PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA SEGÚN EL CRITERIO DE DIAGNÓSTICO ICDAS EN NIÑOS DE 12 a 71 MESES DEL DISTRITO DE LA JOYA, AREQUIPA PERÚ

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1 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA SECCIÓN DE POSGRADO PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA SEGÚN EL CRITERIO DE DIAGNÓSTICO ICDAS EN NIÑOS DE 12 a 71 MESES DEL DISTRITO DE LA JOYA, AREQUIPA PERÚ PRESENTADA POR CARLA GABRIELA PINTO MIRANDA ASESORA: CD. MSC. PHD RITA VILLENA SARMIENTO TESIS PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRIA LIMA PERÚ 2016

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3 SECCION DE POSGRADO PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA SEGÚN EL CRITERIO DE DIAGNÓSTICO ICDAS EN NIÑOS DE 12 a 71 MESES DEL DISTRITO DE LA JOYA, AREQUIPA - PERÚ TESIS PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRIA PRESENTADO POR: CD. CARLA GABRIELA PINTO MIRANDA ASESORA: CD. MSc. PhD Rita Villena Sarmiento LIMA, PERÚ 2016

4 PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA SEGÚN EL CRITERIO DE DIAGNÓSTICO ICDAS EN NIÑOS DE 12 a 71 MESES DEL DISTRITO DE LA JOYA, AREQUIPA - PERÚ

5 Asesor: C.D. MSc. PhD. Rita Villena Sarmiento Jurado: Dr. Hans Morgenstern Orezzoli. CD, MSc, PhD Rita Villena Sarmiento. Mg. Esp. Mariela Ruth Romero Velarde

6 Dedicatoria: En primer lugar a Dios por iluminar mi camino y poner en mi la fortaleza para permitir cumplir mis metas, a mi mamá por ser el motor de mi vida y darme siempre su amor y apoyo incondicional y confiar siempre en mí, a Alessandra y Fernanda mis sobrinas por darme siempre su alegría y cariño.

7 Agradecimientos: A la Dra. CD. MSc, PhD, Rita Villena Sarmiento, asesora de la presente investigación por su orientación, apoyo y seguimiento constante. A Alejandro por el tiempo y apoyo incondicional para poder realizar mi proyecto. A los docentes y trabajadores del Post-grado de odontopediatría, por su apoyo en el transcurso de mi especialidad.

8 ÍNDICE Pág. RESÚMEN...1 ABSTRACT...3 I. INTRODUCCION....5 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..7 III. OBJETIVOS..10 OBJETIVO GENERAL.10 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...10 IV. MARCO TEÓRICO. 12 V. METODOLOGÍA..37 VI. RESULTADOS...46 VII. DISCUSIÓN 66 VIII. CONCLUSIONES...72 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..74 ANEXOS 88

9 ÍNDICE DE TABLAS Pág. Tabla 1: Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 12 a 71meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa.46 Tabla 2: Prevalencia de severidad de caries dental según códigos ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa 48 Tabla 3: Promedio de cpo-d (c2-6po-d) por edades en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa 49 Tabla 4: Promedio de cpo-d (c3-6 po-d) por edades en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa 51 Tabla 5a: Distribución (%) de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar superior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa..52 Tabla 5b: Distribución (%) de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar inferior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa..54 Tabla 5c: Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar superior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa.55

10 Tabla5d: Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar inferior en niños de 12 a 71 meses, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa Tabla 6: Número mínimo, máximo y promedio de superficies dentales (cpo-s) afectadas por caries dental, según criterio ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa...60 Tabla 7: Porcentaje del mayor código ICDAS alcanzado por edad, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Tabla 8: Distribución (%) de lesiones de caries dental según ICDAS (c2-6po-d), (c3-6po-d), y lesiones no tratadas (pufa), piezas perdidas y obturadas, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa 65

11 ÍNDICE DE GRÁFICOS Pág. Gráfico 1: Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa.47 Gráfico 2: Prevalencia de severidad de caries dental según códigos ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa.48 Gráfico 3: Promedio de cpo-d (c2-6po-d) medio por edades, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa.50 Gráfico 4: Promedio de cpo-d (c3-6po-d) medio por edades, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa.51 Gráfico 5a: Valor (%) mayor y menor de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa 53 Gráfico 5b: Valor (%) mayor y menor de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa 54

12 Gráfico 5c: Valor (%) mayor y menor de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa.56 Gráfico 5d: Valor (%) mayor y menor de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa..58 Gráfico 6: Valor medio de superficie (cpo-s) por edad y por códigos de criterio ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa 61 Gráfico 7: Porcentaje del mayor código ICDAS alcanzado por edad, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa 63 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1: Descripción clínica de los códigos ICDAS..36 Cuadro 2: Esquematización de Operacionalización de Variables.41

13 ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y DEFINICIONES CONCEPTUALES AAPD: Academia Americana de OdontopediatrÍa Biofilm: Acumulaciones blanda de bacterias y sus productos, fuertemente adheridas a la superficie dentaria (sinónimos: placa dental o placa bacteriana) CIT (Caries de Infancia Temprana): La caries dental en niños menores de 6 años se denomina caries de infancia temprana, las siglas provenientes del inglés (ECC) se mantuvieron en el presente documento, por ser muy difundido ceo-d: Índice de cariado, perdido y obturado por superficie dental para dentición decidua cpo-d: Índice de cariado, perdido y obturado por pieza dental para dentición decidua, homónimo del ceod c2-6po-d: Criterio ICDAS de código 2 a 6, adaptado al cpod c3-6po-d: Criterio ICDAS de código 3 a 6, adaptado al cpod c4-6po-d: Criterio ICDAS de código 4 a 6, adaptado al cpod c5-6po-d: Criterio ICDAS de código 3 a 6, adaptado al cpodcpo-s: Índice de cariado, perdido y obturado por superficie dental para dentición decidua c2-6po-s: Criterio ICDAS de código 2 a 6, adaptado al cpos

14 c3-6po-s: Criterio ICDAS de código 3 a 6, adaptado al cpos c4-6po-s: Criterio ICDAS de código 4 a 6, adaptado al cpos c5-6po-s: Criterio ICDAS de código 5 a 6, adaptado al cpos CDC: Centro de Control de Enfermedades DS: Desviación estándar ECC: Early Childhood Caries (inglés), Caries de Infancia Temprana (español) ECC-S: Severe Early Childhood Caries (inglés), Caries de Infancia Temprana Severa (español) ES: Estadísticamente Significativa IADR: International Association for Dental Research (inglés), Asociación Internacional de Investigación odontológica (español) ICCMS: International Caries Classification and Management System (inglés), Sistema Internacional de Clasificación de Gestión de Caries (español) ICDAS: International Caries Assessment and Detection System (inglés), Sistema International de Detección y Evaluación de Caries (español) ICDAS-LAA: International Caries Assessment and Detection System Lesion Activity Assesment (inglés), Sistema International de Detección y Evaluación de Caries y Actividad de la Lesión (español) INEI: Institución Nacional de Estadística e Informática KAPPA inter-examinador: Coeficiente que mide el grado de concordancia entre dos examinadores, es decir, hasta que punto ambos coinciden en su medición. En

15 términos simples, el coeficiente kappa (k) corresponde a la proporción de concordancias observadas sobre el total de observaciones, habiendo excluido las concordancias al azar. El coeficiente kappa (k) toma los valores entre -1 y +1; mientras más cercano a +1, mayor es el grado de concordancia inter-examinador KAPPA intra-examinador: Coeficiente que mide el grado de concordancia del examinador comparado consigo mismo, es decir hasta que punto es consistente al evaluar a un mismo paciente en dos momentos distintos, durante la recolección de datos. El coeficiente kappa (k) toma valores entre -1 y +1; mientras más cercano a +1, mayor es el grado de concordancia intra-examinador MINSA (Ministerio de Salud): Es el órgano responsable de la protección y defensa de los derechos en salud OMS: Organización Mundial de la Salud ppm: partes por millón Prevalencia: Cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo determinado pufa: Índice de sepsis, utilizado para determinar la presencia de condiciones orales resultantes de lesiones de caries no tratadas en dentición decidua. Registra la presencia de pulpa visible (p), ulceración de la mucosa oral por fragmentos de raíz (u), abscesos (a) y fístulas (f)

16 RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de Caries de Infancia Temprana (CIT) mediante el criterio de diagnóstico ICDAS en los niños de 12 a 71 meses de edad, del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa. Metodología: Estudio de tipo descriptivo, transversal y correlacional, con una muestra aleatoria simple, donde se evaluaron clínicamente 250 niños de 12 a 71 meses de edad, utilizando el criterio de diagnóstico de caries ICDAS. Previa aprobación del comité de ética de la USMP y tras obtener el consentimiento informado de los padres, se realizó la evaluación clínica previo secado de las superficies con gasa, con espejo bucal y luz frontal blanca (led), por un único examinador calibrado por un Gold Estándar, alcanzando un kappa intraexaminador de: 0.80 y un kappa inter-examinador de: 0.76 Resultados: Se evidencio una prevalencia media de caries dental de c2-6po-d de 97%, c3-6po-d de 85%. Los valores medios por superficie y edad mostraron una media de c2-6po-s de : 6.6 (12 a 23meses), de 9.1 (24 a 35 meses), 22.5(36 a 47 meses), 17.7(48 a 59 meses), 22.5(60 a 71 meses); c3-6po-s de : 1.0(12 a 23 meses), de 1.4(24 a 35 meses), 10.3(36 a 47 meses), 6.2(48 a 59 meses), 11.5%(60 a 71 meses); c4-6po-s de: 0(12 a 23 meses), de 0.2(24 a 35 meses), 6.1(36 a 47 meses), 3.0(48 a 59 meses), 5.4(60 a 71meses) y un c5-6po-s de: 0(12 a 23 meses), 0(24 a 35 meses), 5.2(36 a 47 meses), 2.4(48 a 59 meses), 5.2(60 a 71 meses). Una mayor prevalencia de la enfermedad es reportada usando el criterio ICDAS debido a que es posible incluir las lesiones de caries no cavitadas. 1

17 El c3-6po-d medio total fue de 4.4. En el análisis porcentual del mayor código ICDAS se presentó que el código 2 fue el de mayor prevalencia a la edad de 24 a 35 meses (50%). El código 6 es frecuente en las edades de 48 a 59 meses (41.9%) y los código 4 y 5 fueron menos frecuente en las edades de 60 a 71 meses y 24 a 35 meses respectivamente (4.4% y 2.7%). Conclusiones: El promedio de caries dental incluyendo lesiones no cavitadas y cavitadas fue de 97% y 85% respectivamente. Un incremento medio de 12% de lesiones de caries dental fue diagnosticado cuando se utiliza código ICDAS. Una relación directa entre el incremento de la edad y la severidad de las lesiones fueron observadas. 2

18 ABSTRACT Objective: To assess the prevalence of Early Childhood Caries though the ICDAS criteria in children from 12 to 71 months of age in La Joya distric of the Department of Arequipa. Methodology: 250 children from 12 to 71 months of age were evaluated in the present study using the ICDAS diagnostic criteria. Prior approval of the ethics committee of the USMP and after obtaining informed parental consent, prior clinical assessment drying surfaces with gauze, with mouth mirror and white front light (led), was performed by a single examiner calibrated by a Gold Standard, reaching an intra-examiner kappa: 0.80 and inter-examiner kappa: Results: The mean caries prevalence at d2-6mf-t level was 97%, d3-6mf-t was 85%. The values of the evaluated population using the ICDAS criteria showed d2-6mf-s average of: 6.6 (12-23 months), 9.1 (24-35 months), 22.5 (36-47 months), 17.7 (48-59 months), 22.5 (60-71 months); d3-6mf-s: 1.0 (12-23 months), 1.4 (24-35 months), 10.3 (36-47 months), 6.2 (48-59 months), 11.5% (60-71 months); d4-6mf-s of: 0 (12-23 months), 0.2 (24-35 months), 6.1 (36-47 months), 3.0 (48-59 months), 5.4 (60 71meses) and a d5-6mf-s of: 0 (12-23 months), 0 (24-35 months), 5.2 (36-47 months), 2.4 (48-59 months), 5.2 (60-71 months). A higher 3

