INTERPRETACIONES BÁSICAS DE UNA DENSITOMETRÍA Y OSTEOPOROSIS

Transcripción

1 INTERPRETACIONES BÁSICAS DE UNA DENSITOMETRÍA Y OSTEOPOROSIS DR. JAVIER CHIARPENELLO - MÉDICO ENDOCRINÓLOGO - INSTRUCTOR Y COORDINADOR DE LA CONCURRENCIA DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL CENTENARIO DE ROSARIO - A CARGO DE LA UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA INFANTIL DEL HOSPITAL CENTENARIO DE ROSARIO - INTEGRANTE DE LA COMISIÓN EVALUADORA PARA LA ESPECIALIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA DEL COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO 2DA CIRCUNSCRIPCIÓN

2 INTERPRETACIONES BÁSICAS DE UNA DENSITOMETRÍA

3 La Densitometría ósea en todas las etapas de la vida Densitometría en la infancia Densitometría en la adolescencia Densitometría en la adultez Densitometría en el adulto mayor

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5 La Densitometría ósea en todas las etapas de la vida Densitometría en la infancia

6 Densitometría en la infancia Puntos claves: El diagnóstico de Osteoporosis en chicos y adolescentes requiere de: historia de fractura y baja masa ósea Densitometricamente la baja masa ósea es definida por el Z-score igual o menor a -2.0 ajustado por edad, sexo y talla La terminología baja densidad ósea para la edad cronológica puede ser utilizada si el Z-score fuera menor que 2,0

7 DIAGNÓSTICO DE OSTEOPENIA DENSITOMETRÍA Puntos claves: Las intervenciones terapéuticas no deben ser instituidas solo con la medición de la DMO. La columna lumbar y el cuerpo entero son los sitios preferibles para la evaluación

8 Densitometría en la infancia Se considera fractura clínicamente significativa a una o más de las siguientes: - Fractura de huesos largos de las extremidades inferiores. - Fractura por compresión vertebral. - Dos o más fracturas de huesos largos de las extremidades superiores

9 Densitometría en la infancia Los pacientes deben ser evaluados mediante densitometría de columna (antero-posterior) y cuerpo entero. - Antes de realizar tratamiento médico específico. - Para monitoreo de la respuesta al tratamiento. (intervalo mínimo entre DMO es de 6 meses).

10 Densitometría en la infancia La medición de columna vertebral es la región que mayor refleja el estado óseo en niños y adolescentes. No se recomienda la medición de cadera en niños en crecimiento.

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12 IMPORTANTE DIFERENCIA A SIMPLE VISTA D.M.O. PEDIÁTRICA D.M.O. ADULTOS

13 NUNCA COMPARAR DOS DENSITOMETRÍAS REALIZADAS CON DIFERENTES EQUIPOS

14 L2-L4 NIÑAS EQUIPO NORTLAND

15 DMO adulto joven 20 años EQUIPO NORTLAND EDAD (años) MEDIA 2 D S L2-L4 MUJER 20 1,040 0,246 L2-L4 HOMBRE 20 1,138 0,287 CADERA MUJER TROCANTER 20 O,773 0,228 MUJER CUELLO FEM. 20 0,950 0,212 HOMBRE TROCANTER 20 0,866 0,266 HOMBRE CUELLO FEM. 20 1,040 0,224

16 DENSITOMETRÍA PACIENTE PEDIÁTRICO Líneas de separación cuerpos vertebrales

17 La Densitometría ósea en todas las etapas de la vida Densitometría en la adolescencia

18 Pico de masa ósea Es la máxima densidad mineral ósea alcanzada por el hueso El pico de masa ósea se logra alrededor de los 25 años de edad aproximadamente

19 DETERMINANTES DEL PICO DE MASA ÓSEA GENÉTICOS NUTRICIÓN: Vitamina D Calcio Proteínas PICO DE MASA ÓSEA/FUERZA FACT. ENDÓCRINOS: Hormonas sexuales IGF1 MECÁNICOS: Actividad física Altura corporal Es la máxima densidad mineral ósea alcanzada por el hueso se logra alrededor de los 25 años de edad aproximadamente

