Alteraciones endocrinas

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1 Índice Alteraciones endocrinas Eje hipotálamohipófiso-tiroideo 1. INTRODUCCIÓN HORMONAS TIROIDEAS PRINCIPALES ALTERACIONES TIROIDEAS PRUEBAS ANALÍTICAS PARA VALORAR LA FUNCIÓN TIROIDEA AUTOEVALUACIÓN Colegio Oficial de Farmaceuticos de Granada. I.S.B.N Depósito legal: GR Edita: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada Actualización: 2014 Queda rigurosamente Programa prohibida, formativo sin de la Interpretación autorización escrita de Análisis del editor, Clínicos la reproducción en Atención parcial Farmacéutica o total de esta obra por cualquier medio Acción o procedimiento, formativa comprendidos III: Alteraciones la reprografía, endocrinas, el serológicas tratamiento informático, y diversas patologías la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo público Ilustre Colegio o su utilización Oficial como de Farmacéuticos material didáctico. de Granada 0

2 1. INTRODUCCIÓN. El Tiroides es una glándula con forma de mariposa situada en la parte anterior del cuello, abrazando la tráquea, inmediatamente por debajo de la nuez de Adán (o cartílago cricoides de la laringe) y por encima del esternón. Su nombre se deriva de una palabra griega que significa escudo, probablemente por la forma del cartílago tiroides que se encuentra encima de ella. En el sujeto adulto la glándula tiroidea pesa entre 10 y 20 g. Este tamaño puede ser menor en áreas del mundo que tienen una dieta enriquecida con yodo. Normalmente el tamaño del tiroides es discretamente mayor en las mujeres que en los hombres y tiene un crecimiento transitorio durante la pubertad, embarazo y lactancia. El tiroides se origina en una evaginación de la faringe. Está Cartílago tiroides constituido por dos lóbulos conectados entre sí por un puente de tejido: el istmo tiroideo. Histológicamente, los lóbulos están constituidos por múltiples folículos (unidades funcionales), los cuales están rodeados por una sola capa de células y llenos de un Cartílago cricoides lumen que contiene el coloide (compuesto por una glicoproteína yodada llamada tiroglobulina). Glándula tiroides La irrigación del tiroides proviene de las carótidas externas y arteria subclavia y entra a la glándula a través de las Tráquea arterias tiroideas superior e inferior respectivamente. La glándula tiroides tiene un flujo sanguíneo que ha sido estimado entre 4 y 6 ml/min/g de tejido, lo que equivale al doble del flujo sanguíneo renal. El tiroides produce las llamadas hormonas tiroideas muy importantes para la regulación del metabolismo corporal, pues estimulan el metabolismo celular y con ello la liberación de energía. Su exceso conduce al hipertiroidismo y su defecto al hipotiroidismo. La glándula tiroides, además de las hormonas tiroideas (triyodotironina o T3 y tetrayodotironina o tiroxina o T4), produce Calcitonina, implicada en el metabolismo del calcio. (Tema 14 Acción formativa II). 1

3 Las glándulas paratiroides son dos pares de glándulas pequeñas, de forma ovalada, localizadas adyacentes a los dos lóbulos del tiroides, que producen la hormona paratiroidea (PTH o Parathormona), la cual permite que el organismo almacene y utilice el calcio. (Tema 14 Acción formativa II). Alta Concentración de Calcio en sangre Calcitonina Inhibe la liberación del calcio por el hueso Glándula tiroides Glándulas paratiroides Baja Concentración de Calcio en sangre Hormona paratiroidea Estimula la liberación del calcio por el hueso Iones de calcio Regulación del calcio en la sangre, mediante la actuación de la Calcitonina y de la PTH. 2

4 Regulación del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo: El Eje Hipotálamo-Hipófiso-Tiroideo es un sistema complejo en el cual se dan mecanismos de regulación en la producción de hormonas tiroideas, mediante retroalimentación negativa. Es decir, la actividad de la glándula tiroides está controlada por la TSH producida en la hipófisis anterior, cuya secreción está a su vez controlada por la hormona hipotalámica liberadora de tirotropina o TRH (Tirotropin Releasing Hormona). En la hipófisis, la TRH se une a receptores específicos de las células tirotropas y lactotropas, estimula la producción de AMPc, y a través de la misma la liberación de TSH y Prolactina. La TSH estimula la secreción de hormonas tiroideas por el tiroides y es a su vez suprimida por estas mismas hormonas (feed-back negativo). Hormona tireotropa, Tirotropina o TSH (Thyroid Stimulating Hormona): Esta hormona ejerce su acción específica sobre el tropismo del tiroides (favoreciendo su desarrollo) y sobre la síntesis y liberación al torrente circulatorio de las hormonas tiroideas. Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipófisis lo detecta y aumenta la producción de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere más hormonas tiroideas; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipófisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. También actúa en diversos procesos del organismo, por ejemplo: inhibe (aunque no de forma absoluta) la coagulación de la sangre, acelera la erupción dentaria, influye sobre el tejido conectivo y causa la emergencia hacia fuera del globo ocular (exoftalmia). La liberación de TSH está controlada por dos factores: a) Los niveles de hormonas tiroideas circulantes, que inhiben su liberación. b) El control hipotalámico: se ejerce a través de la tiroliberina (TRH) y a través de la somatostatina y la dopamina. La tiroliberina estimula, mientras que la somatostatina y la dopamina inhiben. La liberación de TRH responde a situaciones ambientales como una bajada de la temperatura, que en el recién nacido, origina un aumento espectacular de la síntesis de hormonas tiroideas. En adultos, el valor de referencia de TSH de tercera generación es de 0 27 a 4 7 mu/ml. 3

