Número de identificación del alumno

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1 ESCUELA Número de identificación del alumno 1 FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO E INFORMACIÓN DEPORTIVA, DEL DISTRITO ESCOLAR DEL CONDADO DE CHEROKEE (POR FAVOR EN LETRA DE IMPRENTA) Nombre Masc. Fem. APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO Dirección CALLE CIUDAD ESTADO COD. POSTAL Teléfono (casa) de ingreso a 9 no grado de nacimiento Grado que cursa actualmente Nombre del padre Nombre de la madre Teléfono del trabajo Celular Teléfono del trabajo Celular El alumno vive con (Nombre de los padres/tutores legales) (Si es un tutor legal, presentar copias de la Orden Judicial de Tutoría) El domicilio del alumno queda en la calle mencionada con anterioridad, ubicada en el distrito correspondiente a la escuela secundaria (se debe notificar a la escuela si el alumno se muda de esa dirección). Has asistido a esta escuela del condado de Cherokee por lo menos un año entero? Sí No INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Si un funcionario, agente o empleado del Distrito Escolar del condado de Cherokee considera que el alumno se encuentra en una situación de emergencia, y no es posible comunicarse con los padres, se deberá contactar a las siguientes personas: Nombre Relación Teléfono de casa Teléfono del trabajo Nombre Relación Teléfono de casa Teléfono del trabajo CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES PARA LA PARTICIPACIÓN EN DEPORTES ADVERTENCIA: Si bien la participación en deportes y actividades intercolegiales supervisados, como así también en clubes y actividades deportivas dentro de la escuela, es una de las menos peligrosas, POR SU NATURALEZA INCLUYE EL RIESGO DE LESIONES, CUYA GRAVEDAD PUEDE EXTENDERSE DESDE ALGO MENOR HASTA ALGO CATASTRÓFICO DE LARGA DURACIÓN, QUE PUEDE INCLUIR UNA PARÁLISIS PERMANENTE DESDE EL CUELLO HACIA ABAJO, O LA MUERTE. Si bien las lesiones graves no son muy comunes en los programas o clubes deportivos supervisados, sólo es posible minimizar este riesgo pero no eliminarlo. Los participantes pueden y tienen la responsabilidad de ayudar a prevenir lesiones. LOS ALUMNOS DEBEN OBEDECER LAS REGLAS DE SEGURIDAD, INFORMAR A SUS ENTRENADORES O COORDINADORES DE CLUBES SOBRE CUALQUIER PROBLEMA FÍSICO QUE TENGAN, SEGUIR UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO ADECUADO E INSPECCIONAR DIARIAMENTE SUS EQUIPOS. Su firma en este formulario confirma que ha leído y comprende esta advertencia. LOS PADRES O ALUMNOS QUE NO DESEEN ACEPTAR LOS RIESGOS DESCRIPTOS EN ESTA ADVERTENCIA NO DEBEN FIRMAR ESTE FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN Y ES POSIBLE QUE NO PUEDAN PARTICIPAR EN LA ACTIVIDAD. Por la presente, autorizamos a a: 1. Competir en actividades deportivas en la escuela, del Distrito Escolar del condado de Cherokee, en todos los deportes aprobados por la Asociación de Escuelas Secundarias, excepto aquellos que aparecen a continuación cruzados con una línea: Béisbol Baloncesto Cheerleading Cross Country Fútbol americano Golf Gimnasia deportiva Lacrosse Fútbol Sóftbol Natación Tenis Pista Entrenamiento con pesas Lucha libre Vóleibol 2. Acompañar a cualquier equipo o club deportivo escolar, del cual el alumno sea miembro, en sus viajes locales o fuera de la ciudad. 3. Por la presente, verifico que la información contenida en este formulario es correcta y que comprendo que cualquier información falsa puede traer como consecuencia que mi hijo no pueda participar en ningún deporte. 4. A los alumnos que se encuentren ilegalmente inscriptos en una escuela fuera de la zona que les corresponde, se los podrá desclasificar para competir en actividades de la GHSA por el término de un (1) año completo. 5. A través de mi firma en este documento, eximo y libero para siempre al Distrito Escolar del condado de Cherokee, sus agentes y empleados, de toda responsabilidad resultante de los actos intencionales o negligentes, o conducta del Distrito, sus agentes y/o empleados. Este reconocimiento de los riesgos y el consentimiento para permitir la participación en deportes, permanecerá en vigencia hasta que sea revocado por escrito. Firma(s) del padre(s) o tutor(es) legal(es) Firma del alumno Deportista Revised

