GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD CIE 10 F60X

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1 Página 1 de 48 CDS-GDM P-14 GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD CIE 10 F60X CÓDIGO DIAGNÓSTICO F60.0 Trastorno Paranoide de la Personalidad. F60.1 Trastorno Esquizoide de la Personalidad. F60.2 Trastorno Asocial de la Personalidad. F60.3 Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable. F60.4 Trastorno Histriónico de la Personalidad. F60.5 Trastorno Anancástico de la Personalidad. F60.6 Trastorno de la Personalidad Ansiosa. (Evasiva, Elusiva). F60.7 Trastorno de la Personalidad Dependiente. F60.8 Otros Trastornos Específicos de la Personalidad. F60.9 Trastorno de la Personalidad, No Especificado. MAYO 2014

2 Página 2 de 48 CDS-GDM P-14 CONTENIDO PRÓLOGO. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS. JUSTIFICACIÓN. 1. DEFINICIÓN. 2. DIAGNÓSTICO Clasificación y Criterios Diagnósticos Diagnóstico Diferencial. 3. TRATAMIENTO Generalidades del tratamiento Intervención Psicológica Intervención Psicosocial Supervisión y Seguimiento. 4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. 5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN. 6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES. REFERENCIAS. PRÓLOGO Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos. El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades y agrega, al referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es

3 Página 3 de 48 CDS-GDM P-14 capaz de hacer una contribución a su comunidad 1. Además, la Salud Mental en la resolución No de 1998, es definida como la Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común 2. Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en que se presencia un malestar en las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a modo de responsabilización. De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social, recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e investigación en asuntos prioritarios de salud mental 3. Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan 1 Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C. 3 Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.

4 Página 4 de 48 CDS-GDM P-14 intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias 4, situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser humano. INTRODUCCIÓN Debido a la heterogeneidad de los casos con diagnósticos de Trastornos de Personalidad, la protocolarización específica se ve en dificultades en cuando a su realización completamente estructurada. Esto invita a proponer una guía de manejo que se base en el componente conocido en torno a este tipo de diagnósticos que se hace difícil en su tratamiento y en la estandarización del mismo por esos motivos de heterogeneidad y variedad. Teniendo en cuenta que los Trastornos de Personalidad han sido unos de los diagnósticos más frecuentes presentadas en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además exige la necesidad de ser atendida de forma integral por un conjunto de un equipo interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la información y las indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su contexto. Al reconocer las características que tiene el tratamiento de los Trastornos de Personalidad en cuanto a lo variable de cada caso, siendo esto una dificultad para la esquematización, se propone en el presente informe de los distintos diagnósticos que se pueden presentar, ya que, si bien este tipo de trastornos no son aquéllos que más se han diagnosticado durante el último año, sí hacen parte de las diez primeras causas de morbilidad, lo cual despierta un gran interés y necesidad en cuanto al conocimiento de este cuadro diagnóstico. A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con diversos trastornos de personalidad. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del proceso por el 4 Ibídem.

5 Página 5 de 48 CDS-GDM P-14 que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico. Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente hace parte fundamental. En los últimos años, la frecuencia en la asistencia para los Trastornos de Personalidad en los Servicios de Salud Mental ha aumentado considerablemente. Ello va en paralelo al incremento, en lo que va de siglo y a final del pasado, de las publicaciones por parte de la comunidad científica, de numerosos trabajos sobre diversos aspectos de estos trastornos. El Trastorno Límite de Personalidad también llamado Trastorno Borderline es el que más acusa esta tendencia 5. Además, en el último año, se ha diagnosticado algún cuadro relacionado con algún trastorno de personalidad en aproximadamente 42 ocasiones, siendo parte de una de las diez primeras causas de morbilidad; ello, sin tener en cuenta cuáles han sido dichos diagnósticos de manera específica, pues en su alta relevancia han sido códigos diagnósticos que se refieren a Otros trastornos especificados de la personalidad y del comportamiento en adultos. Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel teórico, etiológico y de tratamiento respecto a los Trastornos de Personalidad a nivel general, pues su incidencia en la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios. OBJETIVOS Objetivo General Proporcionar al personal de salud de la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los conocimientos necesarios sobre los diferentes cuadros de los Trastornos de Personalidad a nivel etiológico, de diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud. Objetivos Específicos 5 Guía del Trastorno Límite de la Personalidad. IMC; Madrid, (s.f.).

