Manual del Miembro TUFTS. Tufts Health Direct. Health Plan

Transcripción

1 2015 Tufts Health Direct Manual del Miembro Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Mínima Acreditable y satisface el mandato individual de que usted cuenta con seguro de salud. Por favor vea la pagina 6 para más información. Fecha de vigencia: 1 de enero de 2015 Fecha de la versión: 1 de enero de 2015 TUFTS Health Plan

2 Fairhaven Mattapoisett Acushnet West Bridgewater Belmont Chilmark West Tisbury Oak Bluffs Tisbury Scituate Norwell Duxbury Kingston Rockland Whitman Brockton Avon Holbrook Cohasset Orange Warwick Blandford Chester Huntington Granville Southwick Tolland Granby Pelham Ashby Townsend Ashburnham Athol Barre Hardwick Hubbardston Oakham Petersham Royalston Westminster Winchendon New Braintree Holland Sturbridge Webster East Longmeadow Longmeadow Princeton Rutland Holden Sterling West Boylston Clinton Shrewsbury Berlin Upton Holliston Medway Seekonk Somerset Dover Millis Sharon Rehoboth Dighton Berkley Freetown Bridgewater Halifax Rochester Lakeville Middleborough Carver Plympton Wellesley New Bedford Littleton Groton Harvard Acton Westford Boxborough Concord Carlisle Billerica Tewksbury Andover Dracut Dunstable Pepperell Hudson Stow Bolton Braintree Canton Dedham Needham Norwood Westwood Winchester Stoneham Arlington Essex Ipswich Manchester by-the-sea Marblehead Merrimac Rockport Salisbury Saugus Swampscott West Newbury Aquinnah Gosnold Nahant Montgomery Russell Westport Dartmouth Norton Foxborough Plainville Attleboro North Attleboro Mansfield Douglas Sutton Mendon Grafton Hopkinton Westfield West Springfield Agawam New Salem Phillipston Templeton Marlborough Maynard Southborough Westborough Sherborn Blackstone Northbridge Franklin Ashland Hopedale Milford Millville Palmer Warren Monson Wales Charlton Oxford Ludlow Ayer Tyngsborough Chelmsford Holyoke Springfield Chicopee Southampton Ware Gardner Fitchburg Leominster Lunenburg Shirley Lancaster Boylston Worcester Paxton North Brookfield West Brookfield Brookfield East Brookfield Leicester Auburn Millbury Brimfield Southbridge Dudley Northborough Raynham Chelsea Natick Weston Wayland Wrentham North Reading Reading Woburn Middleton Danvers Hamilton Wenham Beverly Peabody Salem Lynn Topsfield Gloucester Bedford Watertown Lynnfield Newton Brookline Boston Milton Walpole Quincy Norfolk Medfield Stoughton Weymouth Easton Abington Taunton Swansea Fall River Provincetown Truro Wellfleet Eastham Orleans Chatham Dennis Yarmouth Sandwich Mashpee Bourne Falmouth Wareham Harwich Brewster Barnstable Winthrop East Boston Everett Revere Methuen Haverhill Lowell Amesbury Newbury Groveland Georgetown Boxford North Andover Melrose Medford Lincoln Cambridge Malden Wakefield Somerville Newburyport Lawrence Hull South Hadley Plymouth Spencer Bellingham East Bridgewater Lexington Wilmington Burlington Hingham Edgartown Rowley Waltham Hampden Wilbraham Framingham Hanover Marshfield Pembroke Hanson Belchertown Uxbridge Marion Randolph Nantucket Sudbury Easthampton Adams Becket Cheshire Clarksburg Florida Hinsdale Lee Lenox Monterey North Adams Otis Peru Pittsfield Sandisfield Savoy Sheffield Washington Windsor Buckland Ashfield Charlemont Colrain Conway Erving Gill Hawley Heath Monroe Montague Northfield Rowe Shelburne Whately Chesterfield Cummington Goshen Plainfield Tyringham New Marlborough Great Barrington Wendell New Ashford Hancock Lanesborough Williamstown Dalton Richmond Egremont Alford Mount Washington Northampton Middlefield Worthington Bernardston Greenfield Williamsburg Sunderland Hatfield Hadley Shutesbury Leverett West Stockbridge Stockbridge Deerfield Leyden Amherst Westhampton SOUTHERN CENTRAL WESTERN NORTHERN GREATER BOSTON Área de cobertura de Tufts Health Direct Frontera de región Áreas de cobertura Frontera de área de servicio

3 Bienvenido! Este manual contiene gran cantidad de información acerca del funcionamiento de su plan de salud. Si desea saber cómo obtener cuidados cuando los necesita, qué servicios tienen cobertura o con quién hablar si tiene una pregunta, encontrará las respuestas aquí. Esta página incluye información importante que debe tener a la mano. Comuníquese con nosotros: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados TTY: (para personas con pérdida parcial o total de la audición) Web: tuftshealthplan.com Mail: P.O. Box 9194, Watertown, MA Contamos con personal bilingüe y ofrecemos servicios de traducción a 200 idiomas. Todos los servicios de traducción son gratuitos para los miembros. Llámenos: Si se muda o cambia su número de teléfono No se arriesgue a perder sus beneficios de salud debido a que no podemos encontrarlo. Si se muda, debe informarnos y el Health Connector su nueva dirección o número de teléfono. Asimismo, debe incluir los apellidos de todos los Miembros de Tufts Health Direct de su familia en su buzón. Es posible que el correo no entregue correspondencia nuestra a una persona cuyo nombre no aparece en el buzón. Si se muda, llame al centro de servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. y llámenos al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados, para actualizar su información de contacto. Además, dígale al Health Connector sobre cualquier cambio en sus ingresos, tamaño de la familia, la estatus laboral o estatus de discapacidad; si usted queda embarazada, o si tiene seguro médico adicional. Para saber