2 INFORMACIÓN DEL SEGURO 2 Por favor coloque sus INICIALES en una de las siguientes afirmaciones, relativas a la cobertura de seguro médico que tenga su hijo/a durante el año escolar -, y luego firme a continuación. Mi hijo/a actualmente cuenta con la adecuada cobertura de seguro contra accidentes, que cubrirá las lesiones sufridas al participar en cualquier actividad escolar autorizada (inclusive, entre otras cosas, Fútbol Americano Varsity ó Junior Varsity). Compañía de Seguro Nombre de la persona cubierta Número de Póliza He comprado el Plan de Beneficios provisto por el Distrito Escolar del condado de Cherokee. Comprendo que se trata de una póliza complementaria. Mi copia firmada de este Plan de Beneficios se encuentra archivada en la escuela Firma(s) del padre(s) o tutor(es) legal(es) AUTORIZACIÓN Certifico que la información médica incluida en este formulario está completa y es correcta. Comprendo que esto constituirá la base para determinar si mi hijo podrá competir en actividades deportivas correspondientes a escuelas medias/secundarias, dentro de las escuelas del condado de Cherokee. También comprendo que esta evaluación médica se limita a determinar el estado físico para hacer deportes, y no reemplaza a los exámenes médicos comunes. En caso de emergencia o accidente dentro de la propiedad escolar o durante cualquier actividad en la que mi hijo esté involucrado, que en la opinión de las autoridades escolares requiera atención médica o cirugía inmediata, por la presente otorgo mi permiso a la autoridades escolares mencionadas para que obtengan los servicios de un médico o para que transporten a mi hijo a un hospital si lo consideran necesario. Por la presente autorizo, también, al médico mencionado a tratar a mi hijo por el problema mencionado, a menos que yo me encuentre presente y pida lo contrario o hasta que yo pida lo contrario. Asimismo, por la presente, autorizo a los entrenadores deportivos competentes, contratados por el Distrito Escolar del condado de Cherokee, para que le presten cualquier tratamiento médico preventivo, primeros auxilios o tratamiento médico de rehabilitación que consideren razonablemente necesario para proteger la salud y el bienestar del alumno mencionado con anterioridad. Comprendo que estos términos son aplicables a toda lesión, enfermedad u otros problemas médicos o emergencias que surjan como resultado o con relación a cualquier aspecto de la participación deportiva del alumno para las Escuelas del condado de Cherokee, incluso las pruebas de admisión, prácticas, entrenamientos, reuniones, partidos y viajes. También comprendo que se hará lo posible para contactar a los padres o a los tutores legales antes de que se le aplique cualquier tratamiento serio o complejo. Comprendo que conforme a la Asociación de Escuelas Secundarias de Georgia, un médico deber realizar una Evaluación Física Pre participativa para evaluar médicamente a cada alumno que participe en programas deportivos del Distrito Escolar del condado de Cherokee. También, comprendo una evaluación médica básica (el examen médico requerido) es general por naturaleza y su alcance es limitado, y no me indica ni me asegura que mi hijo esté libre de impedimentos. Si deseo un examen físico más detallado, yo tengo la responsabilidad de hacer los arreglos necesarios y cubrir los gastos. Si este examen más detallado se