RINITIS: conceptos actuales. Documento ARIA. Ignacio Antepara Ercoreca Hospital de Basurto. Bilbao (España)

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1 RINITIS: conceptos actuales Documento ARIA Ignacio Antepara Ercoreca Hospital de Basurto. Bilbao (España) Definición actual de rinitis alérgica Proceso inflamatorio de las mucosas que tapizan la nariz mediado por IgE e inducido por la exposición a los alergenos Caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: prurito, rinorrea, estornudos y obstrucción

2 Revisión de conceptos en rinitis Consensos previos de rinitis No actualizados desde 1994 (salvo el de EAACI-2000, liderados por ORL) No establecidos como guías basadas en la evidencia Aplicables solo a países desarrollados Importancia de la propia enfermedad Epidemiológica, económica y clínicamente Relación rinitis y asma ARIA

3 ARIA 1- Por que ARIA? 2- Nueva clasificación de la rinitis 3- Importancia de la inflamación nasal 4-Tratamiento basado en la evidencia 5-Impacto de la rinitis sobre el asma Necesidad de nuevas directrices en el manejo de la Rinitis Alergica El Consenso Internacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Rinitis (1994) fue el mayor paso hacia delante para el tratamiento de la rinitis alergica y fue recientemente validado (2000). Sin embargo, No estuvo basado en la evidencia Desde 1995 hay nuevos fármacos disponibles. Fue principalmente aplicable para países desarrollados. Ademas, las directrices de ARIA estan dirigidas al paciente globalmente en lugar de tratar cada organo diana individualmente.

4 Necesidades de nuevas directrices en el manejo de la Rinitis Alergica La rinitis alergica es un problema de salud global que afecta hasta un 50% de la población. Su prevalencia va en aumento. Aunque habitualmente no es una enfermedad severa, la rinitis puede alterar la vida social, el rendimiento escolar y la productividad laboral. El coste económico es importante. Prevalencia de la rinitis polinica: años - ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology % 10-20% <10%

5 Prevalencia Rinitis 9,8 8,6 4,3 6,7 12,1 12,8 8,0 10,3 8,7 13,5 11,1 8,3 10,4 6,8 10,1 10,4 7,9 Libro Blanco UCB-SEAIC 1999 Incremento de prevalencia de la rinitis alérgica estacional País Población Prevalencia Suiza General 1926: 0,28% 1958: 4,8% 1985: 9,6% 1995: 14,2% Suecia Reclutas 1971: 4,4% 1981: 8,4% UK Escolares 1964: 3% 1989: 12%

6 Incremento de la prevalencia de rinitis en Dinamarca - Estudio 1: niños 7-17 años estudiados con intervalo de 6 años Ulrik et al, Allergy rinitis aumentó del 15 al 22% - Estudio 2: adultos años estudiados con intervalo de 8 años Linneberg et al, J Allergy Clin Immunol rinitis aumentó del 25 del 32% Necesidades de nuevas directrices en el manejo de la rinitis alérgica La rinitis alergica es un problema de salud global que afecta hasta un 50% de la población. Su prevalencia va en aumento. Aunque habitualmente no es una enfermedad severa, la rinitis puede alterar la vida social, el rendimiento escolar y la productividad laboral. El coste económico es importante.

7 SF-36 en rinitis perenne y estacional Bousquet, Burtin et al J Allergy Clin Immunol 1994 Bousquet, Ostinelli et al, 1997 Media puntuaciones controles rinitis perenne rinitis polinica 25 0 PF SF PA SA MH EF BP GH Media puntuaciones QOL basado en un estudio de población (ECRHS) Leynaert et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 controles (N=448) rinitis alergica (N=297) asma + RA (N=76) 10 0 Aspectos fisicos Aspectos mentales puntuación

8 Necesidades de nuevas directrices en el manejo de la rinitis alérgica La rinitis alergica es un problema de salud global que afecta hasta un 50% de la población. Su prevalencia va en aumento. Aunque habitualmente no es una enfermedad severa, la rinitis puede alterar la vida social, el rendimiento escolar y la productividad laboral. El coste económico es importante. Rinitis Alérgica (Europa) Prevalencia 10-20% Población afectada 55 millones Costes (billones ptas/año) 0,5 Directos 0,2 Indirectos 0,3 UCB Institute of Allergy, 1997 Von Cauwenberge y cols., Allergy 2000

