Rinitis alérgica: Terapia farmacológica.

Transcripción

1 Rinitis alérgica: Terapia farmacológica. Dr. Rodolfo Nazar Saffie. Servicio de Otorrinolarinología. a. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

2 Introducción. Condición n inflamatoria subvalorada. Síntomatología irritativa y/o obstructiva. Mediada por una respuesta IgE. Aeroalergenos externos y/o intradomiciliarios. La R.A.. parte de proceso inflamatorio sistémico. Asociada o no a: Asma, rinosinusitis,, conjuntivitis alérgica, otitis media con efusión. Afecta calidad de vida.

3 Epidemiología. Prevalencia: : 15-20%. Edad pediátrica: 42%. Niños > niñas. Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE.. específica, en respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente. Historia familiar: Factor de riesgo mayor para R.A. (13% v/s 29 y 47%)

4 Factores de riesgo de R.A. Historia familiar. Nivel socioeconómico alto. Polución n medio ambiental. Nacer en una estación n polínica. Tabaquismo materno durante el primer año a o de vida. Alergenos intradomiciliarios.

5 Clasificación n en R.A. Estacional - perenne. Clasificación n artificial y muchas veces inconsistente. Actualmente: Intermitetente - Persistente. Grados de severidad: leve, moderada, severa.

6 Clasificación n en R.A. Intermitente. < 4 días/ d semana. < de 4 semanas. Persistente. > 4 días/ d semana. > de 4 semanas. Leve. Sueño normal. Sin interferencia en actividades de la vida diaria. Sin interferencia laboral ni escolar. Síntomas poco molestos. Moderada severa. Sueño anormal. Interferencia en actividades de la vida diaria. Interferencia laboral o escolar. Síntomas poco molestos.

7 Diagnóstico diferencial. Rinitis no alérgica. Obstrución mecánica. Alteración n estructural. Desviación septal Hipertrofia adenoídea dea. Hipertrofia de cornetes. Tumores nasales. (Poliposis( Poliposis.) Atresia o estenosis coanal. Rinitis infecciosa.

8 Diagnóstico diferencial. Rinitis vasomotora. Rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) Rinitis del embarazo. Rinitis medicamentosa. Rinitis granulomatosa.

9 Diagnóstico diferencial.

10 Calidad de vida. Compromiso significativo de calidad de vida. Alteración n en en el ciclo sueño o vigilia. Compromiso laboral- escolar. Rinitis perenne, limitación n grado similar al asma bronquial.

11 Estrategias terapéuticas uticas. Evitar exposición n de alergenos. Agentes farmacológicos gicos. Corticoides intranasales: Fármaco único más m s efectivo en R.A. Inmunoterapia: modulación n permanente de la respuesta inmune. Educación n del paciente y seguimiento.

12 Evitar exposición n alergenos. Pilar fundamentales del tratamiento. Poco práctico y difícil de implemetar. Individuos sensibles pólenes: exposición n externa durante estación. Sensibilidad al ácaro del polvo: Cubiertas impermeables colchones, almohadas, frazadas. Lavado semanal (ciclo de 55 C -60 C C )

13 Evitar exposición n alergenos. Filtros de alta eficiencia para aire particulado: Reducen carga alergénica mejoría a sintomática. tica. Deshumidificadores: crecimiento ácaro y hongos. Evitar exposición n perros y gatos en individuos suceptibles.

14 Farmacoterapia: Antihistamínicos. nicos. Corticoides tópicos. t Corticoides orales. Descongestionantes. Antagonistas de receptores de leucotrienos. Estabilizadores intranasales de mastocitos. Anticuerpos monoclonales. Anticolinérgicos rgicos.

15 Farmacoterapia: Tratamiento escalonado - Tratamiento combinado.

16 Corticoides nasales: Fisiopatología: potente efecto potente efecto antiinflamatorio. Fase temprana de reacción n alérgica: Rinorrea. Prurito nasal. Fase tardía (4-12 horas.) Obstrucción n nasal. Mucosa nasal infiltrada por células c inflamatorias. Esteroide: Interviene en la migración n de células c inflamatorias.

