PROTOCOLO DEL DOLOR TORÁCICO

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1 PROTOCOLO DEL DOLOR TORÁCICO UGC DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 1

2 INTRODUCCION La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en los países de nuestro entorno, y es la primera causa de muerte en hombres y la segunda en mujeres1,2. Supone el 10% de las altas hospitalarias de nuestro país y muestra un incremento progresivo en las últimas décadas, con un importante número de reingresos que se cifran en hasta en un 13% según el estudio RESCATE3. Estos datos, aún siendo en sí mismos relevantes, no reflejan la carga asistencial que supone discriminar a los pacientes que con clínica sugerente de cardiopatía isquémica (CI) sufren un episodio de síndrome coronario agudo (SCA) de aquellos otros en los que se descarta. Este primer paso en el proceso asistencial de los pacientes con SCA se desarrolla íntegramente en los servicios de emergencias y servicios de urgencias hospitalarios (SUH).. Los pacientes que acuden a los SUH lo hacen para descartar que su clínica corresponda a un síndrome coronario, y la proporción en los que se identifica enfermedad coronaria es únicamente del 5 al 17%6. Por otra parte, se conoce que en un porcentaje del 2-5% se pasan por alto SCA en los SUH, que son dados de alta; y que estos pacientes tienen un peor pronóstico que los identificados e ingresados en un centro hospitalario7-12. El estudio EPICURE II, identifica como posible áreas de mejora entre ellas, se pueden citar la reducción de los tiempos prehospitalarios y la realización e interpretación del primer ECG en los primeros 10 minutos. Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 2

3 PROTOCOLO DEL DOLOR TORÁCICO DE LA UGC DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS DEL HOSPITAL MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN CELADOR. ADMISION ENFERMERA CLASIFICACION CELADOR ENFERMERA DE CONSULTA EQUIPO DE ESTABILIZACION MEDICO CELADOR ENFERMERA DE CONSULTAS Recepción y traslado a admisión. Identificación de necesidad de traslado en silla de ruedas ó camilla Recepción e identificación del paciente Recepción e identificación del paciente Motivo de consulta. Anamnesis dirigida.(anexo 1 y cuadro 1) Toma de constantes. Derivación a ubicación según flujograma. Traslado del paciente a ubicación en silla de ruedas ó camilla Realización de ECG. Canalización vía, y extracción analítica.(anexo 2) Llevar/ver ECG al medico asignado Valoración gravedad Derivación a ubicación designada Traslado del paciente a ubicación designada en silla de ruedas ó camilla Plan de cuidados de Enfermería, según las indicaciones del proceso CELADOR. Actividad 1. Recepción del paciente, preguntándole al paciente que le pasa y valoración de traslado en silla de ruedas o camilla ADMISION. Actividad 2. Recogida de datos administrativos. El administrativo de admisión de urgencias tomará los datos de filiación, y Lo incluirá en registro Diraya. CELADOR Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 3

4 Actividad 3. Traslado a la consulta de clasificación. ENFERMERA DE CLASIFICACION Actividad 4 Identificación del paciente y apertura de motivo de consulta en Diraya. Toma de constantes. Anamnésis dolor torácico(localización, duración, forma de inicio ) Derivación a consulta de Enfermería para realización de ECG y analítica Aviso a celador para traslado a consulta de Enfermería. Aviso telefónico al medico asignado para notificar la presencia de un paciente con dolor torácico. CELADOR Actividad 5 Traslado del paciente a consulta la ubicación designada en silla de ruedas o camilla. ENFERMERA DE CONSULTAS Actividad 6 Realización de ECG. Canalización de vía y extracción de muestra( troponinas ) Enseñar ECG a medico asignado. MEDICO DE URGENCIAS. Actividad 7 Anamnesis, exploración y diagnóstico. Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 4

5 Enf. consulta Equipo estab. Enfermera clasificación Admisión Demanda urgencia Iniciativa propia DCCU 061 Traslado admisión y RAC Valoración movilidad Celador Recepción e identificación del paciente Técnico Traslado admisión y RAC Sala espera para Valoración médica Valoración del paciente Motivo consulta Anamnesis dirigida (anexo1 y cuadro 1) Toma de constantes Cambio de descriptor y Asignación Nivel No Sospecha SCA? Si Dudoso Realizar EKG Canalización Vía Analítica (Anexo 2) Enseñar EKG Médico Asignado Consulta Enfermería EKG patológico? Sala estabilización Realizar EKG Canalización Vía Analítica (Anexo 2) Equipo observación Equipo estabilización Espera actividad enzimática Evolución clínica Ingreso en Cardiología Alta domicilio Otros destinos Sala Observación Se confirma SCA? No Valoración destino Médico urgencias Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 5 No Si Si Sala estabilización procede ingreso UCI? No Inicio fibrinolisis si procede Si Ingreso UCI Ingreso Cardiología

