Condiciones del paciente, relación clínica, limpieza intestinal, sedación y vigilancia

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1 Módulo 1 Condiciones del paciente, relación clínica, limpieza intestinal, sedación y vigilancia Unidad 2 LA RELACIÓN CLÍNICA CON EL PACIENTE SOMETIDO A COLONOSCOPIA. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO. EL PROCESO CENTRADO EN EL PACIENTE, CALIDAD PERCIBIDA Dr. Antonio Sánchez del Río Hospital Quirón. Tenerife

2 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 2 INTRODUCCIÓN. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE Y LA EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN COMO COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE MEJORA CONTINUADA DE LA CALIDAD EN COLONOSCOPIA Una colonoscopia de calidad puede definirse en función de cinco dimensiones básicas: accesibilidad (facilidad de acceso a la unidad de la unidad de endoscopia y obtención de una cita en un plazo breve de tiempo), calidad científico-técnica (capacidad técnica para la realización de colonoscopias y la aplicación en la misma de los conocimientos más recientes), seguridad y riesgos médico-legales (ausencia de lesiones secundarias a la realización de la colonoscopia), satisfacción del paciente (es esencial alcanzar o superar las expectativas del paciente), eficiencia (utilización óptima de los recursos y el tiempo disponibles). Cada una de estas dimensiones de la calidad lleva asociadas una serie de tareas o programas en el contexto del programa de mejora continuada de la calidad en endoscopia (ver Tabla 1). Gestionar globalmente consideradas todas estas tareas las potencia entre sí. Por ejemplo, veremos más adelante, que los pacientes dan por hecho una adecuada calidad científicotécnica y cualquier aspecto que les haga pensar que no fue así (como una complicación), empeora el grado de satisfacción y aumenta el riesgo de una demanda. Documentar un programa de monitorización de complicaciones disminuye el riesgo de que una demanda por mala praxis llegue a buen término para el demandante. Una satisfacción y atención centrada en el paciente, con una adecuada relación clínica entre el paciente y el personal de la unidad de endoscopia hace al paciente más tolerables otros problemas que puedan surgir, como las incomodidades de la limpieza colónica y disminuye la predisposición a una demanda legal. Médicos y personal bien formados en las técnicas más modernas de sedación basadas en el uso de propofol, mejoran la satisfacción y optimizan recursos reduciendo los tiempos de recuperación, mejorando la eficiencia y disminuyendo los riesgos médico-legales. EL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LA PREVENCIÓN DE RIESGOS MÉDICO-LEGALES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Prevención de riesgos médico-legales en endoscopia digestiva Muchas de las tareas que se llevan a cabo en la unidad de endoscopia han de documentarse para la prevención de riesgos médico-legales. En un programa de prevención de riesgos médico-legales se detectan todos los aspectos que pueden ser causa de demanda y se establecen pautas de actuación o documentación. Una buena documentación de las tareas de desinfección o la documentación del programa de mejora continua de calidad forman parte de la prevención de una futura demanda. Estas actividades bien documentadas pue-

