REVISIÓN PRUEBAS DE IMAGEN

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1 REVISIÓN PRUEBAS DE IMAGEN Autores: 1- Héctor Ordiz Suárez 2- César Gargallo Bernad 3- Pablo Gil Orna 4- María José Rodríguez Fabre Centro de trabajo: Sector II Zaragoza C.S. Torrero La Paz/Hospital Miguel Servet 1,2,3 Médico residente MFyC 4 F.E.A atención primaria sector II. de contacto del autor principal: hordiz@me.com ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 61 años,casado. Historia laboral: trabajó 35 años como pintor industrial, por lo que estuvo en seguimiento (MAZ) por posible Neumoconiosis profesional. Actualmente en Pág. 1 de 7 activo en el sector de la hostelaría. Sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos de hipertensión arterial (HTA), dislipemia., espondiloartrosis dorsolumbar, en estudio por sospecha polimialgia reumática, VSG y proteína C reactiva elevadas, no continuado por dejadez del paciente, con buena respuesta a corticoterapia, diabetes mellitus tipo II(debut reciente con elevadas cifras tras corticoterapia sin supervisión médica). Fumador de 40 paquetes/año, sin otros hábitos tóxicos. Su tratamiento habitual amlodipino, sinvastatina, insulina basal y metformina, prednisona en pauta descendente. Mala adherencia terapéutica. HISTORIA CLÍNICA En seguimiento por médico atención primaria por presentar cuadro de astenia, dolor muscular generalizado, anorexia, pérdida de peso de más de 10 kg desde hace 2 meses, IMC 20.2 anteriormente registrado IMC 25.7, junto a cuadro de tos con expectoración amarillenta, no refiere fiebre termometrada. La familia lo ve triste, en las 2 últimas semanas absentismo laboral, a penas come, no quiere levantarse de la cama, lo relacionan con la mala situación económica familiar actual. Ante repetidos intentos desde atención primaria para realizar estudios complementarios con nula colaboración del paciente, se busca la complicidad familiar

2 consiguiendo realizar analítica con marcadores tumorales negativos, y radiografía de tórax de forma preferente. La cual se informa con sospecha de una neoplasia pulmonar y metástasis, ante lo cual se deriva a urgencias hospitalarias para estudio, siendo triado como revisión de pruebas de imagen, de laboratorio. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente consciente, orientado. Sequedad de piel y mucosas. Bien perfundido. En la exploración física era evidente el mal estado general del paciente. Ligera taquipnea, 21 rpm. TA 80/55. Sat O2 97%. Afebril. Auscultación cardiaca rítmica a 100 lpm, no soplos, ni extratónos. Auscultación pulmonar hipoventilación global, con sibilantes y rocus aislados. Abdomen anodino. No signos de trombosis venosa profunda. No edemas periféricos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Analítica sanguínea: PCR 15.85, CL 99, NA 133, K 4.3, leucocitos 14, neutrófilos 10.5/75.2%, linfocitos 1.5/10.4%. Hematíes 4.5, hematocrito plaquetas 685, VPM 7.1. Fibrinógeno derivado 7. - ECG: ritmo sinusal a 94 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización. Pág. 2 de 7 - Radiografía de tórax PA: afectación de los dos hemitórax con múltiples lesiones nodulares. Impresión diagnóstica sospecha de carcinoma broncoalveolar, y/ó metástasis tumorales. - TC torácico: extensas consolidaciones pulmonares en segmento anterior de LSD, en todos los segmentos de LSI y segmento 6 del LII, con múltiples cavitaciones irregulares. Se aprecian condensaciones de morfología más nodular y parcheada en LSD, LSI, língula, LM, LII, la mayoría con cavitación. Granulomas calcificados en varios segmentos, adenopatías en todas las cadenas mediastínicas e hiliares con calcificaciones excéntricas en cáscara de huevo. Sospecha diagnóstica Tuberculosis pulmonar. - Cultivo esputo: flora habitual. Baciloscopia: BAAR+++. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Tuberculosis pulmonar. Sarcoidosis fase miliar.

