[ INICIO ] [ INF. GRAL. ] [ ANGINA ESTABLE ] [ SCA ] [ VIÑETAS - Respuestas ] [ EVALUACIÓN - Respuestas ] [ BIBLIOGRAFÍA ]

Transcripción

1 VIÑETAS CLÍNICAS Viñeta 1 Sexo masculino. 53 años. HTA. Dislipemia. En tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg/día y ramipril 10 mg/día. No cumple régimen dietético. Sedentario. Consulta en policlínica por historia de 5 meses de evolución caracterizada por angina de esfuerzo CF II, con umbral variable, más frecuente temprano en la mañana, esporádico durante la tarde. Nunca ha presentado angor de reposo, ni eventos prolongados. EF: Peso: 86 kg. Estatura: 1.68 mts. IMC: 31. Eupneico. Normocoloreado. CV: Punta en 5º espacio LDR. RR 88 cpm. Ruidos cardíacos normales. PA: 150/100. Pulsos normales. Buena perfusión periférica. PP: Normal. MMII: Sin edemas. Pregunta 1: Señale las opciones correctas respecto al riesgo de este paciente: A) Con este ECG podemos asumir, con alta probabilidad, que el paciente presenta una FEVI normal. B) El ECG normal disminuye la probabilidad de que el paciente tenga una enfermedad coronaria. C) Con la información que contamos hasta este momento, podemos afirmar que la probabilidad de que presente un evento coronario es baja. D) El riesgo de padecer una enfermedad CV en 10 años, según Framingham, es aprox. 5%. Pregunta 2: El primer estudio que solicitaría es: A) Ecocardiograma Doppler. B) PEG. C) MIBI sensibilizado con dipiridamol. D) Ecoestrés. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 1

2 Pregunta 3: El estudio que ha solicitado con anterioridad tiene por objetivo: A) Confirmar o descartar el diagnóstico de cardiopatía isquémica. B) Evaluar el riesgo de eventos CV mayores. C) Evaluar la respuesta al tratamiento instituido. D) Evaluar la FEVI. Pregunta 4: Todas las opciones siguientes estarían incluidas en el tratamiento inicial, EXCEPTO: A) AAS + Clopidogrel. B) Estatinas. C) Betabloqueantes. D) IECA. Viñeta 2 Sexo femenino. 56 años. HTA. Dislipemia. AP de cardiopatía isquémica. Infarto de miocardio hace 1 año. Angina de esfuerzo CF II de 10 meses de evolución. Sin angina de reposo. En tratamiento con AAS, Atorvastatina y Diltiazem. Examen físico: Lúcida. Eupneica. Tolera el decúbito. Normocoloreada. CV: RR 72 cpm. Ruidos cardíacos normales. PA: 140/80. Buena perfusión periférica. Resto del examen clínico normal. ECG: RS 80. SAI. PR normal. Secuela de necrosis posteroinferior. Ecocardiograma: FEVI 44%. Aquinesia inferior. MIBI-Dipiridamol: Secuela de necrosis inferior. Isquemia leve peri-infarto. Pregunta 5: Cuál/es de las siguientes acciones emprendería con su paciente? A) Solicita CACG. B) Sustituye Diltiazem por ß bloqueantes. C) Indica un IECA. D) Indica Nitritos trans-dérmicos o por vía oral. Viñeta 3 Sexo masculino. 65 años. Diabetes tipo II diagnosticada hace 10 años. HTA. En tratamiento con AAS, Enalapril y Glibenclamida, Historia de dolor interescapular desencadenado por esfuerzo físico CF II, estable, de 2 años de evolución. No ha presentado episodios en reposo, ni eventos prolongados. Consulta por dolor interescapular desencadenado por esfuerzo físico de intensidad menor a los habituales, de 30 min. de duración, que persiste durante la admisión al Servicio de Emergencias. Niega SNV Examen físico: Lúcido. Eupneico. Tolera el decúbito. Bien coloreado. CV: RR 88. Ruidos cardíacos normales. PA: 150/100. Pulsos simétricos. Buena perfusión periférica. PP: ventilan ambos campos pulmonares sin estertores. Resto del examen normal. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 2

