Reducción de las internaciones en Salvador, Brasil

Transcripción

1 Reducción de las internaciones en Salvador, Brasil Pacientes enrolados en el ProAR Tasas de internación por asma poir 1000 habitantes Unidades entregadas conteniendo CI Pacientes enrolados en el ProAR/ rrecibiendo CI`por 1000 habitantes 500 Programa de Control del asma en Bahía (ProAR) año año Souza-Machado et al. ERJ 2010

2 Racionalidad de combinar CI + LABAs Múltiples mecanismos de acción Afecta la inflamación(ci) Afecta la HRB y el espasmo bronquial(laba) Eficacia aumentada (Sinergia) que uso por separado Efecto positivo potencial en adherencia 2

3 EFFECT OF ß 2 -AGONISTS ON GLUCOCORTICOID RECEPTOR ACTIVATION Corticosteroid ß 2 -Agonist ß 2 Receptor hsp90 Glucocorticoid receptor cyclic + AMP PKA MAP K Nucleus mrna protein GRE Steroid-responsive gene

4 La idea de combinar viene de lejos Médula Extracto de glándulas adrenales para el asma Corteza 1900 Adrenalina Cortisol Solomon Solis-Cohen Y se inspira en la naturaleza Adrenalina Isoprenalina Salbutamol Salmeterol Formoterol Beclometasona Budesonida Fluticasona Mometasona 2012

5 Días de tratamiento MF/F > F and MF > placebo (P<0.001) Porcentaje de sujetos sin exacerbaciones

6 Días de tratamiento MF/F > F and MF > placebo (P<0.001) Porcentaje de sujetos sin exacerbaciones

7 La mejoría continúa si continúa el tratamiento: 100 Todos los pacientes Patients controlled each Semana (%) CI/LABA (n=1709) CI(n=1707) Semana Proportion of patients achieving a well-controlled Semana (noncumulative) over Semanas 4 to 52 for all strata combined on treatment with salmeterol/fluticasone or fluticasone propionate Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

8 patients with severe asthma* remain inadequately controlled despite optimized treatment Patients (%) n=568 Well controlled at 1 year Inadequately controlled at 1 year Salmeterol/fluticasone Salmeterol/fluticasone plus course of oral corticosteroids (OCS) *>500 1,000 µg/day beclomethasone dipropionate (BDP) or equivalent at baseline Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

9 RINITIS ALERGICA

10 Prevalence of Allergic Rhinitis in Children (ISAAC study, phase III) Age (years) N Rhinitis ever Past year Rhinitis Rhinoconjunctivitis Severe Rhinitis Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year Phase 3 % var/year 6-7 Latin America ,6 0,00 27,9 0,74 12,1 0,32 1,1 0,06 Total ,9 0,34 20,7 0,39 8,3 0,17 0,6 0, Latin America ,4 0,54 37,6 0,80 18,5 0,17 1,1 0,03 Total ,1 0,37 33,2 0,40 15,1 0,18 1,0 0,01 Björksten et al Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 110 Asher et al Lancet 2006; 368: 733

11 Impacto de la rinitis alérgica sobre la vida cotidiana de los pacientes SUEÑO & CANSANCIO 46% de los pacientes se sintió cansado 1 77% de los pacientes con dificultades para dormir 1 DETERIORO DE LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS 2,3 PRODUCTIVIDAD LABORAL & ESCOLAR 90% de efectividad laboral 4 93% rendimiento escolar deteriorado 3,5 Impacto de la rinitis alérgica ALTERACIÓN DE LAS FUNCIONES DE APRENDIZAJE & COGNITIVAS 6 VERGUENZA Adolescentes avergonzados de usar inhaladores 6 1. Scadding G et al. XXVI EAACI, 2007; Abs 1408; 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11: ; 3. Tanner et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235 S247; 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54: ; 5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93: ; 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:

12 Nasal Congestion: Impact on Patients Nasal Congestion Bothersome, difficult symptom Impairs sleep: 1. Sleep-disordered breathing 2. Daytime fatigue/somnolence Impairs work/school performance Impacts health: 1. Hypertension 2. Heart disease (CAD, CHF) 3. Stroke Data on file, Schering Corporation, Kenilworth, NJ. Roper Public Affairs Group of NOP World. Impact of nasal congestion among allergic rhinitis sufferers. May-June Forbes Consulting Group. Understanding the Dynamics Surrounding Allergy Suffering and Treatment. September Stuck et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:663. Vuurman et al. Ann Allergy. 1993;71:121.

