NUEVOS EQUIPOS: Gestión clínica como herramienta para la relación de los profesionales entre diferentes ámbitos asistenciales Manuel Ollero Baturone

Transcripción

1 NUEVOS EQUIPOS: Gestión clínica como herramienta para la relación de los profesionales entre diferentes ámbitos asistenciales Manuel Ollero Baturone Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Director de la Unidad Clínica de Medicina Interna (UCAMI).

2 Existencia de estrategias explícitas

3 Existencia de estrategias explícitas 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud. 6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica. 7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.

4 GESTION POR PROCESOS INTEGRALES: GPI GESTION POR PROCESOS Papel profesional Estimula la cooperación Orientado a Eficacia y Efectividad Gestiona resultados finales Define "como": Normas de Calidad Garantiza continuidad asistencial Necesita: Espacio organizativo: GRUPO DE MEJORA Acceso a Evidencia Científica Comunicación /Conectividad Sistemas de Información Vinculación a incentivos G E S T I O N C L N I C A GESTION CLINICA Papel Directivo Estimula la competencia interna Orientado a eficiencia Gestiona resultados parciales Actividad/efectividad Gestión de recursos Necesita : Espacio organizativo: UNIDAD CLINICA Autonomía de gestión Sistemas de Información Vinculación a incentivos Interestamentalidad GESTION DE CALIDAD TOTAL PAIs: Instrumento para identificar fórmulas para reordenar los servicios. Gestión n clínica: facilita la organización de los servicios para adecuarlos a las necesidades detectadas

5 64 Procesos Asistenciales Integrados. [28 Vinculados directamente a la cronicidad [

6 Perspectiva multidisciplinaria de los equipos de desarrollo y equipos de implantación Estructura Básica de la Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados Definición Criterios de inclusión y de exclusión, Situaciones que no aborda el Proceso y Salidas del mismo Criterios de oferta Normas de calidad Población diana Sistema de información y registro Indicadores Bibliografía

7 Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: El 8,63 % de los > 65 años de edad

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9 UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA SSPA

10 Estructura jerárquica vertical: Contratos programas y acuerdos de gestión. Acuerdos inter niveles. Autonomía creciente en base a la acreditación y resultados. Elementos de estructura en red

11 Contrato Programa 2012 Hospital Virgen del Rocío Accesibilidad: Establecer los protocolos y circuitos necesarios para la solicitud de todas las Pruebas diagnósticas directamente desde las consultas de AP, en base a los PAIs. Puesta en marcha, seguimiento y evaluación. Apertura del 100% de las agendas, disminución de citas diferidas, cumplimiento del protocolo sobre 1º consultas y revisiones, asignación directa de citas para interconsultas con otras especialidades desde las consultas externas y Servicios de Urgencia, tiempos de respuesta. Favorecer el acceso a consultas de alta resolución con demora no superior a una semana de pacientes complejos. Circuitos para garantizar la atención de pacientes complejos tras el alta hospitalaria Análisis de reingresos o asistencias urgentes hospitalarias repetidas de los pacientes con patologías crónicas.

12 Contrato Programa 2012 Hospital Virgen del Rocío Continuidad Asistencial I: De derivaciones desde las UGCs de Atención Primaria en base a los estándares por especialidad hospitalaria. Control y Seguimiento. Análisis de la calidad y la pertinencia de las derivaciones desde las UGCs de Atención Primaria a las consultas externas hospitalarias. Facultativo de referencia en las UGCs hospitalarias con mayor demanda de derivaciones desde A P (Medicina Interna, Aparato Locomotor, Oftalmología, ) para cada UGC de A P. Facilitar acceso directo con facultativo de referencia vía telefónica. Posibilidad de ingresos programados directos de pacientes complejos.

13 Contrato Programa 2012 Hospital Virgen del Rocío Continuidad Asistencial II: Consultorías y Sesiones Clínicas, en ambos sentidos, entre los profesionales de A P y A Hospitalaria, presenciales, a través de vías telefónicas o formatos on line (especificando nº de sesiones al año). Formación conjunta, organizada en uno y otro nivel, de aquellos aspectos en la atención a los pacientes que se identifiquen como prioridad. Trabajo conjunto con cuidadoras familiares para que conozcan los aspectos fundamentales del estado clínico del paciente, los diferentes circuitos y vías de comunicación con los profesionales referentes de Atención Primaria y dentro del Hospital.

14 Contrato Programa 2012 Hospital Virgen del Rocío Farmacia: Prescripción farmacéutica con objetivos comunes y compartidos entre las UGCs de ambos niveles asistenciales. Seguimiento de indicadores de calidad y de adecuación de la prescripción en las UGCs de ambos niveles asistenciales. Sistemas de Información: Información clínica compartida entre los profesionales de las UGCs de uno y otro nivel, a través de la Historia única digital de salud (desde Hospitalización, Consultas externas y Urgencias). Uso de receta XXI desde las UGCs prescriptoras del Hospital (Consultas externas, Urgencias y Altas de hospitalización), que lo tenga implantado.