9 ARIA 1- Por que ARIA? 2- Nueva clasificación de la rinitis 3- Importancia de la inflamación nasal 4-Tratamiento basado en la evidencia 5-Impacto de la rinitis sobre el asma Por qué una nueva clasificación? Dificultad para diferenciar síntomas estacionales y perennes La exposición a algunos alergenos estacionales es de larga duración superando la estacionalidad La exposición a algunos alergenos perennes no es similar a lo largo de todo el año La mayoría de los pacientes están ahora sensibilizados al polen y a alergenos perennes

10 . Polinización en Montpellier (1990) 6000 gramíneas ciprés 5000 polenes/m3 aire semanas Dintel de síntomas Variación estacional de alergenos de acaros en Virginia Platts-Mills TAE et al, J Allergy Clin Immunol 1982 Alergeno Grupo I / g de polvo theshold level for symptoms Mes

11 Por qué una nueva clasificación? Utiliza síntomas y parámetros de calidad de vida Se basa en la duración y se subdivide en intermitente o persistente Se basa en la severidad y se subdivide en leve o moderada-grave Intermitente < 4 dias por semana o < 4 semanas Leve no alteración del sueño no afectación de las actividades diarias, deportes, ocio trabajo y escuela no alterados sin síntomas molestos ARIA: Clasificación Persistente > 4 dias por semana y > 4 semanas Moderada-grave uno o más datos sueño anormal afectación de las actividades diarias, deporte, ocio alteración del trabajo y escuela síntomas molestos

12 VALIDACIÓN DEL ARIA - I XXII Congress of EAACI 2003 Paris, 7-1 Junio Estudio de 1321 médicos m con 3026 pacientes que consultaban por rinitis estacional Estudio de 1346 médicos m con 3507 pacientes que consultaban por rinitis perenne Cuestionario al paciente Numero de días d por semana de síntomass Número de semanas consecutivas al año a o con síntomass El 43,7 % de las estacionales coincidían con persistentes El 44,6 % de las perennes coincidían con intermitentes Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma) P Demoly, F A Allaert, R Urbinelli, J Bousquet VALIDACIÓN DEL ARIA - II XXII Congress of EAACI 2003 Paris, 7-1 Junio Población n : 40 pacientes con rinitis alérgica Los separan en 4 grupos de la clasificación n de rinitis alérgica según n ARIA Los niveles de eno fue más m s elevado en las persistentes que en la intermitentes (p<0.001). Los niveles de eno fue más m s elevado en las moderada- severa que en las leves (p<0.01). Evaluation of the bronchial inflammation in allergic rhinitic patients following the new ARIA guidelines. C G Uasuf, E Carpagnano, A M Vignola

13 ARIA 1- Por que ARIA? 2- Nueva clasificación de la rinitis 3- Importancia de la inflamación nasal 4-Tratamiento basado en la evidencia 5-Impacto de la rinitis sobre el asma Célula APC Alergeno IL-5 GM-CSF Reacción Alérgica Linfocito TH 2 IL-4 IL-13 IL-5 GM-CSF Mastocito Eosinófilo Linfocito B Ig E Histamina, PAF Citocinas, triptasa PGs, LTs Proteínas citotóxicas enzimas, LTs Sensibilización producción n de IgE Reacción n alérgica inmediata Reacción n alérgica tardía

14 ARIA 1- Por que ARIA? 2- Nueva clasificación de la rinitis 3- Importancia de la inflamación nasal 4-Tratamiento basado en la evidencia 5-Impacto de la rinitis sobre el asma

15 Fuerza de la evidencia en el tratamiento de la rinitis ARIA RAE RAP adult niños adult niños anti-h1 oral A A A A anti-h1 intranasal A A A A CS intranasal A A A A cromonas intranasal A A A A IT subcutánea A A A A IT subingual / nasal A A A evitación alergeno D D D D Rinitis intermitente leve ARIA Opciones (no en orden de preferencia) - antihistamínicos orales o intranasales - descongestionantes intranasales (menos 10 días) - decongestionantes orales (no en niños)

16 Rinitis intermitente moderada-severa Rinitis persistente leve ARIA Opciones (no en orden de preferencia) - antihistamínicos orales o intranasales - antihistamínicos orales + decongestionantes - CS intranasales - (Cromonas) Reevaluar el paciente después de 2-4 semanas Rinitis persistente moderada-severa ARIA Primera aproximación - CS tópicos como primera linea de tratamiento - Si la obstrucción es intensa: añadir tanda corta de corticoides o descongestionantes orales Re-evaluación al cabo de 2-4 semanas - Si persiste la sintomatología añadir: - anti-h1 orales (± decongestionantes) - ipratropio