si otros miembros de la familia son elegibles para un plan de salud asequible Si otras personas en su hogar pueden ser elegibles para un plan de salud asequible, podemos ayudar! Llámenos al También puede llamar al centro de servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, 8 a.m. a 6 p.m. Si desea cambiar su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés). Puede cambiar su PCP hasta tres veces al año por cualquier motivo. Llámenos al o visítenos en tuftshealthplan.com. EN UNA EMERGENCIA, OBTENGA CUIDADOS DE INMEDIATO: Actúe de inmediato si cree que está en una situación potencialmente mortal. Para las Emergencias médicas y de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. También puede obtener esta lista por nuestra herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com o llámenos al para mas informacion sobrue los Proveedores. Lleve consigo su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Direct. Informe a su PCP y, si es pertinente, a su Proveedor de Salud Conductual dentro de las 48 horas de ocurrida una Emergencia con el objeto de obtener los cuidados de seguimiento necesarios. No necesita Autorización Previa para cuidado de emergencia, que incluye servicios de una ambulancia y de cuidados de estabilización posterior. EN CASO DE CUIDADOS DE URGENCIA, LLAME A SU PCP O PROVEEDOR DE SALUD CONDUCTUAL (SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS): Si necesita Cuidados de Urgencia para un problema que es grave pero que no pone su vida en peligro o riesgo de daño permanente para su salud, llame a su PCP o Proveedor de Salud Conductual. Su PCP o Proveedor de Salud Conductual generalmente puede tratar estos problemas de salud. Usted puede comunicarse con cualquiera de las oficinas de los Proveedores 24 horas al Día, siete Días a la semana. Programe una cita si su Proveedor le pide que acuda personalmente. Si pide una cita de Cuidados de Urgencia, su Proveedor debe atenderlo dentro de 48 horas. Horario del Equipo de Servicios para Miembros: Si quiere hablar con un representante del Equipo de Servicios para Miembros que pueda responder sus preguntas, llámenos al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados. También estamos disponibles en el teléfono , 24 horas al Día, siete Días a la semana, para ayudarle con preguntas o necesidades de salud o comportamiento. Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine: 888-MY-RN-LINE ( ) (TTY: ), para obtener información de salud general y apoyo, 24 horas al Día, siete Días a la semana Visítenos en internet! Visítenos en tuftshealthplan.com para: Buscar un PCP, Especialista o centro de salud cerca de usted Buscar un Proveedor de Salud Conductual cerca de usted Suscribirse para Tufts Health Member Connect y: o Cambiar su dirección o número de teléfono o Solicitar una nueva Tarjeta de Identificación o Elegir o cambiar su PCP o Usar el centro de mensajería segura para enviarnos información y preguntas o Obtener respuestas a sus preguntas Descargue los formularios para obtener sus EXTRAS de Tufts Health Direct Obtener información importante, como: o Cómo nos aseguramos de que reciba el mejor cuidado posible (Programa de Administración y Mejoramiento de Calidad) o Cómo nos aseguramos de que reciba el cuidado correcto en el lugar adecuado (Programa de Administración de Utilización). Nota: Nunca recompensamos a nuestro personal por denegar cuidados o Cómo usamos la información que sus Proveedores nos proporcionan para decidir los servicios que necesita para mejorarse o mantenerse sano (Revisión de Utilización) o Cómo puede presentar una Queja o una Apelación o Su derecho a solicitar una Revisión Externa si denegamos una Apelación, así como sus demás derechos y responsabilidades o Cómo podemos recopilar, usar, proteger y divulgar información acerca de usted y su salud (su Información de Salud Protegida) de acuerdo con nuestra política de confidencialidad Obtenga muchas más información!

4 2015 Tufts Health Public Plans, Inc

5 Tabla de contenido Bienvenido... 6 Traducción y otros formatos Su Evidencia de Cobertura de Tufts Health Direct Cobertura mínima acreditable y requerimientos de seguro de salud obligatorios Participación de costos... 7 Primas Copagos Deducibles Coaseguro Gastos Máximos Año de Beneficios Obtención de los cuidados medicos que necesita... 9 Su Tarjeta de Identificación de Miembro Cuidados de Emergencia Cuidados de Urgencia Obtención de Servicios Hospitalarios Obtención de cuidados de la salud después de las horas laborales Obtención de cuidados de la salud lejos del hogar Sus Proveedores de Tufts Health Direct Obtención de información sobre los Proveedores de Tufts Health Direct Su PCP Especialistas Segundas opiniones Autorización Previa Autorizaciones Previas Estándares Revisión concurrente Aprobaciones y rechazos de Autorización Previa Reconsideración de una Determinación Adversa Continuidad de los Cuidados de la Salud Miembros nuevos Miembros actuales Condiciones para la cobertura de Continuidad de los Cuidados de la Salud Elegibilidad, inscripción, renovación y desafiliación Elegibilidad Sin Período de Espera ni Limitación por Condición Preexistente Fecha de Vigencia de la Cobertura Renovación de su cobertura Desafiliación Cambios del plan de salud Continuación de cobertura para los Miembros de un grupo Continuación de cobertura grupal según la ley federal (COBRA) Continuación de cobertura grupal según