19 prevalence of the disease was reported using the ICDAS criteria due to the fact that it allows to include the non-cavitated lesions. The average total c3-6po-d was 4.4. The ICDAS percentage code analysis it showed that the code 2 was the most prevalent at the age of 24 to 35 months (50%). Code 6 is common in the age of months (41.9%) and code 4 and 5 were less frequent in the age of months and 24 to 35 months respectively (4.4% and 2.7%). Conclusion: The mean dental caries included non-cavitated lesions and cavitated lesions was 97% and 85%, respectively. The average increase of 12% of caries lesions on early stages were not included in the ICDAS assessment when the cutoff was stablished on the d3-6mf-t (WHO). A direct relationship of the age increment and the severity of the lesions was observed. 4

20 I.INTRODUCCIÓN La caries dental es una enfermedad crónica, multifactorial muy prevalente durante la infancia, constituye por su magnitud y trascendencia un importante problema de salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que sigue siendo el mayor problema de salud bucal a nivel mundial y la población escolar es la más afectada en América Latina. En la mayoría de países en desarrollo la prevalencia de caries dental es alta y más del 70% de los niños está afectado por dicha enfermedad. 1 En el 2010 en Ministerio de Salud reportó que la prevalencia de caries dental era del 95% y éste problema de salud pública tiene una alta tendencia a incrementarse con la edad. 3 La caries dental es una enfermedad que no distingue entre edad, sexo, raza ni condición socio-económica, es una enfermedad multifactorial, se produce a causa de diversos factores como biológicos, sociales, ambientales y estilos de vida. 1 La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) define la Caries de Infancia Temprana (CIT) o Early Childhood Caries (ECC) como la presencia de una o más lesiones de caries cavitadas o no cavitadas en niños menores de 6 años de edad y Caries Dental de Infancia Temprana Severa o Severe Early Childhood Caries (S-ECC) cuando la lesión de caries se inicia en los incisivos 5

21 deciduos superiores en menores de 3 años de edad. De acuerdo con la OMS, un programa de salud debería de incluir educación dental en conjunto con las actividades de prevención y promoción en salud bucal. 2,3 Los factores de riesgo para la Caries de Infancia Temprana, pueden ser: la placa bacteriana o biolfilm dental, los malos hábitos de higiene bucal, la temprana adquisición y colonización de Streptococcos mutans, el flujo y calidad de saliva del niño (PH), el momento de erupción de los dientes, las alteraciones estructurales de los tejidos duros, la presencia de flúor en el medio oral, tipo de ingesta, frecuencia de consumo de alimentos cariogénicos, alimentación nocturna, lactancia materna a libre demanda durante la noche pasado el primer año de vida entre otros, son factores de riesgo asociados a la enfermedad. 4, 5,6 Un nuevo criterio de diagnóstico de caries denominado Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) fue desarrollado con el objetivo de medir la severidad de la lesión y/o estadio de la lesión cariosa, distinguiendo entre lesiones reversibles e irreversibles, es decir entre lesiones cavitadas y no cavitadas, permitiendo así, conocer mejor la realidad sobre salud bucal en la población preescolar y que de esta manera sea posible optar por medidas de tratamiento adecuadas para dicha población, e inclusive realizar un monitoreo para verificar si el tratamiento está teniendo los resultados esperados. Dada la naturaleza dinámica de la caries dental, es posible detener y controlar la progresión de la enfermedad a través del proceso de la remineralización de las lesiones antes que progresen a estados irreversibles o cavitados, si estas son detectadas a tiempo. 7,8 6

22 El presente estudio, tuvo como objetivo evaluar la prevalencia de caries dental usando el criterio de diagnóstico ICDAS, en niños de 12 a 71 meses de edad del distrito de La Joya, Arequipa Perú, con la finalidad de favorecer el entendimiento de la instalación y evolución de la caries dental durante sus primeros años de vida. II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la actualidad la caries dental continúa siendo un problema de salud pública en la mayoría de los países a nivel mundial, debido a su alta incidencias, siendo las poblaciones en condiciones de pobreza extrema los que presentan la mayor incidencia. La caries dental es una enfermedad multifactorial de progresión lenta que presenta un carácter dinámico, lo que significa que puede ser revertida en cualquier momento desde que la relación causa-efecto sea modificada de alguna manera. Una lesión de caries dental se inicia con la aparición de micro-porosidades, como resultado del desequilibrio entre los procesos de desmineralización y remineralización, aparición de los primeros cambios en el esmalte, hasta la manifestación de una lesión cavitada. La manifestación de este tipo de lesiones es resultado de varios ciclos de desmineralización que se manifiesta como una lesión no cavitada activa (mancha blanca), como signo inicial de la enfermedad detectable.9, 10,11 Si bien es cierto, sabemos que existen signos tempranos de enfermedad, los sistemas de diagnósticos utilizados en estudios epidemiológicos no toman en cuenta esta característica, registrando las lesiones de caries únicamente cuando ya han alcanzado una fase de cavitación en esmalte o dentina. En la 7

23 actualidad, existen más de 29 sistemas diferentes para la valoración y registro de las lesiones de caries dental. Trece de estos sistemas miden tanto lesiones activas como inactivas; iniciales o cavitadas, y establecen criterios separados para lesiones sobre superficies oclusales y lisas, nueve, miden estadios tempranos de la enfermedad como también las lesiones cavitadas. Mientras que siete solo registran las piezas o superficies con presencia de cavitación. Esto trae como resultado una falta de consistencia respecto a los registros epidemiológicos en diferentes regiones del mundo, lo que imposibilita la comparabilidad y desafortunadamente omiten la detección y registro de muchas lesiones de caries que no serán intervenidas o contabilizadas en su real proporción. 12, 13,8 La Caries de Infancia Temprana (CIT), es un término utilizado por la Academia Dental Americana (ADA), el Centro de Control de Enfermedades y la Asociación Americana de Odontología Pediátrica (AAPD); es definida como una condición en la cual existen una o más lesiones de caries dental en niños menores de 6 años10. La CIT causa una destrucción irreversible de la estructura mineral de los dientes lo cual puede conllevar a odontalgias (dolor dental), desencadenando posteriormente problemas masticatorios, perjudicando la función alimenticia y eventualmente causa consecuencias graves en la calidad de vida del niño, además de generar ausentismo escolar debido a la búsqueda de tratamientos odontológicos de emergencia. El dolor es probablemente es uno de los síntomas que más afecta la calidad de vida de los individuos, siendo las lesiones de caries no tratadas como principal factor asociado a dolor en niños. La progresión de la CIT sin una intervención adecuada conlleva a una pérdida temprana de la estructura y componentes de la dentición decidua; lo 8

24 cual también afecta: la calidad de vida, el desenvolvimiento social, la autoestima de los niños que la padecen, y sobre todo la guía de erupción para la dentición permanente. 14, 15,16 9

25 III. OBJETIVOS 3.1. Objetivo General: Determinar la prevalencia de Caries de Infancia Temprana según el criterio de diagnóstico ICDAS, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de La Joya, Departamento de Arequipa Objetivos Específicos: 1. Determinar la prevalencia de lesiones de caries mediante el criterio de diagnóstico ICDAS (c2-6po-d) en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 2. Determinar la prevalencia de las lesiones de caries cavitadas en esmalte y dentina mediante el criterio de la OMS (c3-6po-d) en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 3. Determinar el promedio de las lesiones de caries no cavitadas por diente mediante el criterio de diagnóstico ICDAS (c2-6po-d) en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 4. Determinar el promedio de las lesiones de caries cavitadas por diente mediante el criterio de la OMS (c3-6po-d) en los niños de 12 a 71 10

26 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 5. Determinar la distribución de las lesiones de caries según ICDAS (c2 6po- s) por superficie y por pieza dentaria del maxilar superior e inferior en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 6. Determinar la distribución de las lesiones de caries según OMS (c3-6po- s) por superficie y por pieza dentaria del maxilar superior e inferior en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 7. Determinar el valor promedio (cpo-s) de las piezas dentales afectadas por superficie según el criterio ICDAS (c2-6po-s) y según el criterio de la OMS (c3-6po-s) en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 8. Determinar la distribución de lesiones de caries dental según ICDAS (c26po-d), OMS (c3-6po-d) y lesiones no tratadas (pufa), perdidas y obturadas en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 11

27 IV. MARCO TEÓRICO 4.1. Antecedentes de la Investigación Existen numerosos estudios en la literatura que evalúan la prevalencia de Caries de Infancia Temprana relacionado con los factores de riesgo y el índice de caries utilizando cpo-d en niños menores de 71 meses de edad, sin embrago, son escasos los estudios que detectan y valoran caries dental desde sus estadios iniciales como lo hace el criterio de diagnóstico ICDAS. Al buscar en la literatura estudios referentes a la prevalencia de caries dental fueron encontrados los siguientes trabajos de investigación. Alvarez et al. 17 (1993), realizaron un estudio longitudinal de 4 años incluyendo a 209 infantes entre 6 y 11 meses de edad, con la finalidad de evaluar el efecto de episodios de desnutrición durante la infancia sobre la prevalencia de caries dental en dientes deciduos. No se encontraron diferencias significativas entre el número de dientes cariados, perdidos y obturados (ceo-d) entre los cuatro grupos conformados según el estado nutricional hasta cumplir los 36 meses de edad. A la edad de 48 meses, el porcentaje de niños que presentaron una experiencia de desnutrición en su vida: aguda y crónica (17.2%) y con una experiencia de caries muy alta (ceo-d = 13), la que fue significativamente mayor a la de cualquiera de los otros tres grupos: normal (9.8%), de desnutrición aguda (4.4%), y (3.6%) de desnutrición crónica, respectivamente. Solo el 3.4% de los niños presentaron ambos tipos de desnutrición tuvieron menos de 3 piezas dentales afectadas por piezas cariadas, perdidas u obturadas, en 12

28 comparación con el 26.3%, 20.0% y 29.1% de aquellos niños normales, con desnutrición aguda y con desnutrición crónica respectivamente (p<0.001). Otro hallazgo importante fue la relación significativa entre la desnutrición crónica con el retraso en la erupción dental. La importancia del presente estudio es que se demostró que la desnutrición a edades tempranas tiene una relación causaefecto con la prevalencia e incidencia de caries dental. Johanssson et al. 18 (1994) presentaron un estudio sobre los efectos de la desnutrición crónica en la tasa de secreción salival y la composición de la saliva estimulada en dos grupos de niños de 8 a 12 años de edad. Los datos presentados aseguran que al aumentar la severidad de la desnutrición, disminuía la tasa de secreción salival y la capacidad buffer de la saliva, se encontraron bajas concentraciones de calcio, cloruros y cantidades más bajas de proteínas por minuto de saliva estimulada. La tasa de saliva estimulada sufrió una severa reducción donde se encontraron menores niveles de factores inmunológicos y proteínas aglutinantes de bacterias, las que protegen las superficies dentales de los ácidos de las bacterias cariogénicas. El ímpetu para desarrollar el sistema ICDAS dió un giro significativo el año 2001 en el Workshop de Consensos Internacionales sobre las Exámenes de Caries Dental (ICW-CCT) que se llevó a cabo en el Lago Lomond - Escocia, que concluyó con la recomendación acerca de la necesidad de detectar las lesiones de caries dental en estadios no cavitados. Tres meses luego de la reunión, se presentó a la comunidad científica la Declaración del ICW-CCT resaltando la necesidad de la creación de un sistema estandarizado basado en la evidencia 13

