FARMACOLOGIA EN EL PACIENTE ALERGICO. Dr. Luis Amaro Hernández.

Transcripción

1 FARMACOLOGIA EN EL PACIENTE ALERGICO. Dr. Luis Amaro Hernández.

2 ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALERGICO. La incidencia y la severidad de las enfermedades atópicas ha aumentado en todo el mundo. Más del 30% de la población infantil padece: Asma Dermatitis atópica Rinoconjuntivitis alérgica o Alergia a los alimentos.

3 ASMA Y SUS COMORBILIDADES Marcha Alergica. Dermatitis atópica, Alergia a alimentos, Rinitis y Asma.

4 ASMA ALERGICA COMORBILIDADES Asma Sinusitis Dermatitis Otitis Media Pólipos Nasales Blefaroconjuntivitis.

5 FARMACOLOGIA EN EL PACIENTE ALERGICO

6 ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALERGICO. Factores diferentes a los geneticos son la causa: Contaminación atmosférica. Exposoción a los ácaros en las casas mal ventiladas. Cambios en la dieta.

7 ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALERGICO. Alergia: Enfermedad donde la respuesta inmunitaria dirigida contra antigenos ambientales causan inflamación tisular y disfunción orgánica.

8 ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALERGICO. Atopia: Para que haya enfermedad clínica se requiere predisposición genética y exposición al alergeno ambiental.

9 Mecanismo molecular y celular de la respuesta alergica.

10 Mediadores químicos y enfermedad atópica.

11 Los productos de los mastocitos ejercen diferentes efectos en diferentes tejidos.

12 Respuesta aguda y crónica.

13 Respuesta de hipersensibilidad inmediata o tardía.

14 Reacciones alérgicas mediadas por IgE.

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16 INTERRELACION RINITIS, SINUSITIS Y ASMA.

17 ASMA Y SUS COMORBILIDADES.

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21 INTERRELACION RINITIS ALERGICA Y ASMA.

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24 Eosinophils (EG2+ cells) in biopsies of asthmatics Bronchial mucosa Nasal mucosa Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

25 RINITIS ALERGICA Y SU IMPACTO EN ASMA.

26 Interrelaciones de atopia e IgE.

27 Rinitis alergica Sintomas: rinorea profusa, estornudos paroxisticos, obstrucción nasal, prurito en nariz y paladar, dolor faringeo, expectoración y tos.

28 Rinoconjuntivitis alergica. Blefaroconjuntivitis. Prurito intenso de conjuntiva y parpados. Enrojecimiento, lagrimeo y fotofobia.

29 Rinoconjuntivitis alergica. Rinoscopia : (mucosa palida, inflamada con secreción acuosa). Conjuntivas hiperemicas, edematosas, tumefacción palpebral por edema. Ojos morados alergicos

30 Laboratorio Niveles altos de IgE sérica. Pruebas cutáneas. Datos específicos de laboratorio o gabinete. Eosinofilia en secreción nasal. Eosinofilia hemática. Eosinifilia en raspados conjuntivales

31 Rinoconjuntivitis Fármacos capaces de originar congestión nasal.

32 Rinoconjuntivitis Fármacos Antihistaminicos. Descongestionantes nasales V.O., solos o en combinación. Gotas oftalmicas simpáticomimeticas y antiestaminicas. Cromolin en aerosol nasal o gotas conjuntivales. Corticoesteroides sistémicos.

33 Rinoconjuntivitis Fármacos

34 Rinoconjuntivitis Fármacos

35 Rinoconjuntivitis Fármacos

36 Rinoconjuntivitis Fármacos

37 Tratamiento de la Rinitis Alérgica ARIA Leve Intermitente Moderado a severo intermitente Leve persistente Moderado a severo persistente Esteroides intranasales Cromones locales Bloqueadores H1 no sedativos orales o locales Descongestionante intranasal (10 dias) o descongestionante oral Evitar alergenos e irritantes Inmunoterapia Bousquet J. AAAAI March Miami Beach, 2006

