Servicio de Medicina Interna - CAULE SESION CLINICA RADIOLOGICA 24/11/10. Sandra Castellanos Residente Medicina Interna Complejo Asistencial de León

Transcripción

1 SESION CLINICA RADIOLOGICA 24/11/10 Sandra Castellanos Residente Medicina Interna Complejo Asistencial de León

2 Motivo de consulta! Mujer de 75 años! Ingresa por dolor torácico.

3 Antecedentes personales! Ulcus duodenal y anemia secundaria, hace unos 10 años.! HTA! Flutter auricular paroxístico e insuficiencia cardiaca, que pasa a ritmo sinusal tras cardioversión (2006).! Tratamiento: Trangorex, Motilium, Seguril, Acovil, Anagastra y Sintrom

4 Enfermedad actual! Estudiada por su médico al presentar: febrícula intermitente vespertina de hasta 38 ºC, astenia, anorexia y adelgazamiento indeterminado de 4-5 meses de evolución.

5 Enfermedad actual! TAC (febr-08): Algún granuloma calcificado en lóbulos inferiores y lóbulo medio. Tres nódulos milimétricos en LII con calcificación puntiforme. Dilatación gástrica, Adenopatía subcarinal de 2 cm e interlobar inferior izquierda de 1 cm. Adenopatía de 2 cm por delante de la cabeza pancreática y de 1 cm en hilio hepático. Quiste simple en segmento VI hepático de 4,5 cm de diámetro.

6 Enfermedad actual! Una semana antes de ingresar: Episodio de fiebre de hasta 38,5ºC, sin sintomatología urinaria (con piuria) Mejora con fosfomicina prescrito por médico de AP.

7 Enfermedad actual! Ingresa (4/4/2008): Una semana antes:! Episodios de dolor precordial.! Disnea. El día del ingreso:! Dolor precordial de más de una hora de duración.

8 Enfermedad actual! No refiere: molestias dispépticas, dolor abdominal, alternancia del ritmo intestinal ni productos patológicos en las heces.

9 Exploración física al ingreso! TA 130/ l/minuto rítmico.! PVY 7 cm a 45º. 32 resp/min. 37ºC.! AP: disminución de MV en base derecha y estertores en bases.! AC: 150 l/min rítm.! Abdomen y extremidades normales, sin edemas.

10 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ANÁLISIS:! Hb 8.6, VCM 80, RDW 19, L (89S, 3L, 7M), plaquetas Reticulocitos 1.3% (44.300).! I.N.R VSG 77.! Frotis de Sangre Periférica: anisocitosis moderada, hipocromía.! Vitamina B12 y ac. fólico normales.! Sideremia 37, transferrina 169, ferritina 366.! Perfil encimático miocárdico al ingreso: normal.

11 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ANÁLISIS:! Bioquímica general (14 parámetros): ALP 292, GGT 158, resto de los valores son normales. Amilasa y lipasa normales. PCR 78.! TSH y T4 normales.! Proteinograma: normal.! β2-microglobulina, CA 12.5, CA 19.9, CA 72.4 y CEA: normales. CA 15.3: 39.6.

12 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS! Microbiología: Hemocultivos y urocultivo al ingreso negativos.

13 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS! E.C.G. al ingreso: Flutter auricular con bloqueo 2:1. Crecimiento de ventrículo izquierdo con sobrecarga sistólica.

14 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS! ENDOSCOPIA ORAL (11/4/2008): Estómago con contenido alimentario. Píloro deformado, en el que se observa otro orificio con mucosa blanquecina.! Exploración repetida (25/4/2008): Estómago con restos alimentarios y píloro deformado. Bulbo con ulcus en cara anterior sin estenosis.

15 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS! ECOCARDIOGRAMA (TT) Hipertrofia asimétrica de VI a expensas de rodilla septal con buena función ventricular. Dilatación leve de aurícula izquierda.! ETE sin otras alteraciones.

16 OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN

17 En resumen! Mujer hipertensa de 75 años! Ingresa por dolor torácico, flutter auricular 2:1 y signos de insuficiencia. cardíaca.! Febrícula de 4 meses de evolución con leucocitosis! Síndrome tóxico-constitucional y anemia.! Dilatación gástrica (antecedente ulcus)! Quiste pancreático y hepático.

18 Por dónde empezamos?

19 Diagnóstico sindrómico! A) Insuficiencia cardíaca congestiva Flútter en paciente con HTA Derrames pleurales y redistribución vascular Presión venosa elevada Hígado de éstasis Dolor torácico

20 Diagnóstico sindrómico! B) Fiebre y leucocitosis en el contexto de patología abdominal y síndrome constitucional Dilatación gástrica! Sub-obstrucción del tracto de salida gástrico Por infiltración Secuela de ulcus Compresión extrínseca Trayecto fistuloso duodenal Quiste pancreático vs adenopatías necrosadas Adenopatías que disminuyen de tamaño

21 Diagnóstico etiológico! Tuberculosis digestiva CONTRAS! 3.5% de los casos extrapulmonares! A nivel digestivo es más frecuente ileocecal! Más frecuente en inmunodeprimidos (VIH) PROS! Evolución tórpida! Febrícula y leucocitosis! Anemia y síndrome constitucional! Ulceraciones y fístulas

22 Diagnóstico etiológico! Ulcera péptica penetrante CONTRAS! Asintomática (no suele ser por ácido) PROS! Antecedente de ulcus! Es muy frecuente (stres)

23 Diagnóstico etiológico! Enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn CONTRAS! Raro a un nivel tan alto PROS! Fístula

24 Diagnóstico etiológico! Vasculitis granulomatosa tipo Wegener! Sarcoidosis CONTRAS! No hay afectación a otros niveles PROS! Anemia, leucocitosis y VSG

25 ! Hidatidosis CONTRAS Diagnóstico etiológico! Poco frecuente actualmente! En caso de rotura: fiebre, prurito, urticaria, eosinofilia o anafilaxis! No tiene dolor abdominal ni hepatomegalia PROS! Quiste hepático y pancreático

26 Diagnóstico etiológico! Absceso pancreático CONTRAS! No antecedente de pancreatitis ni litiasis PROS! Explica la fiebre y leucocitosis

27 Diagnóstico etiológico! Adenopatías Trastornos infecciosos Enfermedades neoplásicas! Linfomas! Carcinomas metastásicos Otras enfermedades (Kikuchi: linfadenitis histiocítica necrosante)

28 Diagnóstico etiológico! Adenopatías Enfermedades neoplásicas! Linfomas! Carcinomas metastásicos CONTRAS! Han disminuido de tamaño! La enfermedad no ha progresado! Marcadores negativos PROS! Ulcera péptica! Helicobacter pylori! Fiebre y leucocitosis

29 Sería interesante saber! Se resolvió el flutter y la insuficiencia cardíaca?! Cómo evolucionó derrame pleural? Se realizó toracocentesis?! Cómo evolucionó la leucocitosis? Se instauró antibioterapia empírica?

30 Opciones diagnósticas! Enfermedad infecciosa Tuberculosis! Enfermedad neoplásica Linfoma! Ulcus complicado

31 Solicitaría.! Mantoux y cuantiferón! BKs seriados en orina y jugo gástrico! Serologías para, VIH, lues, hidatidosis! Biopsia gastroduodenal Anatomía patológica Microbiolgía! Autoinmunidad (vasculitis y celiaquía)! Determinación de gastrina Zollinger Elison