17 Corticoides nasales: Opción única más m s eficiente en el manejo de la Rinitis alérgica. Medicación n de primera línea l en el manejo de la R.A. Significativa de fase temprana de R.A. Inhibición n completa de fase tardía. a. Disponibles en Chile: Fluticasona. Mometasona. Triamcinolona. Budesonida. Beclometasona.

18 Corticoides nasales: Biodisponibilidad diferente. Biodisponibilidad: Fluticasona y Mometasona. Constancia en la terapia es fundamental en control de síntomas. s Considerar: Características esteroide. Costo. Preferencias del paciente. Aplicación n 1 o 2 veces / día. d

19 Corticoides nasales: Fundamental aplicación n correcta: Nariz limpia, previa a la aplicación. (lavado nasal) Posición n adecuada del paciente. Explicar ausencia de efectos adversos evitar suspensión. n.

20 Aplicación n correcta. Corticoides nasales:

21 Corticoides nasales: Genérico ( )( Fluticasona (Flixonasse) Triamcinolona (Nasaqort A.Q.).) Flunisolide (Nasarel) Mometasona (Nasonex / Uniclar) Budesonida (Rhinocort Aqua) μg/ spray Dosis inicial 50 2/fosa 55 2/fosa 29 2/fosa 50 2/fosa Dosis mantención t ½ (h) 1/fosa 7.8 2/fosa 3.1 1/fosa 1.8 2/fosa /fosa 1 /fosa 2-3

22 Corticoides nasales: Genérico ( )( Fluticasona (Flixonasse) Triamcinolona (Nasaqort A.Q.).) Flunisolide (Nasarel) Mometasona (Nasonex / Uniclar) Budesonida (Rhinocort Aqua) Líquido Fragancia Volumen. (μl) l) N sprays/ botella Costo Susp. + 1/fosa Susp. - 2/fosa Sol. - 1/fosa Susp. - 2/fosa Susp. - 1 /fosa 50 ++

23 Corticoides nasales: Efectos colaterales. Corticoides sistémicos múltiples efectos colaterales. Supresión n eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal. Alteraciones hidroelectrolíticas. ticas. Osteoporosis. Cataratas e Hipertensión n ocular. Hipertensión n arterial. Retardo crecimiento. Miopatía a esteroidal.

24 Corticoides nasales: Efectos colaterales. Supresión n eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal. Niños con sindromes dismórficos. Niños medicación n conjunta corticoides inhalatorios para asma bronquial. Alteración n del metabolismo óseo. No existe correlación n entre dosis acumulativa y desmineralización ósea. Necesarios estudios a largo plazo, en grupos de riesgo. Glaucoma y Catarata. No hay asociación n entre esteroides nasales e hipertensión n ocular o glaucoma. Incidencia similar de cataratas en grupos de estudio con corticoides oides nasales.

25 Corticoides nasales: Efectos colaterales. Retardo del crecimiento. - Significativamente menor crecimiento en edad pediátrica sólo s con Beclometasona. ( efecto mantenido en el tiempo?) - No con Fluticasona y Mometasona. - Evidencia actual: Corticoides tópicos t de biodisponibilidad ( Beclometasona) mayor efecto sobre el crecimiento.

26 Corticoides nasales: Efectos adversos nasales en corticoides locales. (10%) Sequedad de mucosa. Costras. Hemorragia. Trauma local. Candidiasis. Perforaciones septales. Anecdóticas.

27 Corticoides nasales: Corticoides tópicos t nasales y asma bronquial % de pacientes asmáticos R. A. concomitante Hasta 40% de asmáticos R.A.. demostrable. Esperable: similitud V.A.S y V.A.I.. (Histología, inervación n, irrigación) Vía a aérea a unificada (united( airways) Esteroides tópicos t nasales: Mejoran Síntomas asmáticos. Hiperreactividad bronquial.

