Tratamiento de la poliposis nasal
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- Rodrigo Sáez Navarro
- hace 6 años
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2 Tratamiento de la poliposis nasal
3 Rinosinusitis crónica (RSC) Proceso inflamatorio crónico. > 12 semanas. Diagnóstico: 2/4 síntomas-signos cardinales. Rinorrea purulenta/obstrucción nasal/dolor-presión facial/ Hiposmia. documentar inflamación mucosa por imagen o endoscopia.
4 Rinosinusitis crónica (RSC)
5 Rinosinusitis crónica (RSC) RSC SIN poliposis nasal. RSC CON poliposis nasal. RS alérgica fúngica.
6 Rinosinusitis crónica (RSC)
7 RSC. Objetivos del tratamiento Reducir síntomas y mejorar calidad de vida. Prevenir progresión de la enfermedad o recurrencia.
8 RSC. Objetivos del tratamiento Disminuir tamaño y extensión de poliposis y controlar el edema y la inflamación de la mucosa. Mantener adecuada ventilación y drenaje sinusal. Tratamiento de microorganismos (colonizadores o infecciosos) Reducir el numero de exacerbaciones agudas.
9 RSC. Objetivos del tratamiento Asma bronquial. Remodelación mucosa enfermedad mucosa irreversible.
10 RSC con PN. Tratamiento.
11 RSC con PN. Tratamiento.
12 RSC con PN. Corticoides. Doble acción. A nivel genético. Incrementando la transcripción de genes antiinflamatorios y reduciendo expresión de genes proinflamatorios. Efecto directo en SNP reduciendo el prurito nasal.
13 RSC con PN. Corticoides. Forma furoato mayor afinidad por el receptor y menor absorción sistémica. Mometasona y Fluticasona /Propionato Fluticasona, Budesonida, Beclometasona y Triamcinolona. Muy liposolubles permaneciendo 24 horas en tejido, justificando dosis única diaria.
14 RSC con PN. Corticoides. Orales y sistémicos reducen: Síntomas nasales Tamaño de los pólipos Recurrencia tras cirugía.
15 RSC con PN. Corticoides. Son seguros? Tópicos: efectos 2º locales. Sequedad nasal, epistaxis limitada NO afecta eje HHS ni crecimiento en niños.
16 RSC con PN. Corticoides. Son seguros? Sistémicos: Depende de dosis y duración. Supresión eje HHS Alteración metabolismo óseo Retraso crecimiento niños. Dosis 5-60 mg 1 semana no suprimen eje. Deflazacort menos efectos secundarios.
17 RSC con PN. Corticoides. Son seguros? Embarazo: Tópicos: no incrementan malformaciones congénitas. Sistémicos: se asocian paladar ojival, pre-eclampsia, diabetes gestacional.
18 RSC con PN. Corticoides. TÓPICOS Evidencia Ia para reducir tamaño de los pólipos y para reducir recurrencia tras cirugía. Superior gotas que spray (dosis).
19 RSC con PN. Corticoides. TÓPICOS Usar a dosis doble que para Rinitis (8-48 semanas).
20 RSC con PN. Corticoides. TÓPICOS Mejoría en escala AV y endoscopia hasta 5 años tras CENS. Incremento significativo del tiempo de recurrencia de la PN tras CENS.
21 RSC con PN. Corticoides. TÓPICOS Mantener tratamiento durante largos periodos tiempo. Usar los de menor biodisponibilidad (dosis doble). Utilizar mínima dosis efectiva.
22 RSC con PN. Corticoides. INYECCIÓN LOCAL No evidencia que sea recomendable Efectos adversos: ceguera por trombosis SC y necrosis local tejido adiposo.
23 RSC con PN. Corticoides. INYECCIÓN LOCAL Estudio prospectivo, randomizado. Efectivo y seguro Resultados comparables a pauta corta de esteroides orales.
24 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS PN grave en pauta corta junto con CS tópicos en gotas.
25 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS Pauta corta en: Obstrucción nasal grave. Medicación de rescate en casos no controlados con medicación convencional. Polipectomia médica junto con CS tópicos en gotas.