realiza, es mi responsabilidad notificar al Distrito Escolar del condado de Cherokee, y a sus empleados apropiados, sobre cualquier problema médico potencial descubierto a través de cualquier otro examen médico que le fuera realizado a mi hijo, fuera del examen físico general requerido por el sistema escolar para la participación en actividades deportivas. Estoy de acuerdo en eximir de todo reclamo de cualquier naturaleza, íntegra y definitivamente, ahora y por siempre, a favor de mi hijo/mi menor, mi persona, mis propiedades, mis herederos, mis administradores, mis testamentarios, mis asignados, mis agentes, mis sucesores y todos los miembros de mi familia, y en indemnizar, liberar, defender, exonerar, absolver y eximir de responsabilidad al Distrito Escolar del condado de Cherokee, sus escuelas, sus administradores legales, funcionarios, miembros del Consejo de Educación, empleados, agentes, entrenadores, entrenadores físicos, médicos y cualquier otro facultativo de la salud (una Parte Indemnizada ) de cualquier y todo tipo de responsabilidad, daños personales o a la propiedad, reclamos, causas de la demanda o demandas presentadas en contra del Distrito Escolar del condado de Cherokee o parte indemnizada que surja a partir de cualquier lesión sufrida por mi hijo o su propiedad, o pérdidas de cualquier tipo que puedan resultar a partir de su participación, o en conexión con ella, en cualquier actividad relacionada con programas deportivos provistos por el Distrito Escolar del condado de Cherokee. Mi firma a continuación certifica que he leído, comprendo y estoy de acuerdo con la información en este formulario, y doy mi consentimiento para que mi hijo participe en los programas deportivos según figura anteriormente. *Firma(s) del/los padre(s) o Tutor(es) legal(es) Parentesco *Firma del alumno ESTA AUTORIZACIÓN DEBERÁ PERMANECER EN VIGENCIA HASTA QUE SEA REVOCADA POR ESCRITO. Firma(s) del/los padre(s) o Tutor(es) legal(es) Parentesco Revised

3 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y EXIMICIÓN DE RESPONSABILIDADES PARA EL TRANSPORTE ESTUDIANTIL 3 Si bien el Distrito Escolar del condado de Cherokee suministra el transporte para varios eventos extracurriculares, a través de su flota de autobuses, en algunos casos no se encuentra disponible. Para aquellas ocasiones, resulta necesario que los padres/tutores legales se ocupen del transporte. El Distrito Escolar del condado de Cherokee enfáticamente no recomienda que los alumnos viajen en vehículos de y con otros alumnos hacia o desde los eventos extracurriculares. Yo,, padre/madre/tutor legal de (alumno) por la presente autorizo a mi hijo/a para que use su trasporte propio hacia/desde eventos extracurriculares, y yo, padre/madre/tutor legal del alumno mencionado anteriormente, por la presente, autorizo a mi hijo a viajar con otro padre, incluso el entrenador/auspiciante, hacia/desde los eventos extracurriculares. CONSENTIMIENTO Y EXENCIÓN Por la presente autorizo, en nombre del alumno mencionado anteriormente, para que participe en viajes auspiciados por la escuela. Entiendo que el Distrito Escolar del condado de Cherokee podría o no proveer el transporte. Si el Distrito Escolar del condado de Cherokee no pudiere proveerlo, la responsabilidad del transporte recaerá en el alumno y sus padres/tutores legales. Si durante el viaje el alumno llegare a necesitar un procedimiento o tratamiento médico de emergencia, autorizo al supervisor del viaje para que, a discreción, actúe, autorice o tome las medidas necesarias para que se realicen los procedimientos o tratamientos médicos necesarios. Más aún, libero y eximo, al Distrito Escolar del condado de Cherokee, el Consejo de Educación, sus sucesores y cesionarios, sus miembros, agentes, empleados y representantes, así como al supervisor del viaje, de cualquier