28 Corticoides nasales: Racionalidad en el uso de Corticoides nasales. Terapia de elección n en R.A. Fármaco único de mayor efectividad. Importante apoyo en tratamiento de otras patologías as (asma bronquial) Efectos colaterales mínimos m y anecdóticos. Excelente opción n en tratamiento de R.A. Uso en niños es aceptado ( no usarlo con otro esteroide) Niños recomendables: Mometasona (2 años) a y Fluticasona (4 años) a

29 Corticoides sistémicos micos: Muy útiles en el tratamiento de la R. alérgica. Poco usado por efectos sistémicos severos. Usados en casos extremos y por pocos días d o en formulación de depósito. Ideal adherencia en pacientes, dependientes de descongestionantes locales y con rinitis medicamentosa.

30 Antihistamínicos nicos: Histamina mayor mediador involucrado en la respuesta alérgica. Actúa a en receptores H 1 Induce múltiples m síntoma s alérgicos. Prurito nasal, farígeo y de paladar. Estornudos. Rinorrea. Antihistamínicos: nicos: estabilizan el receptor H1 presente en músculo m liso, terminaciones nerviosas y células c glandulares mejoría a sintomática. tica. Modesto efecto en la obstrucción n nasal. Efecto mayor en R.A.. intermitente.

31 Antihistamínicos nicos: Clasificación: Primera generación. n. (Lipof( Lipofílicos cruzan B.H.E) Genérico. Clorfenamina Tabletas: 4, 8, 12 mg Jarabe: 2,5 mg /5 ml Parenteral: : 10mg/ml ml Formulación. Dosis recomendada Adultos: mg 2 veces / díad Difenidramina Cápsulas: 25 psulas: mg Jarabe: 6,25 mg /5 ml Parenteral: : 50mg/ml ml Adultos: veces / díad Doxepina Cápsulas: mg Adultos: veces / díad o 1 al dormir. Hidroxizina Cápsulas: 10, 25, 50 mg Jarabe: 10 mg /5 ml Adultos: veces / díad o 1 al dormir.

32 Antihistamínicos nicos: Clasificación: Segunda generación. n. Genérico. Ceterizina (30% paso BHE) Formulación. Dosis recomendada Tabletas: 10 mg Jarabe: 5 mg /5 ml Adultos: mg al díad Desloratadina Tabletas: 5 mg Jarabe: 2,5 mg /5 ml Adultos y > 12 años:5 a mg/ / día. d Fexofenadina Tabletas: 30 mg,, 60 mg, 120 mg y 180 mg. Adultos y > 12 años: a 60 mg/ / 2 veces al día. d 120 mg o 180 mg 1 vez/ díad Loratadina Tabletas: 10 mg Jarabe: 5mg /5 ml Adultos: 10 mg 1 vez / díad

33 Antihistamínicos nicos: Clasificación: primera y segunda generación, n, según n efecto sedativo. Primera generación: Alteración n rendimiento intelectual y psicomotor. Accidentes automovilístico e industriales. Reducción n del rendimiento laboral escolar. Cardiotoxicidad.. ( Astemizol y Terfenadina) Vida media de eliminación n ( primera generación) n): 9,2 a 27, 9 horas. Anti H 1 de segunda generación: n: ceterizina sedación.

34 Antihistamínicos nicos: Reacciones adversas: Boca seca. Retención n urinaria. Taquicardia sinusal. Alza de peso. Prolongación n del intervalo Q-T. Q Arritmia ventricular. Interacción n farmacológica. (Fluoxetina, cimetidina, ketoconazol, macrólidos lidos)

35 Antihistamínicos nicos: Metabolización e interacciones farmacológicas gicas. Loratadina y desloratadina Citocromo p 450. ( Terfenadina y Astemizol) Ceterizina, Levoceterizina y Fexofenadina No Sin embargo: efecto clínico no significativo.

