Caso Clínico. Tratamiento de la FPI

Transcripción

1 Caso Clínico Tratamiento de la FPI

2 CASO CLÍNICO Varón de 66 años. No alergias medicamentosas conocidas. Fumador desde los 12 hasta los 55 años de 20 cigarrillos diarios. IPA 30. No otros factores de riesgo cardiovascular. No síntomas de RGE. No síntomas ni signos de conectivopatías. Artrosis columna lumbar (disminución espacios intervertebrales L3-L5 asociado a osteofitos de tracción). Accidente laboral Fracturas en MII que precisaron cirugía. Trabajó como soldador/montador (hierro y acero inoxidable, no amianto) en su juventud. Jubilado en la actualidad.

3 HISTORIA CLÍNICA Disnea de esfuerzo de dos años de evolución grado I MRC (subir cuestas y escaleras). Hace trabajo en la huerta. Tos con mínima expectoración matutina. No síntomas de RGE. No síntomas de artritis. Se realizó un TAC torácico en julio 2011 por estudio de gammapatía monoclonal, con hallazgo casual de patrón intersticial. Se cursó interconsulta a Neumología. Fibrobroncoscopia sin hallazgos endobronquiales, ni datos de interés en LBA. Se realizó EBUS con PAAF de adenopatías 4R, citología negativa para malignidad. Empeoramiento de su disnea en los últimos 6 meses con indicación de oxigenoterapia para deambulación

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5 PFR PFR 31/7/2014 FVC ,4% FEV ,4% FEV1/FVC 79% DLCO 3,48 43,8% KCO 0,98 75% TLC 4,18 68,5%

6 SESIÓN MULTIDISCIPLINAR DE EPID 30/7/2014 Candidato tratamiento antifibrótico Se diagnostica de Fibrosis Pulmonar Idiopática

7 PREGUNTA 1 Cuál debe ser el tratamiento farmacológico inicial de este paciente? 1. Pirfenidona 2. Nintedanib 3. NAC 4. Prednisona

8 TRATAMIENTO ANTIFIBRÓTICO Se inicia tratamiento con nintedanib, 10 septiembre 2014 Dosis 150 mg cada 12 horas OCD a 2 litros portátil (lo utiliza de forma intermitente) Omeprazol 20 mg cada 24 horas Buena tolerancia: no ha presentado diarreas pequeñas molestias digestivas: gases. no alteración del perfil hepático en los controles analíticos

9 PREGUNTA 2 No es una contraindicación absoluta para el uso de nintedanib: 1. Hipersensibilidad al fármaco 2. Alergia al cacahuete o a la soja 3. Insuficiencia hepática grave 4. Enfermedad cardiovascular

10 PREGUNTA 3 En relación a las interacciones de nintedanib, los siguientes fármacos aumentan su biodisponibilidad: 1. Ketoconazol 2. Eritromicina 3. Ciclosporina 4. Rifampicina

11 EVOLUCIÓN Clínica: empeoramiento de disnea en los últimos 6 meses Empeoramiento desaturación al esfuerzo Aparición de hipertensión pulmonar (PAPs estimada 46 mmhg)

12 EVOLUCIÓN FUNCIONAL Sep-14: Inicio nintedanib Inicio pirfenidona

13 EVOLUCIÓN FUNCIONAL DLCO % del predicho 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% jul-14 dic-14 may-15 oct-15 mar-16 ago-16 Sep-14: Inicio nintedanib Inicio pirfenidona

14 EVOLUCIÓN DEL TACAR

15 Fallo de tratamiento?

16 PREGUNTA 4 Por consenso de expertos, se consideran cambios significativos de la función pulmonar (empeoramiento) en la valoración a los 6 meses: 1. Caída de la FVC entre el 5% y el 10% 2. Caída de la DLCO entre el 10% y el 15% 3. Caída de la DLCO mayor del 10% 4. Caída de la FVC mayor del 10%

17 EL OBJETIVO DE LA TERAPIA ES DISMINUIR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD Disease onset Disease progression Onset of symptoms Diagnosis A B C Sub-clinical period Pre-diagnosis Post-diagnosis Objetivo de la terapia Death 1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs 6 yrs Time (years) Adaptado de: Ley et Collard, Am J Respir Crit Care Med 2011;183:431

18 DECISIÓN DE CONTINUAR O NO EL TRATAMIENTO 1. Fallo en el tratamiento 2. Mala tolerancia 3. Coste? Calidad de vida relacionada con la salud

19 PREGUNTA 5 Cuál de las siguientes opciones cree que será el futuro de la FPI? 1. Terapias secuenciales 2. Tratamiento combinado 3. Terapia génica 4. Tratamiento personalizado

20 EL FUTURO QUE VIENE Evolución del tratamiento: Terapias secuenciales? Medicina personalizada (papel de los biomarcadores) Tratamiento combinado? Pensando en la patogenia: Vías de coactivación múltiples. Necesidad de modelos pleiotrópicos. El modelo de descubrimiento de fármacos vía única está en quiebra.

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24 ANTIFIBRÓTICOS: ES POSIBLE LA COMBINACIÓN? Estudio fase II aleatorizado doble ciego. Valorar seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de nintedanib o nintedanib en pacientes con FPI ya tratados con pirfenidona.

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26 N = 50 pacientes. 3 cohortes: Nintedanib (dosis de 50 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a pirfenidona (1800 mg/24 horas, mg/24 horas o 600 mg/24 horas). Nintedanib (dosis de 100 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a pirfenidona. Nintedanib (dosis de 150 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a pirfenidona.

27 RESULTADOS Nintedanib 150 mg dos veces al día tiene un perfil de seguridad y tolerancia aceptables en los pacientes japoneses con FPI, solo o combinado con un tratamiento con pirfenidona ya iniciado. Mayor frecuencia de efectos gastrointestinales (náuseas y vómitos) cuando se agrega al tratamiento con pirfenidona. Los efectos adversos fueron leves-moderados. No se observó aumento de incidencia de fotosensibilidad o rash cuando se combinaba nintedanib con pirfenidona. Se sugiere que la biodisponibilidad de nintedanib disminuye cuando se coadministra con pirfenidona, esta reduciría su absorción. Nintedanib no mostró efectos en la farmacocinética de pirfenidona.

28 Varón 63 años diagnosticado FPI marzo 2013 Tratamiento con pirfenidona durante 2 años Perdida de FVC 3,5 L a 2,5 L tras 24 meses Inicio de tratamiento con nintedanib en marzo meses tratamiento combinado Buena tolerancia y estabilización funcional Respiration, 2016