demanda y a la vez me comprometo a indemnizar y librar de todo tipo de responsabilidades a todas las partes mencionadas anteriormente, ante cualquier demanda que yo, cualquier persona, firma, corporación, o entidad, pueda tener o afirme tener, con conocimiento o sin conocimiento, en forma directa o indirecta, como consecuencia de cualquier pérdida, daño o lesión que surja de la actividad, durante la misma o relacionada a la participación del alumno en la actividad, cualquier viaje asociado a la actividad, o la aplicación de procedimientos o tratamientos médicos de emergencia, si los hubiere. Firma(s) del/los padre(s) o Tutor(es) legal(es) DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN Por la presente autorizo la divulgación de cualquier y toda información relacionada con la participación en actividades deportivas del alumno mencionado anteriormente, a los medios de comunicación y reclutadores universitarios, incluso cualquier información médica concerniente a lesiones o enfermedades, cualquier información biográfica, y cualquier otra información relacionada con la participación en actividades deportivas, incluso habilidad, actitud y conducta. Firma del alumno Firma de padre/madre/tutor legal PAUTAS PARA LAS ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES AL AIRE LIBRE DURANTE LOS DÍAS DE CALOR Y HUMEDAD EXTREMOS Por la presente verifico que he recibido y revisado las Pautas del Distrito Escolar del condado de Cherokee para las actividades extracurriculares al aire libre durante los días de calor y humedad extremos. Firma del alumno Firma de padre/madre/tutor legal PROGRAMA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CONTUSIONES EN ATLETAS ESTUDIANTILES Leí la información concerniente al uso de la Prueba Cognitiva y de Evaluación Inmediata tras una Contusión (conmoción cerebral) (ImPACT TM ) y comprendo su contenido. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y recibí respuestas satisfactorias. Comprendo que la participación en la prueba de referencia para contusiones ImPACT TM es muy recomendable pero no es obligatoria para los atletas de las escuelas del condado de Cherokee. También comprendo que la prueba ImPACT TM es solo una herramienta para ayudar a los Profesionales Médicos a diagnosticar y tratar posibles lesiones serias, y que la prueba ImPACT TM NO sustituye el tratamiento por parte de un profesional médico. Reconozco que si se sospecha que mi hijo sufrió una lesión que pueda causarle una contusión, NO SE LE PERMITIRÁ participar en actividades deportivas hasta que un médico lo haya declarado apto para hacerlo. SI, doy mi autorización para que mi hijo,, participe en la prueba de referencia con el programa ImPACT TM NO, no autorizo a que mi hijo,, participe en la prueba de referencia. Firma(s) del/los padre(s) o Tutor(es) legal(es) Revised

4 Evaluación Física previa a la participación en deportes FORMULARIO DE ANTECEDENTES MÉDICOS (Nota: El paciente y sus padres deberán llenar este formulario antes de ver al médico. El médico deberá conservar este formulario en el expediente del paciente) del examen Nombre de nacimiento Sexo Edad Grado Escuela Deporte(s) Medicinas y alergias: Por favor anota todas las medicinas con o sin receta, y los suplementos (de hierbas y nutrición) que estés tomando actualmente Tienes alguna alergia? Sí No Si respondes sí, por favor identifica la alergia específica a continuación. Medicinas Polen Comida Insectos Explica las respuestas que contestaste sí. Marca un círculo alrededor de las preguntas que no sepas. PREGUNTAS GENERALES Sí No 1. Alguna vez un médico te negó o restringió tu participación en deportes? 2. Tienes alguna afección médica constante? Por favor identifícala Asma Anemia Diabetes Infecciones Otra: 3. Alguna vez pasaste la noche (estuviste internado) en un hospital? 