26 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS Eficacia probada en reducción del tamaño de los PN y síntomas nasales.
27 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS Eficacia probada en reducción del tamaño de los PN y síntomas nasales.
28 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS No consenso en las Guías sobre DOSIS Y DURACIÓN mg/kg/día de prednisolona o equivalente. 10 días 3 semanas. Pauta de reducción evitable si duración inferior a dos semanas.
29 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS PN masivas: 50 mg/día Prednisona durante 14 dias SIN pauta reducción. Antecedentes patológicos paciente.
30 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS Presencia eosinófilos mejor repuesta a corticoides. J Allergy Clin Immunol 2012
31 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS PREVENCIÓN RECURRENCIAS: 30 mg Prednisona 5 días antes de la CENS y 9 días tras la misma es eficaz hasta 6 meses tras la cirugía.
32 RSC con PN. Corticoides. SISTÉMICOS POLIPECTOMIA MEDICA Mejoría temporal. Permite penetrar terapia tópica. Principio activo, dosis y duración variables. Uptodate: Prednisona 20 mg/12 horas -5 días y 10 mg/12 horas- 5 días y 10 mg /día -5 días (15 días de tto en total). BSACI: Prednisolona 0.5 mg/kg día durante 5-10 días + Betametasona 2 gotas por FN cada 12 horas.
33 RSC con PN. Antibióticos (AB). Poco probable implicación de agentes microbianos en etiología de PN. En pautas habituales (cortas) no hay ensayos clínicos frente a placebo que demuestren utilidad. Utilidad de AB a pautas NO habituales en mejoría de PN
34 RSC con PN. Antibióticos (AB). Enterotoxinas producidas por staff aureus pueden actuar como superantigenos. No hay datos para recomendar uso de AB anti estafilococo.
35 RSC con PN. Antibióticos (AB). ROXITROMICINA. 150 mg/día durante 3 meses. ROXITROMICINA O CLARITROMICINA semanas Eficacia menor en PN y enfermedad más grave.
36 RSC con PN. Antibióticos (AB). Ensayo clínico. Compara CENS seguido de CS tópico frente a tto médico sin cirugía (ERITROMICINA 3 meses y CS tópico). No diferencias significativas en las dos estrategias en pacientes con PN.
37 RSC con PN. Antibióticos (AB). Eficacia de los macrólidos en RSC se explica por propiedades antimicrobianas y por su efecto antiinflamatorio al disminuir citoquinas pro-inflamatorias.
38 RSC con PN. Antibióticos (AB). DOXICICLINA 20 días frente a metil-prednisolona oral. Efecto más duradero de DOX en reducción del tamaño de PN. No efecto significativo sobre síntomas.
39 RSC con PN. Antibióticos (AB). APLICACIÓN TOPICA AB. No se pueden recomendar como primera línea de tto.
40 RSC con PN. Antibióticos (AB). APLICACIÓN TOPICA ANTIMICOTICOS. Alta incidencia de cultivos positivos para hongos en secreciones nasales de PN. Desfavorable. No diferencia con placebo.
41 RSC con PN. Lavados/duchas nasales. Lavados mejor que sprays salinos. Previo a administrar otras medicaciones tópicas. Eficacia pre y post cirugía. Efectivo como tratamiento concomitante. Menos eficaz que CS tópicos. 2016
42 RSC con PN. Antileucotrienos. Eficacia del MONTELUKAST en ensayos clínicos prospectivos. Generalmente se usan junto a CS tópico (o sistémico). Más efectivos en asma concomitante o intolerancia aspirina. Zileuton (inhibidor 5 lipo-oxigenasa) más eficaz que montelukast ó zafirlukast (bloqueante receptores LTD4)?
43 RSC con PN. Antihistamínicos. La incidencia de sensibilización alérgica en pacientes con pólipos nasales 10-64%. Antihistamínicos pueden mejorar síntomas sin cambiar tamaño PN.
