Unidad 2. Polen de olea

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1 Unidad 2. Polen de olea Agustín Orovitg Cardona Doctor en Medicina. Especialista en Alergología. Hospitales Viamed Santa Ángela de la Cruz e Infanta Luisa de Sevilla. agusoro@gmail.com INTRODUCCIÓN El árbol del olivo pertenece a la familia de las oleáceas (Oleaceae), que engloba a unas 600 especies agrupadas en 29 géneros. El olivo, concretamente se engloba dentro de la subfamilia de las Oleideae, constituida por un número relativamente escaso de especies de árboles y arbustos, entre los que destacan, además de la Olea (olivo y acebuche), Fraxinus (fresno), y en menor medida otras como Ligustrum (aligustre), Forsythia, Syringa (lilas), Jasminun (jazmín) y Phillyrea (labiérnago). En Europa, el olivo se observa casi exclusivamente en la cuenca mediterránea. En España, el cultivo del olivo es el predominante en amplias zonas de Andalucía, Castilla-La Mancha y Extremadura. Se extiende también desde las Islas Baleares, por la mitad meridional y este de la Península hasta Cataluña, y por el centro hasta la ribera del Tajo, perdiendo su importancia en el interior peninsular y hacia el Norte. En la Península Ibérica e Islas Baleares hay una sola especie del género Olea, con dos variedades, el olivo cultivado (Olea europaea) (Figura 1) y el olivo silvestre o acebuche (Olea sylvestris). Unidad 2. Polen de Olea Página 1

2 En Canarias encontramos, además, la subespecie africana. La floración y polinización del olivo se prolonga, de forma general en España, de abril a julio, siendo el mes más álgido mayo-junio, pudiendo existir hasta un mes de diferencia entre las diferentes provincias, y con un periodo de máxima concentración que suele ser breve. En algunas regiones de Andalucía, la concentración atmosférica de polen de olivo puede variar entre 500 y granos/m³ durante al menos la mitad de la estación polínica, con picos de más de granos/m³ sobre mitad de mayo. La variación interanual en la cantidad de polen recolectado no sólo va a depender de la floración, sino también de otros factores como la lluvia estacional o la inestabilidad atmosférica 1. En cuanto a su morfología, el polen de olivo tiene un tamaño pequeño, entre las 18 y las 22 micras. Su forma es esferoidal prolata, con un contorno Unidad 2. Polen de Olea Página 2

3 ecuatorial subtriangular y un contorno meridional circular o ligeramente elíptico, trizonocloporado, con colpos muy largos, con una exina gruesa, reticulada, regular y con columnelas muy visibles, y una entina fina con uncus (Figura 2). Varios estudios han demostrado diferencias importantes en la composición (sobre todo cuantitativa) y potencia alergénica de diferentes extractos de polen de olivo, no sólo entre las diferentes variedades de árbol, sino también en cultivares de diferentes áreas geográficas y en distintas estaciones. En este polimorfismo pueden influir varios factores, como las diferencias genéticas, la fecha de recolección, la climatología, la diferente composición de la tierra de los cultivares o incluso el eco-ambiente y los cuidados habituales a los que se somete el árbol 2. ALÉRGENOS IDENTIFICADOS Se han detectado más de 20 proteínas con capacidad alergénica, de las cuales han sido identificadas, aisladas y caracterizadas 12, mediante diferentes Unidad 2. Polen de Olea Página 3

4 técnicas y métodos, además de Ole e 13, identificada en el fruto (aceituna). En la Tabla 1, resumimos sus principales características e implicación clínica 3. Unidad 2. Polen de Olea Página 4