la ley de Massachusetts Servicios Cubiertos Servicios que cubrimos Si recibe una factura por un Servicio Cubierto Servicios no cubiertos Gestión de Cuidados de la Salud Apoyo a la salud y al bienestar Programas de control de enfermedades Transición de cuidados de la salud Gestión de cuidados integrados de la salud Gestión de la Calidad Gestión de Utilización Revisión de Utilización pautas clínicas y criterios de revisión Medicamentos y procedimientos experimentales y/o de investigación EXTRAS de Tufts Health Direct Cómo resolver las inquietudes Consultas Quejas Apelaciones Proceso de Revisión Externa Revisiones Externas Expeditas Preguntas o inquietudes? Sus derechos y responsabilidades Sus derechos como Miembro Directivas Anticipadas Sus responsabilidades como Miembro Más información a su disposición Protección de sus beneficios Nuestras responsabilidades Notificación sobre Prácticas de Privacidad Política Multicultural de Protección de Confidencialidad de los Si tiene otro seguro Coordinación de Beneficios Subrogación Cooperación del Miembro Accidentes de vehículos motorizados y/o lesiones o enfermedades relacionadas con actividades laborales Glosario Resumen de Participación de Beneficios y Costos Un gran plan de salud a un gran precio Conserve este manual puesto que contiene toda la información necesaria para aprovechar al máximo su membresía. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llámenos al Los miembros con pérdida de audición parcial o total deben llamar a nuestra línea TTY al para obtener ayuda. 5

6 Bienvenido Usted merece tener cuidados de la salud de óptima calidad. Nuestro deseo es que aproveche al máximo lo mejor de su membresía de Tufts Health Direct. Para brindarle los mejores cuidados de la salud en cuanto a calidad y precio, trabajamos con una red de médicos, hospitales y otros proveedores de alta calidad en todo Massachusetts. Brindamos servicios a los Miembros de Tufts Health Direct en todos los condados que se indican a continuación o en algunas partes de ellos: Barnstable, Berkshire, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk y Worcester. Para obtener un listado completo de nuestros proveedores, o para ver un mapa de nuestra Área de Servicio, sírvase visitar tuftshealthplan.com. Para ayudarle a comprender qué es lo que debe saber sobre su plan de salud, las palabras y términos importantes aparecen en mayúsculas en todo este Manual del Miembro. Usted puede encontrar definiciones para cada uno de ellos en el Glosario, que empieza en la página 49. Tufts Health Public Plans, Inc. está autorizada como una organización de mantenimiento de la salud en Massachusetts pero hace negocios bajo el nombre Tufts Health Plan. Traducción y otros formatos Llámenos al (TTY: para las personas que sufren de sordera parcial o total), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., con excepción de los días feriados, si usted: Tiene preguntas Necesita que se traduzca este documento Necesita que alguien le lea esta u otra información impresa Desea tener mayor información sobre cualquiera de nuestros beneficios o Servicios Cubiertos Tenemos a su disposición personal bilingüe. Y ofrecemos servicios de traducción a 200 idiomas. Todos los servicios de traducción son gratuitos para los Miembros. Su Evidencia de Cobertura de Tufts Health Direct Este Manual del Miembro, incluyendo el Resumen de Participación de Beneficios y Costos para cada Nivel del Plan que se encuentra al final de este manual, su Lista de Medicamentos Preferidos y cualquier modificación que podamos enviarle, constituirán su Evidencia de Cobertura. Estos documentos son un contrato entre usted y Tufts Health Plan. Al firmar y devolver su solicitud de inscripción a Health Connector o a nosotros y al seleccionar Tufts Health Direct como su plan de salud, usted aplicó a la cobertura de Tufts Health Plan. Usted también acepta todos los términos y condiciones de Tufts Health Direct que nosotros y Health Connector estipulamos, así como los términos y condiciones de este manual. Este manual explica sus derechos, beneficios y responsabilidades en tanto que Miembro de Tufts Health Direct. También explica las responsabilidades que tenemos para usted. Si se produce algún cambio importante del plan, le enviaremos una carta 60 Días antes de que los cambios empiecen a regir. La única persona que puede cambiar este Manual del Miembro es un funcionario autorizado de Tufts Health Plan y solo lo debe hacer por escrito. Ninguna otra acción, incluidas las excepciones que hacemos sobre la base de caso por caso, cambiará este Manual del Miembro. Cobertura mínima acreditable y requerimientos de seguro de salud obligatorios La ley de Massachusetts exige a los residentes de Massachusetts mayores de 18 años que tengan una cobertura de salud que cumpla con los estándares de cobertura mínima acreditable que estipula el Health Connector, a menos que haya una dispensa de Health Connector por motivos de asequibilidad económica o indigencia. Para obtener mayor información, llame al Health Connector al (TTY: ) o visite el sitio web del Health Connector en MAhealthconnector.org. 6 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Para ayuda con preguntas o necesidades medicas o de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), puede llamar en cualquier momento, 24 horas al Día, siete Días a la semana. También puede visitarnos en tuftshealthplan.com.