44 RSC con PN. Desensibilización a AAS. RSC +PN + asma + intolerancia aspirina. Administración sistémica de AAS ó tópica nasal con L-ASA. Reduce inflamación vía aérea y reduce tasa recurrencia PN.
45 RSC con PN. Capsaicina. Neurotoxina que disminuye sustancia P y otros neuropéptidos. Antagonismo del factor NF-kB. Capsaicina tópica nasal en pacientes operados de PN. Menor tasa de recurrencia y mejoría obstrucción nasal.
46 RSC con PN. Agentes biológicos para enfermedad refractaria Ninguno está aprobado para RSC con PN. Asma severo y dermatitis atópica severa. No hay biomarcadores que ayuden a seleccionar pacientes para la terapia ni predecir beneficios.
47 RSC con PN. AC monoclonal contra IgE. Omalizumab
48 RSC con PN. AC monoclonal contra IgE. Omalizumab Papel de elevadas cantidades de IgE policlonal en patogenia PN. Puede ser opción terapéutica en enfermedad grave, asma coexistente y no respondedores a otros ttos.
49 RSC con PN. AC monoclonal anti interleukina 5. Mepolizumab y Reslizumab. interleukina 5 activador clave en crecimiento eosinofilos, reclutamiento y activación. Alta cantidad de IL-5 en pólipos, secreciones nasales y suero de pacientes con PN. Reducen nº eosinofilos. Potencial tto para pacientes con PN severa eosinofílica.
50 RSC con PN. AC monoclonal contra la subunidad alfa del receptor de la interleukina 4 (IL-4) Dupilumab (dermatitis atópica severa). Bloqueo de los receptores de IL-4 inhibe la señalización de IL-4 y IL-13, citoquinas importantes en la generación de inflamación mediada por células T helper tipo 2.
51 RSC con PN. Furosemida tópica. El mecanismo propuesto es la interferencia con formación de edema por células epiteliales del pólipo nasal. Ensayos evalúan la utilidad del furosemida nasal tópica para prevenir el rebrote de PN después de CENS o para la reducción del tamaño de PN antes de cirugía.
52 RSC con PN. Inmunosupresores. MTX administrado en asma esteroide-dependiente o en procesos malignos. PN mejora. No recomendación en la actualidad.
53 RSC con PN.
54 RSC con PN.
55 RSC con PN.
56 RSC con PN. Indicaciones cirugía. Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS). Fallo del tratamiento médico intenso. Retirada de poliposis severa. Restauración ventilación sinusal. Complejo osteo-meatal. Conseguir cavidad nasal optimizada para tto esteroideo. Imprescindible tto médico tras la CENS.
57 RSC con PN. Indicaciones cirugía. Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS). Impacto de la cirugía difícil de valorar. Buen resultado funcional a largo plazo.
58 RSC con PN. Indicaciones cirugía. Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS). Impacto de la cirugía difícil de valorar. Buen resultado funcional a largo plazo.
59 RSC con PN. Indicaciones cirugía. Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS). Impacto de la cirugía difícil de valorar. Buen resultado funcional a largo plazo.
60 RSC con PN. Indicaciones cirugía. Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS).
61 RSC con PN. Indicaciones cirugía. Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS). RSC sin PN resistente a tto médico. Sinusitis fúngica (micetomas ). PN UNILATERAL. RS aguda severa/celulitis periorbitaria. Desviaciones septales. Hipertrofias cornete inferior que no responden a fármacos.
62 RSC con PN. Implantes sinusales liberadores de esteroides Reducción tamaño PN y ocupación etmoidal. Mejora obstrucción nasal.
63 RSC con PN. Implantes sinusales liberadores de esteroides
64 RSC con PN. Puntos clave. Corticoides tópicos y sistémicos son el tratamiento más eficaz y seguro para la PN. La RSC con PN es una enfermedad inflamatoria crónica por ello los CS tópicos deben ser usados a dosis doble largos periodos de tiempo. La CENS mejora a los pacientes con PN grave que no responde a tto médico. Tras la cirugía el paciente necesita CS tópicos.
65 RSC con PN.
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