29 que debería conllevar a una mejor calidad de información para la toma de decisiones acerca del diagnóstico, pronóstico y manejo clínico de la caries dental a niveles de salud pública e individual. 19 Un año después en Abril y agosto del 2002, un grupo de investigadores (epidemiólogos y especialistas en cariología) fundaron el Comité de Coordinación ICDAS. La primera Reunión del grupo ICDAS, co-liderado por los profesores Nigel Pitts y Amid Ismail fue llevada a cabo en Dundee, Escocia en Abril de El grupo ICDAS se basó en el trabajo de Ekstrand et al. Complementándola con las mejores características de otros sistemas, conjuntamente con la inclusión de revisiones sistemáticas y propusieron un nuevo sistema que fue denominado International Caries Detection and Assessment System (ICDAS). 20 En el 2003, ICDAS tuvo como principio para su evaluación el examen visual que debería realizarse bajo una limpieza dejando los diente libre de placa o biofilm dental, esto facilitaría la detección temprana de la lesión en la superficie del diente, de acuerdo con este sistema se reemplazaría el uso del explorador de punta fina por un explorador de punta roma que evite iatrogenia sobre lesiones incipientes. 21,22,23 Por otro lado en el 2003 Jin et al. 24 examinaron a un grupo de 383 niños entre 6-59 meses de edad, en Seoul, Korea. Se realizaron unos cuestionarios valorando los factores socio-económicos, prácticas alimenticias y hábitos de higiene bucal. Como resultado se observó una prevalencia de caries de 14

30 aparición temprana de 56.5 % y de caries de aparición temprana severa de 47.0%. En el 2004 Peressini et al. 25 evaluaron 87 niños de 3 y 5 años en el distrito de Manitoulin, Ontario, Canadá. 74% de los niños presentaba más de una lesión de caries, la prevalencia de caries fue alta 52%, el 44% y 57% de los niños de 3 y 5 años respectivamente presentó caries de infancia temprana. A mediados de 2004, el grupo había recolectado suficiente evidencia relacionada con métodos de detección de caries dental y habían realizado la revisión de todos los sistemas previamente publicados sobre diagnóstico y valoración de caries dental. Uniendo la mejor evidencia disponible de trabajos previos así como de contribuciones recientes para mejorar la comprensión sobre el proceso de caries dental, nació la propuesta para la creación del hoy denominado ICDAS I para el registro de las lesiones de caries. En marzo de 2003, un Grupo de 65 expertos en cariología provenientes de diferentes partes del mundo fueron citados por el grupo principal de ICDAS en Baltimore para mejorar el sistema y realizar lo que finalmente se conocería en la literatura internacional como ICDAS II, sin embargo, hasta ese momento la filosofía ICDAS solamente se había limitado a disertaciones teóricas que no se habían llevado a la práctica de una manera sistemática. 26 Ismail et al. 27 (2004).mencionaron que algunos investigadores europeos, ya en la década de 1960, han incluido a los primeros signos de caries dental en sus sistemas de criterios. Por el contrario, los criterios desarrollados en los EE.UU. se han centrado en la medición de la etapa de cavitación de la caries o la etapa 15

31 cuando un explorador se encuentra en los dientes con signos visuales de desmineralización de caries. La sensibilidad de los sistemas de criterios europeos favorece el proceso de la enfermedad, mientras que la sensibilidad de los sistemas de EE.UU. favorece la fiabilidad y comparabilidad. El principio rector de los nuevos sistemas de diagnóstico de caries en el siglo 21 debe ser su contemporáneo, la validez de contenido, siempre que vaya acompañada de un protocolo detallado para la calibración de los examinadores. Deben llevarse a cabo estudios de investigación para identificar los protocolos con base científica que pueden conducir a la consecución de un alto grado de fiabilidad entre examinadores. Todo protocolo de nueva propuesta debería definir las herramientas, métodos de uso, y la duración y frecuencia de formación de examinadores en los estudios de la caries dental. Paes et al. 28 (2005) evaluaron a 369 niños entre 36 y 71 meses de edad de los centros de salud pública de Brasil; encontraron una prevalencia de caries de infancia temprana del 36%. El Ministerio de Salud del Perú (MINSA, 2005) presentó en su último reporte de datos el último levantamiento epidemiológico realizado por el Ministerio de Salud 87% de los niños de 6 años de edad sufren de caries dental. De estos estudios, se puede concluir que la prevalencia de caries dental en niños peruanos jóvenes es bastante alta, a pesar de la presencia de profesionales odontólogos en la mayoría de los centros de salud. 29 Peres et al. 30 (2005) confirmaron que los factores nocivos de riesgo social y biológico acumulados en los primeros años de vida habían contribuido al 16

32 desarrollo de un alto nivel de caries dental a los 6 años de edad. El estudio de la salud bucal fue vinculado a los datos relativos a la salud perinatal e infantil, a las enfermedades y a las condiciones familiares y sociales recogidos de 400 niños al nacer, al 1, 3, 6 y 12 meses de edad, y en el sexto año de vida. El ceod promedio fue de 3,29. Aproximadamente el 97% del índice ceo-d fue cariado y perdido. Los niños libres de caries (156) y aquellos con un ceo-d 1 representaron el 53,4%, mientras que 136 (46,6%) tuvieron un ceo-d 4. Schroth et al. 31 (2005) evaluaron a 408 niños menores de 6 años de edad de 4 comunidades de Manitoba, Sudáfrica; encontrando que el 53,7% presentaba caries de infancia temprana. No se reportaron diferencias significativas entre las cuatro comunidades. En el 2006 Van Pallestein et al. 32 analizaron a 163 madres con niños entre 25 y 30 meses de edad, del área semiurbana y rural de Daik, se utilizaron encuestas a las madres sobre la erupción del primer diente entre 5 y 6 meses de edad, lactancia materna, dieta y hábitos de higiene, los niños fueron evaluados clínicamente observando que el 47% presentaban caries de infancia temprana y todos ellos mostraron lesiones de caries en los incisivos superiores y 36% lesiones de caries en los molares. Además en el 2006 Mohebbi et al. 33 registraron a 504 niños entre 12 y 36 meses de edad, que asistían a los consultorios de evaluación de crecimiento y desarrollo de los centros de salud pública de Irán, estos fueron divididos en 4 grupos según la edad. La prevalencia de caries de infancia temprana fue de 3 17

33 % para los niños de 12 a 15 meses, 9 % en los niños de 16 a 19 meses, 14 % para los niños de 20 a 25 meses y 33 % para los niños de 26 y 36 meses. Martens et al. 34 (2006) comprobaron en un estudio de 2948 niños entre 24 y 35 meses de edad en Ghent Bélgica, la edad promedio fue de 30,16(DS 1,65) entre enero y junio del 2003, se evaluó el estatus socioeconómico, hábitos relacionados a la dieta como, lactancia materna, uso diario del biberón, si se permitía que el niño duerma con el biberón, uso de vaso o tazas, uso de medicamentos como jarabes azucarados por más de un mes, consumo de bebidas azucaradas. La prevalencia fue 18.5% en caries de aparición temprana y 12.2 % en caries de aparición temprana severa. Lida et al. 35 (2007) realizaron un estudio en Estados Unidos, evaluaron 1576 niños entre 2 y 5 años de edad en los años 1999 y 2002, donde se obtuvo información sobre la dieta, nutrición y estado de salud del niño, donde comprobaron que la prevalencia de caries fue de 27.5 %. En 2007, Ismail et al. 36, presentaron una revisión sistemática acerca de la importancia de establecer una terminología correcta y común a los diversos sistemas existentes en la literatura internacional con la finalidad de establecer un criterio unificado con datos comparables. Ellos concluyeron que es importante contar con un sistema que permita una denominación universal, la misma que debe ser precedida por un análisis de los factores de riesgo que generaron la enfermedad. Ismail et al. 37 (2008) realizaron un estudio que evaluó la prevalencia, la gravedad y los factores determinantes de la caries dental, utilizando el Criterio 18

34 de detección y Evaluación de la caries (ICDAS). En una muestra representativa de familias de bajos ingresos en la ciudad de Detroit, Michigan. Fueron detectadas 1386 familias con niños elegibles en los hogares contactados; y de ellos 1021 aceptados en el estudio. Más del 90% de la muestra presentó de años con un promedio de 29.3años, los mismos que tenían al menos una lesión de caries no cavitadas y fueron positivamente asociados con la edad y el estado de higiene oral. Reisine et al. 38 (2008) observaron a 1021 niños entre 0 y 5 años de edad, el 47 % de los niños presentaba lesiones de caries cavitadas. Braga et al. 39 (2009) realizaron un estudio en niños preescolares para evaluar la capacidad de detección de caries utilizando el Sistema Internacional de detección y valoración de caries dental (ICDAS) en los umbrales tanto no cavitadas como cavitada y compararla con el método propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Nunn et al. 40 (2009) evaluaron 3912 niños entre 2 y 5 años de edad en Estados Unidos. La prevalencia de caries dental de aparición temprana fue de 23.7% y 15.4% en caries de infancia temprana severa. Fernández et al. 41 (2009) realizaron un estudio similar en Mendoza-Argentina en 115 infantes de nivel inicial utilizando el criterio ICDAS, el que arrojó una experiencia de caries de 85.5%. Este estudio además analizó la demanda de atención dental observándose un 54.9% acudiendo a la consulta odontológica, 25% en el último año y 74% en el subsistema de salud pública. Este trabajo concluyó que existía una alta prevalencia de caries dental sin que la demanda 19

35 odontológica haya producido un impacto positivo sobre el estado de salud bucal. Saldarriaga et al. 42 (2010) Evaluaron a 447 niños entre 2,4 y 5 años de edad de bajos ingresos,seleccionados de los archivos de una Institución de Salud en Medellín, Colombia. Utilizaron el criterio de diagnóstico ICDAS, teniendo como resultados una prevalencia de caries fue de 74.9%. La prevalencia de lesiones no cavitadas en al menos una superficie del diente era 73.4%. Las lesiones cavitadas fueron más frecuentes en superficies lisas que en superficies oclusales (64.7% y 46.8%); respectivamente p valor <0,001. Sólo el 25.1% (112,5) de los niños no tenía signos clínicos de la caries de acuerdo con los criterios ICDAS. Sin embargo Agustsdottir et al. 43 (2010) realizaron la comparación entre un grupo de niños islandeses de primero, séptimo y décimo grado, aproximadamente 6, 12 y 15 años de edad, los cuales fueron examinados para determinar la prevalencia de caries utilizando el criterio ICDAS. Adicionalmente se obtuvieron radiografías bite-wing digitales en los niños del 7 º y 10 º grado. El porcentaje de niños sin caries visualmente detectables a nivel D3 / D1 fue de 93% / 74% a los 6 años, 48% / 22% a los 12 años y 35% / 16% a los 15 años, respectivamente. Cuando las radiografías se incluyeron el porcentaje se reducía a 34% / 15% a los 12 años y 20% / 6% a los 15 años, sugiriendo que el diagnostico visuo-tactil debe ser complementado, cuando sea posible con radiografías bite-wing. A pesar de esto el criterio diagnóstico ICDAS demostró ser un método confiable y sensible para el diagnóstico de lesiones de caries dental. 20