4. Tuviste alguna cirugía? PREGUNTAS SOBRE TU SALUD CARDÍACA Sí No 5. Alguna vez te desmayaste o casi te desmayaste MIENTRAS o DESPUÉS de hacer ejercicio? 6. Alguna vez sentiste una molestia, dolor, tensión o presión en el pecho mientras hacías ejercicio? 7. Mientras haces ejercicio, sientes que el corazón te late muy rápido (se dispara) o que los latidos son irregulares? 8. Alguna vez un médico te dijo que tienes algún problema en el corazón? Si es así, marca todo lo que corresponda: Presión alta Un soplo Colesterol alto Una infección cardíaca Enfermedad de Kawasaki Otro: 9. Tu médico alguna vez te dio una orden para hacerte un examen del corazón? (Por ejemplo, ECG/EKG, ecocardiograma) 10. Mientras haces ejercicio, te sientes mareado o te falta el aire más de lo que podría esperarse? 11. Alguna vez tuviste una convulsión inexplicable? 12. Mientras haces ejercicio, te cansas o te falta el aire más que a tus amigos? PREGUNTAS SOBRE LA SALUD CARDÍACA DE TU FAMILIA 13. Algún miembro de tu familia murió por problemas del corazón o tuvo una muerte súbita inesperada o inexplicable antes de los 50 años (incluso por ahogo, accidente automovilístico sin explicación, o síndrome infantil de muerte súbita)? 14. Alguien de tu familia sufre de miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Marfán, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de QT largo, síndrome de QT corto, síndrome de Brugada ó taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica? 15. Alguien de tu familia tiene problemas cardíacos, un marcapasos o un desfibrilador implantado? 16. Alguien de tu familia ha tenido desmayos o convulsiones inexplicables, o casi se ahoga? PREGUNTAS SOBRE LOS HUESOS Y ARTICULACIONES SÍ NO 17. Alguna vez tuviste una lesión en un hueso, músculo, ligamento o tendón que no te permitió ir al entrenamiento o a un partido? 18. Alguna vez te fracturaste o fisuraste huesos, o te dislocaste articulaciones? 19. Alguna vez tuviste una lesión que requirió rayos X, MRI (imagen de resonancia magnética), tomografía computarizada, inyecciones, terapia, un aparato ortopédico, yeso o muletas? 20. Alguna vez tuviste una fractura de esfuerzos (stress fracture)? 21. Alguna vez te dijeron que tienes, o una radiografía mostró, inestabilidad en el cuello o inestabilidad atlantoaxial? (Síndrome de Down o enanismo) 22. Usas habitualmente un aparato ortopédico, plantillas u otro dispositivo de ayuda? 23. Tienes alguna lesión en un hueso, músculo o articulación que te molesta? 24. Alguna de tus articulaciones te causa dolor, se hincha, se siente caliente o se pone roja? 25. tienes antecedentes de artritis juvenil o enfermedad en el tejido conectivo?

5 PREGUNTAS MÉDICAS SÍ NO 26. Toses, tienes un silbido al respirar o respiras con dificultad mientras haces o después de hacer ejercicio? 27. Has usado alguna vez un inhalador o tomado medicina para el asma? 28. Alguien de tu familia tiene asma? 29. Naciste sin (o te falta) un riñón, un ojo, un testículo (hombres), tu baso o cualquier otro órgano? 30. Sufres de dolor en la ingle, o tienes un bulto doloroso o una hernia en la zona de la ingle? 31. Tuviste mononucleosis infecciosa (mono) durante el mes pasado? 32. Tienes algún sarpullido, ulceraciones por presión, u otros problemas en la piel? 33. Has tenido alguna vez herpes o infecciones de la piel por estafilococos resistentes a la meticilina (MRSA)? 34. Has tenido alguna vez una lesión en la cabeza o una contusión? 35. Alguna vez recibiste un golpe en la cabeza que te causó confusión, un dolor de cabeza prolongado o problemas de memoria? 36. Tienes antecedentes de convulsiones? 37. Te duele la cabeza cuando haces ejercicio? 38. Alguna vez sentiste adormecimiento, cosquilleo o debilidad en los brazos o piernas después de caerte o de sufrir un golpe? 