3 El ECG 1 se realizó durante el dolor. El ECG 2 se realizó una vez aliviado el mismo con nitritos s/l. ECG 1 ECG 2 Pregunta 6: Señale la/s opción/es correctas con respecto al diagnóstico inicial: A) La probabilidad de presentar una coronariopatía aterosclerótica obstructiva es intermedia. B) Presenta una historia de dolor torácico atípico. C) Se trata de un dolor torácico no anginoso. D) El primer diagnóstico clínico que debe plantearse es Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación de ST. Pregunta 7: Con respecto a la evaluación de riesgo: A) La ausencia de cambios electrocardiográficos le confieren bajo riesgo. B) En función de que el dolor calma con nitritos s/l y que el ECG es normal, puede manejarse en forma ambulatoria. C) El tratamiento previo con AAS es un determinante de peor pronóstico. D) La diabetes no afecta el pronóstico. Pregunta 8: Con respecto al tratamiento inicial, señale cual/es de los siguientes fármacos reducen la mortalidad: A) AAS. B) Nitroglicerina endovenosa. C) ß bloqueantes. D) HBPM. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 3

4 Transcurridas 24 hs, se mantiene asintomático. Los valores de troponinas fueron normales. Se realiza el siguiente ECG de control. Pregunta 9: Señale la/s opciones correcta/s: A) La evolución electrocardiográfica sugiere la existencia de una lesión severa proximal de la arteria descendente anterior. B) Tiene indicación de CACG. C) Debe recomendarse la realización de una prueba funcional de detección de isquemia para definir conducta intervencionista. D) Es imprescindible conocer la FEVI para definir la conducta terapéutica. Viñeta 4 Sexo femenino. 42 años. Fumadora. Dislipemia. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Concurre a policlínica por historia de 4 meses de evolución caracterizada por episodios de dolor precordial de breve duración, desencadenados por situaciones estresantes. Sedentaria. Examen Físico: IMC 29. Perímetro abdominal: 86. Lúcida. Eupneica. Normocoloreada. CV: RR 84. Ruidos cardíacos normales. PA: 130/80. Buena perfusión periférica. Resto del examen clínico sin elementos a destacar. Pregunta 10: Señale la/s opcion/es correcta/s: A) La probabilidad de presentar una enfermedad coronaria ateroscleróticas es alta, B) La probabilidad de padecer un evento coronario mayor es alta. C) El género femenino determina un análisis diferente de la enfermedad coronaria, respecto al género masculino. D) Solicita una prueba funcional de detección de isquemia sin suspender el tratamiento farmacológico que instituya. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 4

5 Se realiza la siguiente prueba ergométrica graduada, en la que se destacan: Ausencia de dolor torácico durante el esfuerzo realizado. Erogación metabólica: 6 METS. Alcanzó el 92% de la FCM. P E 3` P E I 600 kgm Basal Pregunta 11: Señale las afirmaciones correctas a la luz del resultado de la PEG. A) Solicita CACG. B) Solicita una prueba de detección de isquemia inducible por imágenes. C) La probabilidad de coronariopatía aterosclerótica obstructiva es alta. D) El riesgo de presentar un evento coronario mayor es alto. Pregunta 12: Se realiza Ecoestrés que informa FEVI normal y ausencia de isquemia inducible. Señale la opción/es correcta/s respecto a las medidas que implementaría: A) Programa de optimización de IMC. Ejercicio físico regular. B) Estatinas. C) Estudio de función tiroidea. D) AAS. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 5