36 Parissotto et al. 44 (2010) señalaron que debido al uso de métodos fluorados sistémicos o comunitarios como la incorporación de flúor al agua, la leche y a la sal, así como la propagación del uso de métodos tópicos como pastas dentales fluoradas con 550 ppm F para pacientes de bajo riesgo y 1000 ppm F para pacientes de riesgo medio a alto, sin embargo, los altos índices de esta enfermedad multifactorial sigue presentando altos índices tornándose en un problema de salud pública. Los problemas de salud oral en infantes están generalmente asociados al uso de biberón con altos contenidos de azúcar, alto consumo de carbohidratos, y ausencia de higiene bucal (especialmente antes de dormir). Braga et al. 45 (2010) plantearon un estudio en Amparo, Brasil examinando a 252 niños de meses de edad, en niños preescolares para evaluar la capacidad de detección de caries utilizando el Sistema Internacional de detección y valoración de caries dental ICDAS (0-6) y compararla con el método propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El mismo niño fue examinado de forma independiente por dos examinadores calibrados, uno con el criterio ICDAS y el otro utilizando criterios de la OMS. Cuando los códigos de lesiones no cavitadas en ICDAS se utilizaron para calcular la presencia de caries, el poder discriminante disminuía. Cuando se utilizaron los valores CPO- S como resultado, no había diferencias en las lesiones cavitadas. Esto se dio porque el presente estudio utilizó un corte a nivel del código 3 que representa ya una lesión cavitadas. Esto se dio porque el presente estudio utilizó un corte a nivel del código 3 que representa ya una lesión cavitada en esmalte, cuando el verdadero valor del sistema ICDAS yace en la totalidad de sus codificaciones. 21

37 Honkala et al. 46 (2011) seleccionaron a 485 niños entre 7 a 9 años en Estonia, el objetivo fue determinar la distribución entre las lesiones de caries de las primeras molares permanentes y segundas molares deciduas utilizando el criterio ICDAS. Se concluyó que el método ICDAS da mucha información más relevante sobre el proceso de la caries que el método de la OMS; Hubo una clara tendencia que los códigos ICDAS (1-3) fueron más frecuentes en los molares permanentes que en los molares primarios y los códigos ICDAS (4-6) fueron más frecuente en los segundos molares primarios que en las molares permanentes. En el 2011 Villena et al. 47 tuvieron como objetivo evaluar un total de 332 niños de 6 71 meses de edad de comunidades urbano marginales de Lima Norte, Perú, encontrando una prevalencia media de caries 62.3%, la misma que se incrementó con la edad 10.5 % (0-11 meses), 27.3 % (12-23 meses), 60.0% (24-35 meses), 65.5% (36-47 meses), 73.4% (48-59 meses) y 86.9 % (60-71%). Los valores del ceod por edad fueron 0.42(DS 1,61) entre 0 11 meses de edad, 0.50(DS 1) de meses de edad, de 2.18(DS 2,81) entre los meses de edad, de 2,80(DS 3,08) entre los 36 y 47 meses de edad, de 4,78 (DS 4,28) entre los 48 y 59 meses de edad y 4,03(DS 3,19) entre los meses de edad. El índice ceod promedio fue de 2,97. De Amorim et al. 48 (2012) evaluaron a 835 niños de entre 6 a 7 años en Brasil; el objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de caries utilizando el criterio ICDAS. La prevalencia de caries dental en dientes primarios fue 95.6% y en dientes permanentes de 63.7%. 22

38 Villena et al. 49 (2012) se realizó un proyecto de calibración de entrenadores y posteriormente se efectuó levantamiento epidemiológico a nivel de América Latina. Tras la estandarización de los examinadores de cada país, han reportado que en el segundo año de vida es el momento en el cual se observó un incremento a la aparición de nuevas lesiones de caries, alcanzando una prevalencia de 85% en niños de 5 años de edad. Guedes et al. 50 (2012) mediante un estudio realizado evaluaron la experiencia de caries en una población de 835 niños de 6 a 7 años de edad, en Brasil utilizando el sistema de ICDAS II. El Código de ICDAS II tenían que ser convertido a componentes de cpod / CPOD en niveles de la superficie y niveles de los dientes, para permitir una presentación significativa en los resultados. Valores de c2-po-d (esmalte y dentina), c3po-d (lesiones de dentina), fueron 6,9 ± 3,8, 3,2 ± 3,4, 1,7 ± 1,6 y 0,2 ± 0,5, respectivamente. Se utilizó la prueba de ANOVA y Scheffe en las variables de caries. Los resultados obtenidos mostraron la prevalencia de la caries dental, incluyendo lesiones de caries en esmalte y dentina, en la dentición temporal fue de 95,6% y en dentición permanente fue del 63,7%. ICDAS II debe ser visto como una opción a la disminución de la alta prevalencia de lesiones de caries en dicha población y la necesidad de una valoración lesiones de caries en esmalte debido a su fiabilidad, sensibilidad y especificidad. Hernández et al. 51 (2012) analizaron un estudio in vitro observando la capacidad de diagnosticar utilizando otras técnicas como el láser de fluorescencia y la técnica de la inspección visual (ICDAS II). Observaron que en 87 dientes de dentición permanente, los cuales 85 dientes no presentaban 23

39 restauraciones, ni cavitaciones. Los valores de sensibilidad del ICDAS y la fluorescencia láser fueron altos, capaces de detectar a 9 de cada 10 dientes con lesiones en superficies oclusales. La especificidad del ICDAS indica que de cada 10 dientes sanos 4 presentaron caries dental y la especificidad de la FL dice que 3 de cada 10 dientes sanos fueron encontrados con lesión de caries. Chu et al. 52 (2013) realizaron una revisión sistemática de los diversos criterios de diagnósticos y evaluación en los métodos de detección de caries, resaltando el reciente desarrollo del Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS II) indicando que este sistema es útil en los estudios epidemiológicos, de investigación en salud pública y clínica, práctica clínica y educación dental. Haciendo mención a un estudio in vitro que demostró que las detecciones tienen buena reproductibilidad y precisión de las lesiones de caries a nivel oclusal especialmente si está limitada al esmalte y recalcando la ventaja de este sistema al ser más detallado para la detección temprana de la lesión y monitoreo de la enfermedad. En el 2013 Baciu et al. 53 categorizaron a 310 niños entre 6 a 8 años de edad y 278 entre 11 a 13 años de edad en la ciudad de Lasi, Rumania. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de caries utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS y la necesidad temprana de tratamiento. La prevalencia fue de 88.4% en el grupo de 6 a 8 años y 96.4% en el grupo de 11 a 13 años. Se establece la necesidad de un tratamiento temprano, preventivo y restaurador en ambos grupos de edad. 24

40 Gómez et al. 54 (2013) Realizaron un estudio para determinar la viabilidad de uso del criterio ICDAS en la totalidad de 42 sujetos (26 niños y 17 niñas) de 5 a 12 años de edad, con diagnóstico de discapacidad visual (n=6), discapacidad auditiva (n=17) y retardo mental leve o moderado (n=19), con la finalidad de conocer la prevalencia de caries dental y el tiempo que se requiere para la examinación. Obteniendo como resultados que la relación con los códigos de lesiones ICDAS, el 2 fue el prevalente con 49&. La prevalencia de caries para discapacidad visual fue de 62%, para retardo mental fue 42.8%, y 37,6% para discapacidad auditiva. En conclusión es viable realizar el examen dental con los criterios ICDAS en los niños con discapacidad visual, auditiva y retardo mental teniendo una mayor dificultad el factor tiempo. Pitts et al. 55 (2013) señalaron que el método ICDAS emplea un enfoque basado en la evidencia y orientado de manera preventiva. Es una detección y sistema de evaluación de clasificación de etapas de la caries en el proceso de extensión y actividad histológica. Está diseñado para su uso en los cuatro dominios de la práctica clínica, la educación, la investigación, la salud pública y proporciona un lenguaje común para codificar la caries. Pudiendo las etapas del proceso de la caries y el estado de actividad de las lesiones que se pueden incorporar en la ICCMS. El ICCMS proporciona opciones para habilitar dentistas para integrar y sintetizar los dientes y la información del paciente, incluyendo estado de riesgo de caries, con el fin de planificar, gestionar y revisión de caries en clínica. González et. al. 56 (2013) describieron la prevalencia y severidad de la caries dental en niños preescolares colombianos con dentición temporal mediante un 25

41 estudio transversal, utilizando una muestra aleatoria de 336 niños entre 3 y 5 años de edad, examinada durante La detección de la lesiones de caries se llevó a cabo utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS. Un cuestionario fue contestado por los padres, y la obtención de valores fueron por edad y sexo. La prevalencia de caries dental fue del 88,9%, (51,4% para experiencia y 37,5% para las lesiones no cavitadas). La prevalencia de la caries dental y severidad se asoció con diferentes factores de riesgo (consumo de dieta cariogénica semanal, ninguna supervisión del cepillado de dientes por parte de los padres, el uso de pasta dental fluorada, visita controles al dentista al menos uno al año, padres con educación escolar inferior y el comportamiento escolar inadecuada), que a esta edad puede ser orientada por los padres a través de un cambio en comportamiento. Ahlawat et al. 57 (2014) presentaron la aplicación e implementación del sistema ICDAS en la Universidad Médica Internacional de Malasia en un proceso paso a paso sistemáticamente planificado. El proceso real tomó cerca de un año y medio. La creación de un grupo de trabajo en el 2011 para la evaluación, preparación y funcionamiento de los ejercicios de entrenamiento, culminó con talleres de capacitación para el personal y estudiantes siendo evaluados por un experto internacional (KE). Utilizaron un programa electrónico de aprendizaje gratuito de 90 minutos, que había sido desarrollado por la fundación ICDAS para apoyar la capacitación. Se tomaron fotos de dientes cariados observados clínicamente en boca de los pacientes y se utilizaron juegos de dientes extraídos (maqueta) con los diferentes códigos ICDAS. Concluyeron que la aplicación del ICDAS se ha establecido ampliamente en el plan de estudios. 26

42 Sin embargo, esto va a ser un proceso continuo, con nuevas medidas de control de calidad. Toutouni et al. 58 (2015) realizo un estudio epidemiológico transversal con una muestra aleatorio estratificado y conglomerados, la muestra consistió en 239 pacientes de 2 a 3 años de edad, registrados en los centros públicos sanitarios para el "Programa del Niño Sano". Los niños fueron examinados por el estado de salud oral de acuerdo con ICDAS-II. Tuvieron como objetivo evaluar la experiencia de caries de los niños que viven en Irán y el impacto de género, etnia y nivel socioeconómico (SES) en esta condición oral. La distribución libre de caries fue 10.87%, lesiones no cavitadas en esmalte (código 01 02) fue el 28, 03% y aproximadamente el 61,1 % caries cavitada (código 03-06). La prevalencia de caries, especialmente en el código 02 fue el mayor en los niños de la tercera clase SESS (nivel moderado). Como conclusión se hubo una alta prevalencia de caries entre 2 y 3 años de edad, viendo la necesidad de promover la salud oral en los diferentes grupos de edad. Correa et al. 59 (2015) evaluaron la prevalencia de caries dental en niños en edad preescolar de instituciones públicas y privadas utilizando el criterio ICDAS. Se estudió la asociación de la presencia de caries con los indicadores socioeconómicos, el sexo, la edad, tipo de programa de salud familiar de la escuela (urbana o rural) y también la presencia del dentista en la escuela. El estudio fue transversal analítico con una muestra estratificada (n = 612) de niños entre 3 y 6 años de edad, de las instituciones públicas y privadas de la ciudad de Barras, Estado de Piauí, Brasil. Las evaluaciones se clasificaron en 3 categorías: 1. Las superficies dentales que presentan códigos 0-1 se 27

