ARIA Iniciativa de la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma Miembros del Panel de Expertos del Workshop

Transcripción

1 ARIA Iniciativa de la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma Miembros del Panel de Expertos del Workshop Jean Bousquet, Chair Paul van Cauwenberge, Co-Chair Nikolai Khaltaev Nadia Ait-Khaled Isabella Annesi-Maesano Claus Bachert Carlos Baena-Cagnani Eric Bateman Sergio Bonini Giorgio Walter Canonica Kai-Hakon Carlsen Pascal Demoly Stephen R. Durham Donald Enarson Wytske J. Fokkens Roy Gerth van Wijk Peter Howarth Nathalia A. Ivanova James P. Kemp Jean-Michel Klossek Richard F. Lockey Valerie Lund Ian MacKay Hans-Jorgen Malling Eli O. Meltzer Niels Mygind Minoru Okuda Ruby Pawankar David Price Glenis K. Scadding F. Estelle R. Simons Andrzej Szczeklik Erkka Valovirta Antonio M. Vignola De-Yun Wang John O. Warner Kevin B. Weiss 1

2 INDICE PREFACIO... 3 RECOMENDACIONES... 4 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.. 5 DESENCADENANTES DE LA RINITIS ALÉRGICA.. 6 MECANISMOS DE LA RINITIS ALERGICA... 7 COMORBILIDADES. 8 Asma Otros... 8 SÍNTOMAS DE LA RINITIS ALÉRGICA.. 9 DIAGNÓSTICO DE LA RINITIS ALÉRGICA MANEJO Las recomendaciones se basan en la evidencia SELECCIONAR MEDICAMENTOS Tratamiento farmacológico general Glosario de medicamentos CONSIDERAR INMUNOTERAPIA TRATAR CON UN ENFOQUE ESCALONADO (ADOLESCENTES Y ADULTOS) TRATAMIENTO CONCOMITANTE DE ASMA Y RINITIS ASPECTOS PEDIATRICOS CONSIDERACIONES ESPECIALES Embarazo Envejecimiento ADAPTACIÓN DE LAS PAUTAS PARA PAÍSES EN DESARROLLO ADAPTACIÓN DE LAS PAUTAS PARA USO LOCAL

3 PREFACIO La rinitis alérgica se define clínicamente como un trastorno sintomático de la nariz, inducido después de la exposición al alergeno, por la inflamación mediada por IgE de las membranas mucosas de la nariz. La rinitis alérgica representa un problema de salud global. Es un enfermedad común a nivel mundial que afecta por lo menos de un 10 a un 25% de la población y su prevalencia va en aumento. Aunque la rinitis alérgica no es una enfermedad grave, si altera la vida social de los pacientes y afecta el rendimiento escolar y la productividad laboral. además, el costo que ocasiona la rinitis es significativo. El Asma y la rinitis son enfermedades comórbidas, que sugieren el concepto de una vía aérea, una enfermedad. Nuevos conocimientos acerca de los mecanismos subyacentes a la inflamación alérgica de las vías aéreas han dado como resultado mejores estrategias terapéuticas. Se han estudiado y validado nuevas vías de administración dosificaciones y pautas. Se han publicado Guías para el diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica, aunque algunas no se han basado en la medicina basada en evidencias y pocas, si algunas, han considerado al paciente globalmente en términos de comorbilidad. Se ha desarrollado la iniciativa ARIA y este documento pretende recopilar los últimos avances tanto para los especialistas como para los médicos generales: para poner al día los conocimientos sobre la rinitis alérgica para destacar el impacto de la rinitis alérgica sobre el asma para proporcionar una revisión documentada basada en la evidencia sobre los métodos de diagnóstico para proporcionar una revisión basada en la evidencia sobre los trámites disponibles para proponer un enfoque escalonado al manejo de la enfermedad 3