17 Tratamiento de la rinitis alérgica (ARIA) Rinitis alérgica y su impacto en el Asma leve intermitente moderada severa intermitente leve persistente corticoides intra-nasales cromonas locales Antihistaminicos no sedantes orales o locales Descongestionantes intra-nasales (<10 días) u orales Evitación de irritantes y alergenos inmunoterapia moderada severa persistente ARIA 1- Por que ARIA? 2- Nueva clasificación de la rinitis 3- Importancia de la inflamación nasal 4-Tratamiento basado en la evidencia 5-Impacto de la rinitis sobre el asma

18 La rinitis alérgica y el asma alérgico se asocian mas frecuentemente de lo que cabria esperar por el simple azar Comorbilidad y Complicaciones: Asma ARIA Relación epidemiológica La RA ocurre en > 95% de asmáticos El asma ocurre en 38% de pacientes con RA Kapsali T. J Allergy Clin Immunol 1997;99

19 Rinitis perenne: riesgo independiente para el asma Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol % sujetos con asma controles rinitis 20% de niños con rinitis alérgica desarrollará asma en 10 años 0 atópicos No atópicos Curvas dosis respuesta a metacolina en distintas poblaciones Caida FEV1 (%) Normal Rinitis Asma ,25 0, mg/ml

20 Repercusiones de la provocación n nasal especifica en la función n pulmonar control Hasta el 30% de los pacientes con asma que presentan provocación nasal específica positiva tienen reducción en la función pulmonar alergeno Togias AG JACI 2000;106,S247 Eosinofilos (/mm2) Inflamacion eosinofílica en submucosa Chanez et al, Am J Respir Crit Care Med 1999 Controles Asmaticos No tratados CS-dependient nariz bronquio nariz bronquio

21 Biopsias bronquiales en pacientes con RAE Chakir et al, Allergy Clin Immunol 2000 Cels/mm 2 tejido conectivo CD4+ CD8+ CD45RO+ EG1+ 0 fuera dentro Estación polinica Inflamación nasal tras provocación endobronquial con alergeno Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med BMK+ celulas en lamina propia RA controles 0 T0 T +24 hr Tiempo tras provocación

22 Efecto del tratamiento del asma en rinitis Effects of orally inhaled budesonide in seasonal allergic rhinitis. Greiff L, Andersson M, Svensson C, Linden M, Wollmer P, Brattsand R, Persson CG. Eur Respir J 1998 Jun;11(6): Efecto del tratamiento de la rinitis en el asma El tratamiento de rinitis alérgica con beclometasona nasal durante 4 semanas, reduce HBI en niños Watson WTA JACI 1993;91:97

23 Cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma: prospective, randomized, placebo-controlled controlled trial Grant JA, et al. J Allergy Clin Immunol 1995;95:923 Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-Study) Möller C. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251

24 Comorbilidad y Complicaciones: Asma ARIA La rinitis alérgica constituye un factor de riesgo para el asma Asma y rinitis coexisten a menudo en los mismos pacientes La estructura del epitelio mucoso presenta similitudes entre la nariz y el bronquio La inflamación de la mucosa nasal y bronquial juega un papel crítico en la patogénesis del asma y la rinitis Infiltrado celular similar Comorbilidad y Complicaciones: Asma ARIA Los mismos mediadores pro-inflamatorios (histamina, LT, citocinas, quimiocinas, moleculas de adhesión...) parecen involucrados en la inflamación nasal y bronquial Otras comorbilidades incluyen la sinusitis, poliposis nasal y conjuntivitis Diferencias: Vascularización más prominente en la vía respiratoria superior. Presencia de musculo liso en la vía respiratoria inferior Cuando se considera un diagnostico de rinitis o de asma, debería hacerse una evaluación de las vías aéreas altas y bajas

25 Recomendaciones 1- Pacientes con rinitis persistente deben ser evaluados para el diagnostico de asma 2- Pacientes con asma persistente deben ser evaluados para el diagnostico de rinitis 3- La estrategia a establecer debe combinar el tratamiento de las vías aéreas altas y bajas en términos de eficacia y seguridad