20 Relación entre la DMO areal de columna y cadera Evaluación de la ganancia de masa ósea posterior a la menarca en niñas sanas Ganancia anual de DMO areal Años 13,8 14,5 16,6 17,4 Años desde la menarca La ganancia de DMO areal disminuye drásticamente a partir de los dos años posteriores a la menarca No hay diferencia estadísticamente significativa en la ganancia de masa ósea entre los 16 y 18 años de edad

21 Valores normales de DMO en columna lumbar en una población infanto-juvenil argentina 1,400 1,200 1,000 DMO (g/cm 2 ) 0,800 0,600 0,400 0,200 Años

22 1,4 DMO en columna lumbar según grado de desarrollo puberal 1,2 1 DMO (g/cm 2 ) 0,8 0,6 0,4 0, Tanner

23 El incremento de la ganancia de masa ósea Corte transversal de hueso largo Varones Mayor desarrollo del periostio Mujeres Mayor crecimiento endostial

24 Adolescentes con sobrepeso Síndrome metabólico y baja masa ósea

25 La Densitometría ósea en todas las etapas de la vida Densitometría en la adultez

26 Qué áreas debemos medir? En los primeros 10 años postmenopausia: - Columna lumbar (AP) - Fémur proximal Luego de los años - Fémur proximal -Columna lumbar (AP) (Evaluar - Escoliosis patologías óseas que puedan - Fracturas influir Vertebrales en la estructura) - Espondilosis - Lesiones Focales - Espondilitis - Calcificaciones Aórticas - Artrosis Interapofisaria - Aneurismas - Discopatías

27 T Score NORMAL: Hasta -1 OSTEOPENIA: <-1.0 hasta -2.5 OSTEOPOROSIS: <-2.5 OSTEOPOROSIS SEVERA: < Fractura

28 DENSITOMETRÍA PACIENTE ADULTO

29 DENSITOMETRÍA PACIENTE ADULTO

30 MUJER D- mujer 36 años E- mujer 66 años F- mujer 83 años HOMBRE G- hombre 32 años H- hombre 66 años I- hombre 90 años

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32 a) Corteza bien delimitada con micro-porosidad. b) Corteza bien delimitada con macro-porosidad. c) Corteza sin borde endostial continuo. d) Grandes trabeculaciones de la corteza. (2)

33 POSICIONAMIENTO CALCANEO RADIO

34 La Densitometría ósea en todas las etapas de la vida Densitometría en el adulto mayor

35 Mujer 84 años Peso: 50 kg. Talla: 1,50 cm.

36 OSTEOPOROSIS

37 OSTEOPOROSIS Definición Es una enfermedad metabólica de los huesos que se caracteriza por una disminución de la calidad y densidad de los mismos

38 Osteoporosis Puede haber osteoporosis por tres mecanismos principales: 1. Aumento del remodelado con aumento de la resorción: deprivación aguda de estrógenos. 2. Baja actividad por inhibición de la formación y resorción: corticoides a largo plazo. 3. Estadios con pobre actividad osteoblástica y alta osteoclástica: osteoporosis de los ancianos.

39 OSTEOPOROSIS INCIDENCIA: El % de las mujeres y el % de los varones que viven más de 50 años sufrirá una fractura por fragilidad ósea

40 PICO DE MASA ÓSEA Depende de diferentes factores como: - enfermedades: ej. anorexia nerviosa - medicamentos: ej. glucocorticoides - factores medio-ambientales: actividad física, nutricionales

41 Cambios de la DMO con la edad

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45 A QUIENES DEBEMOS ESTUDIAR

46 POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTES

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50 Cómo estudiarla? - RADIOGRAFÍAS - DENSITOMETRÍA - LABORATORIO

51 Cómo estudiarla? RADIOGRAFÍAS Son orientativas Nos ayudan a hacer la sospecha

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53 Cómo estudiarla? DENSITOMETRÍA

54 Cómo estudiarla? DENSITOMETRÍA

55 Laboratorio de metabolismo mineral Calcemia. Fosfatemia. Creatininemia. Magnesemia. PTH. 25-OH-Vitamina D. Fosfatasa alcalina y su isoenzima ósea. Osteocalcina. Deoxipiridinolina urinaria Telopéptidos de colágeno: NTX, CTX. Reabsorción tubular de fósforo. Calciuria. Creatininuria. Magnesuria.