4 RECOMENDACIONES 1. La rinitis alérgica es una enfermedad crónica de gran importancia debido a su: prevalencia impacto sobre la calidad de vida impacto sobre el rendimiento escolar y la productividad laboral carga económica vinculación con el asma y, además, la rinitis alérgica se asocia a sinusitis y a otras comorbilidades como la conjuntivitis. 2. La rinitis alérgica debe considerarse como un factor de riesgo para el asma, junto con otros factores de riesgo conocidos. 3. Se ha propuesto una nueva subdivisión de la rinitis alérgica: intermitente persistente 4. La gravedad de la rinitis alérgica se ha clasificado como "leve" o "moderada/grave" dependiendo de la gravedad de los síntomas y de los resultados sobre la calidad de vida. 5. Se ha propuesto un enfoque terapéutico escalonado, dependiendo de la subdivisión y la gravedad de la rinitis alérgica. 6. El tratamiento de la rinitis alérgica combina: Evitación del alergeno (cuando sea posible) farmacoterapia inmunoterapia 7. Los factores ambientales y sociales deben optimizarse para permitir que el paciente pueda llevar una vida normal. 8. Los pacientes con rinitis alérgica persistente deben ser evaluados sobre el asma mediante la historia, exploración torácica y, si es posible, mediante valoración de la obstrucción al flujo aéreo antes y después del broncodilatador. 9. Los pacientes con asma deben ser evaluados de forma apropiada (historia y exploración física) sobre la rinitis. 10. De forma ideal, debería utilizarse una estrategia combinada para tratar las enfermedades de las vías aéreas altas y bajas en términos de eficacia y seguridad. 11. En países en vías de desarrollo, es posible que se necesite una estrategia específica dependiendo de la disponibilidad y del tratamiento e intervenciones, y de su costo. 4

5 CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS ALÉRGICA La rinitis alérgica se define clínicamente como un trastorno sintomático de la nariz inducido por la inflamación mediada por IgE de las membranas mucosas que recubren la nariz después de la exposición al alergeno. Los síntomas de la rinitis alérgica incluyen: o rinorrea o obstrucción nasal o prurito nasal o estornudos los cuales son reversibles espontáneamente o con tratamiento. La rinitis alérgica fue clasificada previamente como basada en el tiempo de exposición, estacional, perenne y ocupacional. Esta subdivisión no es completamente satisfactoria. La nueva clasificación de rinitis alérgica: o utiliza parámetros de síntomas y de calidad de vida o basada en la duración, y se subdivide en enfermedad «intermitente» o «persistente» o basada en la gravedad, y se subdivide en «leve» o «moderada-grave», dependiendo de los síntomas y de la calidad de vida. Figura 1: Clasificación de rinitis alérgica Intermitente < 4 días a la semana o < 4 semanas Persistente > 4 días a la semana y > 4 semanas Leve sueño normal sin impedimento de las actividades diarias, deporte, tiempo libre escolaridad y trabajo normales sin síntomas problemáticos Moderada/Grave uno o más puntos seño anormal impedimento de las actividades diarias, deporte, tiempo libre escolaridad y trabajo alterados síntomas problemáticos 5

6 DESENCADENANTES DE RINITIS ALÉRGICA Alergenos Los alergenos aéreos están involucrados muy frecuentemente en la rinitis alérgica. - El incremento de alergenos domésticos es en parte responsable del incremento en la prevalencia de rinitis, asma y alergias. - Los alergenos presentes en el hogar son principalmente ácaros, animales domésticos, insectos o derivados de origen vegetal. - Entre los alergenos exteriores comunes se incluyen pólenes y mohos. La rinitis ocupacional está menos documentada que el asma ocupacional, pero con frecuencia se asocia a asma. La alergia al látex se ha convertido en un preocupación creciente para pacientes y profesionales de la salud. Por tanto, los profesionales de la salud deben estar concientes de este problema y desarrollar estrategia para su tratamiento y prevención. Contaminantes Los datos epidemiológicos sugieren que los agentes contaminantes exacerban la rinitis. Los mecanismos mediante los cuales los contaminantes ocasionan o exacerban la rinitis son mejor entendidos. La contaminación del aire en ambientes cerrados es de gran importancia dado que los individuos de los países industrializados pasan alrededor del 80% de su tiempo en lugares cerrados. La contaminación interior incluye alergenos domésticos y gases contaminantes interiores, entre los cuales destaca el tabaco como fuente principal. En muchos países, la contaminación urbana es principalmente de origen automovilístico y entre los principales contaminantes atmosféricos oxidantes se incluyen el ozono, el óxido nítrico y el dióxido de azufre. Es posible que estos contaminantes estén implicados en el agravamiento de los síntomas nasales en pacientes con rinitis alérgica o en sujetos no alérgicos. Además, el humo de los tubos de escape puede aumentar la formación de IgE y la inflamación alérgica. 6