43 consideran como sanas y los códigos 2-6 como cariadas; 2. Las superficies con códigos de 0-2 clasificados como sanos, códigos de 3-6 como cariadas y el 3. Los códigos de 0-3 sanas, 4-6 cariadas. Los resultados mostraron: Para el punto 1, hubo una prevalencia de 68,8%; Punto 2: 67,9% y en el punto 3: el 60,6%. Se encontró también asociación entre la prevalencia de la caries con la edad del niño, la zona escolar (urbana o rural) y la presencia del odontólogo en la escuela. La prevalencia de lesiones de caries fue mayor en los niños que viven en el campo (zona rural), además al considerar las lesiones no cavitadas la prevalencia de caries aumentó en niños en edad preescolar. Mendes et al. 60 (2015) evaluaron a 433 niños de entre 3 a 5 años de edad, en Portugal; utilizando el criterio ICDAS. Se encontró una prevalencia del 56.4% correspondientes a lesiones cavitadas. La prevalencia y la gravedad de la caries de infancia temprana pueden ser consideradas preocupantes teniendo en consideración las edades de los participantes, demostrando la necesidad de una atención más precoz. Alvitez 61 (2015) examinó a 250 niños entre 1 a 5 años de edad, encontrando una prevalencia de caries de 94.4% utilizando el uso del criterio de diagnóstico ICDAS. Souza et al. 62 (2015) evaluaron a 40 niños de entre 7 a 11 años de edad en Brasil, siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS. La prevalencia de caries se considera alta ya que el 100% de los niños tenía alguna superficie con caries (lesión no cavitadas). Una visión cuidadosa de las lesiones iniciales de caries hace muy útil el sistema ICDAS II para evaluar el impacto de acciones de 28

44 promoción de la salud, el apoyo a los procesos de planificación, ejecución y evaluación de las actividades. Alatrista 63 (2015) llevó a cabo una evaluación de 250 niños de 12 a 71 meses, en la ciudad de Arequipa, Perú.Bajo el criterio de diagnóstico ICDAS encontró una alta prevalencia de 92.4%. Neuhaus et al. 64 (2015) mediante este estudio buscaron evaluar el efecto de diferentes niveles de aumento en la detección de caries utilizando los criterios de ICDAS. Se examinó las superficies oclusales de 100 molares extraídos por 14 examinadores entre estudiantes de odontología de 3, 4 grado y dentistas, se utilizó sin ayuda de aumento, lupa de Galileo a 2,5x, lupa de Kepleriano a 4,5x y un microscopio quirúrgico con 10x de aumento, teniendo como resultado que el sistema ICDAS parece estar optimizada para la visión natural con una ampliación de hasta 2,0x y no para grandes aumentos, ya que el uso de magnificación implicaría el riesgo de un tratamiento invasivo innecesario. Molina 65 (2015) evaluó a 250 niños en el distrito de chorrillos, Departamento de Lima, Perú. En un rango de edades de 12 a 71 meses, mediante el criterio de diagnóstico ICDAS se encontró una prevalencia de 89.6%. En el 2015 Cerón Bastidas 66, realizó un estudio comparativo entre los diferentes métodos existentes para la detección de caries. Comprueba que el ICDAS proporciona 43% más información el índice COP-D, y que otros métodos. Se concluyó que un método ideal para la detección de lesiones de caries debe ofrecer una alta especificidad, sensibilidad y reproductibilidad. 29

45 En el 2015, Dikmen et al. 67 analizaron diferentes criterios de detección de caries, encontrando varias inconsistencias. Refirió que el criterio ICDAS permitía detectar el proceso de evolución de caries y la actividad de la lesión, posteriormente con la introducción del ICDAS II, también fueron incluidos códigos para las restauraciones y la actividad de lesiones cariosas en las superficies de las radiculares. Finalmente, el autor resalta que con futuras investigaciones se desarrollará este criterio completamente. Rajwar et al. 68 (2015) examinaron 31 niños de 3-14 años de edad, demostraron queel criterio de diagnóstico ICDAS II, fue el más sensible, permitiendo detectar la mayor cantidad de lesiones de caries cavitadas y no cavitadas. Oliveira et al. 69 (2015) examinaron las superficies oclusales de los primeros molares permanentes de 39 pacientes 5-13 años de edad, que presentaron lesiones de caries no cavitadas utilizando los criterios ICDAS LAA. Concluyeron que dicho criterio no es adecuado para evaluar la actividad de lesión de caries no cavitadas en superficies oclusales, debido a su baja especificidad. Es así como en el 2016 Pinto-Sarmento et al. 70 compararon a 843 niños pre escolares entre 3 a 5 años de edad en colegio públicos y privados en Campina Grande Brasil. Tres dentistas previamente calibrados examinaron a los niños mediante el criterio de diagnóstico ICDAS. La prevalencia de caries dental fue del 66.3%. Se encontraron 88.8% de lesiones cariosas activas. Estuvo asociado al nivel socio económico bajo de la madre. 30

46 Ponnudurai et al. 71 (2016) evaluaron 2796 niños de edades comprendidas entre 6 y 14 años de edad. La prevalencia de caries dental según el criterio de diagnóstico ICDAS fue de 66.8%. La codificación 2 y 3 de ICDAS fueron las más altas de la población estudiada. No hubo relación entre caries dental y el género. Pitchika et al. 72 (2016) Evaluaron a 400 niños entre 2 a 3 años de edad en Turingia, Alemania, Se encontró una prevalencia de caries dental según ICDAS S y el criterio UniVisSS de 52.5% y de acuerdo al criterio de la OMS fue de 16.6%. Diniz et al. 73 (2016) mediante un estudio comparativo evaluaron 150 piezas dentales extraídas con restauraciones de amalgama y resina, para mejorar la precisión en el diagnóstico de lesiones cariosas secundarias utilizaron criterios visuales ICDAS, laser fluorescencia, dispositivo emisor de luz de diodo, sistema de fluorescencia inducida por la luz cuantitativa y un nuevo método basado en la técnica de fluorescencia del esmalte. Teniendo como resultados que los grupos de fluorescencia inducida por la luz y el nuevo método son más sensibles mientras que los otros métodos tiene mejor especificidad. Concluyendo que todos los métodos excepto el dispositivo emisor de luz de diodo son métodos eficaces para la detección de caries secundaria alrededor de restauraciones con resina. Arangannal et al. 74 (2016) realizaron un estudio en 2796 escuelas de niños de 6-14 años de edad, en Pallikkaranai, Chennai, India. Evaluaron la prevalencia de caries dental asociada con la higiene oral, el consumo de azúcar y la implementación del programa de salud oral preventiva. En Chennai se 31

47 obtuvieron 14 zonas que fueron seleccionados por el método de muestreo aleatorio, cada niño fue examinado por un único examinador utilizando el sistema ICDAS II. La prevalencia de caries dental fue de 68,8%, mostrando mayor porcentaje en el género femenino (69.9 %) que el género masculino (67.6%). El código 2 y 3 fueron los más altos dentro de la población, quienes representan las lesiones tempranas no cavitadas en esmalte. Se concluyó que la distribución de las lesiones no cavitadas fue mayor en la población estudiada y se indica un programa preventivo de salud dirigido a segmentos específicos de la población. 4.2 Bases teóricas Caries de Infancia Temprana (CIT) La CIT representa una enfermedad de alta prevalencia, que afecta a un gran porcentaje de la población infantil, siendo un problema de salud bucal que afecta la dentición de los niños en todo el Perú, y en diversos países alrededor del mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que sigue siendo el mayor problema de salud bucal a nivel mundial y la población escolar es la más afectada en América Latina 1,2 Detectada a tiempo, la CIT puede detenerse e incluso revertirse potencialmente en estadios tempranos. La caries dental es un proceso que implica un desequilibrio de las interacciones moleculares normales entre la superficie del diente y el biofilm microbiano adyacente. Este desequilibrio se manifiesta en el tiempo como la desmineralización acumulativa del diente que, si no se controla, tiene el 32

48 potencial para producir cavitación del esmalte y daño colateral a la dentina y la pulpa. La caries dental en estadios activos, es el resultado de un proceso dinámico, en el que prevalece la desmineralización, debido a la instalación de un ambiente excesivamente ácido, colonizado principalmente por organismos cariogénicos y mantenidos por un alto consumo de hidratos de carbono fermentables, que permiten de manera relativamente rápida la pérdida mineral de la estructura dentaria. El diagnóstico de lesiones de caries ha sido principalmente un proceso visual, basado principalmente en la inspección clínica y revisión de las radiografías. La información táctil obtenida a través del uso del explorador dental o "sonda" también se ha utilizado en el proceso de diagnóstico, sin embargo, hoy en día no se recomienda más. El desarrollo de algunos de los métodos de diagnóstico alternativos, como la transluminación con fibra óptica (FOTI) e imagen digital directa, siguen dependiendo de la interpretación de señales visuales, mientras que otros métodos emergentes, tales como conductividad eléctrica (CE) y el análisis informático de imágenes radiográficas digitalizadas, están bien complementadas o suplantadas por medidas cuantitativas. 8,11 En la actualidad con un mayor conocimiento en el área de cariología, es necesario identificar la enfermedad desde estadios tempranos, de preferencia reversibles, que permitan actuar a tiempo, evitando que la enfermedad se instale de manera irreversible en el paciente niño, requiriendo de tratamientos invasivos. Este hecho en la infancia es aún más importante, por lo poco accesible que es realizar un tratamiento restaurador en niños de tan corta edad. Basado en ello, el ICDAS ofrece la posibilidad de 33

49 colectar información desde la aparición de lesiones iniciales de caries, permitiendo intervenir a tiempo con métodos no invasivos para controlar la enfermedad. Recientemente se realizó un taller denominado Sistema Internacional de Clasificación de Gestión de Caries (ICCMS), que tuvo el objetivo de promover un nuevo conjunto de principios y metas para el tratamiento de la caries dental bajo todos los enfoques, incluyendo el enfoque restaurador, con la finalidad de cerrar brechas, no solo destinadas a la promoción de salud, sino también a la recuperación de la salud bucal, mediante un diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado de las lesiones de caries, todo ello basado en información científica disponible.,25,37, Sistema International de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) Es un nuevo sistema internacional de detección y evaluación de caries. Su objetivo ha sido desarrollar un método fundamentalmente visual para la detección de la caries dental, en fase tan temprana como fuera posible, y además detectar la gravedad o evolución de la enfermedad (extensión de la lesión). 76,77 Las siglas de ICDAS tienen un significado además de ser el acrónimo definido anteriormente. La D se refiere a la Detección de la caries dental por medio de: (a) estadio del proceso de caries, (b) topografía de la lesión (fosas y fisuras o superficie lisa) y la (c) por el estado de la restauración o el sellante (si existiese). La A se refiere a la evaluación (assessment) del proceso de caries por estadio (no cavitada o cavitada), y la actividad de la lesión (activa o inactiva). Una importante finalidad para el desarrollo de ICDAS es la de proveer flexibilidad a los clínicos e investigadores para valorar el estadio del 34