5 2. HORMONAS TIROIDEAS. Síntesis Las hormonas producidas en el interior del folículo tiroideo se llaman triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). Su principal característica es que contienen yodo. El yodo para la fabricación de las hormonas tiroideas proviene principalmente de fuentes externas a partir del agua y los alimentos ingeridos y es transportado por la sangre. El tiroides tiene la capacidad de atraparlo e incorporarlo a una proteína producida por el tirocito llamada tiroglobulina (proteína rica en tirosina), en la cual se almacenan las hormonas tiroideas. La incorporación de yodo a la tiroglobulina se realiza por la acción de la enzima tiroperoxidasa (TPO). La ingesta mínima de yodo diaria, que mantiene normal la función tiroidea, es de 100 µg en los adultos. El yodo se capta de forma activa (mediante una bomba ATP-dependiente) y se concentra en el lumen folicular. Este proceso de captación es estimulado por la TSH. La tiroglobulina constituye la mayor parte de la masa del tiroides. La síntesis de esta proteína también es estimulada por la TSH. El yodo que llega al lumen folicular se incorpora a los residuos de tirosina de la tiroglobulina, originando diversos estados de yodación. En este proceso, denominado de organificación, se forman los derivados monoyodotirosina (MIT = I + tirosina), diyodotirosina (DIT = 2 I + tirosina) y, tras una reacción de acoplamiento entre los residuos de tirosina, se forman las hormonas tiroideas: triyodotironina (T3) y tetrayodotironina o tiroxina (T4). DIT + DIT T4 MIT + DIT T3 La tiroglobulina conteniendo los distintos derivados yodados permanece almacenada en el lumen tiroideo hasta su secreción. La salida de las hormonas tiroideas tiene lugar por endocitosis de la tiroglobulina yodada, seguida de proteólisis en los lisosomas (siendo vertidas a la sangre según las necesidades del organismo). Los derivados MIT y DIT pueden ser desyodados en el tirocito liberando yodo, que vuelve al lumen para ser de nuevo utilizado. 4

6 Como se ha indicado más arriba, la TSH estimula todos los procesos de síntesis de hormonas tiroideas; la secreción de TSH está, a su vez, regulada por retroalimentación. El yodo, por su parte, es un elemento esencial para su síntesis. Transporte Las hormonas tiroideas (liposolubles) circulan en el plasma unidas a proteínas plasmáticas (el 99%). La forma libre de las hormonas tiroideas es la metabólicamente activa, pero su concentración plasmática es muy baja, mientras que la forma ligada a proteínas actúa de reservorio y carece de efectos biológicos. Por ello, la determinación de hormona no unida (libre) es un índice mejor que la determinación de la cantidad total de hormona en la evaluación de la función tiroidea. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar a proteínas, es decir en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L o FT4) y T3-Libre (T3L o FT3). Esta fracción mínima constituye las auténticas hormonas activas. Las proteínas transportadoras por orden de importancia son: - Globulina Fijadora de Tiroxina (TBG): es la de mayor afinidad (70-75% de función transportadora). - Prealbúmina Fijadora de Tiroxina (PAFT o TBPA): une poca cantidad de T3 (15-20% de función transportadora). - Albúmina (5-10% de función transportadora). La unión a proteínas puede verse modificada por diversas circunstancias, por ejemplo, durante el embarazo los niveles de TBG aumentan como consecuencia del efecto de los estrógenos y disminuyen por efecto de los andrógenos, esteroides anabólicos y glucocorticoides. Este aspecto es de interés para una correcta evaluación de las determinaciones hormonales. Metabolismo periférico Cuando las hormonas tiroideas llegan a los tejidos periféricos, interaccionan con receptores específicos y son internalizadas y metabolizadas. La principal hormona tiroidea secretada a la circulación es la T4. Sin embargo, el metabolismo origina la transformación de la T4 en T3 ó en T3 inversa (rt3). La rt3 es un producto inactivo, mientras que la T3 es capaz de unirse a receptores nucleares ejerciendo sus efectos biológicos; es la principal hormona activa, siendo la 5