7 Este plan de salud cumple con los estándares de cobertura mínima acreditable que forman parte de la Ley de Reforma de Cuidados de la Salud de Massachusetts y los estándares de Cobertura Esencial Mínima conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si usted se inscribe en este plan, usted cumplirá con las exigencias reglamentarias en cuanto a que tiene un seguro de salud que cumple con estos estándares. LA PRESENTE DIVULGACIÓN ES PARA LOS ESTÁNDARES DE COBERTURA MÍNIMA ACREDITABLE DE MASSACHUSETTS Y PARA LOS ESTÁNDARES DE COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA FEDERAL. COMO ESTOS ESTÁNDARES PUEDEN CAMBIAR, SÍRVASE REVISAR SU MATERIAL RELACIONADO CON EL PLAN DE SALUD TODOS LOS AÑOS PARA SABER SI SU PLAN CUMPLE CON LOS ÚLTIMOS ESTÁNDARES. Participación de Costos Primas Es posible que las personas y grupos tengan que pagar una Prima por la cobertura de Tufts Health Direct. Una Prima es una factura mensual que usted debe pagar para obtener los beneficios de Tufts Health Direct. Si usted forma parte de un grupo, usted deberá pagar a su empleador quien, a su vez, pagará su Prima. Todos los meses, usted debe enviar el pago de su Prima antes de la fecha de vencimiento que se indica en la factura a objeto de que continúen sus beneficios. Siga las instrucciones de pago que se indican en la factura al momento de pagar sus Primas. Usted también puede ser elegible para obtener un plan de ConnectorCare a un menor costo si el ingreso de su hogar no supera el 300% del FPL. Si usted es elegible, el estado de Massachusetts pagará parte de sus primas de Tufts Health Direct directamente al Tufts Health Plan. Esto se agregaría a cualquier crédito fiscal al cual usted pueda calificar, logrando así una mayor reducción en la participación de costos. El Health Connector le puede ayudar a determinar si es elegible para un plan de ConnectorCare y/o para un Crédito Fiscal de Prima Federal, y si califica, se le indicará el monto. Copagos Los Copagos están definidos en dólares estadounidenses, los que son adeudados una vez que usted recibe cuidados o servicios de salud o servicio, o cuando un Proveedor le envía una factura por este concepto. Usted tiene la responsabilidad de pagar todos los Copagos que se enumeran en el Resumen de Participación de Beneficios y Costos del Nivel del Plan a partir de la página 56. Usted deberá pagar un Copago por los Servicios Cubiertos, tales como visitas a médicos, servicios de farmacia, imagenología de punta (MRI, PET, CT escáneres), visitas en salas de emergencia y cuidados de la salud que recibe en el Hospital. Servicios preventivos que no tienen Copagos. Si usted no paga el Copago en el momento de su visita, seguirá adeudando el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Nosotros no nos hacemos responsables de pagar al Proveedor el Copago que usted adeuda. Si tiene dudas en relación con la Prima, llame al número telefónico que aparece en su factura. Si una persona o grupo se atrasa (está en mora) en el pago de las Primas requeridas, nosotros, por decisión propia, podemos detener el pago de Reclamaciones y/o la Autorización Previa de servicios hasta que se nos pague totalmente dicha Prima. Nota: El monto de la Prima que una persona o grupo debe pagar puede cambiar durante el plazo de vigencia de este Manual del Miembro. Usted recibirá una notificación sobre los cambios de la Prima. Le enviaremos una notificación anual con el monto de la Prima que se debe pagar. Planes de Crédito Fiscal de Prima Federal y de ConnectorCare Usted puede ser elegible para la obtención de un Crédito Fiscal de Prima Federal si los ingresos de su hogar no superan el 400% del Nivel de Pobreza Federal (FPL, por sus siglas en inglés). El Departamento de Salud y Servicios Humanos es el encargado de definir el FPL. Si usted es elegible para un crédito fiscal, el gobierno de los Estados Unidos pagará parte de sus Primas de Tufts Health Direct directamente a Tufts Health Plan. Los indios americanos y nativos de Alaska no necesitan pagar Copagos o Coaseguro para servicios recibidos por medio del Servicio de Salud Indígena. Indios americanos y nativos de Alaska con ingresos que no superan el 300% del FPL nunca pagan Copagos y Coaseguro independientemente de donde reciban el servicio. Deducibles Su plan de Tufts Health Direct puede tener un Deducible anual. El Deducible es el monto que usted paga por algunos Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que nosotros empecemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Su Resumen de Participación de Beneficios y Costos le indicará si tiene algún monto Deducible. Es posible que tenga un Deducible médico y un Deducible de farmacia aparte. Una vez que usted cumple su Deducible anual, es posible que todavía tenga que pagar Copagos y Coaseguros. Consulte su Resumen de Participación de Beneficios y Costos para obtener información específica en relación con su Nivel de Plan. Deducible Individual: Es el monto que un Miembro individual paga todos los años por algunos Servicios Cubiertos, antes de que nosotros, en tanto que su plan de salud, empecemos a pagar dichos servicios. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 7

8 Deducible Familiar: o El Deducible familiar se aplica a todos los Miembros de una familia. o Cualquier monto que un Miembro de la familia paga por su Deducible individual se aplica al Deducible familiar. o Una vez que el Deducible familiar se ha cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia han cumplido con sus Deducibles individuales para el resto de ese Año de Beneficios. No todos los servicios se aplican a un Deducible. Existen servicios que requieren un Copago, otros que no tienen cargos y otros que están sujetos a un Deducible. Los Copagos no cuentan para su Deducible. Notas: Los siguientes casos no están incluidos en el Deducible: Copagos, Coaseguros, Deducibles de recetas de medicamentos (si procede), Primas y cualquier pago que usted efectúe por Servicios no Cubiertos. Los pagos que usted efectuó por los Servicios Cubiertos que obtuvo antes de que se iniciara el Año de Beneficios no son considerados en su Deducible del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, la acumulación de su Deducible empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente su Deducible para el nuevo Año de Beneficios. El monto que se acredita a favor del Deducible de un Miembro se basa en nuestro monto autorizado