Sessió de controvèrsies: Immunoteràpia en el nen al lèrgic: si, no, quan?

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1 Sessió de controvèrsies: Immunoteràpia en el nen al lèrgic: si, no, quan? Cristina Blasco Valero Al lergologia pediàtrica Hospital Universitari Vall d'hebron Antonio Moreno Galdó Pneumologia i al lergologia pediàtriques Hospital Universitari Vall d'hebron

2 Caso 1 Niño de 6 años de edad con tos seca persistente de 4 meses de evolución No síntomas de rinitis La auscultación del pediatra siempre ha sido normal El pediatra le envía al alergólogo Test cutáneos (+) a dermatophagoides pteronsyssinus y farinae IgE total 483 KU/L, IgE específica a dermatophagoides pteronyssinus 53 KU/L, IgE específica a dermatophagoides farinae 47 KU/L El alergólogo aconseja realizar inmunoterapia subcutánea a ácaros

3 Caso 2 Paciente de 12 años que tras picadura de avispa presenta a los 5 minutos, edema palpebral y labial, dolor torácico y malestar general. Acude al ambulatorio y se auscultan sibilantes bilaterales además de TA 70/40. Administran antihistamínico + corticoide IM + salbutamol con resolución paulatina de la sintomatología. Estudio alergológico: IgE total 320 U/ml, IgE apis mellifera 0.10, IgE véspula 0.30, IgE polistes 25.30KU/L. Se aconseja inmunoterapia subcutánea para veneno de polistes.

4 Caso 3 Niño de 8 años de edad afecto de asma bronquial atópica Inicio de los síntomas a los 4 años de edad Crisis de ahogo con sibilantes a la auscultación 5 veces al año coincidiendo con resfriados No síntomas de rinitis Tratamiento con corticoides inhalados (BD 200 mcg/día de septiembre a junio con mejoría (sólo 1-2 crisis leves) Test cutáneos (+) a dermatophagoides pteronsyssinus y farinae IgE total 840 KU/L, IgE específica a dermatophagoides pteronyssinus > 100 KU/L, IgE específica a dermatophagoides farinae > 100 KU/L El alergólogo aconseja realizar inmunoterapia subcutánea a ácaros

5 Caso 4 Paciente de 8 años con rinitis intermitente moderada. Habitualmente presenta un único episodio de broncoespasmo anual entre los meses de mayo a julio que ha requerido ingreso en una ocasión. El resto del año se mantiene asintomático sin precisar medicación de rescate. Estudio alergológico: TC positivos para gato, perro, gramíneas y olea. IgE total 1100 U/ml, gato 1.40, perro 0.50, phleum 80, dactylis 65, olea 5 KU/L. Se aconseja inmunoterapia para gramíneas.

6 Caso 5 Niño de 10 años de edad afecto de rinitis alérgica Inicio de los síntomas a los 8 años de edad Picor nasal y estornudos 3 veces al año cuando van los fines de semana a una casa que tienen en el campo No síntomas de asma Tratamiento con antihistamínicos los días que van a la casa de fin de semana Test cutáneos (+) a dermatophagoides pteronsyssinus y farinae IgE total 255 KU/L, IgE específica a dermatophagoides pteronyssinus > 100 KU/L, IgE específica a dermatophagoides farinae > 100 KU/L El alergólogo aconseja realizar inmunoterapia subcutánea a ácaros

7 Caso 6 Paciente de 6 años con asma bronquial episódico ocasional sin tratamiento de base y rinitis persistente moderada. Presenta roncopatía sin pausas de apnea. Hipertrofia de cornetes bilateral obstructiva. Rinorrea clara a diario. Estudio alergológico: TC positivos para ácaros del polvo. IgE total 640 U/ml, DPT >100 KU/L, DF >100 KU/L Se aconseja inmunoterapia para mezcla de ácaros (DPT+DF).