7 T4 una pro-hormona de la T3. La actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de T4 y sus efectos metabólicos más rápidos. La determinación de la T3 tiene gran importancia para valorar el estado metabólico del individuo. Los glucocorticoides, los estados de inanición y las enfermedades hepáticas aumentan la formación de rt3 disminuyendo el efecto de las hormonas. Efectos que producen Las hormonas tiroideas tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Las alteraciones más destacadas consecuentes al déficit de estas hormonas, ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento, de ahí la importancia de la prevención de las alteraciones tiroideas en el recién nacido y de su diagnóstico precoz. En el niño las alteraciones más destacadas, por deficiencia de hormonas tiroideas, son el déficit del desarrollo intelectual (proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas e irreversible) y el retraso en el crecimiento (de origen puramente metabólico, ya que el crecimiento se adapta rápidamente a su ritmo normal después de la instauración del tratamiento corrector). En el adulto, el efecto primario de las alteraciones en las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo (cambios en el consumo de oxígeno y en el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas). Entre las numerosas acciones de las hormonas tiroideas podemos citar: - Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo (tienen efectos estimuladores). - Tienen acción calorígena y termorreguladora. - Aumentan el consumo de oxigeno. - Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas. - Regulan las mucoproteínas y el agua extracelular. - Actúan en la síntesis y degradación de las grasas. - Intervienen en la síntesis del glucógeno y en la utilización de la glucosa. - Son necesarias para la formación de la vitamina A a partir de los carotenos. - Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso central y periférico. - Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal. - Participan en el desarrollo y erupción dental. - Modifican la actividad contráctil del corazón, etc. 6

8 En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en la totalidad de las funciones orgánicas activándolas y manteniendo el ritmo vital. Se puede decir que ningún tejido ni sistema orgánico escapa a los efectos adversos del exceso o déficit de hormonas tiroideas. Como valores de referencia de las hormonas tiroideas, en nuestro laboratorio, usamos los siguientes: T3 total: ng/dl T4 total: µg/dl T3 libre: pg/ml, con pequeñas variaciones durante el embarazo, siendo en el primer trimestre de 3 3 a 5 7 pg/ml; y en el segundo trimestre, 2 9 a 5 6 pg/ml. T4 libre: ng/dl 3. PRINCIPALES ALTERACIONES TIROIDEAS. Las enfermedades tiroideas son alteraciones endocrinas frecuentes. La sintomatología y la clínica son poco definidas y el laboratorio desempeña un papel importante en su diagnóstico y seguimiento. Las enfermedades del tiroides resultan de la alteración de alguno de los muchos pasos metabólicos que sufren las hormonas tiroideas, así como de la desregulación del Eje Hipotálamo-Hipófiso-Tiroideo que controla su producción. El déficit de hormonas tiroideas o hipotiroidismo y el exceso de dichas hormonas o hipertiroidismo son las principales alteraciones. El agrandamiento de la glándula se conoce clínicamente como bocio y puede aparecer en cualquiera de las dos alteraciones mencionadas. Aunque generalmente el bocio se acompaña de alguna alteración hormonal, también puede ser eutiroideo, esto es, sin alteración de las concentraciones de hormonas. Las hormonas tiroideas son necesarias para el crecimiento en general y del cerebro en particular. Un déficit durante las primeras etapas de la vida es causa de cretinismo, de ahí que el hipotiroidismo congénito sea una alteración investigada en todos los recién nacidos (es causa de retraso mental y, en consecuencia, su diagnóstico forma parte del programa de detección precoz de subnormalidad). Como veremos, las manifestaciones clínicas o síntomas del hipo e hipertiroidismo son un reflejo de las acciones, antes mencionadas, de las hormonas tiroideas. 7

9 EUTIROIDISMO: Cuando los niveles de hormonas tiroideas circulantes se encuentran dentro de valores fisiológicos normales y por lo tanto el funcionamiento de la glándula tiroides también es normal, estaremos en condiciones de hablar de un individuo eutiroideo. Síntomas de los trastornos tiroideos: Hipertiroidismo (secreción excesiva de hormonas tiroideas) Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia y palpitaciones). Presión arterial alta. Piel húmeda y sudoración intensa. Insomnio. Nerviosismo e irritabilidad. Aumento del apetito y pérdida de peso. Intolerancia al calor. Frecuentes movimientos del intestino y diarrea. Debilidad, poca tolerancia al ejercicio y cansancio. Escalofríos y temblor en las manos. Trastornos menstruales. Anovulación. Hipotiroidismo (secreción insuficiente de hormonas tiroideas) Disminución de la frecuencia cardiaca (pulso lento). Presión arterial alta. Piel seca, áspera, escamosa y gruesa. Poca sudoración. Cara hinchada. Párpados caídos. Caída del pelo de las cejas. Cabellos escasos, gruesos y secos que crecen lentamente. Uñas quebradizas. Sensación de inflamación (edema) en los párpados y en las extremidades inferiores. Intolerancia al frío. Estreñimiento y mala digestión. Aumento de peso. Voz ronca y habla lenta. Parestesias en las manos. Enlentecimiento del movimiento, dolor y debilidad muscular. Disminución del interés sexual en ambos sexos e impotencia en los hombres. Trastornos menstruales. 8