en la fecha del servicio. Deducible por recetas de medicamentos Es posible que su plan tenga un Deducible aparte para algunas recetas de medicamentos. Éste es el monto que usted paga por algunas recetas de medicamentos cubiertas en un Año de Beneficios antes de que nosotros empecemos a pagar dichos medicamentos cubiertos. Una vez que usted cumple su Deducible de receta, usted solo pagará el Copago o Coaseguro vigente para esos medicamentos durante el resto del Año de Beneficios. Consulte su Resumen de Participación de Beneficios y Costos para obtener información específica en relación con su Nivel de Plan. Deducible de receta individual: Es el monto que un Miembro individual paga cada Año de Beneficios por algunas recetas de medicamentos cubiertos antes de que nosotros, en tanto que su plan de salud, empecemos a pagar dichos medicamentos. Deducible para recetas de la Familia: o El Deducible para recetas de una familia se aplica a todos los Miembros de una familia. o Cualquier monto que un Miembro de la familia paga por su Deducible para una receta individual se aplica al Deducible para recetas de la familia. o Una vez que el Deducible para recetas de la familia se ha cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia habrán cumplido con sus Deducibles para receta individual para el resto de ese Año de Beneficios. Notas: Los pagos que usted efectuó por las recetas de medicamentos que obtuvo antes de que se iniciara el Año de Beneficios no son considerados en su Deducible de recetas del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, la acumulación de su Deducible de recetas empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente su Deducible de recetas para el nuevo Año de Beneficios. El monto que se acredita a favor del Deducible de recetas de un Miembro se basa en nuestro monto autorizado en la fecha del servicio. Coaseguro El Coaseguro es un porcentaje del monto total autorizado que usted debe pagar por algunos Servicios Cubiertos. Una vez que haya cumplido algún Deducible que pueda tener, usted será el responsable de ese porcentaje establecido. Usted será el responsable del resto del costo. Usted deberá pagar el Coaseguro en la fecha del servicio. Si su Nivel del Plan requiere un Coaseguro, los porcentajes de Coaseguro aparecen en el Resumen de Participación de Beneficios y Costos. Nota: El Coaseguro que usted pagó por los Servicios Cubiertos que obtuvo antes del inicio de un Año de Beneficios no se considera en sus Gastos Máximos para su Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, su acumulación empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente sus Gastos Máximos para el nuevo Año de Beneficios. Gastos Máximos Su plan de Tufts Health Direct puede tener Gastos Máximos. Esta es la participación del monto de gastos máximos que usted debe pagar en un Año de Beneficios por la mayoría de los Servicios Cubiertos. Los Gastos Máximos se componen de: Deducibles, Copagos y Coaseguros. Sin embargo, estos no incluyen: Los montos que usted paga por Copagos de recetas de medicamentos, Coaseguro de recetas de medicamentos y Deducibles de recetas* Primas Los costos del Miembro que son superiores al monto permitido por los Servicios Cubiertos pagados por el plan a los Proveedores Fuera de la Red Costos para servicios no cubiertos Una vez que usted cumple sus Costos Máximos, deja de pagar los Deducibles, Copagos y Coaseguro para el resto 8 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Para ayuda con preguntas o necesidades medicas o de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), puede llamar en cualquier momento, 24 horas al Día, siete Días a la semana. También puede visitarnos en tuftshealthplan.com.

9 del Año de Beneficios (con excepción de los Copagos de recetas de medicamentos, Coaseguro de recetas de medicamentos y Deducibles de recetas)*. *A menos que el Resumen de Participación de Beneficios y Costos estipule lo contrario. Gastos Máximos Individuales: el monto de gastos máximos que una persona debe pagar en un Año de Beneficios por la mayoría de los Servicios Cubiertos. Gastos Máximos Familiares: Cualquier monto que el Miembro de una familia paga por sus Gastos Máximos individuales se aplica a los Gastos Máximos familiares. Una vez que los Gastos Máximos se han cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia habrán cumplido con sus Gastos Máximos individuales para el resto de ese Año de Beneficios. Nota: Los Deducibles, Copagos y Coaseguro que usted paga antes del inicio de un Año de Beneficios no son considerados en sus Gastos Máximos del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, su acumulación empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente sus Gastos Máximos anuales para el nuevo Año de Beneficios Año de Beneficios El Año de Beneficios es el período de 12 meses consecutivos durante el cual: Se compran y administran los beneficios del plan de salud Se calculan los Deducibles, Coaseguro y Gastos Máximos La mayoría de los límites de beneficios aplican Nota: En algunos casos, que se describen más abajo, su primer Año de Beneficios no será un período completo de 12 meses. Si su primer Año de Beneficios es inferior a 12 meses, prorratearemos sus Deducibles y Gastos Máximos. Esto significa que sus Deducibles y Gastos Máximos serán proporcionalmente más bajos durante un Año de Beneficios más corto. Para los Suscriptores individuales: Si usted se inscribió durante un período de inscripción abierta anual, su Año de Beneficios empieza a partir de la Fecha de Vigencia de la Cobertura y continúa hasta el 31 de diciembre de Si se inscribió (debido a un evento calificatorio) en cualquier otro momento del año, su primer Año de Beneficios empieza en la fecha del evento calificatorio y continúa hasta el 31 de diciembre de (Esto significa que su primer Año de Beneficios no es un período completo de 12 meses). Consulte la página 17 para obtener mayor información. Para los Suscriptores inscritos a través de un contrato grupal: Su Año de Beneficios empieza a partir de la fecha de vigencia del grupo (que es siempre el día de un mes calendario) y continúa durante 12 meses a partir de esa fecha. (Por ejemplo, si la fecha de vigencia del grupo es el 1 de abril, su Año de Beneficios corre desde el 1 de abril hasta el 31 de marzo). Si es un empleado nuevo que se inscribe como Suscriptor después de la fecha de vigencia del grupo, su Año de Beneficios