RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA

Transcripción

1 Mesa Redonda 7: Tratamiento de la enfermedad alérgica de la vía áérea RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA ALEJANDRO LOZANO Profesor Titular de Inmunología. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba Jefe de Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Universitaria REINA FABIOLA. Universidad Católica de Córdoba Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 13, 14 y 15 de mayo de 2010

2 Prevalencia de enfermedades crónicas en niños menores de 18 años (USA). casos x 1000 Rinitis Alérgica 59.7 Asma 42.5 Eczema / Alergias de piel 32.9 Alergia Digestiva 25.1 Cardiopatías 15.2 Artritis y otras artropatías 4.6 Diabetes mellitus 1.0 Newacheck PW, Stoddard JJ. Prevalence and impact of multiple cliddhood chronic illnesses. J Pediatrics 1994;124:40-48

3 At-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Ellwood P, Montefort S, Shah J, and the ISAAC Phase Three Study Group. Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three Allergy 2009: 64: Presencia de síntomas actuales para Argentina Grupo: años: 34,9% Grupo: 6 7 años: 20,6% 1 Salta Córdoba Rosario Neuquén 1. Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84-85

4 1.1 Introducción Enfermedad Respiratoria Crónica mas importante de la Patología Humana Prevalencia Rinitis Alérgica Calidad de Vida Asociación Comórbida Afectación del Rendimiento Bousquet J. Allergic Rhinitis and Its impact asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol 2001;108:S

5 Pacientes con RA: Usan 2 a 4 medicamentos Rinitis al mismo Alérgica tiempo U$ 271 x año 3,5 millones de días laborales 22 millones de días escolares Consideraciones Generales Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 3-9 Indice de Morbilidad elevado. Afecta a niños como adultos Niños de 12 años y Adolescentes $5.9 billones de dólares Ray NF, Baraniuk JN Direct expenditures for the treatment of allergic rhinosinusitis in 1996 J Allergy Clin Immunol 1999; 103:

6 QOL en Enfermedades Alérgicas (Asma y Rinitis) Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 3-9

7 RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la práctica médica. Resultados: SINTOMATOLOGIA Obstrucción 75,9% Prurito Secreción 84,3% 95,7% Presente Ausente Estornudos 98,6% Lozano NA, Altolaguirre N, Arancibia A, Caldelari F, Reviliono JI, Lozano A. Características clínicas de rinitis alérgica en niños. CIMEL 2006;11(2):83-88

8 RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la Práctica Médica Resultados: Asociación entre RINITIS y TOS 37% P<0,03 63% Presente Ausente Lozano A, Saranz RJ, Commisso RD y col. 34 Congreso Argentino de Pediatría. Córdoba RA. 2006

9 Rinitis Alérgica: Consecuencias de la Inflamación Rinitis Alérgica Inflamación Congestión Alteración del sueño y actividades diarias Deterioro de la calidad de vida

10 1 Se refiere a la presencia de los síntomas de manera consecutiva 2 1. Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84-85

11 Esquema terapéutico de la Rinitis Alérgica en Pediatría Modificado de Georgalas C, Terreehorst I, Fokkens W. Current management of allergic rhinitis in children. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e119 e126 Tratamiento Etiológico Tratamiento Sintomático Inmunoterapia

12 Histidina descarboxilasa descarboxilasa 2-44 imidazol etilamina HISTAMINA

13 Interacción Histamina/Receptor H1. Los antagonistas H1 inhiben esta señalización constitutiva, y establizan una conformación inactiva del receptor de la histamina y actúan como agonistas inversos Simons FER. Advances in H1 Antihistamines. N Engl J Med 2004;351:

14 Rinitis Alérgica: Síntomas HISTORIA CLINICA Prurito Histamina Estornudos Histamina MEDIADORES Histamina LT Rinorrea Bloqueo Histamina Kininas PG D2 LT C4,D4

15 Perfil Farmacodinámico y Farmacocinético de los Antihistamínicos Anti H1 Característica Inicio de acción (h) Difenhidramina* Cetirizina** Loratadina** Desloratadina** Lipofílica Pasa BHE Lipofóbica Bajo paso BHE Lipofóbica Bajo paso BHE Lipofóbica Minimo paso BHE Pico de acción (h) Duración de acción (h) T mx (h) Vida media (h) ,7 9, Fexofenadina** Levocetirizina** Lipofóbica Minimo paso BHE Lipofóbica Minimo paso BHE ,4 0, ,5-1 7,9 * Anti-H1 de 1ª generación; **Anti H1 de 2ª generación; Anti H1 aprobados para su uso en niños desde los 6 meses de edad. Modificado de Casale TB et al.jaci 2003;111:S835. Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84-85

16 Perfil de seguridad de los nuevos Antihistamínicos % patients feeling drowsy P: <0.01 P: <0.01 Placebo DL DPH % patients with drowsiness and fatigue P: Placebo Fexo Cet Wilken JA et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:375 Meeves SG et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:S69.

17 Efectos Adversos de los Antihistamínicos Anti H1 Dosis/Intervalo Somnolencia Efecto anticolinérgico Impedimento psicomotor Difenhidramina mg c/6 hs Clorfeniramina 4 mg c/6 hs Clemastine 1-2 mg c/8 hs Cetirizina 5-10 mg c/24 hs +/ /- Loratadina 10 mg c/24 hs +/- + +/- Desloratadina 5 mg c/24 hs Fexofenadina mg c/24 hs Levocetirizina 5 mg c/24 hs +/- - - Modificado de Casale TB et al.jaci 2003;111:S835.