10 Mirada fija. Sensibilidad de los ojos a la luz. Hinchazón en torno a los ojos y aumento de la lacrimación Somnolencia, confusión y depresión frecuente. En casos de larga duración se pueden presentar complicaciones cardiovasculares y osteoporosis. Disminución de la agudeza auditiva y dificultades con la visión en la oscuridad. Lentitud del pensamiento, falta de iniciativa, trastornos de concentración y de memoria. La depresión es muy frecuente. En casos extremos este cuadro se llama Mixedema y puede progresar (si no se trata) a coma y muerte. Las causas de las alteraciones del tiroides pueden deberse a: - Trastornos primarios de la glándula. - Trastornos secundarios del tiroides. - Defectos del eje neuroendocrino. - Defectos en el transporte y/o metabolismo periférico de las hormonas tiroideas Hipotiroidismo o Mixedema El hipotiroidismo se refiere a cantidad o actividad insuficiente de hormonas tiroideas (T3 y T4) para ejercer sus acciones sobre los diferentes órganos. Puede ser: HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: los niveles disminuidos de hormonas tiroideas se deben a un estado de hipofunción de la propia glándula tiroides, respondiendo la glándula hipófisis con elevados niveles de TSH circulantes. Representa el 95% de los casos de hipotiroidismo. Esto ocurre por pérdida del tejido glandular secundario a inflamación, cirugía e irradiación o por alteraciones en la síntesis hormonal debido a defectos congénitos en las células, a deficiencia de yodo o a la administración de sustancias externas que bloquean la síntesis normal. HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: o hipotiroidismo hipofisario, se caracteriza por una secreción insuficiente de TSH por parte de la glándula hipófisis, lo que determina bajos niveles de TSH en circulación, y por lo tanto, un ineficaz estímulo para la función normal de la glándula tiroides. Esto puede deberse a lesiones tumorales, vasculares, inflamatorias, quirúrgicas o traumáticas de la hipófisis que reducen la producción de TSH. 9

11 HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: o hipotiroidismo hipotalámico, cursa con bajos niveles de hormonas tiroideas en circulación, no debiéndose la causa a una disfunción de la glándula tiroides ni de la hipófisis, sino a un defecto a nivel del hipotálamo para la producción normal de TRH. De los defectos a nivel del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo, éste es el de menor frecuencia. En el recién nacido, las causas conocidas más frecuentes de hipotiroidismo son el fallo de cualquiera de los procesos de biosíntesis de las hormonas tiroideas y la falta de yodo. En el adulto, la causa más frecuente de hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto y el hipotiroidismo resultante de cirugía o del tratamiento excesivo con agentes tirotropos. Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis crónica autoinmune: Esta tiroiditis es el tipo más frecuente y la causa más habitual de hipotiroidismo. Por razones desconocidas, el organismo se vuelve contra sí mismo en una reacción autoinmune y crea anticuerpos frente a distintos componentes del tiroides, que acaban destruyendo el tiroides. En 1912, el médico japonés Hashimoto describió por primera vez esta enfermedad en cuatro mujeres jóvenes. Es más frecuente en mujeres después de los 45 años pero puede aparecer en cualquier persona, incluso en niños y es habitual en familias con antecedentes de la enfermedad. La dolencia es más frecuente en las mujeres que en los varones y tiene una incidencia más alta en personas con ciertas anomalías cromosómicas, como los síndromes de Turner, Down y Klinefelter. Se caracteriza por la presencia de bocio (aumento de tamaño del tiroides) difuso, no doloroso, con una sensación de plenitud en el cuello y manifestaciones de hipotiroidismo. La glándula tiroides es hipofuncionante en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes cuando se descubre la tiroiditis; el resto tienen un funcionamiento normal. El diagnóstico de tiroiditis autoinmune se establece con base en el cuadro clínico, en la comprobación de hipotiroidismo con las pruebas bioquímicas y en la detección de anticuerpos antitiroideos. No existe un tratamiento específico para la tiroiditis de Hashimoto. La mayoría de los pacientes desarrollan hipotiroidismo y se les debe prescribir un tratamiento de 10

12 sustitución hormonal para toda la vida (aporte de hormona tiroidea sintética para restablecer la función normal de los órganos deprivados de ella). Hipotiroidismo causado por deficiencia de yodo: La deficiencia de yodo afecta varias regiones del mundo, especialmente en zonas montañosas. Esta deficiencia se asocia con cretinismo, bocio en gran porcentaje de la población, a veces acompañado de hipotiroidismo y alteraciones mentales. En muchas regiones esto ha motivado políticas masivas de salud pública para asegurar una ingestión adecuada de yodo, por ejemplo adicionando yodo a la sal de consumo. Algunos alimentos como rábanos, nabos y coles contienen sustancias que pueden inhibir la síntesis de hormonas e inducir la formación de bocio. El exceso de yodo, a través de alimentos como algas marinas, de medios de contraste radiológicos, de medicamentos y de antisépticos locales que contienen este halógeno, también causa hipotiroidismo en algunas personas susceptibles. Hiperplasia tiroidea: En cualquier situación que se produzca el aumento del tamaño del tiroides, al interpretar los resultados analíticos hay que tener en cuenta que la hiperplasia tiroidea puede compensar (por el aumento de tejido tiroideo) la escasa síntesis de hormonas, por lo que el individuo puede ser eutiroideo. Hipotiroidismo en situaciones especiales: - Embarazo: Las pacientes tratadas con levotiroxina pueden necesitar un incremento de la dosis. Se debe valorar la TSH cada trimestre y 6 a 8 semanas después del parto. - Personas de edad avanzada: A causa de la alta prevalencia de hipotiroidismo en mujeres mayores de 60 años, se recomienda screening con medida de la TSH, igualmente todos los pacientes con tratamiento tiroideo médico o quirúrgico deben hacerse una medida anual de TSH. - Hipotiroidismo subclínico: Numerosos adultos tienen T4 libre normal y TSH elevada con escasos síntomas hipotiroideos. El tratamiento es recomendable especialmente si los anticuerpos antitiroideos son positivos. 11