es el mismo que el Año de Beneficios de todos los suscriptores de su grupo. Esto significa que su primer Año de Beneficios no será un período completo de 12 meses. Para las nuevas Personas a su Cargo que son agregadas durante el Año de Beneficios (por ejemplo, un bebé recién nacido o un nuevo cónyuge): El Año de Beneficios de la nueva Persona a su Cargo empieza en la Fecha de Cobertura Vigente y es válida para el mismo período del Ano de Beneficios del Suscriptor. Obtención de los cuidados médicos que necesita Su Tarjeta de Identificación de Miembro Asegúrese siempre de llevar consigo su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. Ésta contiene información importante sobre usted y sus beneficios que los Proveedores y médicos necesitan conocer. Cada uno de sus familiares que están inscritos en Tufts Health Direct obtendrán una Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. Cuidados de Emergencia Para las Emergencias médicas y Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), llama al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Llámenos al o use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com para obtener un listado completo de las salas de emergencia en Massachusetts. Lleve consigo su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. No requiere tener nuestra aprobación o la de su Proveedor para que se le proporcionen los cuidados de salud de emergencia. Usted puede recibir cuidados de salud de emergencia 24 horas al Día, siete Días a la semana, en cualquier lugar que se encuentre e incluso cuando está de viaje. También cubrimos el transporte por ambulancia en relación con una emergencia y los servicios de cuidados de estabilización posterior, que son los cuidados que le Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 9

10 ayudarán a sentirse mejor después de una Emergencia. Un Proveedor examinará y tratará sus necesidades de salud de emergencia antes de devolverlo a su hogar o de trasladarlo a otro Hospital, en caso que fuera necesario. Cuéntenos a nosotros, a su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) y, si es pertinente, a su Proveedor de Salud Conductual qué sucedió dentro de las 48 horas de ocurrida una Emergencia, con el objeto de lograr los cuidados de seguimiento que usted necesita. Si el departamento de emergencia donde usted fue examinado no notifica a nosotros o a su PCP, no necesita contarnos nada. Ejemplos de Emergencias médicas: Dolor en el tórax Hemorragia Quebradura de huesos Crisis epilépticas o convulsiones Mareos o desmayos Envenenamiento o sobredosis de medicamentos Accidente grave Confusión repentina Quemaduras graves Dolor de cabeza agudo Falta de respiración Vómitos que no se detienen Ejemplos de Emergencias de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Sentimientos violentos hacia su persona o terceros Alucinaciones Cuidados de Urgencia Llame a su PCP o al Proveedor de Salud Conductual si necesita Cuidados de Urgencia. Usted puede comunicarse con cualquiera de las oficinas de los Proveedores 24 horas al Día, siete Días a la semana. Las oficinas del Proveedor tienen Proveedores de cobertura que trabajan después de las horas laborales. Un Proveedor de cobertura es una persona que puede ayudarle cuando su Proveedor regular no está disponible. En caso de necesidad, pida una cita para visitar a su Proveedor. Su Proveedor debe verlo dentro de las 48 horas para las citas de Cuidados de Urgencia. Si su condición se convierte en una Emergencia antes de que su PCP o Proveedor de Salud Conductual lo examine, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias. Obtención de Servicios Hospitalarios Si usted necesita servicios Hospitalarios por un motivo que no sea Emergencia, llame a su Proveedor para que le ayude a obtener tales servicios. Si necesita servicios Hospitalarios debido a una Emergencia, no espere. Llame al 911 o diríjase inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Para las Emergencias de Salud Conductual, llame al 911 o diríjase inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Obtención de cuidados de la salud después de las horas laborales Hable con su PCP para saber cómo recibir los cuidados de salud después de las horas hábiles normales. Algunos PCP tienen horarios de oficina más prolongados. Si usted necesita Cuidados de Salud de Urgencia después de las horas hábiles normales, llame a la oficina de su PCP. Los PCP tienen Proveedores de cobertura que trabajan después de las horas laborales. Un Proveedor de cobertura es una persona que puede ayudarle cuando su PCP no está disponible. Si tiene problemas para ver a su PCP o a cualquier otro proveedor, llámenos al También puede obtener un apoyo de salud gratuito en nuestra Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, para ayudarle a mantenerse saludable 24 horas al Día, siete Días a la semana. Llame al 888-MY-RN-LINE ( ) (TTY: ) a toda hora. Usted puede obtener ayuda en muchos idiomas. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, no proporciona consejos médicos ni reemplaza a su PCP. Obtención de cuidados de la salud lejos del hogar Si está de viaje y necesita cuidados de la salud de emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Si necesita Cuidados de la Salud Urgencia, llame a la oficina de su PCP y siga las instrucciones de su Proveedor. Para otros temas relacionados con los cuidados de la salud de rutina, llame a su PCP. Para problemas de rutina de salud conductual, llame a su Proveedor de Salud Conductual. Si se encuentra fuera del Área de Servicio de Tufts Health Direct, incluso si está fuera del país, solo cubriremos los cuidados de la salud de emergencia, los servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Cuidados de la Salud de Urgencia. Nosotros no cubriremos: Las pruebas o tratamientos que le solicitó su PCP pero que usted decidió hacerlos fuera del Área de Servicio Los cuidados de la salud de rutina o un seguimiento que puede esperar hasta que esté de regreso al Área de Servicio, tales como exámenes físicos, gripe estacional, retiro de puntos y consejos de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) 10 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Para ayuda con preguntas o necesidades medicas o de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), puede llamar en cualquier momento, 24 horas al Día, siete Días a la semana. También puede visitarnos en tuftshealthplan.com.