38 Historia de antihistaminicos

39 ANTIHISTAMÍNICOS ORALES ANTECEDENTES HISTÓRICOS: 1907 Dale descubre la histamina 1940 Se utiliza el primer antihistamínica 1982 Antihistamínicos H1 2da generación. 1 A GENERACIÓN Difenhidramina (1946) Clorfeniramina (1949) Hidroxicina (1956) Bromfeniramina (1958) Oxetamida ( 1975 ) Ketotifeno ( 1982 ) 2 A GENERACIÓN Astemizol (1986) Terfenadina (1988) Loratadina (1993) Cetirizina (1995) Ebastina (1997) Fexofenadina (1998) Mizolastina (2000) Levocetirizina (2003)

40 Antihistamínicos de 1a. Generación Permeabilidad vascular Prurito Contracción músculo liso Síntesis de Prostaglandinas Vasodilatación Estado de alerta Frecuencia cardiaca

41 Perfil de Seguridad de H1 de 2da Generación CARDIOVASCULAR No cambios ECG SNC No sedación No alteración del rendimiento ABSORCIÓN No es sustrato de la p-glicoproteína METABOLISMO No interacción con alimentos No interacción con drogas Menos metabolitos

42 ANTIHISTAMINICOS DE 2a GENERACION Menor afinidad por receptores : Muscarínicos Alfa adrenérgicos Serotoninérgicos Mayor afinidad por receptores : H1 periféricos Yanai K. Br J Pharmacol 1995; 116:

43 ANTIHISTAMICOS DE 2A GENERACION Menos efectos en SNC Menor paso a SNC : Mayor peso molecular Menor liposolubilidad Cargas electrostáticas Yanai K. Br J Pharmacol 1995; 116:

44 Tratamiento de la Rinitis basado en Evidencias ARIA Intervention Estacional Perenne adulto niño adulto niño anti-h1 orales A A A A anti-h1 intranasales A A A A CS intranasales A A A A Cromonas intranasales A A A.. anti-leukotrienos A IT Subcutánea A A A A IT sublingual / nasal A A A.. Eliminación de alérgenos D D D D

45 Agentes farmacológicos y su efecto sobre los sintomas Clase de medicamento Estornudos Prurito Rinorrea Congestión Sintomas Oculares Antihistaminicos Oral Nasal Descongestionantes Oral Nasal Corticoides intranasales Estabilizadores de mastocitos Anticolinergicos Antileucotrienos American Academy of Allergy, Asthma and Immunolgy

46 Rinoconjuntivitis Fármacos Corticosteroides sistémicos: En sintomas muy graves. Cuando la duración es de sólo unos dias o unas semanas en cada año. No respuesta a antihistamínicos. Durante una o dos semanas en dosis suficientes para suprimir los síntomas.

47 Rinoconjuntivitis Fármacos Glucocorticoides en aerosol nasal. Son eficases sin originar toxicidad sistémica importante. Efectos adversos (ardor nasal y epistaxis).

48 Tratamiento de las complicaciones. Sinusitis-otitis media. Antibioticos. Descongestionantes. Antihistamínicos. Mucoliticos. Corticosteroides orales y/o nasales (fluticasona, beclometasona, mometasona, triancinolona etc.).

49 Asma. Enfermedad inflamatoria crónica de la vida aérea, interviniendo multiples células y mediadores químicos. Obstrucción reversible alflujo aéreo. Tos, disnea, sibilancias,opresión toracica recurrentes. Mas frecuente en las noches y madrugada.

50 Desencadenantes inespecíficos del asma

51 Registros espirométricos de un paciente asmático.

52 Tratamiento Educación del paciente y su familia. Control ambiental. Tratamiento farmacológico. Inmunoterapia.

53 Tratamiento Farmacológico. Antiinflamatorios. Broncodilatadores. Anticolinérgicos. Antileucotrienos. Inmunosupresores.