6 Viñeta 5 Sexo femenino. 62 años. HTA grado 3 (ha presentado cifras de PAS hasta 220 mmhg). Dislipemia. Refiere dolor precordial urente desencadenado por esfuerzos de intensidad moderada. Algunos dolores que aparecen en reposo, de breve duración. Disnea de esfuerzo CF II. Sin ortopnea ni DPN. En tratamiento con HCT 25 mg/día y Enalapril 40 mg/día. Concurre a control en policlínica. Examen físico: IMC 36. Perímetro abdominal 97 cm. Lúcida. Eupneica. Tolera el decúbito. Bien coloreada. CV: Choque de punta amplio, en 5º EIC, LDR. RR 88 cpm. R2 acentuado en foco aórtico. PA: 170/110. Pulsos simétricos. Buena perfusión periférica. Resto de examen clínico sin elementos a destacar. Pregunta 13: El ECG en este contexto clínico: A) Sugiere el diagnóstico de cardiopatía hipertensiva. B) Sugiere la presencia de SCA. C) Determina la internación de la paciente. D) Aumenta la probabilidad de ocurrencia de eventos coronarios. Viñeta 6 Sexo masculino. 73 años. Dislipemia. HTA. En tratamiento con AAS, Estatinas y Amlodipina. Refiere angina de esfuerzo CF II de 1 año de evolución, que en el último mes agrava a CF III, con algunos episodios en reposo de breve duración. Disnea progresiva CF III. Examen Físico: Lúcido. Tolera el decúbito. Anemia clínica. CV: RR 92 cpm. PA: 120/80. Buena perfusión periférica. Sin otros elementos clínicos de destaque. ECG basal normal. Hemograma: Hb: 7.2 mg/dl. Hipocromía y microcitosis. Pregunta 14: Señale las afirmaciones correctas: A) La probabilidad de EC aterosclerótica es baja. B) Presenta angina inestable secundaria. C) El pronóstico es mejor que en la angina inestable primaria. D) La disnea obedece a disfunción sistólica, situación que agrava el pronóstico. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 6

7 Pregunta 15: Señale lo correcto con respecto a las primeras medidas diagnóstico-terapéuticas A) Tiene indicación de CACG. B) Solicita una prueba funcional de detección de isquemia. C) Ingresa a UC para tratamiento convencional de angina inestable que incluye anticoagulación. D) Corrige los factores desencadenantes e inicia estudio etiológico de la anemia. Pregunta 16: Si la etiología de la anemia es una enfermedad oncológica pasible de tratamiento quirúrgico. A) Corrige la anemia y reevalúa el estado funcional. B) Indica CACG previo a la cirugía, independientemente del estado funcional. C) La enfermedad oncológica determina la no intervención en la enfermedad coronaria. D) Si la prueba funcional informa isquemia inducible de grado moderado, autoriza la cirugía bajo cardioprotección con ß bloqueantes. Viñeta 7 Sexo masculino. 53 años. HTA. Dislipemia. Fumador. AF de cardiopatía isquémica. A la hora 6:00 A.M. consulta UEMPH por dolor retroesternal opresivo intenso, que aparece en reposo, acompañado de SNV. Del examen físico se destaca lúcido, palidez cutánea con mucosas normocoloreadas. Tolera el decúbito. RR 88. R4. PA: 150/90. Pulsos simétricos. Sin IY. Ventilan ambos campos pulmonares, sin estertores. Inicio de dolor: Hora 3:00 A.M. ECG realizado a la Hora 6:15 A.M. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 7

8 Pregunta 17: Señale la/s opcion/es correctas respecto al diagnóstico: A) Se trata de un SCA con elevación del ST. B) Se trata de un SCA sin elevación del ST. C) La ausencia de historia previa de angina aleja la probabilidad de padecer un SCA. D) Los hallazgos ECG influyen directamente sobre los tiempos de implementación de la estrategia terapéutica. Pregunta 18: Cuál/es de las siguientes estrategias terapéuticas es/son correcta/s? A) Fibrinolíticos. B) ATC 1ª en caso que el tiempo puerta-balón sea inferior a 90`. C) Fibrinolisis prehospitalaria camino a un centro que cuente con servicio de hemodinamia. D) Supedita la estrategia terapéutica al resultado de los marcadores humorales. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 8