36 Antihistamínicos nicos: Antihistamínicos nicos de segunda generación. No atraviesan la B.H.E. No son sedantes. Carecen de efecto anticolinérgico rgico. Pueden usarse en pacientes con glaucoma y adenoma prostático. tico. Taxifilaxis: efecto después s de un tiempo disminuye. Rotar antihistamínicos. nicos. Si se dosis cruzan B.H.E efecto sedante

37 Antihistamínicos nicos: Anti H 1 intranasales. (futuro U.S.A ) Azelastina (nasal y oftalmológico) u Olopatadina (oftalmológico). Azelastina tiene mecanismo de acción n adicional: Sustancia vasoactiva Neuropéptido ptido P. producción n de Leucotrieno B4 y C4. Efecto significativo en obstrucción n nasal. Uso en altas dosis alteración n del gusto.

38 Antihistamínicos nicos: Anti H 1 intranasales. Efecto más m s rápido r que anti H 1. orales. Frecuencia 1 puff/ / 2 veces al día. d Absorción mejoran síntomas s oculares. Contraindicados en el embarazo. (salvo levocabastine) Utilies en forma preventiva Azelastina, levocabastine, epinastina, ebastina.

39 Antihistamínicos nicos: Antihistamínicos nicos de última generación: n: Desloratadina y Levoceterizina. Alguna mejoría a en la obstrucción n nasal y mejoría a del flujo aéreo. a Efecto antiinflamatorio y descongestionante. Reducción n de la infiltración eosinofílica lica. Reducción n de niveles de IL-4.

40 Antihistamínicos nicos: Antihistamínicos nicos de última generación: n: p < 0,03 p < 0,05 Desloratadine and levoceterine improve nasal symptoms, airflow, and allergic inflammation in patients with perennial allergic rhinitis.. A pilot study. Giorgio Ciprandi,, Ignacio Cirillo,, Andrea Vizzaccaro,, et al. Dr. International Nazar Inmunopharmacology 5 (2005)

41 Antihistamínicos nicos: Antihistamínicos nicos de tercera generación. n. Levoceterizina y desloratadina. Levoceterizina efecto más m s rápido r y prolongado. Rápida absorción Gran biodisponibilidad. Sin efectos cognitivos, sedativos, función n psicomotora y sistema cardiovascular. Estudios recientes sugieren que levoceterizina tiene mayor eficacia que desloratadina, loratadina y fexofenadina. Levoceterizina: : Tendría a la capacidad de modular el Receptor H 1

42 Antihistamínicos nicos: Reducción n en el complejo mayor de síntomas s a los intervalos de 5, 23 y 24 h. A treatment for allergic rhinits.. A view on the role of the levoceterizine. Stephen Holgate,, Richard Powell, Maureen Jenkis and Omar Ali. Current medical research and opinion. Vol 21,

43 Antihistamínicos nicos: Mejoría a en el control sintomático tico a las 24 horas de tratamiento. A treatment for allergic rhinits.. A view on the role of the levoceterizine. Stephen Holgate,, Richard Powell, Maureen Jenkis and Omar Ali. Current medical research and opinion. Vol 21,

44 Descongestionantes: Tópicos y sistémicos. Tópicos: acción simpáticomim ticomiméticatica : 2 familias: Catecolaminas fenilefrina. Imidazólicos oximetazolina al 0,05%. ( Iliadin) Sistémicos: Catecolaminas fenilefrina y pseudoefedrina. (nastizol) Acción n vía v α 1 y α 2 adrenoreceptores, presente en vasos de mucosa nasal. Efecto: 5 minutos ( tópicos) t o 30 minutos ( sistémicos). Acción n dura horas (tópico v/s sistémico) Rol limitado en el manejo de la R.A.

45 Descongestionantes: Pueden usarse combinados con Anti H 1. Considerar efectos adversos importantes: Uso tópicot pico. Sensación n de picor y quemazón n nasal. Sequedad. Ulceración n mucosa. Tolerancia y rinitis de rebote ( 1 semana.) Rinitis medicamentosa. Uso sistémico mico. Insomnio. Nerviosismo. Ansiedad Tremor. Taquicardia. H.T.A.