13 3.2. Hipertiroidismo o Tirotoxicosis El hipertiroidismo es una hiperproducción mantenida de hormonas tiroideas; mientras que el término tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones bioquímicas y fisiológicas derivadas de este exceso. El hipertiroidismo suele deberse a un funcionamiento excesivo de la glándula tiroides, en cuyo caso el nivel de TSH en sangre está muy bajo. En casos menos frecuentes, el hipertiroidismo se debe a un exceso de producción de TSH por la glándula hipófisis (y en esos casos el nivel de TSH en sangre es alto). Causas de hipertiroidismo - Autoinmune: se generan anticuerpos antirreceptores de TSH, que estimulan al tiroides como si se tratase de la misma TSH (enfermedad de Graves- Basedow). Es la causa más común de hipertiroidismo. - Tumores (generalmente adenomas) productores de hormonas tiroideas (autónomos). - Hiperplasias con zonas autónomas (bocio multinodular tóxico). - Destrucción de la glándula con vaciamiento de la hormona almacenada en ella (tiroiditis subaguda). - Tumores hipofisarios productores de TSH. - Aporte exógeno intencionado de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia). Bocio: En general se llama Bocio al aumento de tamaño del tiroides. Puede ser difuso (toda la glándula crece en forma homogénea), uninodular o multinodular. La funcionalidad del tiroides puede ser normal (eutiroideo) o anormal (hipo o hipertiroideo). Las causas de aparición de bocio son muy variadas: - Exceso de TSH: si la producción hormonal es insuficiente, la hipófisis aumenta la secreción de TSH para compensar, si la glándula está en condiciones de hacerlo se producirá una hiperplasia del tejido tiroideo (ej: déficit de yodo, déficit enzimático congénito). - Infiltración de la glándula tiroidea: en algunas patologías inflamatorias hay acumulo de linfocitos u otras células. 12

14 - Respuesta anormal de algunas zonas del tiroides: algunos clones celulares pueden ser "más sensibles" a concentraciones normales de TSH y reaccionar con hiperplasia, generando nódulos tiroideos. - Tumores benignos o malignos. Enfermedad de Graves (Bocio difuso tóxico): La enfermedad, que se conoce como enfermedad de Graves-Basedow, parece deberse a un defecto en los linfocitos T supresores. Esta enfermedad también corresponde a un tipo de enfermedad autoinmune ya que se producen anticuerpos antitiroideos, pero en este caso no producen destrucción de la glándula sino que predominan anticuerpos contra el receptor de TSH (sitio de unión de la TSH a la célula tiroidea para ejercer su acción) que mantienen activada la glándula para producir y secretar hormonas tiroideas a la sangre. En la enfermedad de Graves toda la glándula tiroides está aumentada de tamaño de forma difusa, y asocia tres componentes clásicos: hipertiroidismo, protrusión de los globos oculares (exoftalmos) y lesiones de la piel (dermopatía). Las alteraciones de los ojos incluyen inflamación de los párpados, exoftalmos y en casos graves puede haber parálisis de los músculos oculares y lesiones de retina y nervio óptico. El exoftalmos puede preceder o acompañar al desarrollo del hipertiroidismo y puede llevar a la pérdida total de visión. Para valorar esta enfermedad es importante la historia clínica, que sugiere su diagnóstico. Las pruebas bioquímicas demuestran elevación de las hormonas tiroideas con disminución de TSH. La gammagrafía utiliza un isótopo radioactivo para medir la capacidad de captación del yodo por el tiroides (esta prueba es fundamental para el diagnóstico al demostrar aumento de la captación). Nódulos tóxicos: La glándula tiroides a veces contiene nódulos que causan hipertiroidismo. Un nódulo puede hacerse hiperactivo y producir un exceso de hormonas tiroideas. Si el nódulo es único, se llama adenoma tóxico, y si son muchos los nódulos hiperactivos, bocio multinodular tóxico (hipertrofia por estímulo continuado de TSH). Hipertiroidismo y embarazo: El embarazo se puede afectar adversamente por un hipertiroidismo mal controlado, con un incremento de la tasa de muerte fetal. El objetivo del tratamiento durante el 13