9 VIÑETAS CLÍNICAS - Respuestas comentadas Viñeta 1 Pregunta 1: Respuesta: Opción A Un ECG totalmente normal, en pacientes con enfermedad coronaria sospechada, es un predictor, 95% confiable, de función sistólica normal (Am J Cardiol 1989, 86: 658). Por otro lado, el ECG normal no incide en la probabilidad de tener una coronariopatía. En relación a probabilidad de eventos, el grupo al cual pertenece este paciente presenta una tasa de mortalidad anual baja (0.5-4%). No obstante, para individualizar el riesgo de eventos necesitamos más información. Por último, el score de Framingham, se refiere a la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria en los próximos 10 años. Nuestro paciente presenta una historia de enfermedad coronaria clínica, por tanto pertenece a una población con una prevalencia alta de aterosclerosis coronaria obstructiva. Pregunta 2: Respuesta: Opción B En base a un análisis costo-beneficio, en un paciente con angina estable y ECG normal (sin elementos de confusión), el primer estudio que debe realizarse es una PEG. Pregunta 3: Respuesta: Opción B. Estos estudios sirven para establecer el diagnóstico de cardiopatía isquémica. No obstante, en un individuo a priori con elevada probabilidad de enfermedad coronaria, utilizando el Teorema de Bayes, un resultado positivo o negativo no afecta el diagnóstico de cardiopatía isquémica. El papel fundamental de estos estudios es evaluar el riesgo de eventos CV futuros, situación que incide sobre la decisión terapéutica. Pregunta 4: Respuesta: Opción A. La asociación AAS-Clopidogrel, en esta población de baja mortalidad, tiene mayores efectos adversos que beneficios. Sin duda, tiene indicación de tratamiento antiagregante con AAS, y, si esta se encuentra contraindicada, debe ser sustituida por una tienopiridina. Los betabloqueantes (de preferencia sin efecto simpático intrínseco) constituyen drogas antianginosas de primera línea. Las estatinas en prevención secundaria han demostrado reducir la mortalidad. Los IECA tienen su indicación indiscutible en el contexto de diabetes, disfunción sistólica o riesgo alto de eventos. Viñeta 2 Pregunta 5: Respuesta: Opciones B, C y D. Se trata de una paciente con cardiopatía isquémica (infarto previo), angina estable CF II, disfunción sistólica e isquemia inducible de leve entidad en el mismo territorio del infarto previo, Con estas características, el primer gesto debe ser la optimización del tratamiento médico. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 9

10 Viñeta 3 Pregunta 6: Respuesta: Opción D. Se trata de una historia angor típico, con localización atípica. Ahora consulta por angor prolongado en ausencia de elevación del ST en el ECG inicial. Pregunta 7: Respuesta: Opción C. En primer término hay que decir que el paciente presenta cambios ECG dinámicos. Esto incrementa el riesgo de infarto y muerte en los próximos 30 días. El alivio del dolor es un fenómeno positivo, pero no le quita el rótulo de alto riesgo que recibe al ingreso. El tratamiento previo con AAS es uno de los componentes del score TIMI de riesgo. Pregunta 8: Respuesta: Opciones A y D. Los ECR han demostrado que las drogas que reducen mortalidad en la angina inestable son la AAS y la anticoagulación con heparina. La nitroglicerina es una excelente droga para calmar la angina. Los betabloqueantes son drogas que disminuyen el riesgo de infarto no fatal. Los betabloqueantes han demostrado reducir la mortalidad luego de padecer un infarto de miocardio. Pregunta 9: Respuesta: Opciones A y B. La inversión de la onda T en todas las precordiales, en la evolución de un SCA sin elevación del ST, se correlaciona con lesión severa proximal de DA. Esto determina la indicación de CACG y revascularización, por el alto riesgo que le confiere. Viñeta 4 Pregunta 10. Respuesta: Opciones C. Las mujeres, respecto a los hombres, llevan 10 años de ventaja en términos de riesgo CV, hecho explicado por el efecto cardioprotector hormonal. La respuesta de las mujeres durante la PEG genera un aumento de falsos positivos. La acción más razonable sería la realización de una prueba de detección de isquemia inducible con imágenes, sin medicación (puesto que esta es una prueba con fines diagnósticos). Se realiza la siguiente prueba ergométrica graduada, en la que se destacan: Ausencia de dolor torácico durante el esfuerzo realizado. Erogación metabólica: 6 METS. Alcanzó el 92% de la FCM. Pregunta 11: Respuesta: Opción B. En función de que la PEG no muestra criterios de alto riesgo, y conociendo la elevada incidencia de falsos positivos en mujeres, se recomienda una segunda prueba de detección de isquemia por imágenes, cuya probabilidad pre-test coincide con la probabilidad post-test de la PEG (Teorema de Bayes), y su resultado incide en la decisión de la estrategia terapéutica. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 10