56 Osteoporosis Laboratorio de metabolismo mineral. Valores de referencia FOSFATASA ALCALINA EDAD (años) F.A. total (UI/L) (M ± DS) FAO (IRMA) (μg/l) (M ± DS) FAO (ELISA) (UI/L) (M ± DS) F M F M F M ± ± ± ± ± ± ± ± ±22 69 ± ± ± ± ± ± 8 12 ± 3 23 ± ± 56

57 Osteoporosis Laboratorio de metabolismo mineral. Valores de referencia OSTEOCALCINA EDAD (años) OSTEOCALCINA (μg/l)

58 Osteoporosis Laboratorio de metabolismo mineral. Valores de referencia DEOXIPIRIDINOLINA LIBRE (DEO L) EDAD (años) SEXO FEMENINO DEO L M±DS (nmol/24 hs) DEO L / PESO M±DS (nmol/kg/24 hs) ±45 4.8± ±66 4.0± ±67 3.8± ±53 2.0± ±84 1.5±1.3 SEXO MASCULINO ±48 4.7± ± ± ± ± ±79 5.3± ±62 1.8±1.0

59 Osteoporosis PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

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62 PREVENCIÓN OBJETIVO: Obtener un valor óptimo del pico máximo de masa ósea. Es el principal valuarte contra el desarrollo de osteoporosis en la edad adulta.

63 Pico de masa ósea Es la máxima densidad mineral ósea alcanzada por el hueso El pico de masa ósea se logra alrededor de los 25 años de edad aproximadamente

64 PREVENCIÓN Cómo lograr ese objetivo? Considerar tres elementos: - Adecuada ingesta diaria de Ca. - Adecuados niveles de Vitamina D. - Actividad física regular

65 Biodisponibilidad (%) con la administración de 300 mg de Ca Espinaca Almendras Cásc. Huevo Sésamo Lácteos

66 Contenido de Calcio en los alimentos ALIMENTO Ca. Leche fluida (250 cc) (E o D) L F Extra Calcio (250 cc) (E o D) L en Polvo (3 cuch. soperas al ras) (E o D) L en Polvo E. Calcio (3 c. Sop. al ras) (E o D) Yogurt (150 gr.) Quesos duros (30 gr.) Quesos muzzarella (40 gr.) Sardinas (4 unidades, 100 gr.) Porotos (1 porc. de 80 gr.) Almendras (12 unidades) Ser Calcio Plus CONTENIDO DE mg mg mg mg. 240mg. 205 mg. 150 mg. 500 mg. 200 mg. 62 mg. 500 mg

67 VITAMINA D Se encontró (en diferentes estudios) deficiencia de Vit. D: 40-70% de las madres al final del embarazo 60-90% de los recién nacidos

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69 VITAMINA D Se desconoce el tiempo de exposición solar necesario en los niños (en adultos 20 minutos producen U de Vit. D)

70 Dosis de vitamina D para prevenir carencia UI/día Dawson-Hughes UI/día se recomiendan para obtener niveles séricos de 25(OH)Vit.D de 30 ng/ml. Bischoff-Ferrari 2006 No se reportaron efectos adversos con dosis de hasta U/día Vieth

71 VITAMINA D En el tercer trimestre del embarazo se produce el 80% de la mineralización ósea fetal

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73 Prevención Actividad física regular. Aumenta la DMO tanto en sujetos sanos como en aquellos afectados por enfermedades crónicas Courteix D, et all. Osteoporosis Int 1998; 8: Un nuevo recurso utilizado para sustituir la actividad física es la pedana vibrante (plataforma vibratoria)

74 Porosidad (en rojo) en la tibia distal de un sujeto representada en la línea de base (izquierda) y después de 6 semanas de inactividad (derecha). Cambios visibles en la porosidad y la estructura de poro son evidente.

