Unidad 10. Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I

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1 Unidad 10. Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I M. Javier Domínguez Ortega 1, Julio Delgado 2, Antonio Valero 3 1 Servicio de Alergología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. javier.dominguez@salud.madrid.org 2 Servicio de Alergología. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. juliodelgadoromero@gmail.com 3 Servei Pneumologia i Al lèrgia; Immunoal lèrgia Respiratòria Clínica i Experimental, IDIBAPS; CIBERES; Hospital Clínic, Barcelona. valero@clinic.ub.es INTRODUCCIÓN La sensibilización alérgica puede manifestarse como una enfermedad sistémica que afecta a diferentes órganos 1, frecuentemente respiratorios y que pueden presentarse como rinitis, frecuentemente acompañada de conjuntivitis, y asociada en muchos casos con asma, representando la misma enfermedad de una vía respiratoria común. La prevalencia de la rinitis alérgica en la población general en los países desarrollados es alta (10-42%) 2, casi el triple que para el asma (4-10%) 3. En España, la rinitis afecta al 22% de la población El documento ARIA (Allergic Rhinits and its Impact on Asthma) 4 y el asma al 5%. impacto recíproco que tiene la coexistencia de rinitis alérgica y asma. Hasta el 50% de los pacientes con rinitis alérgica desarrollan asma y, entre los pacientes asmáticos, más del 75% presentan rinitis. 6 5 destaca el Por otra parte, es conocido que la frecuencia de sensibilización de una población frente a un alérgeno, origen fisiopatológico de la sintomatología respiratoria, es diferente en función de parámetros como el clima o el entorno ambiental. Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 1

2 Alrededor del 80% de los escolares con asma está sensibilizado al menos a uno de los alérgenos habituales en su medio, y se ha demostrado que la sensibilización a un alérgeno predominante aumenta de 4 a 20 veces el riesgo de padecer asma 7. En España, mientras que el polen de gramíneas es el alérgeno más relevante en las zonas Centro y Norte, el polen de olivo lo es en la mitad Sur, y los ácaros del polvo en el arco mediterráneo y en las islas. Los pacientes alérgicos al polen suelen presentar síntomas durante la estación polínica (2 o 3 meses en la mayoría de los casos), permaneciendo asintomáticos el resto del año, mientras que los alérgicos a los ácaros del polvo, permanecen sintomáticos todo el año, y pueden presentar agudizaciones clínicas sin claro predominio estacional. Todo ello hace razonable pensar que distintos patrones de sensibilización pudieran generar manifestaciones fisiopatológicas y clínicas diferentes, que debieran ser valoradas en el manejo de estos pacientes. A pesar ello, las clasificaciones utilizadas en las Guías de Consenso de uso habitual en la clínica, no incluyen el agente etiológico como factor determinante de los síntomas respiratorios y son escasos los estudios comparativos que analizan las características de la enfermedad en base al perfil de sensibilización frente a diferentes alérgenos, en poblaciones genética y socio-culturalmente parecidas. Por ello, se desarrolló el estudio perfilar (Valoración del perfil clínico de los pacientes diagnosticados de Novo de Alergia Respiratoria) 8,9, encaminado a evaluar en nuestro medio las posibles diferencias en la presentación clínica y afectación de la calidad de vida de los pacientes con enfermedades alérgicas respiratorias, dependiendo del alérgeno relevante en cada zona geográfica. Entendemos que el planteamiento de este estudio, su desarrollo y los resultados obtenidos pueden ayudar a estudiar las enfermedades propias de la alergia respiratoria (rinoconjuntivitis y asma) desde una perspectiva distinta, otorgando Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 2