15 embarazo es mantener el eutiroidismo usando las menores dosis posibles de ATDs (Drogas anti-tiroideas). 4. PRUEBAS ANALÍTICAS PARA VALORAR LA FUNCIÓN TIROIDEA. Las pruebas analíticas de mayor interés son las determinaciones de: a) Hormonas tiroideas: FT4, FT3, T4 y T3 (como pruebas de rastreo). b) TSH plasmática y captación de yodo, para confirmación. c) Anticuerpos anti-tiroideos, cuando existe sospecha de enfermedad autoinmunitaria. Determinación de hormonas tiroideas en plasma. Los niveles normales o valores de referencia de las hormonas tiroideas pueden variar según los métodos de inmunoanálisis utilizados (EIA, ELISA, IRMA, RIA, etc.), por ello cada laboratorio indicará en el resultado analítico sus valores de referencia. Es conveniente realizar los análisis de hormonas tiroideas en ayunas, ya que los lípidos pueden alterar la fracción de hormona unida a proteínas. La hora del día para realizar el análisis no tiene importancia, pues la variación de la concentración de las hormonas a lo largo del día no tiene significado clínico. T4 libre (FT4 ó T4L): es el mejor índice de secreción tiroidea y, por tanto, la prueba más usada para investigar un hipotiroidismo. Esta hormona tiene importancia, ya que juega un papel fundamental en el mecanismo de retroalimentación sobre la hipófisis y su valor tiene una buena correlación con los niveles de TSH. La combinación de la FT4 con la TSH es considerada como prueba inicial estándar en el diagnóstico del hipotiroidismo. Las elevaciones de TSH con FT4 normal definen el hipotiroidismo subclínico. T3 libre (FT3 ó T3L): su determinación es, por el contrario, el mejor índice para detectar un hipertiroidismo, ya que en él aumenta la conversión periférica. En el caso de los recién nacidos, se recomienda realizar las determinaciones tras 48 h, para evitar la elevación debida al enfriamiento postnatal. Las determinaciones de hormonas T3 y T4 totales (libre + unida a proteínas) tienen menos valor, ya que la hormona activa es la libre. La T4 total es el principal 14

16 producto de secreción del tiroides; por tanto, su incremento sugiere hipertiroidismo y su disminución hipotiroidismo. Si sólo se realiza la determinación de la hormona total, hay que asumir que los niveles de proteínas transportadoras son normales. Esta circunstancia no ocurre en la bisalbuminemia o durante el embarazo, en donde se observan alteraciones de los transportadores. En numerosas enfermedades no tiroideas, como las enfermedades hepáticas o la anorexia nerviosa hay una menor conversión de la T4 en T3, con lo que se observará un nivel disminuido de T3 total. Algunos medicamentos pueden modificar las concentraciones plasmáticas de hormonas tiroideas. - Algunos antiinflamatorios no esteroideos pueden disminuir la concentración de T4 total. - Los Estrógenos aumentan la TGB, lo que da lugar a un aumento de la Tiroxina total, mientras que la TSH no se altera. - Los Glucocorticoides, a dosis altas, descienden la T3 e inhiben la secreción de TSH. - La Dopamina inhibe la secreción de TSH. - El Propanolol inhibe la conversión de T4 a T3 y a dosis altas puede provocar un aumento de TSH. - El Yodo puede ocasionar hipo e hipertiroidismo en personas predispuestas (igual ocurre con la Amiodarona, antiarrítmico que contiene yodo). Determinación de TSH. La células tirotropas hipofisarias tienen una alta sensibilidad para responder ante mínimas variaciones de la concentración plasmática de las hormonas tiroideas. Por lo tanto, si el eje hipotálamo hipofisiario está intacto, la determinación de TSH reflejará directamente las acciones hormonales tiroideas, siendo el marcador más sensible para valorar el estado de la función tiroidea. La medida de la TSH se realiza también mediante inmunoanálisis y sus valores pueden variar según los métodos utilizados, por ello cada laboratorio indicará en el resultado analítico sus valores de referencia. 15