5 IMPLICACIONES CLÍNICAS La alergia a polen de olivo supone la segunda causa, tras las gramíneas, de polinosis en España (aproximadamente el 60% de los pacientes polínicos), en general, y la primera en determinadas provincias de Andalucía y Castilla la Mancha, tales como Jaén (84% de polínicos sensibilizados) o Ciudad Real (87%). Varios estudios han descrito la alta prevalencia de rinoconjuntivitis y asma inducida por el polen de olivo, fundamentalmente desde finales de abril a junio, aunque también se han reportado pacientes con síntomas durante el resto del año. Una de las hipótesis es la presencia de pólenes de diferentes plantas de la familia Oleaceae en otras épocas del año, pero siguen existiendo dudas al respecto en la actualidad 8. En la práctica clínica también podemos observar pacientes con otras manifestaciones clínicas, como la urticaria, como manifestación añadida a su polinosis, pero no hemos encontrado en la literatura estudios epidemiológicos sobre este aspecto. Se han descrito algunos casos de dermatitis alérgica de contacto por olivo, aceite de oliva, o incluso a la madera del árbol, así como alergia alimentaria tras la ingesta de aceituna o aceite de oliva 3. También se ha descrito un caso de alergia ocupacional por sobreexposición a Ole e 9 en personal de laboratorio 9. En un reciente estudio realizado en Ciudad Real 10 se hn correlacionado de forma clara los síntomas de rinitis y asma con el contaje de pólenes y la concentración de aeroalérgenos de olivo en el aire, en pacientes monosensibilizados al polen de olivo, por lo que ésta puede ser, en general, una buena herramienta en el manejo de los pacientes alérgicos a dicho polen. También establece el límite de granos para inducir síntomas en 162 granos/m³, niveles más bajos que el establecido en un estudio previo (400 granos/m³) 11. Unidad 2. Polen de Olea Página 5

6 En áreas de mayor exposición ambiental al polen de olivo, los síntomas de rinoconjuntivitis y asma bronquial en pacientes sensibilizados a dicho polen son más frecuentes y severos (100% rinoconjuntivitis y 60% asma), produciéndose verdaderas epidemias de exacerbaciones asmáticas en los periodos de máxima concentración alergénica en la atmósfera 11. Además, la respuesta IgE-mediada a los diferentes alérgenos del polen de olivo es mucho más compleja que en áreas donde la exposición es más baja, como vimos anteriormente, considerándose como alérgenos mayoritarios varios de ellos (Ole e 2, Ole e 7, Ole e 10), además de Ole e 1, que es el prevalente y marcador de sensibilización genuina a polen de olivo, casi de forma exclusiva, en poblaciones con menor exposición. Estas diferencias en la forma de sensibilización no sólo van a tener implicaciones clínicas, sino también en el manejo diagnóstico y terapéutico, como veremos más adelante. Pero el grado de exposición atmosférica no parece ser el único factor que va a influir en el fenotipo clínico, sino que los factores genéticos van a tener un papel determinante. Se han analizado marcadores dentro del complejo mayor de histocompatibilidad, así como de otros loci genéticos relacionados con la respuesta alérgica, tanto por análisis poblacionales y familiares, como por estudios funcionales, demostrándose la implicación de elementos genéticos reguladores en este tipo de respuestas. Así, se ha determinado una fuerte asociación entre la presencia de los antígenos DR7 y DQ2, del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA) clase II, y la respuesta inmune IgE específica frente a Ole e 1 (riesgo relativo 9,73) y Ole e 2, y DR2 con la respuesta a Ole e 10, así como un papel protector del antígeno HLA-DR4 en la respuesta a Ole e 1. Unidad 2. Polen de Olea Página 6