8 Caso 7 Niño de 3 años de edad afecto de asma bronquial Inicio de los síntomas a los 2 años de edad 5 ingresos por bronquitis-crisis de asma en 3 meses. No buen control con Budesonida y montelukast Mejoría con tratamiento con dosis altas de fluticasona-salmeterol y con montelukast: sólo 2 ingresos en los 9 meses siguientes y sin ingresos ni crisis en los últimos 4 meses Test cutáneos (+) a dermatophagoides pteronsyssinus y farinae y gato IgE total 293 KU/L, IgE específica a dermatophagoides pteronyssinus 28 KU/L, IgE específica a dermatophagoides farinae 35 KU/L El alergólogo aconseja realizar inmunoterapia subcutánea a ácaros

9 Caso 8 Paciente de 10 años con asma persistente moderada y rinitis persistente leve sensibilizado a ácaros del polvo (DPT 5,5 KU/L) y a hongos (Alternaria alternata 30.5 KU/L). Presenta unos 3-4 episodios moderados de reagudización al año (incluso en verano). Habitualmente precisan asistencia en urgencias para recibir tratamiento nebulizado. En dos ocasiones ha requerido ingreso hospitalario. Sibilantes con esfuerzos moderados. Espirometría intercrisis FEV1 82% Tratamiento de base con montelukast 5 mgr + LABA (B2 larga duración + fluticasona). Se aconseja inmunoterapia subcutánea para Alternaria alternata.

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11 SESSIÓ DE CONTROVÈRSIES PRO-Immunoteràpia en el nen al lèrgic Curs Intensiu d Actualització en Pediatria 2015 Dra. Cristina Blasco Valero Al lergologia Pediàtrica Servei de Pneumologia, Al lergologia y Fibrosis Quística Hospital Vall d Hebron. Barcelona

12 Inmunoterapia SI Mecanismo de acción de la inmunoterapia específica. Indicaciones de la ITE en el asma infantil. Principales beneficios de la ITE. La inmunoterapia del futuro.

13 Mecanismo de acción de la ITE M.Akdis. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:

14 Indicaciones de la ITE en asma Asma y/o RC alérgica Mecanismo IgE Identificar alérgeno principal (ISAC) Enfermedad bajo control No contraindicación Edad no lo es!

15 Indicaciones de la ITE en asma *Fuerza de recomendación A

16 Indicaciones de la ITE en rinitis alérgica

17 Identificar el alérgeno Paciente polisensibilizado? Paciente poliprick? Paciente polialérgico?

18 Diagnóstico molecular Sensibilización genuina especie-específica

19 Hauser M. Allergy Asthma Clin Immunol 2010; Jan 18; 6 (1):1-14 Sensibilización a panalérgenos marcador de reactividad cruzada Profilinas Polcalcinas Sensibilización > 7 espècies (p<0.05) Correlación entre sensibilización a Bet v 4 y Phl p 7 (p<0,05) PR-10 /Homólogos Bet v 1

20 Principales beneficios de la ITE Efectos a corto plazo en rinitis y asma alérgico. Efectos a largo plazo. Efectos preventivos: nuevas patologías y nuevas sensibilizaciones. Coste-efectividad.

21 Efectos a corto plazo en asma y rinitis

22 Efectos a corto plazo en asma y rinitis Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD ensayos (13 nuevos ensayos): 42 ácaros, 27 polen, 10 caspa animal, 2 Cladosporium, 2 látex y 6 alérgenos múltiples. 15 en niños. GRADO DE EVIDENCIA 1A PARA ASMA

23 La ITE es eficaz para controlar la sintomatología clínica. La ITE se ha mostrado beneficiosa en el sentido de evitar el deterioro de la enfermedad. La ITE ahorra tanto medicación de alivio como medicación de base. La ITE es capaz de reducir el grado de hiperreactividad bronquial. Los autores consideran que, aunque los efectos de la ITE podrían estar sobrevalorados por falta de publicación de estudios negativos, serían necesarios 33 estudios negativos para rebatir dichos trabajos. Falta subanálisis pediátrico Más reacciones locales y sistémicas en el grupo de SCIT.

24 51 estudios randomizados controlados (1645 grupo activo/ 1226 grupo placebo) La SCIT en rinitis alérgica reduce los síntomas de la rinitis alérgica y la necesidad de medicación antialérgica. Solo dos estudios comparan SCIT vs SLIT. Seguridad: ninguno de los estudios reportó efectos adversos significativos.

25 22 estudios randomizados controlados (979 pacientes incluídos, 14 estudios con pólenes-gramíneas y parietaria- 7 estudios con alérgenos perenne ácaros y gato-) La SLIT en rinitis alérgica estacional es eficaz para controlar la sintomatología clínica y disminuir la necesidad de medicación.