17 o o o o o o La TSH suele aumentar en el hipotiroidismo y disminuir en el hipertiroidismo. La determinación de TSH es más sensible que la de hormonas tiroideas en la fase inicial del trastorno, en la que el único cambio puede ser el de la TSH. Los valores de TSH pueden ser normales si el trastorno se debe al metabolismo periférico de las hormonas tiroideas. Una disminución de TSH puede ser consecuencia de una alteración hipotálamohipofisaria y no debe inducir a pensar siempre en hipertiroidismo. Los tumores pituitarios pueden producir TSH causando Hipertiroidismo secundario, por lo que la medición de la FT4 aclara el diagnóstico. Algunos pacientes hospitalizados que reciben corticoides o dopamina pueden tener disminuida transitoriamente la TSH, a pesar de una función tiroidea normal (síndrome del enfermo eutiroideo); mientras que el tratamiento con litio aumenta la concentración de TSH plasmática. En el Síndrome del Enfermo Eutiroideo la TSH retornaría a valor normal tras algunas semanas, superado el estado crítico del paciente. El término "síndrome del enfermo eutiroideo" (SEE) se ha utilizado para designar el patrón de cambios en las hormonas del eje hipófisis-tiroides que ocurre en pacientes con enfermedades ajenas a la glándula tiroides. La alteración más común es la caída de las concentraciones de T3; sin embargo, si la gravedad de la enfermedad es mayor, pueden caer también los niveles de T4 e incluso de TSH. Este síndrome se presenta en pacientes con ayuno, sepsis, operaciones quirúrgicas, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedades autoinmunes, insuficiencia hepática, trasplante de médula ósea y prácticamente en cualquier enfermedad general moderada o grave. La prevalencia del SEE en pacientes hospitalizados puede llegar hasta un 70%. Otras determinaciones. - Anticuerpos antitiroideos: Algunas alteraciones de la glándula tiroidea tienen su origen en una enfermedad autoinmune. En estos casos tiene interés, una vez confirmada la alteración tiroidea, la determinación de anticuerpos antitiroideos y anticuerpos contra receptores de TSH (autoanticuerpos), que pueden dilucidar la etiología autoinmunitaria de dicha alteración. En la práctica clínica suelen solicitarse los siguientes: 16

18 o o o Anticuerpos antiperoxidasa (Ac TPO, o anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea, por sus siglas en inglés): Están asociados al hipotiroidismo, principalmente Tiroiditis de Hashimoto y Tiroiditis atrófica. Anticuerpos antitiroglobulina (Ac Tg): En áreas deficientes de yodo, su determinación puede ser útil para detectar enfermedad tiroidea autoinmune y para el control del tratamiento con yodo en el bocio endémico. También poseen utilidad como marcador tumoral en el cáncer diferenciado de tiroides. Anticuerpos anti receptor de TSH (Ac TR): Pueden ser causa de hipertiroidismo como la enfermedad de Graves y de hipotiroidismo. Su presencia en el embarazo es un factor de riesgo de disfunción tiroidea fetal o neonatal. - Tiroglobulina: La presencia de tiroglobulina en sangre, cuyo origen es exclusivamente tiroideo, indica que existen células foliculares con actividad biológica. Se emplea esta determinación, como marcador tumoral para el seguimiento, en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides dando valores elevados, aproximadamente 10 veces superiores al valor basal (no es útil para el diagnóstico inicial). Para interpretar los valores de tiroglobulina debemos tener en cuenta que cualquier inflamación o agresión sobre el tiroides puede elevar su valor; por ejemplo: punción para citología, cirugía, radioyodo o tiroiditis. - Pruebas dinámicas: Captación de yodo marcado, Pruebas de estimulación del tiroides (Test de estimulación con TRH), etc. Estas pruebas al igual que la Gammagrafia tiroidea (administración de isótopos radiactivos) se realizan normalmente con vigilancia médica en centros hospitalarios. Uso clínico de la determinación de la TSH. 1. Screening: Para la búsqueda de disfunción tiroidea en pacientes ambulatorios se recomienda investigar la función tiroidea a partir de los 35 años y posteriormente cada 5 años. Un hallazgo de TSH alterada, precisa confirmación a las 3 semanas. La determinación de anticuerpos antiperoxidasa (TPO) es útil para establecer la existencia de autoinmunidad como causa de hipotiroidismo leve. 17

19 2. En pacientes ancianos en primer lugar hay que descartar el bocio multinodular como causa de TSH baja y revisar cuidadosamente la medicación que ingiere. Si no se da ninguna de las situaciones anteriores, controlar de nuevo la TSH y los anticuerpos anti-tpo a las 4-6 semanas. 3. Para el control del tratamiento con Levotiroxina se usa la TSH y la T4 libre. Se necesitan 6 semanas antes de la determinación de TSH después del cambio en la dosis. Se recomienda una determinación anual de TSH en pacientes tratados, teniendo que cuenta que muchos medicamentos modifican la absorción o metabolismo de la T4. 4. En personas hospitalizadas con enfermedades graves no tiroideas, es frecuente encontrar alteraciones transitorias de TSH, por lo que se deberían determinar también la T4 libre o la T4 total. 5. En situaciones de Hipotiroidismo central la TSH suele estar normal o elevada, debido a que se miden isoformas biológicamente inactivas de TSH secretadas cuando hay daño hipofisario o cuando la estimulación del TRH hipotalámico es deficiente. Interpretación de la relación TSH/T4 libre. Si la función hipotálamo - hipofisaria es normal: - HIPERTIROIDISMO: T4 libre aumentada y TSH disminuida. - HIPOTIROIDISMO: T4 libre baja y TSH aumentada. Cada individuo tiene un nivel propio de T4 libre genéticamente determinado. La hipófisis detecta cualquier variación de T4 libre y provoca una respuesta de la TSH. En las primeras etapas de disfunción tiroidea se altera antes la TSH que la T4 libre. En niños se observan valores más altos de TSH, resultado de la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. Por eso se usan límites de referencia específicos para cada edad y método empleado. En el embarazo, la TSH disminuye en el primer trimestre y la T3 y la T4 totales aumentan a partir de la semana 16. La aparición de hipotiroidismo durante los primeros meses del embarazo tiene un efecto perjudicial sobre el feto. 18