11 Pregunta 12: Respuesta: Opciones A, B y C. Aplicando el teorema de Bayes, la probabilidad de enfermedad coronaria aterosclerótica significativa es baja, por tanto, coloca a nuestra paciente en el grupo de prevención primaria. En este sentido las recomendaciones ponen énfasis en el estilo de vida saludable que incluye alimentación adecuada, descenso ponderal y ejercicio físico regular. Se recomienda el estudio de función tiroidea por la prevalencia en pacientes con estas características. En cuanto al tratamiento farmacológico, debe recomendarse e tratamiento con estatinas por su dislipemia (obviamente, deberíamos conocer el perfil lipídico). No existe una ecuación riesgo/beneficio favorable para el tratamiento con AAS. Viñeta 5 Pregunta 13: Respuesta: Opciones A y D. Es muy frecuente que los hipertensos crónicos mal controlados desarrollen hipertrofia ventricular izquierda (HVI), constituyendo una cardiopatía hipertensiva. Las manifestaciones electrocardiográficas son: crecimiento de la aurícula izquierda, aumento del voltaje del QRS (las ondas que representan al VI) y alteraciones de la repolarización, principalmente en derivaciones DI-VL-V5-V6 (sobrecarga sistólica). La HVI, que constituye daño de órgano blanco, afecta negativamente el pronóstico vital de quien la padece. Por último, la HVI puede favorecer la isquemia miocárdica, por un disbalance entre la oferta y demanda de oxígeno por el miocardio (en favor de esta última). Viñeta 6 Pregunta 14: Respuesta: Opción B. El pronóstico vital de enfermos con angina inestable secundaria es peor que el de los que padecen angina primaria inestable, dado que aquellos presentan una enfermedad coronaria tan severa como estos, y agregan una segunda enfermedad que afecta su pronóstico. La disnea es un síntoma atribuible a su comorbilidad. Y aunque fuera provocada por su patología cardíaca, no necesariamente debe atribuirse a disfunción diastólica. Pregunta 15: Respuesta: Opción D. Estos pacientes, de alto riesgo, deben ser ingresados a unidades de tratamiento intensivo (o por no menos a áreas de cuidados moderados) para recibir el tratamiento inicial de estabilización. La diferencia con la angina primaria es que estos pacientes no presentan un accidente de placa. Las primeras medidas consisten en identificar y corregir los factores desestabilizantes. Dado que la anemia seguramente obedece a un sangrado digestivo, está contraindicado el tratamiento anticoagulante. Pregunta 16 Respuesta: Opciones A y D Corregida la anemia y estabilizado el cuadro clínico, debe priorizarse la solución de la enfermedad oncológica. En este punto, el manejo debe realizarse de acuerdo a las pautas de valoración preoperatoria de cirugía no cardíaca. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 11

12 Viñeta 7 Pregunta 17: Respuesta: Opciones A y D. El paciente presenta un SCA con elevación del ST. La elevación del ST en cara inferior es muy sutil, predominando los cambios recíprocos en precordiales. Esto puede llevar a la mal interpretación como SCA sin elevación del ST, con la implicancia terapéutica de no implementar una rápida estrategia de reperfusión. Pregunta 18: Respuesta: Opciones A, B y C. Una vez identificado el SCA con elevación del ST, debe implementarse, sin demora, una estrategia de reperfusón ( tiempo igual músculo ). La opción por las diferentes estrategias se basa en la disponibilidad de las mismas, respetando los tiempos mínimos que garantizan su beneficio. Un factor determinante es el lugar geográfico donde se encuentra el paciente en el momento del diagnóstico. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA - EMCC FLORIDA 12