7 Aspirina La aspirina y los fármacos antiiflamatorios no esteroideos (AINE) comúnmente inducen rinitis y asma. 7

8 MECANISMOS DE LA RINITIS ALÉRGICA Se ha considerado clásicamente a la alergia como resultado de una respuesta mediada por IgE asociada a inflamación nasal. La rinitis alérgica se caracteriza por un inflitrado inflamatorio compuesto por diferentes células. Esta respuesta celular incluye: - quimiotaxis, reclutamiento selectivo y migración transendotelial de células - liberación de citocinas y de quimiocinas - activación y diferenciación de varios tipos de células incluyen eosinófilos, linfocitos T, mastocitos y células epiteliales - prolongación de su superviviencia - liberación de mediadores por estas células activadas. Entre ellos, histamina y los cisteinil-leucotrienos son los principales mediadores - comunicación con el sistema inmunológico y la médula ósea La hiperreactividad nasal no específica es una característica importante de la rinitis alérgica. Se define como respuesta nasal incrementada a estímulos habituales que provoca estornudos, congestión nasal y/o secreción. La rinitis intermitente puede ser imitada mediante la provocación nasal con alergenos polínicos y se ha demostrado que ocurre una respuesta inflamatoria durante la fase de respuesta tardía de la reacción alérgica. En la rinitis alérgica persistente, los desencadenantes alérgicos interaccionan con una reacción inflamatoria continua. Los síntomas son debidos a esta compleja interacción. "Inflamación mínima persistente" es un nuevo e importante concepto. En pacientes con rinitis alérgica persiste, la exposición al alergeno varía a lo largo del año habiendo períodos en los que existe poca exposición. Estos pacientes, aún cuando no tengan síntomas, siguen presentando inflamación de la nariz. 8

9 La comprensión de los mecanismos que generan la enfermedad proporciona un marco para la terapia racional de este trastorno, basado más en la compleja reacción inflamatoria que sólo en los síntomas. 9

10 COMORBILIDADES La inflamación alérgica no se limita a la vía aérea nasal. Se han asociado múltiples comorbilidades a la rinitis. Asma Las mucosas nasal y bronquial comparten muchas similitudes. Los estudios epidemiológicos han demostrado de manera consistente que asma y rinitis coexisten a menudo en los mismos pacientes o La mayoría de pacientes con asma alérgica o no alérgica tienen rinitis o Muchos pacientes con rinitis tienen asma o La rinitis se correlaciona y es un factor de riesgo del asma o Muchos pacientes con rinitis alérgica tienen un aumento en la hiperreactividad bronquial no específica Los estudios fisiopatológicos sugieren que existe una relación estrecha entre rinitis y asma. Aunque existen diferencias entre rinitis y asma, las vías aéreas superiores e inferiores pueden ser consideradas como una única entidad influenciada por un proceso inflamatorio común y probablemente evolutivo, el cual puede ser mantenido y amplificado por mecanismos interconectados. Las enfermedades alérgicas pueden ser sistémicas. La provocación bronquial produce inflamación nasal y la provocación nasal produce inflamación bronquial. Por lo tanto, al considerar un diagnóstico de rinitis o asma, debe hacerse una evaluación tanto de las vías aéreas superiores como inferiores. Otras comorbilidades Estas incluyen sinusitis y conjuntivitis. Se sabe menos de la asociación entre rinitis alérgica, poliposis nasal y otitis media. 10