3 relevancia clínica al agente etiológico y permitiendo un enfoque más realista del paciente alergológico. ESTUDIO PERFILAR: MÉTODOS Diseño y variables de estudio Se diseñó un estudio epidemiológico, observacional, descriptivo transversal y multicéntrico, recogiéndose, en una única visita, información sobre pacientes mayores de 18 años, con manifestaciones clínicas de alergia respiratoria. Todos los sujetos incluidos fueron consecutivamente diagnosticados por primera vez, en una consulta de Alergología, de rinitis y/o asma y clasificados en 4 grupos según su perfil de sensibilización por alérgenos relevantes en cada zona geográfica, estableciéndose la relación precisa entre la clínica y el periodo de presentación de los síntomas: polen de gramíneas, polen de olivo, pólenes de gramíneas y olivo, y ácaros del polvo. El reclutamiento se llevó a cabo a lo largo de la primavera de 2010 (marzo a junio), coincidiendo con la época de polinización de las gramíneas y el olivo en España: Además, debían llevar residiendo al menos los 2 últimos años en la zona geográfica de muestreo. Se excluyeron los sujetos sensibilizados a otros alérgenos perennes, como epitelios u hongos, alérgenos ocupacionales, o a otros pólenes con relevancia clínica en la misma época de polinización en cada zona, así como los pacientes que hubieran recibido inmunoterapia previamente o presentaran cualquier otra enfermedad nasal o bronquial asociada. Para cada paciente se valoraron variables socio-demográficas (edad, sexo, hábito tabáquico y área de residencia) y variables clínicas. Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 3

4 Se obtuvo información sobre las características clínicas de la rinitis y el asma, los procedimientos diagnósticos empleados, así como de los tratamientos utilizados previamente y los prescritos en la visita. La rinitis alérgica se clasificó según los criterios de la guía ARIA modificada 5. Para valorar la gravedad y grado de control del asma en el momento de la consulta se siguió la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009) 10 y además se evaluó el control con el Cuestionario de Control del Asma ACQ5 11. Cuestionarios de calidad de vida Se utilizó el cuestionario ESPRINT-15 (cuestionario específico para valorar la calidad de vida (CdV) en pacientes con rinitis alérgica), que ha sido validado para población española 12. Para la valoración de la calidad de vida en los pacientes asmáticos se utilizó el cuestionario miniaqlq, que también ha sido validado para población española 13. ESTUDIO PERFILAR: RESULTADOS Características demográficas 200 alergólogos de toda España reclutaron pacientes, analizándose 1.287, ya que 150 no cumplían todos los criterios de inclusión: El 53,4% eran mujeres. El 47% tenían antecedentes familiares de atopia. Las características socio-demográficas se presentan en la Tabla pacientes (58,6%) presentaban rinitis. 487 (38,7%) presentaban rinitis y asma, siendo esta asociación más frecuente en mujeres (p<0,001). Solamente el 2,6% presentaban asma sin rinitis asociada. Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 4

5 Resultados clínicos Por alérgenos relevantes: En el 25,3% de los pacientes el polen de gramíneas determinaba la enfermedad respiratoria; el polen de olivo en un 7,87% y los ácaros en el 20,54%. 344 pacientes (27,1%) presentaban polisensibilización clínicamente relevante a los dos pólenes. La rinitis fue la patología más frecuente independientemente del alérgeno, con un tiempo medio de evolución de 7,13 años (mediana de 4,9) y de 5,15 años para el asma (mediana de 2,64), aunque fue mayor sólo en los alérgicos al polen de gramíneas (p=0.015). Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 5

6 Residir en una zona geográfica de interior se asociaba a desarrollar alergia respiratoria por pólenes, mientras que hacerlo en la costa, a ácaros (p<0,0001). Los pacientes sensibilizados a ácaros presentaban más frecuentemente una rinitis persistente que los pacientes polínicos (p<0,01) sin diferencias en el diagnóstico clínico de la rinitis, ni en la gravedad y el control del asma. Sin embargo, entre los pacientes que presentaban rinitis y asma, a mayor gravedad de la rinitis, mayor gravedad y peor control del asma (Tabla 2). La asociación concomitantemente con conjuntivitis alérgica resultó más frecuente en los alérgicos a pólenes frente a los ácaros (82,7% vs 53,29%; p<0,001), y entre pacientes que residían en el interior frente a los residentes en costa (p=0,016). Tener alergia alimentaria se asoció más frecuentemente con alergia a pólenes (11,05% para polen de gramíneas; 11,73% para polen de olivo). Padecer dermatitis atópica sólo se asoció con sensibilización al polen de gramíneas (13,5%; p=0,01). Control y calidad de vida Calidad de vida en rinitis: los pacientes con rinitis asociada a asma presentaron peor CdV que los pacientes únicamente diagnosticados de rinitis (p=0,0016). Los pacientes sensibilizados a pólenes presentaron una peor calidad de vida, especialmente los monosensiblizados al olivo (p=0,0003) y los sensibilizados a gramíneas y olivo (Tabla 3). Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 6