39. Alguna vez sufriste la pérdida de movilidad de los brazos o piernas después de caerte o sufrir un golpe? 40. Alguna vez te empezaste a sentir mal mientras hacías ejercicio en el calor? 41. Sientes calambres con frecuencia mientras haces ejercicio? 42. Alguien de tu familia tiene o es portador de anemia falciforme? 43. Has tenido algún problema en los ojos o en la vista? 44. Has tenido alguna lesión en un ojo? 45. Usas gafas o lentes de contacto? 46. Usas protección para tus ojos, tales como gafas protectoras o máscaras? 47. Te preocupa tu peso? 48. Estas intentado o te han recomendado aumentar o bajar de peso? 49. Estas siguiendo una dieta especial o evitas ciertos tipos de comidas? 50. Alguna vez sufriste un trastorno en tu alimentación? 51. Tienes alguna preocupación que querrías conversar con un médico? MUJERES ÚNICAMENTE 52. Has tenido un período menstrual? 53. Qué edad tenías cuando tuviste tu primer período menstrual? 54. Cuántos períodos tuviste en los últimos 12 meses? Explica a continuación las preguntas que respondiste "sí" Por la presente, declaro que según lo que yo sé, mis respuestas a las preguntas anteriores están completas y son correctas. Firma del deportista Firma del padre/madre/tutor legal

6 Evaluación Física previa a la participación en deportes DEPORTISTAS CON NECESIDADES ESPECIALES: FORMULARIO DE ANTECEDENTES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS del examen Nombre de nacimiento Sexo Edad Grado Escuela Deporte(s) 1. Tipo de discapacidad 2. del comienzo de la discapacidad 3. Clasificación (si se encuentra disponible) 4. Causa de la discapacidad (nacimiento, enfermedad, accidente, trauma 5. Anota los deportes en los que desees jugar 6. Usas habitualmente un aparato ortopédico, un dispositivo de ayuda o prótesis? 7. Usas un aparato ortopédico o dispositivo de ayuda especial para hacer deportes? 8. Tienes algún sarpullido, ulceraciones o algún otro tipo de problema en la piel? 9. Tienes una pérdida en tu capacidad auditiva? Usas audífono? 10. Tienes algún impedimento visual? 11. Tienes algún dispositivo especial para orinar o defecar? 12. Sientes ardor o dolor al orinar? 13. Has tenido disreflexia (reflejo anormal) autónoma? 14. Te han diagnosticado alguna vez una enfermedad relacionada con el calor (hipertermia) o el frío (hipotermia)? 15. Sufres espasmos musculares? 16. Sufres convulsiones frecuentes que no se pueden controlar con medicina? SÍ NO Explica las preguntas en las que respondiste sí Por favor indica si has tenido algo de lo que mencionamos a continuación Inestabilidad atlantoaxial Evaluación con Rayos X por inestabilidad atlantoaxial Articulaciones dislocadas (más de una) Sangras con facilidad Baso agrandado Hepatitis Osteopenia u osteoporosis Dificultad para controlar los intestinos Dificultad para controlar la vejiga Adormecimiento o cosquilleo en los brazos o manos Adormecimiento o cosquilleo en las piernas o pies Debilidad en los brazos o manos Debilidad en las piernas o pies Cambio reciente en la coordinación Cambio reciente en la habilidad para caminar Espina bífida Alergia al látex SÍ NO Explica las preguntas en las que respondiste sí Por la presente, declaro que según lo que yo sé, mis respuestas a las preguntas anteriores están completas y son correctas. Firma del deportista Firma del padre/madre/tutor legal