20 Interpretación de las pruebas de función tiroidea. RESUMEN. SOSPECHA DE HIPERTIROIDISMO RESULTADO RECOMENDACIÓN INTERPRETACIÓN TSH y FT4 Realizar Gammagrafía. Hipertiroidismo primario. TSH y FT4 TSH y FT4 normal Realizar Resonancia Magnética hipofisaria Realizar FT3 Adenoma hipofisario o resistencia a las hormonas tiroideas FT3 : Hipertiroidismo primario FT3 : Síndrome eutiroideo enfermo FT3 normal: Hipertiroidismo subclínico SOSPECHA DE HIPOTIROIDISMO RESULTADO RECOMENDACIÓN INTERPRETACIÓN TSH normal y FT4 normal Eutiroidismo TSH y FT4 Ver anticuerpos Antitiroideos. Hipotiroidismo primario. TSH y FT4 normal Ver Ac. Antitiroideos. Hipotiroidismo subclínico. TSH y FT4 Hipotiroidismo central. TSH normal ó y FT4 Resistencia a hormonas tiroideas. 19

21 5. AUTOEVALUACIÓN. 1. Las pruebas analíticas de mayor interés para valorar la función tiroidea son: a. Determinaciones de TSH, T3, T4, FT3 y FT4. b. Determinación de anticuerpos antitiroideos. c. Todas las pruebas incluidas en a y b tienen interés para valorar la función tiroidea. d. Todas las respuestas son incorrectas. 2. Las hormonas tiroideas se encuentran en el plasma: a. Mayoritariamente en estado libre, que es la forma activa. b. Mayoritariamente en estado libre, pero se unen a proteínas para poder ejercer su función. c. Unidas a proteínas en mayor proporción y en pequeña cantidad en estado libre. d. La T4 unida a proteínas y la T3 libre, que es la activa. 3. Entre las numerosas acciones de las hormonas tiroideas podemos citar: a. Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas y de las grasas. b. Tienen acción calorígena y termorreguladora. c. Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. d. Todas las respuestas son correctas. 4. El marcador más sensible para valorar el tiroides es: a. Anticuerpos TPO. b. T3 libre y total. c. T4 libre y total. d. TSH. 20

22 5. El hipotiroidismo congénito es una alteración investigada en todos los recién nacidos, debido a que: a. Un déficit de hormonas tiroideas durante las primeras etapas de la vida es causa de cretinismo. b. Esta patología es causa de retraso mental y su diagnóstico forma parte del programa de detección precoz de subnormalidad. c. Las respuestas a y b son correctas. d. El hipotiroidismo congénito no tiene importancia desde el punto de vista clínico. 6. El agrandamiento de la glándula tiroides se conoce clínicamente como bocio y origina las siguientes alteraciones: a. Siempre produce déficit de hormonas tiroideas ó hipotiroidismo. b. Siempre produce exceso de hormonas tiroideas ó hipertiroidismo. c. Puede aparecer en cualquiera de las dos alteraciones mencionadas (hipo o hipertiroidismo) y también puede ser eutiroideo. d. Todas las respuestas son correctas. 7. Podremos pensar en un hipotiroidismo ante una persona que manifieste, entre otros, los siguientes síntomas: a. Trastornos menstruales, Presión arterial alta y depresión frecuente. b. Aumento de la frecuencia cardíaca, intolerancia al calor, piel húmeda y sudoración intensa. c. Disminución de la frecuencia cardíaca, intolerancia al frío, piel seca, áspera, escamosa y gruesa con poca sudoración. d. Las respuestas a y c son correctas. 21

23 8. La Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis crónica autoinmune es: a. Una enfermedad poco frecuente y de causa desconocida en el 20% de los pacientes. b. El tipo más frecuente y la causa más habitual de hipotiroidismo. c. El tipo más frecuente y la causa más habitual de hipertiroidismo. d. Todas las respuestas son incorrectas. 9. Cuando interpretemos las pruebas analíticas para valorar la función tiroidea, también deberemos tener en cuenta que: a. Si solo realizamos T3 y T4 totales (y no las libres) hay que asumir que los niveles de proteínas transportadoras son normales, lo cual no es siempre así. b. En numerosas enfermedades no tiroideas, como por ejemplo las enfermedades hepáticas, los valores de las hormonas tiroideas pueden estar alterados. c. Numerosos medicamentos pueden modificar las concentraciones plasmáticas de hormonas tiroideas. d. Todas las respuestas son correctas. 10. Indique la respuesta falsa: a. En un hipertiroidismo encontraremos piel piel húmeda y sudoración intensa. b. En el hipotiroidismo encontramos intolerancia al frío. c. Tanto en el hiper como en el hipotiroidismo puede haber trastornos menstruales. d. En el hipotiroidismo hay disminución de la TSH y aumento de T3 y T4. 22