7 También se ha indicado cómo determinados polimorfismos genéticos están implicados en los diferentes fenotipos clínicos, y cómo algunos de esos polimorfismos pueden actuar conjuntamente 12. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Las normas de evitación de la exposición alergénica, como en la alergia a otros pólenes, van a disminuir el grado de exposición del paciente alérgico y, por lo tanto, ayudarán a disminuir la intensidad de los síntomas. Pero en la mayoría de los casos, no va a ser suficiente para el adecuado control de los pacientes, al tratarse de un alérgeno de exterior que se encuentra en altas concentraciones a lo largo de gran parte de la geografía mediterránea, como vimos anteriormente. El tratamiento sintomático se debe realizar de forma escalonada en función del grado de severidad de los síntomas de rinoconjuntivitis y asma, pudiendo servir como guía, como con cualquier otro aeroalérgeno, las recomendaciones dadas por los consensos avalados por las distintas sociedades científicas 13. En cuanto al tratamiento etiológico, se han publicado diferentes estudios sobre la eficacia del tratamiento con inmunoterapia específica con extractos de polen de olivo, tanto sublingual como subcutánea, bien de forma exclusiva o en el contexto de inmunoterapia con otros extractos alergénicos. Inmunoterapia subcutánea Un ensayo clínico piloto doble ciego comparado con placebo, con inmunoterapia de un extracto de Olea europaea, con cuantificación de unidades masa de Ole e 1, observó, tras un año de tratamiento, buena tolerancia y una mejoría clínica significativa en el grupo activo en cuanto a disminución de síntomas nasales y bronquiales, reducción en el consumo de medicación, disminución en la reactividad cutánea y bronquial, además de un descenso de la IgE específica y un incremento de la IgG4 14. Otro ensayo clínico randomizado, demostró cómo el tratamiento durante un año con un extracto de Olea europaea despigmentado y polimerizado en glutaraldehido disminuye de forma significativa el grado de hiperreactividad Unidad 2. Polen de Olea Página 7

8 bronquial específica, necesitando una dosis 5,5 veces mayor para provocar el mismo efecto que antes del tratamiento 15. Un estudio doble ciego controlado con placebo, con 25 pacientes tratados con inmunoterapia de una mezcla de extractos modificados (despigmentado y polimerizado en glutaraldehido) de Dactylis glomerata y Olea europaea, durante un año, frente a un grupo placebo de 28 pacientes, demostró una disminución de los síntomas y el consumo de la medicación en el grupo activo, y una mejoría en los cuestionarios de calidad de vida 16. Por último, en otro estudio en el que se trató a 23 pacientes monosensibilizados a polen de olivo, con inmunoterapia pre-estacional durante 7 semanas, con otro extracto modificado (alergoide), se objetivaron cambios estadísticamente significativos tanto in vitro (disminución de la activación de basófilos específica, incremento de IgE, IgG1 e IgG4 específicas), como in vivo (disminución en los síntomas nasales, la provocación nasal específica y la reactividad cutánea) 17. Inmunoterapia sublingual (SLIT) Un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo con extracto de polen de Olea europaea, con 15 pacientes con rinitis/rinoconjuntivitis (9 activos vs 6 placebo), demostró una disminución de los síntomas de estornudos, obstrucción nasal y disnea 18. Otro ensayo clínico, también doble ciego controlado con placebo, con altas dosis de extracto de Olea europaea, estudió 66 niños (34 activos vs 32 placebo), de forma pre y co-estacional (enero-julio) durante dos estaciones consecutivas. Como resultado, tras el segundo año de tratamiento se produjo en el grupo activo una disminución significativa de los síntomas de disnea y conjuntivitis, sin exacerbación de la rinitis en el pico de máxima exposición polínica. No se hallaron, sin embargo, diferencias en el consumo de medicación 19. Un estudio prospectivo controlado con tratamiento farmacológico, en pacientes monosensibilizados a polen de olivo, administrando SLIT mediante Unidad 2. Polen de Olea Página 8