13 Productividad Media en el Trabajo: Ausencia de Síntomas y Peor Instancia de Síntomas Ausencia de síntomas Peor Instancia de Síntomas 100% 93% 95% 92% 94% 93% 94% 93% 97% 94% 80% 60% 60% 63% 53% 67% 61% 68% 65% 67% 64% 40% 20% 0% Todos los Países AILA Argentina Brasil Méjico Chile Colombia Ecuador Perú Venezuela Q29. Considerando la capacidad de hacer las cosas que usted desea hacer en una escala de 0 a 100, donde 100 significa 100% capaz, dónde ubicaría usted su capacidad de hacer las cosas en los días en que no tiene síntomas de alergia nasal? Q30. Dónde ubicaría usted su capacidad de hacer las cosas que desea hacer en la misma escala de 0 a 100, donde 100 significa 100% capaz, cuando sus alergias nasales se encuentran en su peor instancia? N = 1088 Nº

14 Limitaciones en la Actividad 100% Un poco Mucho 80% 60% 40% 20% 0% 29% 20% Ejercicio físico 34% 31% 36% 25% 14% 16% Trabajar bien Actividaes sociales 12% Actividades Familiares 18% Salir con amigos 20% 29% Tener mascotas 27% 18% Actividades al aire libre 24% 12% Actividades en lugares cerrados Q31. En qué medida siente usted que sus alergias limitan lo que puede hacer en las siguientes áreas? Siente que las alergias lo limitan mucho, un poco, sólo un poco o para nada en? N = 1088 *Excluye Méjico N=783. Nº

15 Enfermedades alérgicas: puntos claves Subdiagnosticadas Subestimadas Subtratadas

16 Tratamientos de las enfermedades PACIENTE. alérgicas: actores Profesionales de la salud. Medicamentos. Sistema de salud.

17 Tratamiento: OBJETIVOS 1. Actualizar las opciones farmacológicas disponibles para el control de la inflamación alérgica según ARIA y GINA. 2. Lograr que las prescripciones se realicen de acuerdo al nivel de evidencia científica disponible. 3. Incorporar el concepto de que el óptimo manejo de la rinitis puede mejorar el asma coexistente.

18 FARMACODINAMIA EFICIACIA CLINICA FARMACO ORGANISMO FARMACOCINETICA SEGURIDAD

19 ARIA: Recomendaciones para el manejo de la Rinitis Alérgica Moderada-Severa Intermitente Leve Persistente Moderada- Severa Persistente Leve Intermitente Antileucotrienos Corticoides Intranasales Cromona tópica Antihistamínicos de segunda generación orales o tópicos Descongestivo intranasal (< 10 días) u oral Evitar alergenos e irritantes Inmunoterapia Bousquet et al Allergy 2008; 63 (suppl 86): (ARIA update 2008)

20 Systemic Bioavailability Nasal Inhaler Nose and Posterior Pharynx Nasal Mucosa Swallowed fraction (~70% dose) Passage across nasal mucosa (~30%) GI Tract absorption Absorption from gut First-pass Hepatic metabolism Unmetabolized fraction Systemic circulation = Systemic Bioavailability Oral Bioavailability + Nasal Absorption Allen DB. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:S179-S

21 Corticosteróide Nasal Biodisponibilidade Sistêmica Dexametasona Beclometasona Triamcinolona 22% Budesonida Proprionato de Fluticasona Mometasona Furoato de Fluticasona <0.1% <0.1% 10% < 2% 44% * >80% Biodisponobilidade (%) *1% biodisponibilidade intranasal mais 43% biodisponibilidade sistêmica da porção deglutida da administração intranasal Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992;43: Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97:198 Daley-Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51: Buck,M. Ped Pharmacotherapy; 2001; 7: 5 Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60: Allen A et al. Clin Ther 2007;29:

22 Principales clases de farmacos utilizados en el tratamiento de la RA en LA de acuerdo a las auditorias de prescripcion* Mayoritario uso de antihistaminicos orales con importante utilizacion de combinaciones con descongestionantes en Brasil y Mexico Frecuencia para todas las especialidades 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Arg Bra Ven Mex TOTAL Corticoesteroides intranasales Antihistaminicos-descongestionantes orales Antihistaminicos orales *IMS INTE June 2007 Total para Argentina, Brasil, Mexico y Venezuela