50 proceso de caries y otras características que requieran ser registradas para su investigación o práctica clínica. 78,79 Codificación de lesiones cariosas utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS: Este sistema presenta codificaciones que van de 0 6, pero para estudios en campo a nivel de salud pública donde no es posible secar las superficies, se utiliza una codificación modificada, en la que se excluye el código 1. El criterio de diagnóstico ICDAS modificado para estudios epidemiológicos, fusiona entonces el código 1 y 2, quedando vigentes los códigos 0 (sano) y del 2 al 6, conforme se describe en el Cuadro 1. Las ventajas y utilidad que el criterio ICDAS ofrece son: 1.-Facilita la identificación de lesiones de caries en estadios iniciales. 2.-Permite identificar y anotar los diferentes estadios de evolución de la enfermedad caries dental. 3.-Es útil para monitorizar la progresión de las lesiones de caries dental. 35

51 Cuadro 1: Descripción clínica de los códigos ICDAS CÓDIGO SISTEMA INTERNACIONAL DE DETECCION Y EVALUACIÓN DE CARIES (ICDAS) Superficie dental sin evidencia de lesión de caries dental después del 0 secado con gasa* Cambio de coloración por lesión de caries dental blanca o marrón, visible en el esmalte, perceptible visualmente sin necesidad de secar 2* la superficie (húmeda), tanto en superficies lisas como proyectándose en la entrada de las fosas y fisuras. Ruptura localizada del esmalte por lesión de caries dental, sin dentina 3 visible, discontinuidad en la superficie del esmalte. Sombra oscura subyacente desde la dentina con o sin ruptura 4 localizada del esmalte. Lesión de caries dental cavitada con dentina expuesta en la base de 5 la cavidad, comprometiendo menos de la mitad de la superficie. 6 Lesión de caries dental cavitada extensa con dentina visible en la base y en las paredes, comprometiendo la mitad o más de la superficie. 2*Método y código modificado para estudios epidemiológicos, se elimina el código 1 que requiere secado con jeringa triple. 36

52 V. METODOLOGÍA 5.1 Diseño metodológico El presente estudio de investigación es de tipo descriptivo, transversal y correlacional. El diseño de la investigación es de tipo observacional. 5.2 Población y Muestra Población Estuvo conformada por niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa. El proyecto está comprendido dentro del ámbito territorial del distrito de La Joya, el cual pertenece a la Provincia y Región Arequipa. Su altitud es de 1,540 m.s.n.m., valor situado en el centro de la Plaza principal de la ciudad. Consta de una población estimada superior a los habitantes, según el censo del 2014 del Instituto Nacional de Estadística (INEI). El distrito de La Joya se encuentra ubicado entre las coordenadas: Longitud Oeste: , Latitud Sur: (Ver mapa Anexo N 1) 37

53 - Clima: El clima de La Joya es templado, desértico y con amplitud térmica moderada. La media anual de temperatura máxima y mínima es 26.5 C y 9.8 C, respectivamente. - Actividad Económica: La mayor proporción de la población se dedica a actividades extractivas especialmente la agricultura y en menor grado, pero no menos importante, la ganadería Muestra Tomando como base las referencias disponibles en la página del INEI del 2014 se obtendrá un tamaño de muestra con un coeficiente de confiabilidad alrededor del 95% y un error estimado de 0.05%, la cual estará constituida por un total de 250 niños de meses de edad, residentes del Distrito de la Joya, Departamento de Arequipa, en los colegios e instituciones educativas iniciales: I.E.I. El Cruce, I.E.I. Estación Vítor, I.E.I. Primavera, y bebes evaluados en el centro de salud del distrito La Joya, Arequipa Perú (Anexo 2), seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión, utilizando un muestreo aleatorio simple. 38

54 Determinación del tamaño de muestra para estimar una proporción N: Tamaño de la población N = Z²P (1-P) Z : Desviación Normal E²(N-1)+Z²P (1-P) P: proporción de unidades que poseen el atributo de interés en la población. En la práctica, el valor de la proporción P se desconoce. Para determinar dicho valor se recurre a las siguientes recomendaciones: Recurrir a estudios similares que se hayan realizado y extraer el valor P, en caso de no haber antecedentes, se recurre a un estudio E: Error absoluto o precisión de la estimación de la proporción. Por lo General el valor que asume es de piloto para reconocer P. caso contrario se recurre a la máxima varianza cuando P= Criterios de Selección de la Muestra Criterios de Inclusión Niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 39

55 Niños cuyos padres o apoderados acepten los alcances del estudio y firmen el consentimiento informado (ver Anexo N 3). Criterios de Exclusión Niños sistémicamente comprometidos, o con alteraciones genéticas y/o que se encuentren tomando alguna medicación crónica que pueda alterar las condiciones de la cavidad bucal. Niños no cooperadores (Escala de Frankl I): Definitivamente Negativo. Niños cuyos padres o apoderados rechacen la participación de sus menores hijos en el estudio; y no firmen el consentimiento informado. 40

56 5.3 Operacionalización de Variables Cuadro 2: Esquematización de la Operacionalización de Variables Variable Indicador tipo Escala valor Instrumento Caries Índice Cualitativa Ordinal Código Ficha de ICDAS 0=sin evidencia de lesión. 2=cambio de coloración, recolección de datos. lesión blanca o marrón perceptible visualmente. 3=ruptura localizada del esmalte por lesión de caries dental. 4=sombra oscura subyacente desde la dentina con o sin ruptura de esmalte. 5=lesión de caries cavitada con dentina expuesta. 6=lesión cavitada extensa Número Ceo-d Cuantitativ De razón c:caries e:perdido Ficha de de lesiones a Ordinal o:obturado d:decidua recolección de datos. de caries Edad DNI Cualitativa Ordinal meses meses Ficha de recolección de datos meses 48-59meses 60-71meses Sexo DNI Cualitativa Nominal Masculino Femenino Ficha de recolección de datos. 41

57 5.4 Calibración del Operador en ICDAS: El examinador del presente estudio además de recibir soporte teórico y práctico, fue sometido a la calibración con 80 evaluaciones en pacientes (50 para inter examinador, 30 para intra examinador) por Dr.Hafsteinn Eggertsson, entrenador internacional junto con CD, MSc, PhD Rita Villena Sarmiento, entrenadora acreditada en Perú por el grupo ICDAS (Anexo 4), siendo aprobada por un kappa Inter-examinador de 0.76 y el intra-examinador de La obtención de esta concordancia, ratifica la capacidad de estar preparado como un examinador ICDAS para realizar este estudio. 5.5 Recolección de datos y evaluación clínica: Se realizó una actividad de promoción de salud bucal en coordinación con el Centro de Salud de la Joya en el Departamento de Arequipa y los directores de cada institución educativa. En dicha actividad se proporcionó una charla de salud bucal a las madres de familia y se les explicó los beneficios de un adecuado cuidado de la salud bucal. Aquellos que luego de recibir la información del estudio accedan a firmar el consentimiento informado, fueron incluidos en la selección aleatoria para luego entregarles un cepillo dental. Siguiendo el protocolo de evaluación clínica de ICDAS, se realizó el cepillado dental empleando pasta dental fluorada e hilo dental. Culminada la higienización, se procedió a evaluar a los niños clínicamente empleando la técnica rodilla rodilla (Anexo N 5), con la ayuda de luz blanca frontal (led) y explorador punta roma, se procedió a realizar el 42

58 examen ICDAS previo secado con gasa, en pacientes de 12 a 71 meses y se llenó la ficha epidemiológica ICDAS modificada para la infancia (ver Anexo N 6). 5.6 Técnicas de procesamiento de la información Una vez obtenidos los datos epidemiológicos se empleó el programa Stata versión Se realizó el vaciado de la información y posteriormente un análisis estadístico descriptivo basado en el cálculo de las frecuencias, medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión (desviación estándar). Los cálculos se realizaron con un nivel de confianza de 95%. Obtención de frecuencias y porcentajes en datos cualitativos. Obtención de medias en datos cuantitativos. Construcción de tablas bivariadas. 5.7 Aspectos éticos El proyecto fue aprobado por el comité de ética de la USMP, con número de informe: COMI/DECA-FO-USMP. Por tratarse de un estudio de tipo descriptivo observacional, de corte transversal realizado en niños de 12 a 71 meses de edad, se solicitó previo a la evaluación clínica el permiso de los padres o apoderados, mediante la explicación del procedimiento a realizar y la consigna de un consentimiento informado por el padre de familia o tutor. Aquellos que no contaron con los términos éticos descritos, no fueron incluidos. 43

59 5.8 Recursos Materiales: Para ejecutar el presente estudio fue necesario los siguientes materiales: Lámpara frontal luz led. Exploradores punta roma o sonda IPC (OMS), dotada de esfera de 0.5mm de diámetro en su extremo libre, originalmente usada para examen de bolsas periodontales. Espejos dentales nº3. Pinzas para algodón. Materiales de bioseguridad. Guantes. Mascarilla. Gluteraldehido al 12%. Alcohol en gel. Campos de trabajo descartables. Vasos plásticos descartables. Gorros. Cepillos Infantiles. 44

60 Dentífrico. Gasa. Stickers infantiles (refuerzo positivo para niños) Fichas de recolección de datos. Grabadora Digital. Bolsas rojas para desechos biológicos. Papel kraft 45

61 VI. RESULTADOS Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 12 a 71meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa. La muestra estuvo comprendida por 250 niños de 12 a 71 meses de edad del Distrito de la Joya, Departamento de Arequipa, distribuidos en 17 niños de 12 a 23 meses, donde 6 fueron de sexo masculino(35.29%) y 11 de sexo femenino (64.71%); 42 niños de 24 a 35 meses, 18 de sexo masculino (42.85%) y 24 de sexo femenino (57.14); 51 niños de 36 a 47 meses, 23 de sexo masculino (45.1%) y 28 de sexo femenino (54.9%); 65 niños de 48 a 59 meses, 33 de sexo masculino (50.77%) y 32 de sexo femenino (49.23%); 45 niños de 60 a 71 meses, 30 de sexo masculino (66.67%) y 15 de sexo femenino (33.33%). Se encontró mayor cantidad de niños de sexo masculino con un total de 128 (51.2%) y de sexo femenino 122 (48.8%). Tabla 1: Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 12 a 71meses de edad residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa. Edad (meses) 12-23m 24-35m 36-47m 48-59m 60-71m Total Sexo n % n % N % n % n % n % M F Total

62 Grafico 1: Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 1 a 5 años de edad residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Prevalencia de severidad de caries dental según códigos ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa. El análisis de la muestra total por edad, reveló que a la edad de 12 a 23 meses se encontró una prevalencia de lesiones de caries por diente de 82.4%, a la edad de 24 a 35 meses aumento a un 92.9%, a los 36 a 47 meses fue de 23.29%, a los 48 a 59 meses 29.68%, a los 60 a 71 meses 20.55%. Los resultados incluyen los códigos ICDAS del 2 al 6 que muestran las lesiones de caries no cavitadas y cavitadas por superficie. Al evaluar el c3-6po d existe una prevalencia de 41.2% al 1er año de vida, 54.8% a los 2 años, 92.2% a los 3 años, y 100% a los 4 y 5 años; estos datos incluyen códigos 3 a 6 de ICDAS es decir que no cuantifica las lesiones iniciales de caries no cavitadas. 47