11 Los cuidados de la salud que usted sabía que iba a recibir antes de que saliera del Área de Servicio, como por ejemplo una cirugía electiva Cuando recibe cuidados de la salud fuera del Área de Servicio de Tufts Health Direct, el Proveedor puede pedirle que pague dichos cuidados en el momento en que se le brindó el servicio. Si a usted se le pide que pague los cuidados de la salud de emergencia, los servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Cuidados de la Salud de Urgencia que recibió fuera se nuestra Área de Servicio, usted deberá mostrar su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. El Proveedor no debe pedirle que pague. Si usted paga cualquiera de estos servicios, puede solicitarnos que se los reembolsemos. Usted puede llamar a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al para solicitar ayuda sobre cualquier factura que le entregue un Proveedor. Sus Proveedores de Tufts Health Direct Obtención de información sobre los Proveedores de Tufts Health Direct Para obtener la información más actualizada sobre los Proveedores (médicos y otros profesionales que tienen contratos con nosotros para brindar cuidados de la salud) visítenos en tuftshealthplan.com y use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia, que es nuestro directorio de Proveedores. Para obtener información sobre un Proveedor específico, llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al En nuestro herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia se presenta una lista de los siguientes tipos de Proveedores de Tufts Health Direct. Sitios de cuidados primarios Proveedores Primarios de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) Hospitales Proveedores de Especialidades Proveedores de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Usted puede encontrar información importante, como por ejemplo, dirección, número de teléfono del Proveedor, así como horarios de funcionamiento, acceso para minusválidos e idiomas que se hablan. En nuestra herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia también se entrega una lista de las farmacias, establecimientos, Proveedores auxiliares, servicios de emergencia hospitalarios y proveedores de equipos médicos durables de Tufts Health Direct. Usted puede encontrar esta información en tuftshealthplan.com. Su PCP Como Miembro de Tufts Health Direct, usted debe elegir un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que aparece en nuestra Red de Tufts Health Direct. Su PCP es el Proveedor al que debe llamar en caso que necesite cuidados de la salud que no sean de emergencia. Usted recibirá los mismos Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios que si elige un Enfermero Practicante, un Auxiliar Médico o un médico como su PCP, puesto que son servicios para los cuales el Proveedor tiene autorización legal para ejercer. Para elegir un PCP de Tufts Health Direct y para saber dónde se encuentra la oficina del PCP, use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com o llámenos al Usted puede llamar a su PCP 24 horas al Día, siete Días a la semana. Si su PCP no está disponible, en su oficina lo remitirán a otra persona que puede ayudarlo. Si tiene problemas para comunicarse con su PCP o si tiene alguna duda, llame al Equipo de Servicios para Miembros al A continuación presentamos los servicios que le puede brindar su PCP: Controles regulares y exámenes médicos, incluyendo exámenes de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Asegurarle que se le brindarán los cuidados de la salud que requiere Organizar las pruebas, procedimientos de laboratorio o visitas al hospital necesarias Conservar su historial médico Recomendarle Especialistas, cuando sea necesario Brindar información sobre los Servicios Cubiertos que necesitan de una Autorización Previa antes de que reciba el tratamiento Prescribir recetas, cuando sea necesario Ayudarle a obtener servicios de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), cuando sea necesario Asignación de PCP Si usted no elige un PCP una vez que se inscribe en Tufts Health Direct, nosotros seleccionaremos uno por usted cerca donde vive y le indicaremos el nombre de su PCP en un plazo de 15 Días después de la fecha de su inscripción. También seleccionaremos otro PCP por usted en caso que el que usted eligió no esté disponible. Usted puede seleccionar otro PCP llamando al o visitando tuftshealthplan.com. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 11

12 Especialistas A veces es posible que tenga la necesidad de visitar a un Especialista, como por ejemplo, un cardiólogo, dermatólogo u oftalmólogo. Tufts Health Direct también cubre los cuidados de la salud de la especialidad pediátrica, incluyendo los cuidados de la salud mental, por Especialistas pediátricos de la Red. Usted puede visitar a la mayoría de los Especialistas sin una Autorización Previa en la medida que el Especialista esté en la Red. Para buscar un Especialista de Tufts Health Direct, llame a su PCP. También nos puede llamar al o visitar tuftshealthplan.com para buscar un Especialista. Usted primero debe analizar la necesidad de ver a un Especialista con su PCP, y llamar al Especialista para concertar una cita. Si usted opta por obtener servicios fuera de nuestra Red, no cubriremos los servicios. Si usted decide recibir los servicios de todos modos, el Especialista le facturará y usted será responsable de pagar el costo total de los cuidados de la salud. Para obtener mayor información acerca de los servicios necesitan la Autorización Previa, consulte la sección de su Nivel de Plan Resumen de Participación de Beneficios y Costos en este Manual del Miembro. Derivaciones a servicios de especialidad Algunos PCP pueden necesitar proveerle con una Derivación para ciertos servicios de especialidad. Una Derivación es una notificación que nos entrega su PCP que usted puede obtener desde otro Proveedor. La Derivación le ayuda a su PCP a mejor guiar los cuidados y servicios que usted recibe de los médicos que consulta. Estos servicios incluyen: Servicios profesionales, como una visita a un Especialista Visita al Hospital de paciente externo Cuidados de la salud diarios quirúrgicos Su primera evaluación para: o Terapia del Habla o Terapia Ocupacional o Fisioterapia Su PCP puede aprobar una Derivación permanente para algunos cuidados de la salud de especialidad desde un Proveedor Dentro de la Red si: Su PCP y el Especialista acuerda un plan de tratamiento para sus Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios El Especialista regularmente le brinda a su PCP cualquier información clínica y administrativa necesaria Los servicios del Especialista brindados son coherentes con los términos de este Manual del Miembro Recuerde que su PCP, y no usted o el Especialista que lo está tratando, debe solicitar cualquier otra derivación que pueda necesitar. Segundas opiniones Los Miembros de Tufts Health Direct pueden lograr una segunda opinión de otro Proveedor sobre una condición de salud o de comportamiento o un tratamiento propuesto y plan de cuidados de la salud. Usted no necesita una Autorización Previa para obtener una segunda opinión desde un Proveedor Dentro de la Red sobre un problema o preocupación médica o Salud Conductual. Usted puede ver la lista más actualizada en nuestros Proveedores Dentro de la Red en tuftshealthplan.com. Sírvase llamarnos al para pedir ayuda o para obtener mayor información sobre cómo seleccionar un Proveedor para consultar una segunda opinión. Autorización Previa Su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) trabajará con sus demás Proveedores para asegurarse de que se le brindan los cuidados de la salud que necesita. Para algunos servicios, su PCP deberá pedirnos primero una Autorización Previa antes de enviarlo a que le brinden dichos servicios. Para obtener mayor información acerca de qué servicios necesitan la Autorización Previa, consulte la sección de su Nivel de Plan Resumen de Participación de Beneficios y Costos en este Manual del Miembro o, para obtener la lista más actualizada, visítenos en tuftshealthplan.com. Su PCP sabe cuándo y cómo solicitarnos una Autorización Previa en caso que sea requerida. Cuando su PCP la solicita, nosotros decidiremos si el servicio es Médicamente Necesario y si tenemos un Proveedor Dentro de la Red calificado que pueda brindar el servicio. Si no tenemos un Proveedor Dentro de la Red calificado que pueda tratar su condición de salud, podemos aprobar a un Proveedor Externo para que lo trate. Los Proveedores Externos necesitan nuestra Autorización Previa antes de que usted pueda consultarlo. Visítenos en tuftshealthplan.com para obtener la lista más actualizada de nuestros Proveedores Dentro de la Red. Usted no necesita una Autorización Previa para cuidados de la salud de emergencia, servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Servicios de Planificación Familiar de la Red, ni para las primeras 12 visitas terapéuticas de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) durante cada Año de Beneficios. A usted se le pueden brindar servicios de emergencia desde cualquier Proveedor Primario de Cuidados Médicos de la salud de emergencia de Massachusetts. A usted se le pueden brindar Servicios de Planificación Familiar y las primeras 12 visitas terapéuticas de Salud Conductual para pacientes externos desde cualquier Proveedor contratado por 12 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Para ayuda con preguntas o necesidades medicas o de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), puede llamar en cualquier momento, 24 horas al Día, siete Días a la semana. También puede visitarnos en tuftshealthplan.com.