11 SÍNTOMAS DE LA RINITIS ALÉRGICA La historia clínica es esencial para el diagnóstico acertado de la rinitis y para la valoración de su gravedad y respuesta al tratamiento. En pacientes con rinitis alérgica intermitente leve, es idóneo realizar una exploración nasal. Todos los pacientes con rinitis alérgica persistente requieren de una exploración nasal. La rinoscopia anterior, utilizando un espéculo y un espejo, proporciona una información limitada. Le endoscopia nasal, puede ser realizada sólo por especialistas, resulta más útil. Figura 2: Evaluación clínica y clasificación de la rinitis Historia Rinorrea Bloqueo Estornudo/prurito 2 o más síntomas durante > 1 h la mayoría de días Pacientes «con estornudos y rinorrea» Pacientes «con obstrucción nasal» estornudos rinorrea prurito bloqueo nasal ritmo diurno conjuntivitis especialmente paroxísticos acuosa anterior y posterior sí variable peor durante el día mejora por la noche presente a menudo pocos o ninguno moco espeso más posterior no a menudo grave constante, día y noche, puede empeorar por la noche Lund, V.J., et al., International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy, 1994; 49 (Suppl 19):

12 DIAGNOSTICO DE RINITIS ALÉRGICA El diagnóstico de la rinitis alérgica está basado en: una historia típica de síntomas alérgicos, síntomas alérgicos son aquellos que presentan los pacientes que tienen estornudos y rinorrea. Sin embargo, estos síntomas no son necesariamente de origen alérgico, pruebas diagnósticas o Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata se utilizan ampliamente para demostrar una reacción alergica mediada por IgE y representan una herramienta importante de diagnóstico en el campo de la alergia. Si se realizan de forma adecuada, constituyen una evidencia confirmatoria de utilidad para el diagnóstico de una alergia específica. Como su realización e interpretación son muy complejas, se recomienda que sean llevadas a cabo por profesionales sanitarios calificados. o La cuantificación de IgE sérica específica es de gran importancia y tiene un valor similar al de las pruebas cutáneas. o Las pruebas de provocación nasal con alergenos se utilizan en investigación y, en menor grado, en la práctica clínica. Pueden ser útiles sobre todo en el diagnóstico de la rinitis ocupacional. Los estudios de imagen habitualmente no son necesarios. El diagnóstico del asma Puede ser difícil el diagnóstico de asma concomitante debido al carácter transitorio de la enfermedad y a la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo (de forma espontánea o con tratamiento). Las pautas para el reconocimiento y diagnóstico del asma están publicadas por la Global Initiative for Asthma (GINA) y recomendadas por ARIA. La medición de la función pulmonar y la confirmación de la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo son pasos esenciales en el diagnóstico del asma. 12

13 MANEJO Las mucosas nasal y bronquial tienen muchas similitudes. El manejo de la rinitis alérgica incluye: evitación del alergeno: - La mayoría de estudios sobre evitación del alergeno se han ocupado de los síntomas del asma y muy pocos han estudiado los síntomas de la rinitis. Una única intervención puede ser insuficiente para controlar los síntomas de la rinitis o del asma - Sin embargo, la evitación del alergeno, incluyendo ácaros domésticos, debe ser una parte integral de la estrategia de manejo - Hacen falta más datos para poder apreciar completamente el valor de la evitación del alergeno medicamentos (tratamiento farmacológico) inmunoterapia específica educación la cirugía puede utilizarse como una intervención adjunta en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados Estas recomendaciones proporcionan una estrategia que combine el tratamiento tanto de las enfermedades de las vías aéreas superiores como inferiores en función de la eficacia y la seguridad. Es necesario realizar el seguimiento de pacientes con rinitis persistente y rinitis intermitente. Figura 3: Consideraciones terapéuticas Evitación del alergeno indicada si es posible farmacoterapia seguridad efectividad de fácil administración COSTOS inmunoterapia efectividad prescripción por especialista puede alterar el curso natural de la enfermedad educación del paciente siempre indicada 13