7 Control y calidad de vida en asma: el cuestionario miniaqlq mostró una buena correlación con la gravedad del asma según la clasificación de la guía GEMA, observándose una puntuación significativamente inferior a medida que aumenta la gravedad del asma (p=0,0001). También se observó una buena correlación de la CdV con el grado de control del asma tanto por criterios GEMA como con el ACQ5. El tipo de sensibilización influyó en los niveles de CdV: los pacientes sensibilizados al polen del olivo presentaban una calidad de vida significativamente inferior que los pacientes sensibilizados al polen de las gramíneas o a los ácaros (Tabla 4). Los pacientes sensibilizados a los pólenes presentaban un control del asma significativamente inferior que los pacientes sensibilizados a los ácaros. Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 7

8 ESTUDIO PERFILAR: DISCUSIÓN En los resultados clínicos destaca que la conjuntivitis se asocia significativamente con rinitis en todos los grupos, tal como era esperable por el elevado grado de asociación entre ambas, aunque resultó significativamente menor en los alérgicos a los ácaros. Sin embargo, es destacable la frecuente asociación de rinitis y asma en este estudio (38%), y la evolución paralela en la gravedad de ambas entidades, lo que refuerza el concepto de enfermedad común de la vía respiratoria única. Cabe destacar la asociación de sensibilización a pólenes con la alergia alimentaria: La actuación como panalérgenos de proteínas presentes en los pólenes, como las profilinas, justificaría las mayores tasas de cosensibilización entre pólenes y alimentos reflejadas en este estudio. Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 8

9 La sensibilización a profilina se produciría por vía respiratoria al inhalar el polen, desarrollando posteriormente síntomas orales tras la exposición a la profilina de alimentos vegetales. Además, la incidencia de la sensibilización a la profilina en la población española es superior a lo publicado en otras series, posiblemente por la alta frecuencia de alergia al polen de gramíneas, si bien se desconoce la trascendencia clínica. Los resultados sobre la de los pacientes alérgicos obtenidos en este estudio indican que la sensibilización frente a alérgenos relevantes de área geográfica y la zona de residencia afectan de forma diferente a los pacientes con alergia respiratoria: los que presentan rinitis alérgica monosensibilizados al polen del olivo muestran una mayor afectación de su CdV que los monosensibilizados a los pólenes de gramíneas o a los ácaros. Algo similar sucede en el caso del asma: el cuestionario miniaqlq señala que los pacientes asmáticos sensibilizados al polen del olivo tienen peor CdV que los sensibilizados a gramíneas o ácaros. Los pacientes co-sensibilizados al polen de gramíneas y del olivo presentan también, en los dos casos, una disminución de la CdV, con valores intermedios entre los monosensibilizados al polen de olivo y los monosensibilizados al polen de gramíneas. Este efecto puede ser debido a la propia sensibilización al polen de olivo. Por tanto, parece evidente que el tipo de alérgeno causante de la sintomatología es capaz de influir en la afectación de la CdV de los pacientes alérgicos. Curiosamente, son los alérgenos estacionales, como los pólenes, los que producen una mayor afectación en la CdV, mientras que los alérgenos presentes durante todo el año, como los ácaros causan sintomatología más tolerable por los pacientes, tanto los diagnosticados de rinitis como de rinitis y asma. Probablemente estos resultados tengan relación con la oferta alergénica de cada uno de los agentes etiológicos (habitualmente más intensa y explosiva en el caso de los pólenes) y por sus características biológicas: los alérgenos de ácaros solo permanecen en el aire Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 9