23 Utilizacion por especialidad de las principales clases de farmacos para el tratamiento de la rinitis alergica* Mayoritariamente el uso de antihistaminicos orales (solos y combinados) proviene de medicos de atencion primaria, siendo el otorrinolaringologo el principal prescriptor de corticoesteroides intranasales % de utilizacion 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AH AH+D CIN TOTAL Medicina General Pediatria Otorrinolaringologia Neumologia Otras *IMS INTE June 2007 Total para Argentina, Brasil, Mexico y Venezuela

24 Cómo tratan la rinitis alérgica? 79% AH sólo o combinados ICS 14% AH + CO 7% AH 46% 14% ICS AH+DC 26% Neffen H et al. Drugs of Today 2009;45(4):1-19 LRFA 2009

25 DIFENHIDRAMINA CLORFENIRAMINA LORATADINA CETIRIZINA EPINASTINA FEXOFENADINA-DESLORATADINA LEVOCETIRIZINA

26 Estudio RESPONSE Entrevistas a 450 pacientes (España, Alemania, UK) SÍNTOMAS Pacientes con asma últimos 7 días ADHESIÓN AL TRATAMIENTO Pacientes con correcto cumplimiento 67% 51% Que quieren los pacientes? Preferiría tomar menos medicación 68% Preferiría tener un solo inhalador para tratar mi asma 61%

27 Evidencia que sostiene el uso de LABAs + CI en mayores de 12 años Recomendación Los LABAs se usan como terapia aditiva a los CI lo que favorece el control a largo plazo de los síntomas De las terapias aditivas disponibles el LABA es el tratamiento preferido para combinar con un CI en jóvenes de 12 años y adultos El agregado de un LABA en pacientes cuyo asma esta completamente incontrolado con dosis bajas o medias de CI mejora la función pulmonar, disminuye los síntomas, y reduce el uso de medicación de rescate y las exacerbaciones en la mayoría de los pacientes Los LABAs no se recomiendan como monoterapia para el control a largo plazo del asma persistente Categoría de la evidencia A A A A Available at:

28 Dermatitis Atópica La Dermatitis Atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente de la piel, cuya patogenia multifactorial de etiología indefinida, comprende tanto factores genéticos como ambientales. El estrés es un desencadenante bien establecido y agravante en la DA. Afecta entre el 10 y 20 % de los niños de todo el mundo, y a un 2 a 3 % de los adultos, siendo dos veces más frecuente en la población femenina, con una prevalencia en las últimas décadas en las zonas urbanizadas. El 65% se inicia en el primer año de vida, y un 50 a 70 % lo resuelve en la adolescencia. Se caracteriza por lesiones cutáneas eccematosas, xerosis, liquenificación y prurito intenso. Un rasgo distintivo de la DA es una alteración de la barrera epitelial, evidenciada por una mayor susceptibilidad a las infecciones, aumento de la pérdida de agua transepidérmica (aumentada 4 veces en las zonas lesionadas y 2 veces en las zonas sanas), alteración del sudor e incremento de la hiperreactividad cutánea.

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31 Barrera Cutánea La piel es el órgano más grande del cuerpo, equipado con funciones endócrinas y metabólicas que facilitan el control homeostático entre los ambientes interno y externo. Inervada por una extensa red de fibras sensoriales, se expresan receptores de neurotransmisores y neuropèptidos como en el SNC, incluyendo hormona liberadora de corticotropina (CRH), serotonina, prolactina y sustancia P. Existe una comunicación inmune entre el sistema nervioso y endócrino a través de diversos mediadores bioquímicos, cuya disregulación tanto en el SNC como en la piel contribuyen en la fisiopatología de la DA. Está compuesta por diferentes tipos de capas protectoras que incluye: La barrera física que es el estrato córneo. La barrera bioquímica o antimicrobiana del sistema inmune innato, compuesta por lípidos, ácidos, lisozimas y péptidos antimicrobianos. La barrera inmune que comprende el sistema inmune humoral (inmunoglobulinas), y el celular (linfocitos, células dendríticas, macrófagos). La función de barrera está genéticamente regulada y es de importancia para las defensas del huésped.

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33 Piel normal y piel eccematosa

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35 Genes asociados a la DA