14 LAS RECOMENDACIONES SE BASAN EN LA EVIDENCIA Las recomendaciones se basan en la evidencia Se basaron en ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en estudios efectuados con la clasificación previa de la rinitis: rinitis alérgica estacional (RAE) y rinitis alérgica perenne (RAP) La fuerza de la recomendación está en: A: recomendación basada en los ECA o en metaanálisis D: recomendación basada en la experiencia clínica de los expertos Fuerza de la evidencia para el tratamiento de la rinitis intervención Rinitis alérgica estacional Rinitis alérgica perenne adultos niños adultos Niños anti-h1 oral A A A A Anti-H1 intranasal A A A A CS intranasal A A A A Cromona intranasal A A A A ITE subcutánea A A A A ITE sublingual A A ITE nasal A A A Evitación del alergeno A D D D D Anti-H1: antihistamínico H1 CS: corticosteriodes ITE: inmunoterapia específica Para la ITE sublingual y nasal, la recomendación es para un tratamiento con dosis muy altas. 14

15 SELECCIONAR MEDICAMENTOS Cuando se interrumpe, la medicación no tiene un efecto duradero. Por lo tanto, en la enfermedad persistente se requiere un tratamiento de mantenimiento. La taquifilaxia no aparece normalmente con el tratamiento prolongado. La medicación empleada para la rinitis se administra normalmente por vía intranasal u oral. Algunos estudios han comparado la eficacia relativa de estos medicamentos, siendo los corticosteroides intranasales los más efectivos. Sin embargo, la elección de un tratamiento también depende de muchos otros criterios. El uso de cuidados alternativo (p. Ej., homeopatía, fitoterapia, acupuntura) para el tratamiento de la rinitis va en aumento. Existe una necesidad urgente de ensayos clínicos para terapias alternativas en enfermedades alérgicas y rinitis. Falta apoyo científico y clínico para estas terapias. Habitualmente no se recomienda la inyección intramuscular de glucocorticosteroides debido a la posible aparición de efectos secundarios sistémicos. Habitualmente no se recomienda la inyección intranasal de glucocorticosteroides debido a la posible aparición de efectos secundarios graves. 15

16 MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA RINITIS ALÉRGICA Efecto de los fármacos en los síntomas de la rinitis estornudos rinorrea obstrucción nasal prurito nasal síntomas oculares Antihistamínicos H1 oral a intranasal intraocular Corticosteroides intranasal Cromonas intranasal intraocular Descongestionantes intranasal oral Anticolinérgicos Antileucotrienos Adaptado de van Cauwenberge, P., et al., Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000; 55(2): p

17 GLOSARIO DE MEDICACIONES PARA LA RINITIS Nombre y también denominado Antihistamínicos H1 orales Antihistamínicos H1 locales (intranasal, intraocular) Corticosteroides intranasales Nombre genérico Nueva generación Ceftirizina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mizolastina Acrivastina Azelastina Nuevos productos Desloratadina Levocetirizina Generación antigua Clorfeniramina Clemastina Hidroxizina Ketotifeno Mequitazina Oxatomida Otros Cardiotóxicos Astemizol Terfenadina Azelastina Levocabastina Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona Mecanismo de acción - bloqueo del receptor H1 - cierta actividad antialérgica - los fármacos de nueva generación pueden usarse una vez al día - no desarrollo de taquifilaxia - bloqueo del receptor H1 - cierta actividad antialérgica de la azelastina - reduce de manera potente la inflamación nasal - reduce la hiperreactividad nasal Efectos secundarios Nuevas generación - Mayoría de fármacos sin sedación - Sin efecto anticolinérgico. Sin cardiotoxicidad - La acrivastina tiene efectos sedantes - La mequitazina tiene efectos anticolinérgicos - La azelastina oral puede producir sedación y sabor amargo Antigua generación - Sedación común - y/o efecto anticolinérgico - Efectos secundarios menores - Azelastina: gusto amargo - Efectos locales secundarios menores - Amplio margen para efectos secundarios sistémicos - Problemas con sólo algunas moléculas - En niños pequeños considerar la combinación de fármacos intranasales e inhalados Comentarios La nueva generación de antihistamínic os H1 orales debe preferirse por su favorable relación eficacia/seguri dad y por su farmacocinétic a Efectividad rápida (menos de 1 h) sobre síntomas nasales y oculares Poco efectiva sobre la congestión nasal Los fármacos cardiotóxico deben evitarse Efectividad rápida (menos de 30 min) sobre síntomas nasales u oculares El tratamiento farmacológico más efectivo de la rinitis alérgica Efectivo sobre la congestión nasal Efectivo sobre el olfato Efecto observado a las 12 h pero efecto máximo después de algunos días 17