6 Página 6 de 48 CDS-GDM P-14 Proveer información suficiente sobre las características de los Trastornos de Personalidad, no sólo en su detección, sino también en su correcto diagnóstico. Informar de las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los distintos cuadros de los Trastornos de Personalidad a los diferentes profesionales de la IPS involucrándolos en las discusiones profesionales necesarias debido a las características de estos trastornos en particular. Involucrar a los profesionales presentes en la IPS en los diversos planes de tratamiento en el área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral. JUSTIFICACIÓN Las enfermedades mentales se están convirtiendo en una de las grandes epidemias del siglo XXI, con un número cada vez mayor de personas diagnosticadas. Identificar los síntomas precisos cuando no son físicos, como sucede muchas veces con las enfermedades mentales, para poder establecer un diagnóstico y tratamiento adecuado, es una tarea muy difícil a la que se enfrentan los especialistas en su quehacer diario, aumentando el reto en los casos de los Trastornos de Personalidad, ya que, dada la diversidad de síntomas con los que se puede presentar, dificulta su correcto diagnóstico 6. Los Trastornos de Personalidad no implican en su padecimiento y manifestación sintomática una única esfera de afectación, pues su repercusión implica la Persona en su relación consigo mismo y con los demás, lo cual lleva en sus consecuencias todo aquello implicado con el individuo en su integralidad como su área individual, familiar, social, política e incluso espiritual. Todo ello invita al trabajo conjunto de los diversos profesionales en el área de la salud a reflexionar en torno a la intervención en cuanto a los diversos trastornos de personalidad, y a pensar y reflexionar en torno a las diferentes causas implícitas en la alta incidencia de estos trastornos en la contemporaneidad, pues la manifestación sintomática de las llamadas enfermedades mentales, se encuentra íntimamente relacionada con las características de las formas como vive el ser humano actual, sus relaciones y el contexto sociocultural que fomenta el comportamiento, las cogniciones, los imaginarios y las imágenes que configuran el ser y el deber ser como seres pertenecientes a una sociedad. 6 Guía del Trastorno Límite de la Personalidad. IMC; Madrid, (s.f.).

7 Página 7 de 48 CDS-GDM P-14 En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con sus labores. Ello debido a que los distintos trastornos de personalidad generan repercusiones en la vida en términos generales del paciente que se ven asociadas con una menor productividad, menor capacidad para cuidar de la familia, mayor índice de problemáticas sociales y familiares, como también en la capacidad para tener relaciones adecuadas que propendan por el desarrollo personal, influyendo esto en un menor bienestar mental. A lo largo de las últimas décadas se han realizado estudios buscando resolver los misterios que subyacen a los trastornos de personalidad, pasando por propuestas demasiado reduccionistas que intentaron demostrar las implicaciones del componente neurobiológico a la etiología de los trastornos de personalidad, siendo discusiones que aún se sostienen por la falta de resultados convincentes y por la misma variedad de cada uno de los casos. Además, así como algunos autores afirmaban que la personalidad es el individuo socializado, otros defienden que en la sociedad postmoderna algunos individuos descritos con características de personalidad límite y otras, manifestarían comportamientos relacionados con la angustia ante las demandas del medio social actual y el vacío ante un proyecto vital que no tiene pasado ni futuro, sino un presente que aliviar. Siendo así una forma de evitar el dolor al rechazo, al fracaso y aliviar la herida de ser alguien en el mundo 7. Todo ello llevando a pensar la posibilidad de la influencia cultural en la emersión de los diferentes trastornos y sintomatologías que se presentan y aumentan con el paso del tiempo. Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos componentes que conforman los Trastornos de Personalidad, principalmente lo conocido respecto a su diagnóstico para luego propender por una discusión profesional en cada uno de los casos presentes, para así proporcionar una atención eficiente y promover un bienestar integral del individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan de tratamiento, lo cual invita al personal implicado no sólo a reflexionar sino también a tomar prioridades en cuanto al manejo de las diferentes problemáticas que un solo caso clínico puede llegar a presentar. 7 Ibídem.

8 Página 8 de 48 CDS-GDM P ETIOLOGÍA Definición. Debido a los grandes debates presentados durante la historia acerca de la Personalidad, que aún se mantienen vigentes, y a la presencia de diferentes propuestas teóricas que buscan abordarla y explicarla, los trastornos de personalidad resultan un gran inconveniente para los distintos profesionales a la hora de esquematizar una forma de tratamiento que se adecúe a un modelo completo que sirva como fundamento en cuanto a la etiología y por ello al tratamiento de este complejo diagnóstico. El objetivo de esta guía no consiste en exponer las diferentes teorías acerca de la personalidad, ni mucho menos acercarse o dar preferencia a una de ellas para fundamentar con ello alguna forma de tratamiento, la cuales tampoco se han esquematizado ni entrado en un consenso en cuanto a la forma de intervenir eficiente. Por este motivo es fundamental, con la exposición de la presente guía, proponer en segundo plano un debate a nivel profesional de todos aquellos implicados con la población a intervenir, como también a dar cuenta de los diferentes diagnósticos que se encuentran dentro de la categoría general de Trastorno de Personalidad. Dando inicialmente lugar a una definición, un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto 8. Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos también tienen que diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estresantes situacionales específicos o a estados mentales más transitorios (p. ej., trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, intoxicación por sustancias). Por ese motivo el clínico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluación también puede verse complicada por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no son consideradas problemáticas por el sujeto. Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil la información aportada por otros observadores. Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarsey pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos 8 DSM-IV TR.