15 INSTRUCCIÓNES EN EL SSPA 2012 Propuesta de realizar acuerdos entre UGCs de Primaria y Hospitalaria Firmados por Directores UGC, no por Direcciones de Hospital ni distritos Que incluyan Objetivos de Continuidad asistencial Uso Adecuado del Medicamento Objetivos vinculados a incentivos en ambas UGC. Incorporación progresiva de las UGCs

16 UCA:Continuidad Asistencial UCAMI MI:Medicina Interna MI:Medicina Integral UNIDAD CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA (UCAMI)

17 LA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNA (UCAMI) 40 Facultativos UCAMI 85 Enfermeras 70 Auxiliares de enfermería 10 Administrativas 5 Celadores + 26 Médicos residentes 238 profesionales

18 Cohesión equipos multidisciplinarios 1. Una misión y una visión. Un proyecto definido. 2. Integración médicos enfermería. 3. Gestión participativa. Consejo dirección. Grupos de calidad trasversales Plenarios. 4. Acuerdos de gestión. Objetivos individualizados

19 Proyectos prioritarios Modelo de atención compartida con Atención Primaria. Modelo de atención compartida en el ámbito hospitalario. Espacio socio sanitario. Potenciar la implicación de todos los profesionales en la lucha contra la enfermedad vascular. Impulsar las líneas de atención a pacientes con enfermedades sistémicas y minoritarias. Disminución de la variabilidad de la práctica clínica.

20 Grupos de calidad. Seguridad clínica: Responsable: Antonio Navarro Rodríguez. Miembros: Pilar Limpo de la Iglesia, Manuel García Gutierrez, Carmen Peinado, Jesús Vida Blanca, Mª Angeles Martín Barrera, Francisco Hermosín Zambrano, Verónica Alfaro Lara, Trinidad Cano Rodríguez, Esperanza Jiménez Sequera, Sonia Gutierrez Rivero, Pilar Samariego Atención y participación ciudadana: Responsable: Juan Manuel Blanco Hidalgo. Martín, SagraMiembros: Rocío Solís López, Estrella Valero Aliaga, Isabel Sánchez Berna, Francisca Sánchez rio Martín Matute, Miguel Ángel Díaz Torres, Mª del Val Martín Sanz, Rocío Reinoso Martínez. Gestión del conocimiento y promoción profesional: Responsable: Maria Luisa Miranda Guisado (Jefe Clínico). Miembros: José Antonio Cuello, Magdalena Díaz, Juan Manuel Melero Bellido, Mª José Rial, José Villar Ortiz, Juan Manuel Blanco Hidalgo, Carmen Toquero, Carmen Fernández González. Integración hospitalaria: Responsable: Dolores Nieto Martín (FEA). Miembros: Manuela Guerrero Rodríguez, Juana Cumbres Rincón, Victoria Corbacho Durán, Manuel R. Gómez Hoyo, Magdalena Díaz Benavente, Yolanda López, Julián Garrido Nieto, Mª Pilar Ortiz Rubio, Ovidio Muñiz Grijalvo, Mª Jesús Castillo Palma, Armando Sánchez Quijano, Angela Romero Muñoz, Román Asencio, Laura Rivero. Atención Continuada: Responsable: Jose Manuel Lopez Chozas (FEA). Miembros: Nieves Ramirez, José Antonio Cuello, Encarnación Pamies, Mª José Rial y Antonio Vallejo Vaz, Luis Gómez Morales. Promoción de Salud: Responsable: Trinidad Cano Rodriguez (supervisora). Miembros: Rocío León Jiménez, Mercedes Enterría Marín, Manuela Flores Blanco, Rocío Arahal, Isabel Ruiz Leal, Rocío Medina Cruz, Manuel Rincón Gómez, Rocío Arregui. 20

21 Alianzas estratégicas y acuerdos hospitalarios Integración de los Equipos de Soporte Domiciliario. Incorporación fundacional a UCAMI de Hospitalización Domiciliaria Creación de la Hospitalización de Cuidados Paliativos y Soporte Enfermedades Avanzadas Acuerdos: UCAMI Servicio de Oncología. Equipo de soporte intrahospitalarios. Integrar cartera de servicios MI, Paliativos, Geriatría. Co-manejo Unidad de Estabilización Clínica. Acuerdos UCAMI Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias.

22 Sectorización y Personalización Internista de referencia Internista responsable cartera de Servicio 26 ZBS(100 %) habitantes/ internista Población UCAMI

23 Adaptar la organización al paciente. Simultanear diariamente Cama/Unidad de día. Reforzar la autonomía del profesional. Potenciar la continuidad en la relación médicopaciente

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30 Acuerdos interniveles. Estrategias de Cuidados. Sesiones conjuntas multidisciplinarias en Atención Primaria. Sesiones de gestión de casos con las enfermeras de la Unidad de día. Actividades de formación conjunta. Cursos de Pacientes Pluripatológicos, Vía subcutánea, Cuidados Paliativos. Rotaciones en Unidades Especiales. Solicitud de proyectos de investigación. Desarrollo de las aulas de la Escuela de Pacientes.

31 Cuidadoras como objetivo terapéutico APRENDER A CUIDAR, APRENDER A CUIDARSE Talleres a cuidadores Formación de formadores TALLERES IMPARTIDOS Signos y síntomas de alerta en domicilio. Manejo de inhaladores. Educación en diabetes. Movilización, dieta, higiene. Insuficiencia cardiaca. EPOC Aula de cuidadores, Aula de Cuidados Paliativos, Aula de Enfermedad Vascular.

32 Orientación a resultados y detección de áreas de mejora

33 Orientación a resultados y detección de áreas de mejora

34 Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna: UCAMI. Hospital Universitario «Virgen del Rocío».