18 GLOSARIO DE MEDICACIONES PARA LA RINITIS Nombre y también denominado Corticosteroide Oral/I.M. Nombre genérico Mecanismo de acción Dexametasona - Reducen de Hidrocortisona manera potente Metilprednisolona la inflamación Prednisolona nasal Prednisona Triamcinolona - Reducen la Betametasona hiperreactividad Deflazacort nasal Efectos secundarios - Efectos secundarios sistémicos comunes sobre todo para fármacos I.M. Comentarios Cuando sea posible, los corticosteroide intranasales deben reemplazar a los fármacos orales o I.M. Cromonas tópicas (intranasal, intraocular) Descongestionant es orales Cromoglicato Nedocromil Efedrina Fenilefedrina Fenilpropanolamina Pseudoefedrina - Mecanismo de acción poco conocido - Fármacos simpaticomimétic os - Alivian los síntomas de congestión nasal - Inyecciones Depot pueden causar atrofia local del tejido - Efectos secundarios locales menores - Hipertensión - Palpitacione s - Inquietud - Agitación - Temblor - Insomnio - Cefaleas - Sequedad membranas mucosas - Retención urinaria productos - Exacerbació n de glaucoma o tirotoxicosis Sin embargo, una tanda corta de corticosteroides orales puede ser necesaria en los síntomas graves Las cromonas intraoculares son muy efectivas Las cromonas intranasales son menos efectivas y su efecto es de corta duración En general alta seguridad Usar descongestionan tes orales con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca Combinación de antihistamínico s H1 y descongestiona ntes orales puede ser más efectiva que cada producto por separado pero los efectos secundarios se combinan 18

19 GLOSARIO DE MEDICACIONES PARA LA RINITIS Nombre y también denominado Descongestionant es intranasales Anticolinérgicos intranasales Antagonistas CysLT de Nombre genérico Mecanismo de acción Oximetazolina - Fármacos Nafazolina simpaticomimétic Xilometazolina os Se ruega añadir otros - Alivian y reducen los síntomas de congestión nasal Ipratropio - Los anticolinérgicos bloquean casi exclusivamente la rinorrea Montelukast Pranlukast Zafirlukast - Bloqueo de los receptores de CylLT Efectos secundarios - Los mismo efectos que los descongesti onantes orales pero menos intensos - La rinitis medicamen tosa es un fenómeno de rebote que aparece con el uso prolongado (más de 10 días) - Efectos locales secundarios menores - Casi ninguna actividad anticolinérgi ca sistémica - Tolerancia excelente Comentarios Actúan más rápido y con más efectividad que los descongestionan tes orales La duración límite del tratamiento es de menos de 10 días para evitar la rinitis medicamentosa Efectivo en pacientes alérgicos y no alérgicos con rinorrea Fámacos prometedores usados solos o en combinación con antihistamínicos H1 orales pero hacen falta más datos para posicionar estos fármacos 19

20 CONSIDERAR INMUNOTERAPIA La inmunoterapia específica es efectiva cuando se administra de forma adecuada. Si están disponibles se prefieren las vacunas terapéuticas estandarizadas. La inmunoterapia subcutánea plantea cuestiones contrastadas de eficacia y seguridad. Por tanto, se ha propuesto el uso de dosis óptimas de vacunas etiquetadas en unidades biológicas o en masa de alergenos principales. Dosis de 5 a 20 µg de un alergeno principal son dosis óptimas para la mayoría de vacunas alergénicas. La inmunoterapia subcutánea altera el curso natural de las enfermedades alérgicas. La inmunoterapia subcutánea debería ser administrada por personal calificado y los pacientes deberían ser monitorizados durante 20 minutos después de la inyección. La inmunoterapia subcutánea específica está indicada En pacientes insuficientemente controlados con farmacoterapia convencional. En pacientes en quienes los antihistamínicos H1 y la farmacoterapia intranasal controlan insuficientemente los síntomas. En pacientes que no quieren farmacoterapia. En pacientes en quienes la farmacoterapia produce efectos secundarios indeseables. En pacientes que no quieren recibir tratamiento farmacológico a largo plazo. Inmunoterapia sublingual y nasal específicas a dosis altas Puede usarse con dosis como mínimo de 50 a 100 veces mayores que las utilizadas en la inmunoterapia subcutánea. En pacientes que tuvieron efectos secundarios o rechazaron la inmunoterapia subcutánea. Las indicaciones son de las de las inyecciones subcutáneas. En niños, la inmunoterapia específica es efectiva. Sin embargo, no es recomendable iniciar la inmunoterapia en niños menores de 5 años de edad. 20