75 OSTEOPOROSIS: CLASIFICACIÓN DROGAS ANTI-CATABÓLICAS O ANTI-RESORTIVAS: - Bifosfonatos - Denosumab - Calcitonina - Estrógenos - Raloxifeno - Calcio y Vitamina D DROGAS ANABÓLICAS U OSTEOFORMADORAS: - Teriparatida - PTH DROGA OSTEOFORMADORA Y ANTI-RESORTIVA - Ranelato de estroncio

76 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO BIFOSFONATOS PAMIDRONATO ALENDRONATO IBANDRONATO RISEDRONATO ÁCIDO ZOLEDRÓNICO

77 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Bifosfonatos: - Utilizados en adultos y en pediatría desde hace décadas - Acción inhibitoria sobre los osteoclastos

78 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Pamidronato - Osteogénesis imperfecta - Osteoporosis idiopática juvenil - Osteoporosis secundaria a corticoides - Artritis reumatoidea juvenil - Otras enfermedades reumáticas - Osteoporosis severa en adultos

79 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Alendronato En pacientes jóvenes: Tras 12 meses de tratamiento: aumento del 14.9% de la DMO vs 2.6% en el grupo placebo No se observó nueva fractura en el grupo tratamiento Bianchi, et all. Arthritis Rheum 2000; 43:

80 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Bifosfonatos. No se considera como uso apropiado para la prevención de fracturas en sujetos de baja masa ósea y sin fracturas previas.

81 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Bifosfonatos Efectos Indesceables - Febrícula tras la primera infusión - Esofagitis - Uveítis anterior - Esclerítis - Linfocitopenia transitoria - Sme. de distres respiratorio (tras la primera infusión) - Hipocalcemia sintomática

82 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Otras opciones terapéuticas: - Ácido Zoledrónico - Ranelato de estroncio

83 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Ácido Zoledrónico - Dosis en adultos: 1 ampolla endovenosa a pasar en 10 una vez por año - Dosis en pediatría: Son fraccionadas Dosis por kg. de peso Se dan cada 6-12 semanas

84 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Ranelato de estroncio OSTEOFORMADORA Y ANTIRESORTIVA Dosis: 2 grs/día vía oral, lejos de las comidas

85 PARATHORMONA TERIPARATIDE Aprobada por la FDA Una inyección diaria S.C. durante 1 año (máximo 1½ años) Aumentan los marcadores óseos de formación Aumento de DMO en columna y cadera Disminución de la incidencia de fracturas Continuar con antiresortivos al suspender la teriparatide

86 PARATHORMONA INDICACIONES: Osteoporosis severa: - T-score: < -3,5 - T-score: <= -2,5 + fractura Intolerancia o contraindicación para bifosfonatos Disminución de DMO o fractura a pesar de buena adherencia a otros tratamientos Consolidación de fracturas

87 DENOSUMAB ANTICUERPO MONOCLONAL Aprobado en adolescentes entre años con tumores de células óseas Displasias fibrosas (especialmente en las proliferativas) Paget juvenil Hipercalcemia maligna Osteogénesis imperfecta Osteoporosis

88 DENOSUMAB ANTICUERPO MONOCLONAL Se une y neutraliza al RANKL (mediador de la osteoclastogénesis) Inhibe la resorción ósea Aumenta la DMO en todos los sitios estudiados Reduce las concentraciones de los marcadores de resorción ósea Reduce la incidencia de nuevas fracturas en hombres con baja masa ósea Control: osteonecrosis de maxilar No se elimina por vía renal

89 CUALQUIERA DE LAS OPCIONES ANTERIORES DEBE ESTAR SIEMPRE ACOMPAÑADA DE UN ADECUADO APORTE DE: CALCIO VITAMINA D

90 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Monitoreo de los pacientes con: 1. Calcemia. 2. Fosforemia. 3. Niveles de Vitamina D. 4. PTH. 5. Calciuria. 6. Función renal. 7. Función hepática. 8. Marcadores de resorción ósea (de ser posible).