26 ITsublingual Menos estudios. No mejora la eficacia de la ITSC. Reducción de síntomas. No reacciones sistémicas. Cumplimiento? ITSC

27 Steroid-sparing effects with allergen-specific immunotherapy in children with asthma: A randomized controlled trial Zielen S, Kardos P, Madonini E. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:942-9.

28 Steroid-sparing effects with allergen-specific immunotherapy in children with asthma: A randomized controlled trial SCIT + FP vs FP (P <.05) SIT+FP mcg 151.5mcg FP 290.6mcg 206.3mcg Zielen S, Kardos P, Madonini E. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:942-9.

29 Duración de la ITE

30 Efectos a largo plazo

31 Síntomas y medicación scores... Marogna MD. JACI 2010, 126(5):

32 Descenso medicación... Metacolina... % eosinófilos nasales... Marogna MD. JACI 2010, 126(5):

33 Efectos preventivos: Nuevas sensibilizaciones Marogna MD. JACI 2010, 126(5):

34 Nuevas sensibilizaciones 75.4% SCIT 33.3% CONTROLES

35 Nuevas sensibilizaciones

36 Nuevas patologías Estudio PAT (preventive allergy treatment study) 205 niños (6-14 años). 6 Centros Pediátricos RC primaveral 3 años de SCIT para gramíneas.

37 A los 5 años...

38 A los 10 años...

39 113 niños, 6 Centros Pediátricos italianos. 3 años de SLIT coestacional gramíneas.

40 Desarrollo de asma tras 3 años de ITSL...

41 Estudios coste-efectividad Inmunoterapia vs farmacoterapia Asma Conjuntivitis alérgica Rinitis alérgica Asma + rinoconjuntivitis

42 Estudios coste-efectividad Depende de la duración del beneficio y capacidad de prevención de nuevas patologías...

43 La inmunoterapia del futuro T.B. Casale, R. Stokes. J Allergy Clin Immunol. March 2014.

44 La inmunoterapia del futuro T.B. Casale, R. Stokes. J Allergy Clin Immunol. March 2014.

45 GRACIAS POR SU ATENCION

46 Sessió de controvèrsies: Immunoteràpia en el nen al lèrgic: si, no, quan? Cristina Blasco Valero Al lergologia pediàtrica Hospital Universitari Vall d'hebron Antonio Moreno Galdó Pneumologia i al lergologia pediàtriques Hospital Universitari Vall d'hebron

47 One hundred years of allergen immunotherapy: Time to ring the changes Durhan SR, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;127:3-7 Allergen immunotherapy and allergic rhinitis: false beliefs Después de 100 años de experimentación clínica, hay poco consenso sobre el mejor protocolo para un extracto alergénico y la vía de administración (frecuencia, dosis de alérgenos administrada cada vez, la duración del tratamiento, y la dosis acumulada Calderón MA et al. BMC Medicine 2013, 11:255

48 La inmunoterapia a alérgenos es actualmente la única intervención médica que puede potencialmente afectar la historia natural de la enfermedad. La inmunoterapia a alérgenos no sólo alivia los síntomas efectivamente sino que tiene un efecto a largo plazo tras concluir el tratamiento y puede prevenir la progresión de las enfermedades alérgicas

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50 Historia natural del asma 168 (41,7%) 64 (15,9%) 87 (21,6%) 84 (20,8%) Total: 403 Cuando el asma se inició antes de los 10 años la tasa de remisión fue del 43%. Cuando se inició entre los 10 y 20 años del 30% cuando se inició entre los 20 y 40 años del 15% Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. J Allergy Clin Immunol 2002;109:189-94

51 Evolución en 119 asmáticos alérgicos (5-14 a.) seguidos 30 años Vonk JM, et al. Thorax 2004;59:

52 Historia natural del asma Sears MR, et al. N Engl J Med 2003;349:

53 Inmunoterapia tratamiento etiológico? Alergia himenópteros picadura Alergia inhalantes Alergia inhalantes

54 Sigurs N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:

55 Evidence for a Causal Relationship between Allergic Sensitization and Rhinovirus Wheezing in Early Life 289 niños riesgo elevado atopia y asma Niños sensibilizados a neumoalergenos > riesgo desarrollar bronquitis sibilantes víricas que los no sensibilizados > riesgo de bronquitis por rinovirus, pero no por VRS Bronquitis sibilantes víricas no riesgo sensibilización alérgica S V V S Jackon DJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:

56 The connection between early life wheezing and subsequent asthma: The viral march Predisposición atópica factor riesgo desarrollo asma en lactantes con sibilantes Riesgo episodios agudos sibilantes entre 2 y 13 años inversamente relacionado a la respuesta de interferon gamma en células mononucleares periféricas a los 9 meses Células epiteliales bronquiales y macrófagos de personas asmáticas estimuladas con rinovirus producción deficiente de interferon tipo I y III en relación a controles Puede haber un grupo de niños que tengan una predisposición a tener una respuesta anormal a las infecciones víricas manifestada como episodios de obstrucción aguda de la vía aérea Se postula que una de las posibles conexiones entre las bronquitis sibilantes víricas y el asma posterior pudiera ser una susceptibilidad congénita (o adquirida muy precozmente) a la infección con rinovirus Martinez FD. Allergol Immunopathol (Madr).2009;37:

57 Asthmatic airway epithelial cells fail to respond to Rhinovirus infection with IFNβ production IFNb mrna IFNb protein * normal normal asthma asthma Holgage S. ERS Lung Science Conference 2011 Wark et al (2005) J Exp Med 201:

58 Asma bronquial - Mecanismos simplificados Alergia neumoalérgenos Alteración respuesta Inmune Th2 (respuesta inflamatoria excesiva) Asma atópica Sensibilización Alteración epitelio respiratorio (respuesta defensiva virus alterada) Obstrucción bronquial reversible Hiperrespuesta bronquial Inflamación eosinofílica

59 88 ensayos clínicos - 42 inmunoterapia ácaros - 27 inmunoterapia pólenes - 10 inmunoterapia caspa animales - 2 inmunoterapia a látex - 6 inmunoterapia a múltiples alérgenos 70 estudios controlados con placebo Enmascaramiento de la asignación de tratamiento sólo en 16 Heterogeneidad significativa scores síntomas y uso medicación 3792 pacientes (3459 con asma) Media de 43 pacientes por estudio!! No análisis separado de pacientes pediátricos Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8): CD001186

60 Mejoría significativa en las escalas de puntuación de síntomas de asma 35 estudios con escalas de puntuación de síntomas Diferencias medias estandarizadas de síntomas (SMD) SMD ácaros: - 0,48 (IC95%: -0,96 a 0) mejoría borderline SMD pólenes: - 0,61 (IC95% -0,87 a -0,35) mejoría significativa No mejoría inmunoterapia caspa animales ni alérgenos múltiples Necesario tratar para mejoría de síntomas en un paciente: - De forma global a 4 pacientes - 3 pacientes con inmunoterapia a pólenes (IC95% 2 a 16) - 6 pacientes con inmunoterapia a ácaros (IC95% 4 a 14) Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8): CD001186

61 Inmunoterapia a ácaros

62 Inmunoterapia a pólenes

63 100 pacientes con asma tratados con inmunoterapia: - 40% no tendrían crisis tratados o no - 30% tendrán crisis de asma - 30% se beneficiarán y no tendrán crisis Se necesitan tratar 4 pacientes para prevenir una crisis de asma (peores síntomas) Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8): CD001186

64 Disminución significativa en el uso de medicación para asma 21 estudios con escalas de puntuación de síntomas Diferencias medias estandarizadas de uso de medicación (SMD) SMD : - 0,53 (IC95%: -0,80 a -0,27) SMD pólenes: - 0,61 (IC95% -0,87 a -0,35) mejoría significativa 724/1000 aumentaron medicación grupo control 507/1000 aumentaron la medicación en el grupo de inmunoterapia Necesario tratar a 5 pacientes (IC 95%) para evitar que uno aumente la medicación Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8): CD001186

65 No mejoría función pulmonar 20 estudios datos de FEV 1 No diferencia entre los grupos de tratamiento Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8): CD001186