54 Manejo del Asma : Valoración de la Severidad y del Control

55 Prueba de Control del Asma (ACT) para Pacientes de 4 Años en Adelante 1. En las últimas 4 semanas, durante cuánto tiempo le impidió su asma hacer todo lo que tenía que hacer en el trabajo, la escuela o la casa? PUNTAJE 2. En las últimas 4 semanas, con qué frecuencia le ha faltado el aire? 3. En las últimas 4 semanas, con qué frecuencia sus síntomas de asma (sibilancia, tos, falta de aire, sensación de opresión o dolor en el pecho) lo despertaron durante la noche o hicieron que se levantara más temprano que de costumbre? 4. En las últimas 4 semanas, con qué frecuencia ha utilizado su inhalador o su medicamento nebulizador de rescate (como albuterol)? 5. Cómo calificaría su control del asma durante las últimas 4 semanas? Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. Asthma Control Test es Marca Comercial de QualityMetric Incorporated. Puntaje Total del Paciente 55

56 Clasificación del Asma: Definición de la Severidad del Asma Intermitente Síntomas menos de una vez por semana Exacerbaciones breves Síntomas nocturnos (< 2 al mes) VEF 1 o PEF > 80% Leve Persistente Síntomas más de una vez por semana Las exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias y el sueño Síntomas nocturnos (> 2 al mes) VEF 1 o PEF > 80% Moderada Persistente Síntomas diarios Las exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias y el sueño Síntomas nocturnos (> 1 por semana) Severa Persistente Síntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes Uso diario del inhalador de rescate VEF 1 o PEF 60-80% Limitación de las actividades físicas VEF 1 o PEF < 60% Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA. Disponible en 56

57 GINA: Manejo Farmacológico del Asma Basado en el Control Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Educación del Paciente y control del medio ambiente b-agonista de acción corta prn Terapias con Controladores* Beta-agonista de acción corta según se necesite Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o más Agregue uno o ambos *Las opciones de controladores preferidas se muestran en los cuadros sombreados ICS a dosis bajas ICS a dosis bajas + LABA Modificador de leucotrienos ICS a dosis medias o altas ICS a dosis medias o altas + LABA Modificador de leucotrienos Corticoesteroides por vía oral Terapia anti-ige ICS a dosis bajas + modificador de leucotrienos Teofilina de liberación sostenida ICS a dosis bajas + Teofilina de liberación sostenida ICS: corticoesteroides inhalados Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA. Disponible en 57

58 Eficacia de los Glucocorticoides Inhalados en el Asma Clase terapéutica de controladores que se ha estudiado minuciosamente: Disminuyen los síntomas del asma Mejoran la función pulmonar Reducen la morbi-mortalidad por asma Disminuyen necesidad de corticoides por vía oral Ofrecen protección contra la hospitalización Ofrecen protección contra la muerte por asma Reducen la hiperreactividad de las vías aéreas Fuente: The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med.2000;343: Guilbert TW y cols. N Engl J Med.2006:354: Capriles E, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16: Bacharier LB y cols. Allergy.2008;63:

59 Dosis de Glucocorticoides Inhalados en Asma en Niños Fármaco Dipropionato de beclometasona Dosis de inicio (μg) Dosis Intermedia Diaria (μg) Dosis Alta Diaria (μg) >400 Budesonida >400 Budesonida- Nebulizador >1000 Ciclesonida >320 Flunisolida >1250 Fluticasona >500 Mometasona >400 Triamcinolona >1200 Fuente: Physician Desk Reference 59

60 Caracterización de las Respuestas individuales a Fluticasona y Montelukast en el Asma Infantil 144 Participantes Aleatorizados Periodo 1 Periodo 2 Resumen para Medicación Secuencia 1 N=73 LTRA 68 terminaron Periodo 1 5 abandonos (5 TFs) LTRA 62 terminaron Periodo 2 6 abandonos (5 TFs) LTRA 11 abandonos (10 TFs*) Secuencia 2 N=71 ICS 68 terminaron Periodo 1 3 abandonos (0 TFs) ICS 65 terminaron Periodo 2 3 abandonos (2 TFs) ICS 6 abandonos (2 TFs*) Total 136 terminaron Periodo 1 8 abandonos (5 TFs) 127 terminaron Periodo 2 9 abandonos (7 TFs) 17 abandonos en total (12 TFs) TF=Falla Terapéutica Fuente: Szefler y cols.,j Allergy Clin Immunol 2005;115:

61 Cambio Medio Respecto al Valor Basal del VEF 1 (%) Función Pulmonar en Pacientes Tratados Con Fluticasona/Salmeterol Combinación 100/50 mcg FP 100 mcg Salmeterol 50 mcg Placebo 5% 2% [0.11L] [0.01L] 15% [0.28L] 25% [0.51L] * *P FP =fluticasona Combinación = Fluticasona/Salmeterol Fuente: Kavuru y cols. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:

62 Eventos Adversos durante la fase de tratamiento ( 5% en cualquiera de los grupos de tratamiento) Evento Adverso, n (%) Cualquier evento SFC (n=281) Montelukast (N=267) Cefalea 66 (23%) 72 (27%) Pirexia 24 (9%) 18 (7%) Faringitis 17 (6%) 17 (6%) Rinitis alérgica 13(5%) 10 (4%) Rinorrea 15 (5%) 8(3%) Tos 13 (5%) 16 (6%) Dolor abdominal 9 (3%) 13 (5%) Nasofaringitis 14 (5%) 8 (3%) Sinusitis 9 (3%) 13 (5%) 62

63 Dermatitis atópica. Amenudo acompaña a la alergia respiratoria. IgE sérica muy alta. El curso clínico es independiente de la exposición al alergeno. Inicio de tres a seis meses de edad. Antecedentes familiares.

64 Dermatitis atópica. Piel seca y escamosa. Papulas inflamadas y muy pruriginosas. Piel engrosada y liquenificada por el rascado. Empeora por las noches por el sudor el ejercicio y estrés emocional. Se asocia con la ingesta de leche, maiz, frijol, soya, pescado, nueces y cereales.

65 Dermatitis atópica. Tratamiento: Lubricantes epiteliales. Esteroides V.O. y sistémicos. Posteriormente esteroides tópicos. Antihistamínicos. Reguladores de la respuesta inmune.

66 Gastroenteropatíaalergica. Perdida gastrointestinal de proteínas séricas y sangre, ocasionando edema y anemia. IgE sérica elevada. Nauseas, vomitos, diarrea, dolor abdominal 2 horas después a la ingesta del alimento. Anemia microcítica hipocrómica. Sandre en heces fecales.

67 Gastroenteropatia Alergica. Tratamiento: Modificación de la dieta. Corticoesteroides. Cromolín.

68 Anafilaxía, urticaria y angioedema. Adrenalina acuosa. Esteroides. Antihistamínicos. Hiposensibilización. Modificación de la dieta.

69 Pápulas y eritemas por histamina: fexofenadina, loratadina y desloratadina Área papular (mm 2 ) Fexofenadina Loratadina Desloratadina Placebo Estudio aleatorio, doble ciego, de grupos paralelos y de dosis única (n=48), que compara: -fexofenadina HCl 180 mg -loratadina 10 mg -desloratadina 5 mg -placebo Pápulas y eritemas inducidos por 100 mg/ml de histamina Timepo (horas) La Ventana Terapéutica de fexofenadina es amplia; esto se refiere a la relación entre la dosis máxima tolerada (aquella que está encima de la dosis que generará efectos adversos) y la dosis mínima efectiva (que es la que está encima de la que modificará favorablemente a la enfermedad tratada) Frossard N. Et al. Ann Asthma Allergy Immunol 2003;90:124, Ab P34

70 Urticaria Crónica Tratamiento Medicamentos 1ra. Línea Antihistaminicos H1 Antihistaminicos H2 Medicamentos 2da. Línea Corticoesteroides orales Antileucotrienos Erradicación de H. pylori Dapsone Inmunoterapia especifica Medicamentos 3ra. Línea Terapia INMUNOSUPRESORA Plasmaferesis Ciclosporina: mg/kg/día/4 sem.

71 Tratamiento de Urticaria Cronica Antihistamínicos H1 Evitar uso prolongado de esteroide Antidepresivos Doxepina Paroxetina Antihistamínicos H2 Dieta

72 Tratamiento de Urticaria Cronica Otros tratamientos : Bloqueadores canales de Calcio Sulfasalazina Ciclosporina, Metotrexate Tx anti Helicobacter pilory Danazol Plasmaféresis, Anticuerpos anti IgE