3 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 3 TABLA 1 Tareas, dentro del programa de mejora continuada de la calidad, asociadas a cada una de las dimensiones de la calidad Accesibilidad Calidad científico-técnica Seguridad y riesgos médico legales Satisfacción del paciente Eficiencia Sistema de gestión de citas, atención telefónica. Formación básica y continuada. Monitorización de indicadores calidad (porcentaje de colonoscopias completas, tiempo de retirada, tasas de adenomas extirpados). Monitorización de complicaciones, información y consentimiento informado. Monitorización del proceso de desinfección y de las medidas preventivas para la transmisión de infecciones a pacientes. Acreditación de la formación en ténicas, sedación profunda. Monitorización de la perspectiva del paciente, atención y organización centradas en el paciente. Uso óptimo de técnicas y recursos, disminución de costes, aprovechamiento del tiempo disponible. TABLA 2 Recomendaciones para la prevención de riesgos médico-legales, mejora de la satisfacción del paciente y la relación clínica El personal que desempeña cada tarea debe tener formación acreditada para ello (incluida la sedación profunda) Verificación de indicación adecuada del procedimiento. Comprobación de proceso de información y toma de decisiones adecuada. Adecuada accesibilidad (telefónica, física) al centro. El personal que responde al teléfono debe estar preparado para resolver las principales dudas de los pacientes. Asignación horaria, programada, para cada cita para reducir el tiempo de espera. El tiempo asignado debería incluir una entrevista previa y posterior entre el médico responsable del procedimiento y el paciente (aunque sean breves). Documentación de actividades llevadas a cabo en cada procedimiento (medicación administrada, eventos durante el procedimiento, recuperación postsedación, desinfección previa del endoscopio). Programa de gestión de la calidad, incluido en el programa hospitalario, que incluya encuestras periódicas a pacientes. Cumplimiento de estándares de calidad. Acreditación externa.

4 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 4 den hacer renunciar al abogado de la parte demandante, o, en su caso, favorecer a la parte demandada. En las Tablas 1 y 2 se pueden encontrar algunas de las medidas que se recomiendan para la prevención de riesgos médico-legales. Es posible ampliar información en las bibliografía recomendada para su lectura y en la comentada. De todas las actividades recomendables en la prevención de riesgos médico legales las más específicas son las que hacen referencia al proceso de información al paciente y la entrega del documento de consentimiento informado. El proceso de información en endoscopia Desde el punto de vista ético el médico debe respetar el principio de autonomía del paciente, es decir, la capacidad del paciente para la toma libre de decisiones. La relación médicopaciente o relación clínica ha cambiado de manera progresiva desde mediados del siglo XX desde el paternalismo al autonomismo. No obstante, en la práctica, ambos, médico y paciente, establecen una relación de confianza para la tomar decisiones. El grado en el que diferentes pacientes desean ser informados y participar en la toma de decisiones es muy variable, incluso para un mismo paciente en diferentes momentos. El médico responsable debe de estar atento a estas variaciones entre pacientes y adaptarse a cada uno de ellos. No obstante, más recientemente la información adecuada al paciente ha pasado de ser un deber ético para convertirse en una obligación legal, y una información suficiente que cumpla ciertos requisitos ha de darse siempre, a no que ser que el paciente renuncie a ello. El proceso de consentimiento informado y las condiciones que debe reunir Para que la información al paciente tenga valor legal ha de cumplir una serie de requisitos mínimos. El incumplimiento de estos requisitos puede motivar que una demanda salga adelante. En primer lugar debe informarse al paciente con suficiente antelación, preferiblemente un día diferente al de la exploración programada. En segundo lugar debe explicarse el procedimiento, sus potenciales riesgos (los comunes y los más graves) y las alternativas. Todo ello de una manera adaptada y comprensible para el paciente, incluso en el idioma del paciente si éste es extranjero. En tercer lugar los procedimientos de riesgo, como la colonoscopia, han de ser informados por escrito, mediante la entrega del documento de cosentimiento informado. Debe quedar claro que el documento de consentimiento informado es sólo un reflejo de que todo el proceso se ha llevado a cabo de manera adecuada. Dicho proceso debe quedar reflejado en la historia clínica.