66 Disminución significativa hiperrespuesta bronquial específica Algo de reducción hiperrespuesta bronquial inespecífica 19 estudios datos hiperrespuesta bronquial específica Disminución significativa hiperrespuesta bronquial específica SMD -0,61 (IC95% -0,79 a -0,43) 18 estudios datos hiperrespuesta bronquial inespecífica Disminución de la hiperrespuesta bronquial modesta SMD -0,35 (IC 95% -0,59 a -0,11) (aumento 2 veces PD20) Necesario tratar 4 pacientes con inmunoterapia para evitar empeoramiento de la hiperrespuesta bronquial inespecífica en uno Necesario tratar 4 pacientes con inmunoterapia para evitar empeoramiento de la hiperrespuesta bronquial específica en uno Mayor efecto en la HRB específica que en la inespecífica Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8): CD001186

67 Efectos adversos de la inmunoterapia Comunicación de reacciones adversas locales en 16 estudios Comunicación de reacciones adversas sistémicas en 32 estudios Reacciones adversas sistémicas: anafilaxia, asma, rinitis, urticaria Por cada 16 pacientes tratados 1 reacción local adversa Por cada 9 pacientes tratados 1 reacción sistémica (de cualquier gravedad) Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8): CD001186

68 Reacciones adversas a inmunoterapia comunicadas en la literatura y referidas en el metaanálisis de Abramson (Amin 2006; Tankersley 2000; Tinkleman 1995) Se han descrito exitus en la literatura relacionados con la inmunoterapia - Casi exclusivamente en pacientes con coexistencia de asma (16/17) - Asma en general mal controlado Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8): CD001186

69 Comparado con las opciones farmacológicas y de evitación, los beneficios potenciales de la inmunoterapia a alergenos (subcutánea o sublingual) deben ser valorados frente al riesgo de efectos adversos y el inconveniente y el coste de un tratamiento prolongado, incluyendo para la inmunoterapia subcutánea la espera mínima de media hora tras cada inyección páginas

70 Grado de recomendación B El uso de la inmunoterapia subcutánea para el tratamiento del asma no se recomienda ni en niños ni adultos Actualmente no se puede recomendar la inmunoterapia sublingual para el tratamiento del asma en la práctica rutinaria ni en niños ni adultos

71 Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis 51 ensayos aleatorizados placebo control, doble ciego 2871 pacientes (1645 tratamiento, 1226 placebo) Mejoría significativa síntomas en 31 estudios y medicación en 24 Metanálisis puntuación síntomas 15 ensayos: Mejoría síntomas: SMD -0,73 (IC 95% -0,97 a -0,50) Metanálisis consumo fármacos 13 ensayos: Disminución fármacos: SMD -0,57 (-0,82 a -0,33) Calderon M, et al. Evid.-Based Child Health 5: (2010)

72 Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis Heterogeneidad significativa entre los estudios Variedad de escalas de síntomas Interpretación clínica del tamaño del efecto difícil Falta de información en algunos estudios de la dosis de mantenimiento del alérgeno principal Adrenalina 3,4% pacientes; 0,13% inyecciones Ningún estudio exclusivo niños (9 incluyeron niños) Calderon M, et al. Evid.-Based Child Health 5: (2010)

73 Puntuaciones de síntomas (rinitis alérgica) Calderon M, et al. Evid.-Based Child Health 5: (2010)

74 Mejoría síntomas asma: Alta (8/13 estudios > 40%) Mejoría síntomas rinitis: Moderada (9/36 > 40%) Medicación asma y alergia: Moderada (16/41 > 40%) Reacciones locales frecuentes No anafilaxia Lin S, et al. JAMA, March 27, 2013 Vol 309, No. 12

75 73% estudios con apoyo industria con poca descripción de su implicación: riesgo moderado alto de bias Scores síntomas heterogéneos, a veces combinados de asma y rinitis Algunos estudios múltiples alérgenos Extrema variabilidad en las dosis y esquemas de tratamiento Dosis en una variedad de unidades: unidades biológicas, unidades de índice de reactividad, unidades de estandarizadas de calidad, microgramos, unidades bioequivalentes de alergia, unidades específicas de tratamiento, etc. Diferencia de dosis entre estudios: en microgramos de 50 veces (ácaros) La FDA pide test de potencia in vitro para que se puedan comparar la potencia de los extractos de cada fabricante. En Europa cada fabricante tiene sus estándar de referencia en lugar de un estándar europeo Estudios de pequeño tamaño y con déficits de presentación de la estadística Lin S, et al. JAMA, March 27, 2013 Vol 309, No. 12