21 TRATAR EN UN ENFOQUE ESCALONADO (ADOLESCENTES Y ADULTOS) Dianóstico de la rinitis alérgica (historia + prueba cutánea del piquete o IgE sérica específica) Evitación del alergeno Síntomas intermitentes Síntomas persistentes leve moderada grave leve moderada grave No en orden preferente bloqueador H1 oral bloqueador H1 intranasal y/o descongestionante No en orden preferente CS intranasal (cromona) bloqueador H1 oral bloqueador H1 intranasal y/o descongestionante CS intranasal Revisión del paciente Después de 2-4 semanas en rinitis persistente revisión del paciente después de 2-4 semanas mejora revisar disminuir y continuar durante 1 mes falla revisar diagnóstico revisar cumplimiento cuestionarse infecciones u otras causas si falla: aumentar si mejora: continuar durante 1 mes incrementar dosis CS intrasnasal en prurito/estornudos añadir blqueador en rinorrea añadir ipratropio en bloqueo añadir descongestionante o CS oral tanda corta fallo valorar cirugía Si conjuntivits Añadir Bloquedador H1 oral Bloqueador H1 intraocular O cromona intraocular (o suero salino) En caso de empeoramiento: subir un escalón considerar inmunoterapia específica 21

22 TRATAMIENTO CONCOMITANTE DE ASMA Y RINITIS El tratamiento del asma debería seguir las pautas de GINA. Algunos de los fármacos son efectivos en el tratamiento tanto de rhinitis como de asma (p. ej., los glucocorticoides y antileucotrienos). Sin embargo, otros son sólo efectivos en el tratamiento de la rhinitis o del asma (p. ej., agonistas alfa y beta adrenérgicos, respectivamente). Algunos fármacos son más efectivos en rhinitis que en asma (p. ej., antihistamínicos H1). El manejo óptimo de la rhinitis puede mejorar el asma coexistente. Los fármacos administrados por vía oral pueden afectar tanto los síntomas nasales como bronquiales. La seguridad de los glucocorticoides intranasales está bien establecida. Sin embargo, grandes dosis glucocorticosteroides inhalados (intrabronquiales) pueden inducir efectos secundarios. Uno de los problemas de la administración simultánea es la posibilidad de que se adicionen los efectos secundarios. Se ha propuesto que la prevención o el tratamiento inicial de la rinitis alérgica puede ayudar a prevenir la aparición de asma o la gravedad de los síntomas bronquiales pero hacen falta más datos. 22

23 ASPECTOS PEDIÁTRICOS La rinitis alérgica forma parte del «curso alérgico» durante la infancia. La rinitis alérgica intermitente es poco común antes de los dos años de edad. La rinitis alérgica es más prevalerte durante los años escolares. Pueden realizarse pruebas alérgicas a cualquier edad y puede proporcionar información importante. Los principios de tratamiento para niños son los mismos que para los adultos, pero se ha de tener especial cuidado en evitar los efectos secundarios típicos en este grupo de edad. Se deben de ajustar las dosis de los medicamentos y se deben de seguir las consideraciones especiales. Se han estudiado pocos medicamentos en niños menores de dos años. En niños, los síntomas de la rinitis alérgica pueden alterar la función congnitiva y el rendimiento escolar, que puede verse más comprometido con el uso de antihistamínicos H1 orales con efecto sedante. Los glucocorticoides orales e intramusculares se deben evitar cuando se trata la rinitis en niños pequeños. Los glucocorticoides intranasales son un tratamiento efectivo para la rinitis alérgica. Sin embargo, su posible efecto sobre el crecimiento para algunos pero no todos los glucocortioides intranasales es un problema. Se ha demostrado que las dosis recomendadas de budesonida, mometasona y fluticasona intranasal no afectan al crecimiento en niños con rinoconjuntivitis alérgica. El cromoglicato disódico se utliza normalmente para tartar la rinoconjuntivitis alérgica en niños debido a la seguridad de este fármaco. 23