5 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 5 Los criterios del médico o del paciente para juzgar el contenido de la información En el ámbito de la justicia civil en diferentes países se puede valorar la información al paciente bajo los criterios del médico (la información que, como promedio, daría un médico a un paciente en las mismas circunstancias) o paciente (la información necesaria para que el paciente pueda tener una idea clara y dar su consentimiento). En nuestro país la ley de Autonomía del Paciente opta claramente por la segunda alternativa, estableciendo que: La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. El documento de consentimiento informado En el documento de consentimiento informado deben constar una descripción del procedimiento a realizar, las alternativas, los riesgos comunes y los más graves (aunque sean muy infrecuentes), los riesgos específicos aumentados para el paciente (por ej., por patología de base, antiagregación o anticoagulación), el médico responsable del procedimiento y las firmas de ambos, médico responsable y paciente. Debe quedar claro que el paciente puede revocar el consentimiento en cualquier momento. Excepciones al documento de consentimiento informado. En lo relativo a la colonoscopia las excepciones a la obtención del consentimiento informado son muy excasas en la práctica, y puede limitarse a algún caso de extrema gravedad por hemorragia digestiva. Muy ocasionalmente se solicita alguna colonoscopia intraoperatoria durante una intervención ya en marcha. En ocasiones surge durante una colonoscopia la oportunidad de realizar una intervención de mayor riesgo no programada, como una mucosectomía o una polipectomía de alto riesgo. En general no es conveniente asumir riesgos de los que previamente no se ha hablado con el paciente o riesgos aumentados respectos a los comentados. La seguridad del endoscopista en estas técnicas, la disponibilidad de medios, los riesgos estimados para el paciente de una segunda colonoscopia y la tendencia, en general, a solucionar todos los aspectos endoscópicos en un único procedimiento, hacen conveniente plantear cada caso de manera individual.

6 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 6 El responsable de la información. Unidades de acceso abierto En la mayoría de los casos el médico solicitante del procedimiento endoscópico es diferente al médico responsable de llevarlo a cabo. Además, para facilitar al paciente la accesibilidad a la endoscopia, el primer contacto ente el gastroenterólogo y el paciente se produce en la unidad de endoscopia, en el momento de realización del procedimiento. De alguna manera, en estos casos se entiende que el proceso de información es compartido por los médicos solicitante y realizador del procedimiento. En una situación de práctica ideal es conveniente que el médico responsable del procedimiento revise con el paciente, en despacho aparte y diferente a la sala de endoscopia, aspectos como la indicación, el proceso de consentimiento informado, las principales preguntas del paciente y lo tranquilice respecto a sus principales miedos y preocupaciones. Si no es posible, al menos una pequeña entrevista ha de mantenerse en la propia sala de trabajo. Satisfacción del paciente en colonoscopia. Atención centrada en el paciente en colonoscopia. Satisfacción del paciente. Expectativas De una manera sencilla suele definirse la satisfacción del paciente como el resultado del cumplimiento de sus esperanzas y expectativas. Probablemente la satisfacción del paciente es un aspecto psicológico o emocional mucho más complejo influido por la interacción entre el paciente (que no siempre tiene expectativas respecto a todo lo que va a ocurrir) y todo el proceso hospitalario, en nuestro caso ralacionado con la colonoscopia. No obstante, pensar en lo que el paciente espera de nosotros es la manera más sencilla de influir en su satisfacción. Existen varios modelos de satisfacción del paciente basados en las expectativas. El modelo de N. Kano es el más fácil de asimilar y tener en cuenta en nuestra práctica diaria. Este autor distingue tres tipos de expectivas: calidad expresada, esperada e inesperada. La expresada se refiere a los aspectos que comunmente entienden los pacientes que es buena calidad, como el trato personal, tiempos cortos de espera, etc...el mayor o menor grado de cumplimiento de esta expectativa tiene una relación lineal, proporcional con el grado final de satisfacción. La esperada se refiere a aquellos aspectos que el paciente da por hecho que siempre se cumplen, por ejemplo, los pacientes siempre esperan ser atendidos por profesionales competentes con calidad técnica adecuada. Un incumplimiento de esta expectativa (como desarrollar una complicación inesperada, poco frecuente o que no fue informada) tiene una relación muy negativa, de manera exponencial, con la satisfacción del paciente. La calidad inesperada se refiere a aspectos de la atención positivos que el paciente no esperaba