76 Sublingual Immunotherapies: The more we know, the more we need to know Tipos de inmunoterapias sublinguales Inmunoterapias sublinguales con estándar de fármaco Desarrollo conforme a directiva 2001/83/EC de la EMA Minoría. La élite Ensayos clínicos gran escala aleatorizados con placebo en niños y adultos Evidencia alta La menos usada por los alergólogos Inmunoterapias aprobadas en Europa como productos inmunológicos fabricados en base al nombre del paciente Estilo del sur de Europa de inmunoterapia sublingual Apoyadas por revisiones sistemáticas Estilo USA off-label de inmunoterapia sublingual Formuladas en la consulta del alergólogo Utilización SLIT en USA 6-11%, en Europa 45% Martínez Gimeno A. Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41:

77 False belief #2: Allergen immunotherapy is indicated in all allergic rhinitis sufferers Las guías y recomendaciones de consenso internacionales, tales como la ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact o Asthma group), dejan claro que la inmunoterapia a alérgenos es un tratamiento de segunda línea, que se debe usar cuando la rinitis alérgica es grave o está mal controlada con el tratamiento farmacológico adecuado, o cuando el paciente rechaza el tratamiento farmacológico cuando éste produce efectos adversos indeseables. Es particularmente apropiada en pacientes con rinitis moderada-grave que no responden bien al tratamiento (SLIT mayor efecto si síntomas más graves) Calderón MA et al. BMC Medicine 2013, 11:255 Howarth P, et al. Allergy 2012, 67:

78 Otros aspectos a considerar Pacientes polisensibilizados 51-81% pacientes polisensibilizados (no equivalente a clínicamente polialérgico) Práctica habitual USA vacunas con alérgenos múltiples (media 8 componentes diferentes), práctica Europa con alérgenos únicos (el más problemático clínicamente) La inmunoterapia con multialérgenos en pacientes polisensibilizados requiere ensayos clínicos amplios para validar su eficacia en la práctica Edad La inmunoterapia sólo está indicada en niños de más de 5 años Dado el inicio precoz de la atopia y su posible efecto modificador, está éticamente justificado realizar estudios en niños menores de 5 años Calderón MA, et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129: Calderón MA et al. BMC Medicine 2013, 11:255

79 Expertos europeos en Alergia Pediátrica representantes European Medicine Agency (EMA) Se requieren ensayos clínicos aleatorizados doble ciego, controlado con placebo de 3 años de duración con 2 años de seguimiento ciego para comprobar la eficacia a largo plazo La mayoría de niños en Europa se tratan con alérgenos que no han obtenido una autorización de comercialización de acuerdo a la Directiva 2001/83/EC. Todos los productos medicinales fabricados por un proceso industrial requieren una autorización de comercialización basada en los resultados de ensayos clínicos que demuestren la calidad, eficacia y seguridad el producto medicinal Uso actual en base a prescripciones individuales con el nombre del paciente Pediatr Allergy Immunol 2012: 23:

80 La inmunoterapia se ha posicionada como el único tratamiento que puede modificar el curso natural de las enfermedades alérgicas Sin embargo, hay que reconocer que la evidencia científica que apoya esta suposición está lejor de ser óptima Además, para muchos productos, las evidencias actuales no reunen las condiciones requeridas por las agencias reguladoras para obtener una autorización de comercialización. Se necesitan ensayos clínicos a largo plazo para apoyar su eficacia Pediatr Allergy Immunol 2012: 23:

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82 Patogénesis del asma

83 Inicio, progresión y persistencia del asma

84 Nuevas patologías 2

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86 Caso 1 Niño de 6 años de edad con tos seca persistente de 4 meses de evolución No síntomas de rinitis La auscultación del pediatra siempre ha sido normal El pediatra le envía al alergólogo Test cutáneos (+) a dermatophagoides pteronsyssinus y farinae IgE total 483 KU/L, IgE específica a dermatophagoides pteronyssinus 53 KU/L, IgE específica a dermatophagoides farinae 47 KU/L El alergólogo aconseja realizar inmunoterapia subcutánea a ácaros

87 Caso 2 Paciente de 12 años que tras picadura de avispa presenta a los 5 minutos, edema palpebral y labial, dolor torácico y malestar general. Acude al ambulatorio y se auscultan sibilantes bilaterales además de TA 70/40. Administran antihistamínico + corticoide IM + salbutamol con resolución paulatina de la sintomatología. Estudio alergológico: IgE total 320 U/ml, IgE apis mellifera 0.10, IgE véspula 0.30, IgE polistes 25.30KU/L. Se aconseja inmunoterapia subcutánea para veneno de polistes.

