y 2 edades, de 240 a las que van a ver ustedes en la diapositiva La tasa de nuestros pacientes con reacciones sistémicas, hemos quedado que era de un 041% La primera variable explicativa, predictiva o discriminante, es la fase del tratamiento Los pacientes en tratamiento de iniciación aumentan su tasa de reacciones sistémicas a un 07%, no se olviden que cada vez que hay un nodo tiene una significación estadística que hemos marcado La siguiente variable que modifica la tasa de reacciones sistémicas es el alergeno con el que hemos realizado el tratamiento Los alergenos de hongos y epitelios son mucho peor tolerados que los ácaros, pólenes y venenos en mantenimiento y también en iniciación La tercera variable que determina la tasa de reacciones sistémicas en fase de mantenimiento, es la casa comercial que dispensa el extracto Hay extractos peor tolerados que otros En el caso de ácaros y en fase de inicio, el diagnóstico de rinitis o asma, también condiciona la tasa de reacciones y también lo hace en fase de inicio en los polínicos Hay un extracto que especialmente cambia su tolerancia o su tasa de reacción sistémica en edad adulta o en edad pediátrica Yo puedo estimar con este árbol de decisión, que si estoy administrando una vacuna en fase de inicio con alergeno polen, de un laboratorio concreto y, en un paciente asmáticoy niño, su tasa de reacciones sistémicas va a ser de un 076% Yo puedo estimar que la tasa de reacciones sistémicas en pacientes alérgicos a hongos o epitelios en fase de mantenimiento es de un 0,95% Yo puedo estimar que si tengo un paciente en fase de inicio con ácaros, su tasa de reacción será de un 055% si es asmático y un XIII Jornadas de Pediatría en Atención Primaria Vitoria-Gasteiz, noviembre de 2001

3 023% si es rinítico Lo mismo podríamos hacer para reacción sistémica inmediata y para reacción sistémica tardía Concluimos por tanto que la inmunoterapia es definitivamente un tratamiento seguro en la mayoría de sus pacientes, siendo capaz de producir efectos adversos sistémicos en 4 de cada dosis, o lo que es lo mismo, en 9 pacientes de cada 1000 Podemos concluir también que en 11 años de seguimiento, con 6595 pacientes y dosis, no hemos registrado reacciones adversas fatales y, podemos decir que, en este momento estamos en condiciones de asignar un riesgo individual de inmunoterapia a cada paciente que llega a nuestra consulta según edad, diagnóstico clínico y etiológico y, tratamiento que indicamos BIBLIOGRAFÍA 1) WHO Position Paper Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases J Bousquet, RF Lockey, HJ Malling Allergy 1998 Nº 44, Vol 53 Supplement 2) Is Allergen Immunotherapy Effective in Asthma? A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials MJ Abramson, MP Robert, JM Weiner American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995 Vol 151 ( ) 3) Immunotherapy in asthma: an updated systematic review M Abramson, R Puy, J Weiner Allergy 1999 Nº 54 ( ) 4) A prospective safety-monitoring study of immunotherapy with biologically standardized extracts AI Tabar, BE García, A Rodríguez, JM Olaguibel, MD Muro, S Quirce Allergy 1993 Nº 48 ( ) 5) Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus glutaraldehyde-modified extract against an unmodified extract: A comparative study of efficacy, tolerance and in vivo and in vitro modification of parameters S Echechipía, AI Tabar, T Lobera, D Muñoz, A Rodríguez, A Blasco, JM Olaguibel, M Casanovas, L Fernández de Corres Journal of Investigational Allergology & Clinical Immunology ; 1995; Vol 5 (6): ) Extractos alergénicos y Unidades de Inmunoterapia AI Tabar Rev Esp Alergol Inmunol Clín Julio 1996 Vol 11, Nº 4 ( ) 7) Immunotherapy with standardized extract of Dermatophagoides pteronyssinus in bronchial asthma: a dose-titration study JM Olaguibel, AI Tabar, BE García Figueroa, C Cortés XIII Jornadas de Pediatría en Atención Primaria Vitoria-Gasteiz, noviembre de 2001

4 Allergy 1997: 52: ) Long-term immunotherapy with an optimal maintenance dose of a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract in asthmatic patients JM Olaguibel, AI Tabar, BE García, S Martin, P Rico Invest Allergol Clin Immunol 1999; Vol 9 (2): ) Cluster versus conventional immunotherapy in patients allergic to Dermatophagoides pteronyssinus: A controlled study of in vivo and in vitro parameters MD Muro, AI Tabar, MT Lizaso, S Quirce, F Polo, BE García Invest Allergol Clin Immunol 1999; Vol 9 (3): ) Dermatophagoides pteronyssinus cluster immunotherapy A controlled trial of safety and clinical efficacy AI Tabar, Md Muro, BE García, MJ Alvarez, S Acero, P Rico, JM Olaguibel Invest Allergol Clin Immunol 1999; Vol 9 (3): ) Tolerance of immunotherapy with a standardized extract of Alternaria tenuis in patients with rhinitis and bronchial asthma AI Tabar, MT Lizaso, BE García, S Echechipía, JM Olaguibel, A Rodríguez Invest Allergol Clin Immunol 2000; Vol 10 (6): XIII Jornadas de Pediatría en Atención Primaria Vitoria-Gasteiz, noviembre de 2001

5 MANTENIMIENTO 027% ÁCAROS, PÓLENES, VENENOS: 023% HONGOS, 095% ABELLÓ, ARÍSTEGUI, 018% LETI, DHS 044% RS 041% INICIACIÓN 070% ÁCAROS 047% PÓLENES 072% 023% 055% ABELLÓ 052% ARÍSTEGUI, LETI 10% ABELLÓ, ARÍSTEGUI 049% LETI 12% 030% 076% ADULTOS 088% NIÑOS 27% HONGOS,, VENENOS: 18% ABELLÓ,ARÍSTEGUI 0,09% ÁCAROS,PÓLENES 0,090% ADULTO 0,14% RSI 0,16% LETI 0,18% MANTENIMIENTO 0,41% NIÑO 0,54% ANAFILAXIA, 0,29% HONGOS,VENENOS, 0,63% INICIO 1,2% 0,61% ABELLÓ 0,89% ARÍSTEGUI,DHS 1,9% XIII Jornadas de Pediatría en Atención Primaria Vitoria-Gasteiz, noviembre de 2001

6 MANTENIMIENTO 0,14% VENENOS 0,048% ÁCAROS,PÓLENES 0,13% HONGOS 0,34% ABELLÓ,DHS 0,10% ARÍSTEGUI LETI 0,23% ÁCAROS 0,11% PÓLENES 0,31% 0% 0,20% RST 0,24% INICIO 0,47% 0,57% ÁCAROS VENENOS 0,34% PÓLENES, 0,61% ABELLÓ 0,42% 0,27% 0,57% PÓLENES 0,23% 1,5% LETI,ARÍSTEGUI 0,86% HONGOS 1,1% XIII Jornadas de Pediatría en Atención Primaria Vitoria-Gasteiz, noviembre de 2001