63 Tabla 2: Prevalencia de severidad de caries dental según códigos ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa c2-6po-d c3-6po-d c4-6po-d c5-6po-d Edad (meses) % % % % 12 a 23 meses a 35 meses a 47 meses a 59 meses a 71 meses a a a a a 71 Edad (en meses) c2-6pod c3-6pod c4-6pod c5-6pod Grafico 2: Prevalencia de severidad de caries dental según códigos ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa 48

64 Promedio de cpo-d (c2-6po-d) por edades en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Los resultados muestran que el valor promedio de cpod a la edad de 12 a 23 meses es 4.1 (DE 2.5), a la edad de 24 a 35 meses el cpod promedio es de 5.7 (DS 2.9), a los 36 a 47 meses es 10.8 (DS 4.3), a los 48 a 59 meses el cpod promedio es 10.8 (DS 4.0), y a los 60 a 71 meses el cpod promedio es 11.6 (DS 3.9). Se observa que conforme aumenta la edad se incrementa el valor promedio de cpod. Tabla 3: Promedio de cpo-d (c2-6po-d) por edades en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa cpo-d (c2-6po-d) Edad (meses) Media DE Min Max 12 a 23 meses a 35 meses a 47 meses a 59 meses a 71meses TOTAL media artiemtica según cpo-d 49

65 a a a a a 71 Edad en meses Gráfico 3: Promedio de cpo-d según ICDAS (c2-6po-d) medio por edades en niños de 1 a 5años de edad residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Promedio de cpo-d (c3-6 po-d) por edades en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Los resultados muestran que el valor promedio de cpo-d a la edad de 1 año es 0.8 (DE 1.4), a la edad de 2 años el cpo-d promedio es de 1.2 (DS 1.4), a los 3 años es 6.7 (DS 4.0), a los 4 años el cpod promedio es 5.5 (DS 2.9), y a los 5 años el cpo-d promedio es 7.6 (DS 2.6). Se observa que conforme aumenta la edad se incrementa el valor promedio de cpo-d. 50

66 Tabla 4: Promedio de cpo-d (c3-6 po-d) por edades en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa cpo-d (c3-6po-d) Edad (meses) Media DE Min Max 12 a 23 meses a 35 meses a 47 meses a 59 meses a 71 meses TOTAL *media aritmética según cpo-d a a a a a 71 Edad en meses Gráfico 4: Promedio de cpo-d (c3-6 po-d) por edades en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa 51

67 Distribución (%) de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar superior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Se observa que en las pzas. 55,65,54 el mayor porcentaje de lesiones de caries se presentaron en las superficies: bucal (53.6%, 52.8%, 52.4%, 50.4%, 44.4% respectivamente). El menor porcentaje de lesiones de caries se presenta en las superficies mesial de la pieza 63 y lingual de la pieza 64 (1.6% y 0.8% respectivamente). Tabla 5ª: Distribución (%) de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar superior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa pieza Mesial Oclusal Distal Bucal Lingual n % n % n % n % N %

68 Grafico 5a: Valor (%) mayor y menor de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa Distribución (%) de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar inferior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Se observa que en las piezas 85,84,74,75 el mayor porcentaje de lesiones de caries se presentaron en las superficies : oclusales (47.2%, 48.0%, 48.4%, 46.8% respectivamente). El menor porcentaje de lesiones de caries se presenta en las superficies linguales de las piezas 82,81,71 (0%) 53

69 Tabla 5b: Distribución (%) de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5años de edad residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa. pieza Mesial Oclusal Distal Bucal Lingual n % n % n % n % N % Grafico 5b: Valor (%) mayor y menor de lesiones de caries (c2-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa 54

70 Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar superior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa Se observa que en las piezas 55, 54, 64 el mayor porcentaje de lesiones de caries se presentaron en las superficies: oclusales (35.2%, 28.8%, 30.8% respectivamente). El menor porcentaje de lesiones de caries se presenta en las superficies distal de las piezas 53, 65 (0.1 y 0.2% respectivamente). Tabla 5c: Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar superior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa Pieza Mesial Oclusal Distal Bucal Lingual N % N % n % N % N %

71 Grafico 5c: Valor (%) mayor y menor de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria en el maxilar inferior en niños de 12 a 71 meses, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa Se observa que en las piezas 85, 84,74,75 el mayor porcentaje de lesiones de caries se presentaron en las superficies : oclusales (4.4%, 9.5%, 9.6% y 9.0% respectivamente). El menor porcentaje de lesiones de caries se presenta en las superficies distal, bucal y lingual de las piezas 82,81,71,72 (0% en todos los casos). 56

72 Tabla 5d: Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. Pieza Mesial Oclusal Distal Bucal Lingual n % n % n % n % n %

73 Grafico 5d: Valor (%) mayor y menor de lesiones de caries (c3-6po-s) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa Número mínimo, máximo y promedio de superficies dentales (cpos) afectadas por caries dental, según criterio ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa El promedio del componente cariado por superficie dental utilizando el criterio ICDAS adaptado a cpo-s por edades mostró que un c2-6po-s a la edad de meses fue de 6.6 (DS4.9). Observándose un aumento a los meses con valores de 9.1 (DS5.4), a los 36-47meses 22.5 (DS13.1), a los 48 a 59meses 17.7 (DS8.3) Y A LOS meses fue de 22.5 (DS9.8). Al generar un reporte que incluya desde los códigos c3-6po-s, es decir que excluya las lesiones iniciales no cavitadas a la edad de meses mostraron un compromiso de 1.0 (DS1.7) superficies; a los meses 1.4 (DS1.7) a los 58

74 36-47 meses 10.3 (DS8.9), 48-59meses fue de 6.2 (DS4.1) y a los 60 a 71meses 11.5 (DS5.9). Al reportar los datos con códigos c4-6po-s se encontraron a la edad de meses mostraron un compromiso de 0 (DS0) superficies; a los meses 0.2 (DS0.6) a los meses 6.1 (DS7.4), 48-59meses fue de 3.0 (DS3.3) y a los 60 a 71meses 5.4(DS6.4). En el último reporte que solo incluyó lesiones cavitadas con dentina expuesta c5-6po-s se encontró a la edad de meses mostraron un compromiso de 0 (DS0) superficies; a los meses 0 (DS0.2) a los meses 5.2 (DS7.1), 48-59meses fue de 2.4 (DS3.1) y a los 60 a 71meses 5.2(DS6.4). El valor medio del componente cariado por superficie del total de la población según criterio ICDAS (c2-6po-s) es de 15.7 y bajo el criterio de la OMS(c3-6po-s) es de

75 Tabla 6: Número mínimo, máximo y promedio de superficies dentales (cpo-s) afectadas por caries dental, según criterio ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa cpos Edad (meses) Media DS Min Max 12 a a c2-6po-s 36 a a a Total media a a c3-6po-s 36 a a a Total media a a c4-6po-s 36 a a a Total media a a c5-6po-s 36 a a a Total media

76 Grafico 6: Valor medio de superficie (cpo-s) por edad y por códigos de criterio ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Porcentaje de prevalencia de lesiones de caries según código ICDAS en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa. El análisis del mayor código ICDAS presentó el código 0 a la edad de 1 año(9.68%)y a los 2 años (9.68%), 0 a los 3, 4 y 5 años; con código 2 a la edad de 1 año(21.88%) a los 2 años (60%), a los 3 años (12.5%), a los 4 y 5 años 0; con código 3 a la edad de 1 año (11.86%), a los 2 años(27.12%), a los 3 años (18.64%), a los 4 años (20.34%), a los 5 años (22.03%); el código 4 se presentó a los 2 años(21.74%), a los 3 años (21.74%), a los 4 años (52.17%), a los 5 años (4.35%); el código 5 a los 2 años (2.7%), a los 3 años (31.08%), a los 4 años (37.84%), a los 5 años (28.38%). Respecto al código 6, se encuentra a los 61

77 3 años (25.81%), a los 4 años (41.94%) y aumenta a los 5 años de edad (32.36%). El mayor valor fue encontrado dentro del código 4 a los 4 años de edad y el menor dentro del código 5 a los 2 años de edad. Tabla 7: Porcentaje del mayor código ICDAS alcanzado por edad, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Edad (meses) 12 a a a a a 71 Total Código n % n % n % n % n % N % c c c c c c Total

78 c-0 c-2 c-3 c-4 c-5 c-6 12 a a a a a 71 Edad en meses Grafico 7: Porcentaje de prevalencia de lesiones de caries según código ICDAS en los niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Distribución (%) de lesiones de caries dental según ICDAS (c2-6po-d), (c3-6po-d), y lesiones no tratadas (pufa), piezas perdidas y obturadas, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Al evaluar la totalidad de las piezas dentarias se observó que del 97% de las piezas cariadas, el 3.6% son piezas indicadas para exodoncia (X), 3.2% de piezas presentaron fístula en tejidos blandos (F) y solo un 1.8% de piezas fueron obturadas (O). La tabla 8 muestra que desde los 3 años se observó piezas dentales con fístula en tejidos blandos y este se continuó manifestado a los 4 y 5 años de edad, desde los 4 años se halló piezas indicadas para 63

79 exodoncia (8.0%) lo que reflejó la severidad de la enfermedad, pero a la vez se observó un mínimo porcentaje de piezas obturadas a los 4 años (8.0%). Al reportarse la distribución de CPF por edades se halló en c2-6(f) a los 3 años un (8.0%), a los 4 años (4.0%) y a los 5 años (6.0%). Por último se halló piezas indicadas para exodoncia a los 4 años (8.0%), y a los 5 años (8.9%), piezas con tratamiento obturador a los 4 años (8.0%). 64

80 Tabla 8: Distribución (%) de lesiones de caries dental según ICDAS (c2-6po- d), (c3-6po-d), y lesiones no tratadas (pufa), piezas perdidas y obturadas, en niños de 12 a 71 meses de edad, residentes del distrito de la Joya, Departamento de Arequipa Edad (meses) 12 a a a a a 71 Total Cpod N % N % N % n % N % n % c P F C2-6(CPF) C P F C3-6(CPF) X O Total de niños X= Pieza perdida por caries/ indicada para extracción O= Obturada P= Compromiso pulpar. F= Fistula. 65

81 VII.DISCUSIÓN En la actualidad la Caries de Infancia temprana (CIT) sigue siendo una de las enfermedades más prevalentes que se enfrenta globalmente. Distintos esfuerzos se han puesto de manifiesto para lograr disminuir su prevalencia e incidencia en estadios tempranos de progresión 53. Este trabajo realizado en el departamento de Arequipa coincide con las tendencias globales de población en riesgo, respecto a los patrones de manifestación de las lesiones de Caries de Infancia Temprana. Esta enfermedad no distingue sexo, ni edad; empezando a manifestarse tempranamente con estadios clínicos iniciales al primer año de vida (82.4% de lesiones no cavitadas). Los resultados del presente estudio confirman que una cantidad significativa de niños presentan la enfermedad (CIT) durante los primeros años de vida, la misma que se incrementa con la edad, mostrando que entre los 60 y 71 meses de edad, la prevalencia alcanzó a todos los pacientes evaluados (c2-6pod = 100%), bastante cercanos a los presentados por Saldarriaga et al. 40 (74.7%), Villena 45 et al. (85%) Villena et al. 47 (86,9%), Gonzales et al. 55 (88.9%). Si bien es cierto, no en todos los estudios de referencia se ha utilizado el criterio diagnóstico ICDAS, se puede realizar una comparación tomando el c3-6pod como si se tratara del componente C del criterio cpo-d. La gran ventaja de ICDAS es que permite un registro de los estadios no cavitados de la enfermedad, mostrando un resultado epidemiológico que permitiría a las autoridades de salud, tener un mejor panorama de la situación basal y posterior control de la efectividad de una estrategia de salud bucal. 66