7 Evaluación Física previa a la participación en deportes FORMULARIO DE EVALUACIÓN FÍSICA Nombre de nacimiento RECORDATORIO PARA LOS MÉDICOS 1. Consideren preguntas adicionales en los temas más delicados Te sientes estresado o bajo mucha presión? Alguna vez sientes tristeza, desesperanza, depresión o ansiedad? Te sientes seguro en tu casa o en el lugar dónde vives? Has probado alguna vez cigarrillos, o mascado tabaco o lo has consumido en alguna otra forma? En los últimos 30 días has mascado tabaco o lo has consumido en alguna forma? Bebes bebidas alcohólicas o usas otras drogas? Alguna vez tomaste esteroides anabólicos para aumentar o bajar de peso, o para mejorar tu desempeño? Usas cinturón de seguridad? Usas casco? Usas condones? 2. Consideren repasar las preguntas sobre los síntomas cardiovasculares (preguntas 5 a 14) REVISACIÓN/EXAMEN Altura Peso Masculino Femenino Presión Arterial / ( / ) Pulso Visión D20/ I20/ Corregida Sí No ASPECTOS MÉDICOS NORMAL ANORMAL Apariencia Estigmas de Marfán (escoliosis, arco del paladar alto, pectus excavatum, aracnodactilia, extensión brazo>altura, hiperlaxidad, miopía, MVP, insuficiencia aórtica) Ojos/Oídos/Nariz/Garganta Pupilas iguales Audición Ganglios linfáticos Corazón a Soplos (auscultación de pie, supina, +/-Valsalva Ubicación del punto de máximo impulso (PMI) Pulsos Femoral simultáneo y radial Pulmones Abdomen Genital urinario (hombres únicamente) b Piel HSV, lesiones que sugieran MRSA, tinea corporis Neurológico c MUSCULOESQUELÉTICO Cuello Espalda Hombro/brazo Codo/antebrazo Muñeca/mano/dedos Cadera/muslos Rodilla Pie/dedos del pie Funcional Caminar en cuclillas, saltar en una sola pierna a Considere ECG, ecocardiograma, y remisión a un cardiólogo por antecedentes o exámenes cardíacos anormales. b Considere examen GU si es en un lugar privado. Se recomienda que haya una tercera parte presente. C Considere una evaluación cognitiva o examen neuropsiquiátrico de base si hay antecedentes de contusión significativa. Autorizado para realizar todo tipo de deportes sin restricciones Autorizado para realizar todo tipo de deportes sin restricciones con recomendaciones de evaluaciones adicionales o tratamiento para No autorizado Evaluación adicional pendiente Para todo deporte Para ciertos deportes Razón Recomendaciones: He examinado al alumno nombrado anteriormente y completado la evaluación física previa a la participación en deportes. El deportista no presenta contraindicaciones clínicas aparentes para practicar y participar en el o los deportes según se señaló anteriormente. En mi consultorio se encuentra una copia de la evaluación física y se pondrá a disposición de la escuela si los padres lo solicitan. Si llegara a aparecer algún problema médico después de haberse autorizado al deportista para participar, el médico podrá rescindir la autorización hasta que el problema se haya resuelto y las consecuencias potenciales hayan sido explicadas al deportista (y a sus padres/tutores legales). Nombre del médico (en imprenta) Dirección Teléfono Firma del médico MD o DO

8 Evaluación Física previa a la participación en deportes FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN Nombre Sexo Masc. Fem. Edad de nacimiento Autorizado para realizar todo tipo de deportes sin restricciones Autorizado para realizar todo tipo de deportes sin restricciones con recomendaciones de evaluaciones adicionales o tratamiento para No autorizado Evaluación adicional pendiente Para todo deporte Para ciertos deportes Razón Recomendaciones: He examinado al alumno nombrado anteriormente y completado la evaluación física previa a la participación en deportes. El deportista no presenta contraindicaciones clínicas aparentes para practicar y participar en el o los deportes según se señaló anteriormente. En mi consultorio se encuentra una copia de la evaluación física y se pondrá a disposición de la escuela si los padres lo solicitan. Si llegara a aparecer algún problema médico después de haberse autorizado al deportista para participar, el médico podrá rescindir la autorización hasta que el problema se haya resuelto y las consecuencias potenciales hayan sido explicadas al deportista (y a sus padres/tutores legales). Nombre del médico (en imprenta) Dirección Teléfono Firma del médico MD o DO INFORMACIÓN PARA CASOS DE EMERGENCIA Alergias Otra información