88 Caso 3 Niño de 8 años de edad afecto de asma bronquial atópica Inicio de los síntomas a los 4 años de edad Crisis de ahogo con sibilantes a la auscultación 5 veces al año coincidiendo con resfriados No síntomas de rinitis Tratamiento con corticoides inhalados (BD 200 mcg/día de septiembre a junio con mejoría (sólo 1-2 crisis leves) Test cutáneos (+) a dermatophagoides pteronsyssinus y farinae IgE total 840 KU/L, IgE específica a dermatophagoides pteronyssinus > 100 KU/L, IgE específica a dermatophagoides farinae > 100 KU/L El alergólogo aconseja realizar inmunoterapia subcutánea a ácaros

89 Caso 4 Paciente de 8 años con rinitis intermitente moderada. Habitualmente presenta un único episodio de broncoespasmo anual entre los meses de mayo a julio que ha requerido ingreso en una ocasión. El resto del año se mantiene asintomático sin precisar medicación de rescate. Estudio alergológico: TC positivos para gato, perro, gramíneas y olea. IgE total 1100 U/ml, gato 1.40, perro 0.50, phleum 80, dactylis 65, olea 5 KU/L. Se aconseja inmunoterapia para gramíneas.

90 Caso 5 Niño de 10 años de edad afecto de rinitis alérgica Inicio de los síntomas a los 8 años de edad Picor nasal y estornudos 3 veces al año cuando van los fines de semana a una casa que tienen en el campo No síntomas de asma Tratamiento con antihistamínicos los días que van a la casa de fin de semana Test cutáneos (+) a dermatophagoides pteronsyssinus y farinae IgE total 255 KU/L, IgE específica a dermatophagoides pteronyssinus > 100 KU/L, IgE específica a dermatophagoides farinae > 100 KU/L El alergólogo aconseja realizar inmunoterapia subcutánea a ácaros

91 Caso 6 Paciente de 6 años con asma bronquial episódico ocasional sin tratamiento de base y rinitis persistente moderada. Presenta roncopatía sin pausas de apnea. Hipertrofia de cornetes bilateral obstructiva. Rinorrea clara a diario. Estudio alergológico: TC positivos para ácaros del polvo. IgE total 640 U/ml, DPT >100 KU/L, DF >100 KU/L Se aconseja inmunoterapia para mezcla de ácaros (DPT+DF).

92 Caso 7 Niño de 3 años de edad afecto de asma bronquial Inicio de los síntomas a los 2 años de edad 5 ingresos por bronquitis-crisis de asma en 3 meses. No buen control con Budesonida y montelukast Mejoría con tratamiento con dosis altas de fluticasona-salmeterol y con montelukast: sólo 2 ingresos en los 9 meses siguientes y sin ingresos ni crisis en los últimos 4 meses Test cutáneos (+) a dermatophagoides pteronsyssinus y farinae y gato IgE total 293 KU/L, IgE específica a dermatophagoides pteronyssinus 28 KU/L, IgE específica a dermatophagoides farinae 35 KU/L El alergólogo aconseja realizar inmunoterapia subcutánea a ácaros

93 Caso 8 Paciente de 10 años con asma persistente moderada y rinitis persistente leve sensibilizado a ácaros del polvo (DPT 5,5 KU/L) y a hongos (Alternaria alternata 30.5 KU/L). Presenta unos 3-4 episodios moderados de reagudización al año (incluso en verano). Habitualmente precisan asistencia en urgencias para recibir tratamiento nebulizado. En dos ocasiones ha requerido ingreso hospitalario. Sibilantes con esfuerzos moderados. Espirometría intercrisis FEV1 82% Tratamiento de base con montelukast 5 mgr + LABA (B2 larga duración + fluticasona). Se aconseja inmunoterapia subcutánea para Alternaria alternata.