3 Síndrome Löffer. Neumonía y bronconeumonía bilateral. Micosis pulmonar. Neoplasia pulmonar. Metástasis tumorales. EVOLUCIÓN El paciente pasó a aislamiento respiratorio, e ingreso en el servicio de Neumología, iniciándose tratamiento con RIMSTAR(RHZE), con alta hospitalaria al 5º día. Intolerancia digestiva al tratamiento, con epigastralgia y naúseas, cambio a RIFATER(RHZ) + E. Revisión en consulta neumología con control analítico y de esputo. Estudio de contactos por atención primaria. Suspensión de tratamiento con corticoides. DIAGNÓSTICO FINAL - Tuberculosis pulmonar. DISCUSIÓN La Tuberculosis(TB) pulmonar tiene manifestaciones clínicas inespecíficas, e incluso puede detectarse en personas asintomáticas en el curso de estudios de contactos u otras exploraciones. Lo habitual es que el paciente presente síntomas de varias semanas de duración consistentes en tos, expectoración, en ocasiones hemoptoica, dolor torácico y sintomatología general (febrícula o fiebre, sudoración, astenia, anorexia y pérdida de peso). La exploración Pág. 3 de 7 torácica puede ser anodina, o bien pueden auscultarse ruidos o estertores localizados, o asimetrías en los ruidos respiratorios. Es primordial sospechar la enfermedad, y en todo paciente con síntomas respiratorios y/ó síntomas generales de más de 2 3 semanas de duración iniciar los procedimientos diagnósticos, así como en todo paciente con hemoptisis, con independencia de la duración. Los hallazgos en la radiografía y la TC torácicas, aunque inespecíficos, son un fiel reflejo de las alteraciones estructurales del pulmón y del resto del tórax, lo que permite sospechar la existencia de TB. Los patrones radiológicos se corresponden con la patogenia de la enfermedad y el predominio en cada momento de la inmunidad celular o de la hipersensibilidad retardada. Los hallazgos radiológicos fundamentales relacionados con la TB primaria, aislados o combinados, son: a) infiltrados u opacidades parenquimatosas; b) adenopatías: sobre todo paratraqueales e hiliares, de preferencia en el hemitórax derecho donde suele localizarse el foco inicial; c) atelectasia segmentaria: por compresión ganglionar de la luz bronquial o por TB endobronquial, sobre todo en el lóbulo medio, condicionando bronquiectasias; d) derrame pleural: que suele ser unilateral; es más frecuente en jóvenes y puede ser el único hallazgo radiológico, y e) TB miliar: es poco frecuente; corresponde a una diseminación hematógena inicial autolimitada.

4 Los hallazgos radiológicos fundamentales de la TB de reactivación, secundaria o postprimaria son: a) condensaciones de tipo bronconeumónico, parcheadas sin broncograma aéreo, de localización preferente en segmentos posteriores de lóbulos superiores; b) cavitación, única o múltiple, de diversos tamaños, con o sin nivel hidroaéreo; se suele localizar en segmentos posteriores de lóbulos superiores; c) derrame pleural secundario a fístula broncopleural; si el foco está cavitado resultará en neumotórax o pioneumotórax; d) diseminación miliar, hematógena y difusa, de micronódulos de 1 3mm de diámetro que pueden coexistir con lesiones cavitadas en fases más tardías; e) tuberculomas: nódulos o masas seudotumorales de diverso tamaño, con calcificaciones, y f) fibrosis: corresponde al intento de curación de infiltrados y cavidades mediante calcificación y retracción fibrosa del segmento o lóbulo afectado, con distorsión de su estructura. Origina bronquiectasias y puede llegar al patrón de pulmón destruido. Recomendaciones respecto a las técnicas de imagen: 1. En el diagnóstico de sospecha de la TB pulmonar debe utilizarse la radiografía simple de tórax (AIII). 2. En pacientes inmunocompetentes, si bien no lo descarta totalmente, una radiografía de tórax normal va en contra del diagnóstico de TB (BIII). Pág. 4 de 7 3. La radiografía de tórax suele presentar manifestaciones muy sugerentes de TB, aunque en ocasiones son atípicas, por lo que la TB ha de estar en el diagnóstico diferencial de alteraciones radiológicas no explicadas (AIII). 4. Las pruebas radiológicas más complejas (TC, RM) son de gran utilidad en las formas de TB extrapulmonar. En la TB pulmonar se han de reservar para los casos en los que haya sospecha clínica y los resultados de la radiografía simple y la microbiología no lleven a un diagnóstico (AIII). 1 Se debe realizar el cultivo para micobacterias en todo paciente con sospecha de TB. El cultivo, considerado la prueba de referencia, posee mucha mayor sensibilidad que la tinción, siendo capaz de detectar entre bacterias/ml de muestra. Además, permite aislar la micobacteria presente en la muestra, y hace posible su identificación de especie y el estudio de sensibilidad a los antibióticos. El principal inconveniente del cultivo es la lentitud en la obtención de resultados positivos, hecho que está determinado por las características metabólicas del patógeno. La baciloscopia es la técnica de elección para el diagnóstico rápido y el control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar del adulto. Es simple, económica y eficiente para detectar los casos infecciosos