46 Estabilizadores de mastocitos. Cromolín sódico: Iinhibe la degranulación de mastocitos sensibilizados. de mediadores proinflamatorios. Inhibe fases temprana y tardía a de la R.A. Indicado en Rinitis estacional y perenne. Mejoría a sintomática tica primera semana de tratamiento. Presentación: n: Solución intranasal al 4 %. Indicado: adultos y niños > 2 años. a Dosis inicial: 4 veces al día. d ( síntomas bajo control) Sin absorción n sistémica, efectos adversos despreciables.

47 Estabilizadores de mastocitos. Mayor utilidad en Rinitis alérgica intermitente, en forma preestacional. Puede ser usado en niños y embarazadas. En Chile sólo s existe en solución n oftálmica: Oftacón solución n oftálmica: al 2 y 4 % Uso 3 o 4 veces al día. d

48 Antileucotrienos. Montelukast (Zileuton)) y Zafirlukast. Leucotrienos: : potentes mediadores lipídicos proinflamatorios. Leucotrienos: síntesis Inhibidores de la 5-5 lipooxigeasa. Bloqueo receptor cys LT1. Rol primariamente descrito en asma bronquial. LTC4 y LTD4. En general bien tolerados. 3% elevación n de transaminasas.

49 Disponibles en Chile Antileucotrienos. Singulair.. ( Montelukast). comprimidos de 4, 5 y 10 mg. Brondilat.. ( Montelukast) comprimidos de 4, 5 y 10 mg Leukast ( ( Montelukast) comprimidos de 10 mg. Dosis recomendada > de 15 años a : 10 mg/ / día. d 6 a 14 años a : 5 mg/ / día. d 2 a 5 años a : 4 mg/ / díad

50 Antileucotrienos. Efecto mayor en combinación n con anti H 1. No son más m s efectivos que los anti H 1 de segunda generación. n. Mayor efectividad en individuos con asma bronquial. Efecto mayor en R.A.. intermitente. Costo muy elevado.

51 Anticuerpos monoclonales. Omalizumab: anti IgE. Anticuerpo monoclonal humanizado, con D.N.A.. no humanizado. Se une a la región n constante de la IgE. Dosis inicial: 97-99% 99% de concentraciones de IgE circulante. Primariamente indicado en el manejo de Asma bronquial. Múltiples estudios aleatorizados efectividad. Util en R.A.. estacional y perenne.

52 Farmacoterapia escalonada. Evitar alergenos. Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve Moderada - severa Leve Moderada - severa - Bloqueador H1 oral - y/o descongestionante sistémico/ tópico (corto plazo) - Bloqueador H1 oral - y/o descongestionante sistémico/ tópico - Agregar Corticoides locales. - Rinitis persistente - Reevaluar al paciente a 2-4 semanas. Corticoides locales Reevaluar al paciente a 2-4 semanas. -Fracaso: aumentar dosis. -Mejoría: Continuar por un mes

53 Farmacoterapia escalonada. Moderada - severa Mejoría Falla Minimizar dosis y continuar tratamiento por un mes Revisar diagnóstico. Evaluar adherencia. Rinitis infecciosa u otras causas Aumentar dosis de corticoides intranasales Prurito nasal - estornudos. Agregar anti H1 Rinorrea Agregar Descongestionante oral o corticoide sistémico (corto plazo) ipatropio Falla Dg o Cx.

54 Conclusiones. R.A.. condición n común n que afecta a todos los grupos etáreos reos. Asociada a otras condiciones inflamatorias de mucosa. Tratamiento inadecuado: Alteración n de la calidad de vida. Compromiso laboral y escolar. Pilar de tratamiento: manejo médico m - ambiental. Múltiples fármacos. f Corticoides nasales: opción única más m s efectiva. Anti IgE. opción n más m s efectiva en futuro.

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