18 Rinitis Alérgica: Tratamiento Antihistamínicos Anti H1 de 1ra generación Clorfeniramina. (0.35mg/kg/día mg/8hs) Difenhidramina. (5mg/kg/día mg/8hs) Hidroxicina. (2mg/kg/día mg/12hs) Anti H1 de 2da generación Cetirizina (6 a 23 meses 2,5mg/día, 2 a 5 años 5mg/día, +6años 5-10mg/día) Loratadina (2-12a: <30 kg 5mg/día > 30 kg 10 mg/día +12a:10mg/día) Desloratadina (6m a 5 años: 1,25 mg/día 6 a 11años 2,5 mg/día) Fexofenadina (6m:30mg/día- 2 a 11años 60mg/día) Levoceterizina (2a-5a 2,5mg/día 6 a 12a 5 mg/día) Bloqueo del receptor H1 es similar, pero en el caso de los de 2da generación presentan una unión lenta y persistente al receptor con escasos efectos adversos (vida media)

19 Rinitis Alérgica: Tratamiento Fármacos/Síntomas van Cauwenberge P et al Position paper Consensus statement on the tratment of allergic rhiinitis Allergy 2000; 55:

20 Corticoesteroides Intranasales Conceptos Generales Reconocer a la RA como enfermedad inflamatoria Conocimiento de los mecanismos de Farmacocinética Farmacodinamia Afinidad al receptor y liposolubilidad Capacidad de unión a proteínas Abdullad AK, Khan S. Evidence Based Selection of Inhaled Corticosteroid for treatment of Chronic Asthma. J Asthma 2007;44:1-12

21 Corticoides Intranasales : Acción molecular Membrana celular Molécula de GC RG Disminución de la expresión de Moléculas Proinflamatorias (ej., Citoquinas, MADs, Enzimas): TRANSREPRESION Aumento de la expresión de Moléculas Antiinflamatorias (ej. Lipocortina): TRANSACTIVACION AP Modificado de Mygind et al J Allergy Clin Immul 2001;108:S16-25 ERG Gen (ADN) Núcleo

22 HO Corticoesteroides Inhalados O CH 2 OH C O O C CH 3 CH 3 HO O CH 2 OH C O O C CH 3 CH 3 O F Triamcinolone acetonide HO O CH 2 OH C O O C H CH 2 CH 2 CH 3 O F Flunisolide O O CH 2 O C CH 2 CH 3 O C O HO O C CH 2 CH 3 CH 3 Cl O Beclomethasone dipropionate Budesonide S CH 2 F O C O HO O C CH 2 CH 3 CH 3 F O F Fluticasone propionate HO CH 2 CI O O O O HO O 17 SCH 2 F O CO O O CI Furoato de mometasona O F F Furoato de fluticasona

23 Tomado de Rosario N. (Brasil)

24 Biodisponibilidad Sistémica de los Esteroides Intranasales Dexametasona >80% Dipropionato de Beclometasona 45% Acetónido detriamcinolona 22% Budesonida Propionato de Fluticasona Furoato de Fluticasona Ciclesonide Furoato de Mometasona 10% 3% <0,5% <0,1% <0,1% Biodisponibilidad (%) Are nasal steroids safe?. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: Derendorf H et al. Allergy 2008;63: Allen A et al. Clin Ther 2007;29:

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26 Son los esteroides nasales seguros? Autor Número de pacientes Drogas usadas Variables medidas Diferencias Wilson et al 20 con RA BUD 200 mcg Cortisol plasmático 24 hs No existieron JACI 1998 FM 200 mcg TAA 220 mcg Indice Cortisol urinario/ creatinina Bachert et al JACI voluntarios sanos TAA 200 mcg PF 200 mcg Placebo Excreción de cortisol urinario Indice Cortisol urinario/ creatinina No existieron Estimulación con ACTH Schenkel et al Pediatrics niños con RA FM 100 mcg Placebo Estimulación con ACTH No existieron Skoner et al JACI niños TAA mcg Knemometria No existieron PF 200 mcg Skoner et al Pediatrics niños DPB 168 mcg Controles no tratados Estadiometría Diferencias significativas Weinstein et al 474 niños TAA 110 mcg Cortisol plasmático 24 hs No existieron Annals 2009 Placebo Estimulación con ACTH Estadiometría

27 Indicaciones de los Corticoides Intranasales disponibles en Argentina 6 Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84-85

28 Efectos de los Diferentes Fármacos sobre los Sίntomas de Rinitis Alérgica Los Corticoesteroides son el tratamiento farmacológico más efectivo en la rinitis alérgica Congestión Rinorrea Prurito/ Estornudos Duración Esteroides intranasales / h Antihistamínicos orales +/++ +/ h Descongestionantes intranasales /- 3-6h Cromonas intranasales + + +/+ 2-6h Anticolinérgicos /- 4-12h Antileucotrienos /- No reportada Bousquet J. et al. Allergy. 2006;61:1086 Bousquet J et al. ARIA 2008.Allergy 2008;63(suppl 86):8-160 Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81

29 Rinitis Alérgica y sus Comorbilidades OTITIS CONJUNTIVITIS DERMATITIS RINITIS POLIPOS ASMA SINUSITIS Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): 67-81

30 Rinitis alérgica y asociaciones comórbidas Determinación del Riesgo Relativo Asma RR=3,15 [2,34;4,17] Sinusitis RR=2,64 [1,49;4,61] Otitis secretora RR=2,5 [1,10;5,52] Lozano NA, Altolaguirre N, Arancibia A, Caldelari F, Reviliono JI, Lozano A. Características clínicas de rinitis alérgica en niños. CIMEL 2006;11(2):83-88

31 Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): 67-81

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