13 Tufts Health Direct. Usted no necesita una Autorización Previa para los cuidados de salud que brinda un obstetra, ginecólogo, matrona titulada o practicante de la familia en la Red para que le haga un examen preventivo de salud ginecológica, como por ejemplo cuidados de seguimiento, cuidados de maternidad o tratamiento para una condición ginecológica severa o de emergencia. Y usted no deberá pagar Copagos más caros o tener una mayor participación en los costos para que le brinden estos servicios sin que tenga una Autorización Previa. Cuando usted necesita una Autorización Previa para un servicio de Salud Conductual, un Profesional en Salud Mental Certificado será quien decida si el servicio de salud mentalo de abuso de sustancias es Médicamente Necesario. No aplicaremos las limitaciones de tratamiento o participación de costos a los servicios de Salud Conductual que no aplicamos a los servicios médicos. Si se convierte en Miembro de Tufts Health Direct cambiándose de otro plan de Health Connector y un Proveedor que no tiene contrato con nosotros lo está tratando, revisaremos dicho tratamiento y podemos permitir que dicho Proveedor lo siga tratando. Para obtener mayor información, consulte la sección Continuidad de los Cuidados de la Salud en la página 14. Recuerde que debe obtener nuestra Autorización Previa para seguir viendo a dicho Proveedor Externo. Autorizaciones Previas Estándares Tomaremos una decisión inicial sobre una Autorización Previa en un plazo dos días hábiles luego de haber obtenido toda la información necesaria. La Información necesaria incluye pero no se limita a los resultados de cualquier evaluación clínica presencial, consulta médica, segunda opinión, exámenes de laboratorio e imagenología y/o terapias anteriores. Permitiremos que su Proveedor que solicita el servicio conozca nuestra decisión dentro de un plazo de 24 horas. Se lo haremos saber por escrito en un plazo de un día hábil si rechazamos la Autorización y dentro de dos días hábiles si aprobamos la Autorización. Recuerde: Si no le damos la aprobación para consulte a un Proveedor o se le practique un procedimiento que requiere una Autorización Previa, nosotros no pagaremos esos servicios que se le brindan. Revisión concurrente Si es un paciente que está Hospitalizado o que le están haciendo un tratamiento por una condición que requiere Autorización, revisaremos su situación para asegurarnos de que se le están brindando los cuidados de salud correcta en el lugar correcto. A esto se le denomina revisión concurrente. Las decisiones sobre una revisión concurrente las hacemos dentro de un día hábil luego de haber obtenido toda la información de su Proveedor. La información necesaria incluye pero no se limita a los resultados de cualquier evaluación clínica presencial, consulta médica, segunda opinión, exámenes de laboratorio e imagenología y/o terapias anteriores. El Hospital o su Proveedor deberán notificarnos sobre una Emergencia o admisión de urgencia dentro de un plazo de 24 horas. Si aprobamos una estadía más prolongada o servicios extras, se lo haremos saber al Hospital o a su Proveedor en el plazo de un día hábil luego de haber recibido toda la información necesaria. Y le enviaremos confirmación por correo a usted y por fax a su Proveedor en el plazo de un día hábil. La notificación incluirá: El número de Días adicionales o la próxima fecha de examen El nuevo número total de Días o servicios que hemos aprobado La fecha de admisión o el comienzo de los servicios Si rechazamos una estadía más prolongada o más servicios, se lo haremos saber a su Proveedor dentro de un plazo de un día hábil. Y le enviaremos por correo a usted y por fax a su Proveedor la confirmación de esta Determinación Adversa en el plazo de un día hábil después de tomada la decisión. Solicite a su Proveedor una copia de la Determinación Adversa antes de que haga abandono del Hospital, de modo que pueda apelar por la decisión, si lo desea. Usted puede seguir obteniendo el servicio sin costo alguno para usted hasta que lo notifiquemos de nuestra decisión de revisión concurrente. Aprobaciones y rechazos de Autorización Previa Si aprobamos los servicios, le diremos claramente a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado, en caso que identifique a uno, qué servicios acordamos cubrir. El Proveedor que brinda el servicio debe tener una carta de autorización nuestra antes de brindarle los cuidados de la salud con el objeto de que se le pague. Si requiere más cuidados de la salud de los que aprobamos, su Proveedor nos solicitará que aprobemos más servicios. Si aprobamos la solicitud de más servicios, le enviaremos a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado otra carta de autorización. Si no aprobamos todos los servicios solicitados, y solo aprobamos algunos o no aprobamos el monto total, la duración o la variedad de los servicios solicitados, le enviaremos a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado una carta de rechazo o Determinación Adversa. También enviaremos una notificación si decidimos reducir, aplazar o detener servicios de cobertura que anteriormente habíamos aprobado. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 13