9 dos pautas diferentes (10 co-estacional, 11 pre-co-estacional, y 12 con tratamiento farmacológico) encontró mejoría en la escala de síntomas (escala visual analógica) y disminución en el consumo de medicación de rescate, de forma estadísticamente significativa en el grupo con tratamiento co-estacional frente al grupo control 20. Por último, en otro estudio observacional prospectivo, esta vez en pacientes polínicos no alérgicos a gramíneas, tras dos años de tratamiento con inmunoterapia sublingual de forma continuada, hubo una reducción de entre el 30% y el 50% en el escore de síntomas en el grupo de pacientes alérgicos a polen de olivo, con respecto a la situación basal, y la desaparición de los síntomas de asma en el 46% del total de pacientes polínicos con asma 21. Aunque la tolerancia generalmente es buena, existen algunos casos publicados de reacción adversa sistémica con la administración de inmunoterapia de olivo 22 : Diversos estudios han tenido como objetivo estudiar la influencia que puede tener la sensibilización a alérgenos menores, tanto en cuanto a eficacia como a la tolerancia del tratamiento con inmunoterapia. Esto cobra especial relevancia en zonas expuestas a altas concentraciones de polen de olivo, donde la prevalencia de sensibilización a estos alérgenos es superior al 50%, comportándose como alérgenos mayores: - Así, por ejemplo, como comentamos anteriormente, la sensibilización a Ole e 7 ha sido asociada a un mayor riesgo de presentar reacciones adversas con la inmunoterapia 6, y se ha detectado un grupo de pacientes cuya alergia a polen de olivo se produce a través de otros alérgenos, principalmente Ole e 7, de forma independiente a Ole e 1 23, principal componente alergénico de los extractos terapéuticos comercialmente disponibles, lo que podría explicar la falta de eficacia de la inmunoterapia en estos pacientes. - También se ha observado cómo la sensibilización a panalérgenos como profilina o polcalcina, ambas presentes en el polen de olivo Unidad 2. Polen de Olea Página 9

10 (Ole e 2 y Ole e 3, respectivamente) y en otros pólenes de diferentes familias, puede producir fenómenos de polisensibilización, mediante reactividad cruzada, que dificulta al profesional médico a la hora de detectar si el polen del olivo es, en estos casos, el sensibilizante primario o lo son otros pólenes, como por ejemplo las gramíneas, y así poder decidir la composición del tratamiento específico más adecuado en cada caso. En los últimos años han aparecido diferentes métodos diagnósticos que detectan IgE específica frente a los diferentes alérgenos de cada fuente alergénica, entre ellas del polen de olivo, mediante el uso de alérgenos recombinantes fundamentalmente, y a los que se puede acceder, de forma más o menos sencilla, en la práctica clínica diaria (UniCAP, ISAC, Immulite, Advia Centaur ). Actualmente podemos detectar IgE específica frente a Ole e 1, Ole e 7 y Ole e 9, así como profilinas y polcalcinas de diversos pólenes. Su integración con el resto de métodos diagnósticos más convencionales, como son la historia clínica, el contaje de pólenes y las pruebas alérgicas con extractos de fuentes alergénicas completas, tanto in vivo como in vitro, ha supuesto una importante mejora a la hora de diagnosticar y comprender de forma más precisa a los pacientes polínicos, y como consecuencia seleccionar de una forma más adecuada e individualizada su tratamiento 24. En resumen, existen estudios en la literatura científica que muestran la eficacia y seguridad de la inmunoterapia específica en pacientes alérgicos al polen de olivo, tanto sublingual como subcutánea, pero diferentes factores, como la calidad de los extractos utilizados, el grado de cumplimiento, el perfil de sensibilización, el fenotipo clínico o el tipo de exposición ambiental, van a influir en el resultado individual de cada paciente. Por último, en la última década se han llevado a cabo estudios con el objetivo de desarrollar tratamientos específicos con alérgenos Unidad 2. Polen de Olea Página 10