82 El presente estudio utilizó el criterio de diagnóstico visuo-tactil ICDAS para determinar la prevalencia de caries dental en niños de 12 a 71 meses de edad residentes de la ciudad de Arequipa. Estos datos permiten ser correlacionados con el índice cpo-d/cpo-s con cortes en c2-6, c3-6, c4-6 o c5-6, para un mejor entendimiento y comparación con otros estudios presentes en la literatura. El código 3 de ICDAS se refiere a una lesión cavitada en esmalte, el presente estudio utilizó este corte para compararlo con el cpod, sin embargo, algunos autores consideran que sólo se debería hacer esta conversión comparativa con códigos 4 o 5 Ismail 35. Debido a que no existe un acuerdo por unanimidad respecto al código de corte comparativo con el criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se optó por presentar en las tablas los datos con los seis códigos de ICDAS, sin embargo, sustentados en una odontología temprana se hizo énfasis en los cortes c3-6pod. Para facilitar el entendimiento los resultados fueron presentados en dos grandes grupos: 1. Los que incluyen lesiones cavitadas y no cavitadas que adaptados al c- pod, seria c2-pod y que indican la inclusión de lesiones de caries que según criterio de diagnóstico ICDAS oscilan entre los códigos 2 a Los que incluyen solo lesiones cavitadas de caries en esmalte y lesiones cavitadas en dentina, que han sido presentados como c3pod y que incluyen los códigos ICDAS que oscilan entre 3 a 6 (desde microcavidades en esmalte hasta cavidades profundas en dentina que ocupen más de la mitad de la superficie evaluada). 67

83 Es fundamental resaltar el papel de la sensibilidad del criterio diagnóstico para poder registrar de la manera más confiable posible, los signos clínicos de la enfermedad. En el presente estudio por ejemplo, al incluir a toda la población evaluada (n = 250), se puede detectar una gran diferencia en los porcentajes cuando excluimos los códigos de menor denominación de ICDAS. Incluyendo todo el espectro de las manifestaciones clínicas de la enfermedad (c2-6po-d ) se muestra una prevalencia de 97%, cuando eliminamos el componente de lesiones no cavitadas en esmalte, el porcentaje (c3-6po-d) disminuye significativamente a 85%.Es importante la detección temprana de lesiones no cavitadas de CIT, también denominadas manchas blancas, dada la naturaleza dinámica de la caries dental, lo que permitiría detener y controlar la progresión de la enfermedad a través de la remineralización de las lesiones antes de que progresen a una cavidad o estadio no reversible. La media de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS comparándolo con el cpod de la OMS, fueron para c2-6po-d) de 8.6, y para c3-6po-d de Se puede apreciar cuando se incluyen lesiones no cavitadas (c2-6) existe una diferencia de 4.24 en el valor de la media, mostrándonos que utilizando el criterio ICDAS, podemos obtener un valor superior importante no detectado con el cpo-d de la OMS, que en el tratamiento de la CIT es fundamental. El análisis de la muestra total por edad reveló que a la edad de (12-23 meses) se encontró una media de lesiones de caries por superficie de 6.6, a la edad de (2435 meses) hubo un incremento de 9.1, a la edad de (36-47 meses) se 68

84 incrementa a 22.5, a la edad de (48-59 meses) 17.7 y (60-71 meses) llega a Estos datos incluyen los códigos 2 a 6 de ICDAS, es decir desde lesiones iniciales de caries no cavitadas a lesiones cavitadas extensas. Es importante resaltar que se observó a todas las edades una tendencia de disminución de la prevalencia de caries si se toman en cuenta sólo los códigos 3 a 6, 4 a 6 o cuando se presentan los datos con códigos 5 y 6 de ICDAS, lo que estaría mostrando una mayor prevalencia de lesiones de caries cuando se incluyen lesiones iniciales no cavitadas y un menor promedio cuando sólo se toman en consideración lesiones de caries cavitadas. Se observó que el promedio de c3-6po-s en el primer año de vida fue 1.0, valor que se incrementó al segundo año de vida en 1.4, comparado con la media a los 3 años de vida que incremento a 10.3, observando un aumento progresivo según la edad, sin embargo a los 4 años de edad se observa una disminución en la media a 6.2, y a la edad de 5 años un incremento a Lo cual nos indicaría la necesidad de una atención temprana, con la finalidad de reducir las afecciones irreversibles en la dentición decidua. Al evaluar las superficies de las piezas dentarias según el diagnóstico ICDAS con lesiones cariosas cavitadas y no cavitadas tanto del maxilar superior como inferior incluyéndose el código 2, se halló que las superficie bucal de los segundos molares tanto superiores como inferiores fueron los más comprometidos, en el maxilar superior e inferior las piezas más afectadas fueron las segundas molares, seguido de las primeras molares y los incisivos centrales. En las segundas molares del maxilar superior se observó la presencia de lesiones cariosas en mayor proporción que en las molares 69

85 inferiores. A diferencia de los estudios de Villena 45, que reportaron una mayor prevalencia de caries en las primeros molares superiores. Al igual que la mayoría de los estudios que reportan prevalencia de CIT, la presencia en incisivos inferiores es mínima muy parecido a los caninos, la explicación estaría asociado al posicionamiento, la protección que la lengua confiere a dichos dientes y la saliva emitida por la glándula submandibular y sublingual. 33 Al evaluar las superficies bucales según criterio ICDAS y criterio de la OMS se observó una evidente diferencia significativa, sin embargo al evaluar las superficies oclusales de las molares y la superficie mesial de los incisivos centrales no muestran una diferencia significativa al comparar los dos criterios. La prevalencia de caries utilizando el criterio ICDAS (c2-6po-d) y OMS se observa en la tabla 8, donde cabe resaltar que del 100% de niños evaluados solo el 1.8% presentaban restauraciones y 3.6% indicadas para extracción. Los resultados de estudio que fue realizado en el distrito de la Joya en Arequipa, muestran una alta prevalencia de caries según ICDAS 97% y concuerdan con lo encontrado por Alatrista (2015) que llevó a cabo una evaluación de 250 niños de 12 a 71 meses, en la ciudad de Arequipa, donde encontró una alta prevalencia de 92.4%. Es importante resaltar que al utilizar el criterio ICDAS para evaluar la CIT, se obtiene una visión amplia del proceso de la enfermedad, dándonos resultados más cerca de la realidad de una población con lesiones de caries, sin excluir estadios iniciales. 70

86 La alta prevalencia de CIT en los niños residentes del distrito de La Joya, Departamento de Arequipa, que se encontró en este estudio, nos permitiría sugerir la necesidad de un mayor número de estudios epidemiológicos tanto locales, como nacionales con una muestra de mayor escala y de una población equitativa para que los resultados obtengan mayor validez, con el propósito de generar protocolos de atención temprana para prevenir la aparición de la enfermedad en niños menores de 6 años de edad. También se pone de manifiesto la necesidad de métodos eficaces para la promoción y prevención. A su vez es importante que los pediatras, médicos y otros profesionales de la salud tengan conocimiento acerca de los problemas bucales que se presentan desde edades tempranas para poder ser referidos al profesional Odontopediatra, así mismo es importante que el Odontólogo General sea capaz de brindar una atención temprana y oportuna en prevención de caries a niños desde los primeros años de vida en zonas que no cuentan con especialistas odontopeditras. Se necesitan estudios que evalúen los factores asociados a la alta prevalencia de CIT en esta población. 71

87 VIII. CONCLUSIONES Basados en la metodología empleada y los resultados obtenidos, se puede concluir que: 1. La Prevalencia de las lesiones de caries utilizando el criterio ICDAS (c26po-d) fue muy alta en la población estudiada, alcanzando un valor de 97%, en los niños de 12 a 71 meses residentes en el Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. 2. La Prevalencia de caries dental según el criterio de la OMS (c3-6pod) fue alta en la población estudiada, alcanzando un valor de 85%, en los niños de 12 a 71 meses residentes en el Distrito de La Joya, Departamento de Arequipa. Una diferencia de 12% fue observada al incluir lesiones iniciales de caries (ICDAS) si se compara con OMS. 3. El promedio de las lesiones de caries dental no cavitadas utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS (c2-6po-d) fue muy alto en la población estudiada, alcanzando un valor medio de El promedio de las lesiones de caries dental cavitadas utilizando el criterio de la OMS (c3-6po-d) alcanzó un valor medio de

88 5. Las piezas dentales del maxilar superior más afectadas según el criterio ICDAS (c2-6po-s) fueron las superficies bucales de las segundas molares, y en el maxilar inferior fueron las superficies oclusales de las primeras molares. 6. Las piezas dentales del maxilar superior más afectadas según la OMS (c36po-s) fueron las superficies oclusales de las segundas molares, y en el maxilar inferior fueron las superficies oclusales de las primeras molares. 7. El valor promedio total del componente cariado por superficie según critrerio ICDAS (c2-6po-s) por superficie fue de 15.7 y de las OMS (c3-6pos) fue de En la población evaluada el 1.8 % de la población recibió algún tratamiento restaurador, el 0.9% presentó piezas dentales con compromiso pulpar, el 4.1% fístula y el 3.6% perdió piezas dentales por caries. 73

89 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Arango MC, Baena G. Caries de infancia temprana y factores de riesgo Revisión de la literatura. Rev. Estomatológica Herediana. 2004; 12(1): American Academy of Pediatric Dentistry and The American Academy. of Pediatrics. Policy on early Childhood caries; classifications, consequences and preventive strategies. Reference manual. 2008; 30(7): Tiberia M et al. Risk factors for Early Childhood Caries in Canadian preschool children seeking care. Pediatr Dent. 2007; 29: Filstru S. Early childhood caries and quality of life: Child and parents perspectives. Pediatrc Dent. 2003; 25(5): Parisotto T et al. Early childhood Caries and Mutans Sterptococci: A systematic Review. Oral Health and preventive dentistry. 2010; 8(1): Mora L, Martínez J. Prevalencia de caries y factores asociados en niños de 2-5 años de los Centros de Salud Almanjayar y Cartuja de Granada Capital. Atención primaria. 2000; 26(6):

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103 ANEXOS 88

104 Anexo No 1 Mapa de Ubicación del Distrito de La Joya - Arequipa 89

105 Anexo N 2 Oficios a Instituciones donde se realizaron evaluaciones 90

106 91

107 92

108 Anexo N 3 Consentimiento Informado CONSENTIMIENTO INFORMADO Por el presente documento; yo, identificado con DNI N, domiciliado en ; padre / madre del menor, de años de edad, residente de la comunidad AUTORIZO el cepillado y la inspección dental de mi menor hijo(a) a la CD. Carla Pinto Miranda, Residente del postgrado de la Universidad San Martin de Porres de la especialidad de Odontopediatría. He sido informado/a de las alternativas posibles para el procedimiento y acepto la realización del mismo. / / Fecha (día/mes/año) Huella Digital Firma del padre/madre DNI: 93

109 Anexo No 2: Constancia Calibración 94

110 Anexo No 4: Fotografías Fotografía 1: Material para realizar higiene y refuerzo positivo Fotografía 2: Cepillado previo 95

111 Fotografía 3: Realizando evaluaciones Fotografía 3: Entrega de cepillos y pastas 96