24 CONSIDERACIONES ESPECIALES Embarazo La rinitis es un problema frecuente durante el embarazo debido a que la obstrucción nasal puede agravarse por el mismo embarazo. Deben tomarse precauciones cuando se administra cualquier medicamento durante el embarazo, ya que muchos medicamentos atraviesan la placenta. Para la mayoría de los medicamentos, se han completado estudios limitados, y sólo en pequeños grupos sin análisis a largo plazo. Envejecimiento Al envejecer, ocurren varios cambios fisiológicos en el tejido conectivo y vascular de la nariz los cuales pueden predisponer o contribuir a la rinitis crónica. La alergia es una causa menos común de rinitis persistente en sujetos mayors de 65 años de edad. o La rinitis atrófica es común y de difícil control o La rinorrea puede controlarse con anticolinérgicos o Algunos medicamentos (reserpina, guanetidina, fetolamina, metildopa, prazosin, clorpromacina o inhibidores de la ECA) pueden causar rinitis Algunos medicamentos pueden inducer efectos secundarios específicos en pacientes mayors. o Los descongestivos y los medicamentos con actividad colinérgica pueden causar retención de orina en pacientes con hipertrofia prostática o Los medicamentos sedantes pueden tener efectos secundarios mayores 24

25 ADAPTAR LAS RECOMENDACIONES PARA SU USO EN PAISES DE BAJO INGRESO PER CAPITA En países en vías de desarrollo, el manejo de la rinitis está basado en el costo razonable y en la disponibilidad de los medicamentos. La justificación para la elección del tratamiento en países en vías de desarrollo está basado en: o Nivel de eficacia o Costo bajo razonable del medicamento para la mayoría de los pacientes o Inclusión en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. (Sólo clorfeniramina y beclometasona están en la lista) o Se espera que se añadan nuevos medicamentos a esta lista La inmunoterapia no se recomienda normalmente en países en vías de desarrollo por las siguientes razones: o En países en desarrollo muchos alergenos no están bien definidos o Los especialistas deben prescribir desensibilización Tratamiento escalonado propuesto: o Rinitis intermitente leve: Antihistamínicos H1 orales. o Rinitis intermitente moderada-grave: Beclometasona intranasal ( µg al día). Si es necesario, después de una semana de tratamiento, se añadirán antihistamínicos H1 orales y/o corticosteroides orales. o Rinitis persistente leve: Será suficiente un tratamiento con antihistamínicos H1 orales o una dosis baja ( µg) de beclometasona intranasal. o Rinitis persistente moderada/grave: Beclometasona intranasal ( µg al día). Si los síntomas son graves, agregar antihistamínicos H1 orales y/o corticosteroids al inicio del tratamiento. El manejo del asma para países en vías de desarrollo se incluye en el IUATLD Asthma Guide. El costo razonable de los esteroides inhalados es normalmente bajo en países en vías de desarrollo. Si el paciente puede costearse ser tratado para las dos manifestaciones de la enfermedad, se recomienda agregar el tratamiento de la rinitis al plan de manejo del asma. 25

26 ADAPTAR LAS RECOMENDACIONES PARA SU USO LOCAL Los recursos locales y las preferencias culturales determinan como deben utilizarse las recomendaciones en cada comunidad y deben considerarse como: Estimar la prevalencia y el costo de la rinitis alérgica Realizar decisiones de prescripción de los medicamentos basados en su disponibilidad Printing and distribution has been made possible by educational grants from: 26