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7 DOCUMENTO DE APOYO DOLOR TORACICO. Definición. El dolor torácico agudo puede definirse como toda sensación de dolor comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de reciente instauración y que requiere de un diagnóstico precoz y certero, ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente. ETIOLOGIA La cardiopatía isquémica aguda (infarto del miocardio, angina inestable, angina de reciente aparición) constituye la causa más frecuente y potencialmente fatal de dolor torácico (Cuadro No.1). El dolor de origen miocárdico tiene lugar cuando la oferta de oxígeno al corazón es insuficiente en relación a sus necesidades; esto ocurre cuando el flujo de sangre coronario es inadecuado. El dolor emerge a través de los cuatro o cinco primeros segmentos torácicos. Estos segmentos espinales reciben también fibras sensitivas procedentes de otras estructuras: esófago, estructuras óseas y musculares, que pueden producir molestias difíciles de diferenciar del dolor cardíaco. CLASIFICACION Para facilitar la evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor torácico la patología se agrupa en dos categorías: 1. Dolor torácico con alteraciones hemodinámicas. Los pacientes presentan signos y síntomas de shock, elevación de la presión venosa central o ambas. Recuérdese que el dolor torácico que acompaña los cuadros de shock, es debido a la isquemia aguda miocárdica. 2. Dolor torácico sin alteraciones hemodinámicas. En este caso los pacientes están angustiados a causa del dolor, pero no presentan hipotensión, ni shock, ni hipovolemia. Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 7

8 Tabla de diagnóstico diferencial dolor torácico Localización Agravantes Atenuantes Sintomas asociados P.Comlementari as Isquemico /irradiación Retroesternalprecordial, brazos, mandibula, Ejercicio,in gesta Reposo,NT G sublingual, Cl Morfico Sudoracion fria,nauseas y vomitos ECG alteraciones ST/TQ.Tropon ina Pericardico Retroesternal, precordial Cuello, mandíbula Respiración Sedestación. Inclinación hacia delante Respiración superficial AC. Roce pericárdico. ECG. Elevación difusa ST. Rx tórax: cardiomegalia Pleurítico Costal Cuello Respiración Respiración superficial Inmovilizac ión. Neumotórax: Disnea Neumonía: Fiebre, tos y expectoración ETT: derrame pericárdico Neumotórax: Rx tórax Rx tórax: infiltrado pulmonar Esofágico Disección aórtica Psicógeno Trombo pulmonar Epigástrico Espalda, cuello, mandíbula Anterior, Tórax Espalda Ápex Brazo izquierdo Agudo. Decúbito No se modifica con la respiración Tos, respiración Antiácidos, NTG sublingual Pirosis Disfagia Síncope Déficits neurológicos Insuficiencia aórtica Hiperventilaci ón con parestesias Disnea, tos, hemoptisis A/G: leucocitosis ECG. Alteraciones inespecíficas de la repolarización EF. Asimetría de pulsos Rx tórax: ensanchamien to mediastínico.t AC Gasometria: pco2 Ø con po2 normal ECG. S1Q3T3 AngioTAC Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 8

9 Osteomuscular Cuello, hombros Zona concreta Tos, palpación, Analgésico s Contusiones Gammagrafía Rx tórax: fracturas IMÁGENES ECG. ECG NORMAL IAM ANTERIOR Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 9

10 IAM INFERIOR IAM LATERAL Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 10

11 IAM POSTERIOR Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 11

12 ANEXO 1. ANAMNESIS DIRIGIDA - Es la primera vez o es un dolor recurrente. - Localización e irradiación. - Inicio (brusco, lento o progresivo). - Duración: Segundos, minutos, horas. - Cómo lo siente?, opresivo, quemante, punzante, superficial o profundo - Intensidad. - Se modifica con la respiración, la tos, los cambios posturales, o a la palpación. - Existen desencadenantes? Esfuerzo físico, stress psíquico, tras la ingesta, exposición al frío, deglución, decúbito, traumatismos, tos. - Se alivia con reposo, inclinándose hacia delante, con alguna postura, al eructar, tomando antiácidos. - Síntomas acompañantes: frío, tos, disnea, síntomas vegetativos, pirosis, disfagia, vómitos. ANEXO 2. Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 12

13 ANALITICA. Si dolor torácico: - Menor de 4 horas mioglobina, hemograma, bioquímica y coagulación. - Tras cuatro horas Troponina/CK MB - Control a las 6 horas de Troponina / CK MB BIBLIOGRAFIA Bassan R, Brian Gibler W. Unidades de dolor torácico: estado actual del manejo de pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias. Rev Esp Cardiol. 2001;54: Bayón Fernández J, Alegría Ezquerra E, Bosch Genover X, Cabadés O Callaghan A, Iglesias Gárriz I, Jiménez Nácher JJ, et al. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2002; 55(2): García Pardo G, et al. Manual de práctica clínica en urgencias. Hospital Universitari Joan XXIII; Jiménez AJ, et al. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. Complejo Hospitalario Toledo; 2003 Unidades de dolor torácico. Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología; Características y manejo de los pacientes con dolor torácico no traumático en los servicios de urgencias hospitalarios. Resultados del estudio EVICURE II Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 13