11 recombinantes, fundamentalmente Ole e 1, que sean más seguros y eficaces que los tratamientos convencionales con extractos completos de polen de olivo. En este sentido se han desarrollado artificialmente mutaciones hipoalergénicas de Ole e 1 con capacidad in vivo e in vitro de producir anticuerpos bloqueantes, y conservando intacta la reactividad alérgenoespecífica de células T 25, o una proteína no alergénica del polen de abedul (BB18), con similitud a Ole e 1, como posibles candidatos a desarrollar vacuna hipoalergénicas frente a Ole e CASO CLÍNICO Paciente varón de 28 años, residente en Sevilla y de profesión agricultor que, desde hace más de 10 años, presenta desde finales de abril-mayo y mediados de junio: Estornudos en salva, rinorrea serosa, congestión nasal, prurito oculonasal, hiperemia conjuntival y lagrimeo, prácticamente a diario, molestos y afectándole en las actividades diarias, trabajo y sueño, además de tos, disnea y sibilancias, más de dos días por semana y que empeora con el esfuerzo. Refiere además prurito orofaríngeo con la ingesta de diversas frutas, fundamentalmente melón y plátano. Pruebas complementarias Test cutáneo (Tabla 2) IgE específica (Tabla 3) Diagnóstico por componentes moleculares (Tabla 4). Unidad 2. Polen de Olea Página 11

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13 Pruebas funcionales respiratorias Espirometría Basal Forzada (en el momento de los síntomas): patrón obstructivo leve. Prueba broncodilatadora con salbutamol inhalado: positiva JUICIO CLÍNICO: rinoconjuntivitis persistente severa y asma bronquial persistente leve alérgico por sensibilización a polen de olivo. Tratamiento 1. Normas de evitación para pacientes alérgicos a polen de olivo. 2. Tratamiento sintomático: a. Antihistamínico oral +/- glucocorticoide intranasal y antihistamínico tópico ocular, para el control de los síntomas oculonasales. b. Glucocorticoide inhalado a dosis media de mantenimiento durante la polinización del olivo. c. Y agonista β2 adrenérgico de acción corta a demanda. 3. Tratamiento etiológico: inmunoterapia con extracto comercializado de polen de olivo, durante un periodo aproximado entre 3-5 años, con revisiones periódicas tras cada estación polínica. Tras tres años de tratamiento, el paciente se encuentra subjetivamente mejor. Los síntomas oculonasales han disminuido en frecuencia e intensidad, precisando la toma de antihistamínicos orales sólo una semana de mayo. Los síntomas de asma han desaparecido casi por completo; en la última primavera no ha utilizado glucocorticoides inhalados de mantenimiento, y sólo ha utilizado salbutamol inhalado de rescate en dos ocasiones puntuales. Unidad 2. Polen de Olea Página 13

14 CONCLUSIONES El polen del olivo es, junto al polen de las gramíneas, el principal causante de alergia a pólenes en España y el resto del área mediterránea, provocando verdaderas epidemias de rinoconjuntivitis y asma durante los meses de mayo y junio. El gradiente de exposición a polen de olivo va a dar lugar a diferentes perfiles de sensibilización y fenotipos clínicos, más complejos y severos cuanta mayor concentración, lo que puede repercutir tanto en el diagnóstico como en la seguridad y eficacia del tratamiento específico con inmunoterapia. El diagnóstico por componentes moleculares, integrado con el resto de pruebas diagnósticas, va a ser especialmente útil en el correcto diagnóstico de los pacientes alérgicos a polen de olivo. Ole e 1 es el principal marcador de sensibilización primaria a polen de olivo. Ole e 2 y Ole e 3 son fundamentalmente marcadores de reactividad cruzada. Alérgenos como Ole e 7, 9 y 10, cobran especial relevancia y prevalencia en zonas de alta exposición al polen de olivo, asociándose a mayor severidad de la enfermedad (asma), aparición de otras enfermedades alérgicas (alergia alimentaria) o peor tolerancia y menor eficacia del tratamiento específico. La inmunoterapia específica con polen de olivo ha demostrado, en general, ser eficaz y segura, y supone un pilar terapéutico fundamental para el control de los pacientes alérgicos al polen de olivo. Unidad 2. Polen de Olea Página 14

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