10 coincidiendo con turbulencias, lo que disminuye la cantidad total de alérgeno inhalado, que habitualmente sería menor de 10 ng al día, mientras que los alérgenos de pólenes presentan características aerovagantes que le permite permanecer en suspensión durante un tiempo prolongado 14. Además, se han demostrado niveles moderados de polen en el interior del domicilio (más de 10 μg de alérgeno mayor de Lolium por gramo de polvo doméstico) durante la estación polínica, suficientes para inducir sintomatología respiratoria en un paciente alérgico, aun evitando salidas al exterior los días de máxima polinización 15. Otra posibilidad es que los pacientes sensibilizados a los ácaros, que presentan síntomas de modo constante, perciban, a lo largo del tiempo, menos la sintomatología que los pacientes alérgicos a los pólenes, que sufren una exposición brusca y limitada. En este sentido, además, Bousquet et al 16 demuestran que la gravedad de la enfermedad produce una mayor afectación que la duración de la misma. Esto está en concordancia con los datos observados en nuestro estudio. Por último, nuestros resultados confirman que la presencia de asma empeora la CdV de los pacientes diagnosticados de rinitis, independientemente del alérgeno implicado, que confirma estudios recientes realizados en España que demuestran la alta prevalencia de la asociación entre rinitis y asma en pacientes alérgicos 17 y que dicha asociación se fundamenta en los mecanismos de inflamación alérgica comunes en ambas patologías respiratorias). Tanto la rinitis como el asma alérgicas no son patologías homogéneas y la afectación clínica y de la CdV de los pacientes depende del alérgeno al que se encuentren sensibilizados. Por tanto, las decisiones terapéuticas en estos pacientes deberían valorar el agente etiológico responsable. Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 10

11 En nuestro estudio, los pacientes sensibles al polen de Olea europaea, en zonas en que es el agente etiológico dominante, presentaban mayor afectación de su CdV; probablemente requieran el empleo de medidas terapéuticas más intensas. Los resultados de este trabajo confirman que las enfermedades alérgicas respiratorias son heterogéneas en función del alérgeno causante; que un diagnóstico etiológico es esencial para su correcto manejo y que el conocimiento de los alérgenos predominantes en una zona geográfica aporta datos de importancia en su control. BIBLIOGRAFÍA 1. Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105: Settipane RA, Charnock DR. Epidemiology of rhinitis: allergic and non-allergic. Clin Exp Allergy. 2007;19: The European Community Respiratory Health Survey II. Eur Resp J. 2002;19: Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004;24: Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(Suppl 86): Castillo JA, Navarro A, Quirce S, Molina J, García-Marcos L, Juliá B, et al. Prevalence and characteristics of rhinitis in adult asthmatic patients attending allergist, primary care and pulmonologist settings in Spain (AIR study). Med Clin (Barc). 2011;136: Delgado Romero J. Influencia de los alérgenos en la inducción de exacerbaciones en el asma. En: Quirce S, Quiralte J. Bases alérgicas del asma. Barcelona: MRA Ediciones 2009;4: Domínguez-Ortega J, Quirce S, Delgado J, Dávila I, Martí-Guadaño E, Valero A. Diagnostic and therapeutic approaches in respiratory allergy are different depending on the profile of aeroallergen sensitization. Allergol Immunopathol (Madr) Dec 19. pii: S (12) doi: /j.aller [Epub ahead of print] 9. J Delgado, I Dávila, J Domínguez-Ortega, S Quirce, E Martí-Guadaño, A Valero. Quality of Life in Patients With Respiratory Allergy Is Influenced by the Causative Allergen. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013;23(5): GEMA 2009: Spanish guideline on the management of asthma. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(Suppl 1): Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 11

12 11. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999;14: ESPRINT Study Group and Investigators, Valero A, Alonso J, Antepara I, Baró E, Colas C, et al. Development and validation of a new Spanish instrument to measure health-related quality of life in patients with allergic rhinitis: The ESPRINT questionnaire. Value Health. 2007;10: Sanjuás C, Alonso J, Sanchís J, Casan P, Broquetas JM, Ferrie EF, Antó JM. The quality of life questionnaire with asthma patients: the Spanish version of the Asthma Quality of life Questionnaire. Arch Bronconeumol. 1995;31: Platts-Mills TAE, Vervloet D, Thomas WR, et al. Indoor allergens and asthma: report of the Third International Workshop. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:S Pollart SM, Reid MJ, Fling JA, et al. Epidemiology of emergency room asthma in northern California: association with IgE antibody to ryegrass pollen. J Allergy Clin Immunol. 1988;82: Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ, et al. Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol. 2006;17: Navarro A, Valero A, Juliá B, Quirce S. Coexistence of asthma and allergic rhinitis in adult patients attending allergy clinics: ONEAIR study. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; 18: Resumen de los resultados de los estudios PERFILAR I Página 12