5 Seguimiento del paciente se aconseja 1ª visita Los fármacos comercializados en España con indicación para el tratamiento de la TBC son. Isoniacida (H), Rifampicina ( R ), Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Estreptomicina (S). Otros : rifamicinas, quinolonas, protionamida, ácido paraaminosalicílico linezolid. 1 Tratamiento con fármacos antituberculosos de primera línea el objetivo es eliminar rápidamente al bacilo y evitar la aparición de resistencias. En todas las pautas hay una fase inicial de 2 meses seguida por una fase de consolidación de 4 a 7 meses : isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol a dosis diaria durante 2 meses.. Isoniacida, rifampicina a dosis diaria 4 meses (en formas de TBC con cavitación en la radiografía y/o cultivo + tras 2 m de tratamiento, 7meses). Este es el recomendado actualmente en España, con nivel de evidencia(biii). 1 Dosis recomendadas isoniacida 5-10mg/kg dosis max 300mg/d, rifampicina 10mg/kg dosis max 600mg/d, pirazinamida 25mg/kg dosis max 2gr/d, etambutol 25mg/kg dosis max 2gr/d, estreptomicina 15mg/kg dosis max 1gr/d. Presentaciones con combinaciones a dosis fijas RIMSTAR(RHZE), RIMICURE y RIFATER(RHZ), RIFINAH, RIMACTAZID, TISOBRIF VITB12( RH ). En la gran mayoría de casos de TBC en que se realiza un tratamiento correcto se consigue la curación clínica y microbiológica. 4 Pág. 5 de 7 en las dos primeras semanas, 1 visita al mes durante la fase de inicio y espaciar posteriormente según evolución. El objetivo es detectar precozmente una posible toxicidad del tratamiento. AsÍ como registrar la eficacia y cumplimiento de la medicación, valorar interacciones con otros fármacos. 1 La negativización del cultivo es el principal criterio de curación microbiológica. Para evaluar esta, se recomienda realizar cultivos bimensuales de esputo, coincidiendo con las visitas de seguimiento, siempre que pueda obtenerse una muestra emitida desde el tracto respiratorio inferior. En pacientes bacilíferos y cuando por criterios clínicos se considere necesario, se obtendrán también muestras para cultivo y baciloscopia a los 15 días y al mes de inicio del tratamiento. Si la emisión de esputo desaparece a lo largo del tratamiento, no deberán indicarse cultivos de la saliva, puesto que carecen totalmente de utilidad El paciente con tuberculosis pulmonar debe ser informado de la importancia de mantener un aislamiento respiratorio correcto. 1,5 Debe realizarse siempre tras el diagnóstico de un caso de TBC diagnosticar enfermos o infectados secundarios, tratarlos precozmente y reconstruir la cadena epidemiológica. Un paciente bacilífero infecta como promedio a 20 contactos de los cuales el 10% enfermará. Se considera contacto a toda persona próxima al caso (familiares, amigos, compañeros laborales ) que hayan

6 compartido de manera habitual y por un espacio de tiempo prolongado el aire con el enfermo tuberculoso. 2,3 El personal sanitario que trabaje en un centro donde se atiendan pacientes tuberculosos presenta un riesgo de contagio entre 2 10 veces mayor que el de la población general. Cabe destacar que no todas las unidades del hospital presentan el mismo riesgo, siendo este mucho mayor en las unidades de urgencias. 7 A todos los contactos se practicará la Prueba de la Tuberculina, mediante la técnica de Mantoux, consistente en una aplicación intradérmica de 0,1cc de RT-23 (2U) en la cara ventral del antebrazo ( formación de habón ). Lectura a las 72h, medir con regla transparente milimetrada el diámetro de la induración transversal al eje mayor del antebrazo, registrando la lectura en milímetro. En nuestro medio se considera significativo induraciones iguales o superiores a 5mm. 6 Debe realizarse Radiografía de tórax a todos los contactos con PPD positivo, también a los PPD negativos que sean contactos íntimos >6h/día de exposición, VIH o inmunodeprimidos. 2 En conclusión cuando un paciente se presenta con pérdida de peso, tos productiva, alteraciones de la auscultación pulmonar, junto a una radiografía de tórax sospechosa de neoplasia pulmonar; la TC/RNM y principalmente una baciloscopia parecen estar Pág. 6 de 7 indicados para un diagnóstico diferencial con la tuberculosis pulmonar. La baciloscopia es la técnica de elección para el diagnóstico rápido y el control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar del adulto. BIBLIOGRAFÍA 1. Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Calpe J, Caminero JA, Cayla J, Domínguez JA, et-al. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2008;44: Grupo de Estudio de contactos de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona (UITB). Documento de Consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc). 1999;112: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control Alcaide Fernández de Vega F, Esteban Moreno J, González Martín J, Palacios Gutiérrez JJ. Micobacterias. En: Cercenado E, Cantón R, editores. Procedimientos en microbiología clínica. Recomendaciones SEIMC. 2.a ed.; Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for Isolation Precautions, Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007.

7 6. Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Calpe J, Caminero JA, Cayla J, Domínguez JA, et-al. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2008;44: Casas X, Ruiz-Manzano J, Casas I, Andreo F, Sanz J, Rodríguez N, et-al. Tuberculosis en personal sanitario de un hospital general. Med Clin (Barc). 2004;122: IMÁGENES 1.- Radiografía de tórax. 2, TAC torácico. Pág. 7 de 7