7 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 7 (como ausencia de dolor o molestias durante una colonoscopia cuando el paciente esperaba lo contrario). El cumplimiento de estas expectativas inesperadas por el paciente dan lugar a un alto grado de satisfacción, se dice que tienen una relación exponencial positiva con el grado de satisfacción. Como es de suponer estas expectativas son cambiantes según el ambiente cultural y geográfico del paciente. Además, evolucionan con el tiempo. Lo que hace tiempo pudo ser calidad inesperada (como la sedación) puede transformarse en calidad expresada, o incluso, en calidad esperada. Por ello es importante llevar a cabo la monitorización continua de la satisfacción del paciente. Evaluación continuada de la satisfacción del paciente De manera periódica se debe de evaluar la perspectiva del paciente. Existen varios tipos de cuestionarios posibles: de expectativas, de satisfacción, informes del paciente, otros...los cuestionarios de satisfacción son, probablemente, los más utilizados. Como en otros campos lo mejor sería disponer de un cuestionario llevado a cabo exclusivamente para endoscopia a partir de una investigación cualitativa apropiada. Actualmente aún no se dispone de dicho tipo de cuestionarios. El más utilizado ha sido propuesto por la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) y adaptado al castellano. Este cuestionario, es, a su vez, la versión simplificada de un cuestionario de satisfacción (Apéndice 1). Independientemente del cuestionario utilizado es más importante la interpretación de los resultados. Desafortunadamente en la mayoría de las ocasiones se da demasiada importancia al nivel de satisfacción, perdiendo la oportunidad de utilizar los resultados para lo que realmente sirven, detectar oportunidades de mejora. Es más recomendable fijarse en las respuestas negativas y elaborar una lista de los motivos que con más frecuencia da lugar a respuestas negativas. Es importante reaccionar ante los resultados negativos, cambiando la gestión o la organización de las áreas con mayor número de respuestas negativas. Por otro lado dicho nivel casi siempre es alto o muy alto, aunque no se hagan tan bien las cosas. Mejorando la relación clínica, conocer los principales temores No existen estudios específicos sobre realización clínica en pacientes que se realizar procedimientos como la colonoscopia. Una consideración importante, a añadir a la anteriormente comentado sobre el respeto a la autonomía, es la de tener en cuenta la situación a la que el paciente se enfrenta, la mayoría de las veces por primera vez, abordando los principales miedos que pueda tener: a la sedación, al dolor, a los hallazgos diagnósticos, otros... Es importante dar al paciente la oportunidad de expresarlos abiertamente y responderle con honestidad y preocupación real. Otro aspecto relevante de la relación clínica es la información

8 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 8 tras el procedimiento. La mayoría de los pacientes esperan poder hablar con el médico tras el procedimiento, dando las explicaciones más elementales sobre los hallazgos y lo ocurrido durante el mismo. La organización del grupo de trabajo en endoscopia debe estar centrada en la atención percibida por el paciente y en la minimización de riesgos (ver tabla 2).

9 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 9 RESUMEN Las actividades de gestión de la calidad en endoscopia, prevención de riesgos médicolegales y mejora de la relación clínica se potencian entre sí. El respeto a la autonomía del paciente tiene su reflejo legal en el proceso de consentimiento informado y debe estar integrado en la relación clínica que se establece entre el paciente y todo el personal de la unidad de endoscopia digestiva. La satisfacción del paciente va a ser el resultado de la percepción del cumplimiento de sus expectativas con la globalidad del procedimiento.

10 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 1 Unidad 2 Página 10 PUNTOS CLAVE 1. El documento de consentimiento informado debe ser el reflejo de un proceso de información adecuado que respete la autonomía del paciente. 2. Los cuestionarios de satisfacción son un método de evaluación de la calidad percibida y de detección de oportunidades de mejora. 3. Una relación clínica adecuada en colonoscopia debe permitir abordar los principales temores y esperanzas del paciente.