9 Página 9 de 48 CDS-GDM P-14 sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos. Además, los trastornos de personalidad, por tratarse de patrones inflexibles, se extienden por una gran gama de situaciones y áreas personales y sociales, generando malestar clínicamente significativo, como también deterioro en las diferentes áreas del sujeto. Las características de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o al principio de la edad adulta. Por definición, un trastorno de la personalidad es un patrón persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del tiempo. Algunos tipos de trastornos de la personalidad (especialmente los trastornos antisocial y límite de la personalidad) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, lo que no parece ser el caso en algunos otros tipos (p. ej., trastornos obsesivo-compulsivo y esquizotípico de la personalidad) Manifestación Común. Dentro de los criterios diagnósticos generales para un trastorno de la personalidad se encuentran: A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: 1. Cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos). 2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional). 3. Actividad interpersonal. 4. Control de los impulsos. B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia

10 Página 10 de 48 CDS-GDM P-14 o al principio de la edad adulta. E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal). 2. DIAGNÓSTICO. Como se mencionó con anterioridad, el diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad que definen estos tras- tornos también tienen que diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estresantes situacionales específicos o a estados mentales más transitorios. La valoración involucra la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. Además, la valoración de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y sociales del sujeto. Los trastornos de la personalidad no se deben confundir con problemas asociados a la adaptación a una cultura diferente que se da tras la inmigración o con la expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos o políticos propios de la cultura de origen del sujeto. En especial si se evalúa a alguien de una cultura diferente, resulta útil para el clínico obtener información de gente que conozca el entorno cultural del sujeto Clasificación y Criterios Diagnósticos. CÓDIGO DIAGNÓSTICO F60.0 Trastorno Paranoide de la Personalidad. F60.1 Trastorno Esquizoide de la Personalidad. F60.2 Trastorno Asocial de la Personalidad. F60.3 Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable. F60.4 Trastorno Histriónico de la Personalidad. F60.5 Trastorno Anancástico de la Personalidad. F60.6 Trastorno de la Personalidad Ansiosa. (Evasiva, Elusiva). F60.7 Trastorno de la Personalidad Dependiente.

11 Página 11 de 48 CDS-GDM P-14 F60.8 Otros Trastornos Específicos de la Personalidad. F60.9 Trastorno de la Personalidad, No Especificado Trastorno Paranoide de la Personalidad. (F600) Descripción. La característica esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son interpretadas como maliciosas. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y aparece en diversos contextos. Los individuos con este trastorno dan por hecho que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar, aunque no tengan prueba alguna que apoye estas previsiones. Con pocas o ninguna prueba, tienen base suficiente para sospechar que los demás están urdiendo algún complot en su contra y que pueden ser atacados en cualquier momento, de repente y sin ninguna razón. Frecuentemente, sin que haya prueba objetiva de ello, sientenque han sido ofendidos profunda e irreversiblemente por otra persona o personas. Están preocupados por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de sus amigos y socios, cuyos actos son escrutados minuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles. Cualquier desviación que perciban en la fidelidad o la lealtad sirve como prueba a sus suposiciones. Cuando algún amigo o socio se muestra leal con ellos, están tan sorprendidos, que no pueden tener confianza o creer en él. Si se encuentran con problemas, piensan que lo que van a hacer sus amigos o socios es atacarles o ignorarles. Los sujetos con este trastorno son reacios a confiar o intimar con los demás, porque temen que la información que compartan sea utilizada en su contra. Pueden negarse a contestar preguntas personales diciendo que esa información «no es asunto de los demás». En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbran significados ocultos que son degradantes o amenazantes. Por ejemplo, un sujeto con este trastorno puede malinterpretar un error legítimo de un dependiente de una tienda como un intento deliberado de no dar bien el cambio o puede ver una observación humorística de un compañero de trabajo como si fuera un ataque en toda regla. Los halagos son frecuentemente malinterpretados (p. ej., un elogio de algo que acaban de comprar puede malinterpretarse como una crítica por ser egoísta; un halago por algún logro se malinterpreta como un intento de coartar una actuación mejor). Pueden ver una oferta de ayuda como una crítica en el sentido de que no lo están haciendo

12 Página 12 de 48 CDS-GDM P-14 suficientemente bien ellos solos. Los individuos con este trastorno suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar los insultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto. El menor desprecio provoca una gran hostilidad, que persiste durante mucho tiempo. Puesto que siempre están pendientes de las malas intenciones de los demás, sienten a menudo que su persona o su reputación han sido atacadas o que se les ha mostrado desconsideración de alguna otra manera. Contraatacan con rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben. Los sujetos con este trastorno pueden ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su cónyuge o su pareja les es infiel sin tener una justificación adecuada. Pueden reunir «pruebas» triviales y circunstanciales para confirmar sus sospechas, quieren mantener un control total sobre las personas con las que tienen relaciones íntimas para evitar ser traicionados y constantemente pueden hacer preguntas y cuestionar los movimientos, los actos, las intenciones y la fidelidad del cónyuge o la pareja. No debe diagnosticarse el trastorno paranoide de la personalidad si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico, o si es debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal) o de otro tipo. Sus características principales son: Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires. Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposición a rencores persistentes. Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias interpretando las manifestaciones neutrales o amistosas de los demás como hostiles o despectivas. Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad. Predisposición a los celos patológicos. Predisposición a sentirse excesivamente importante, puesta de manifestado por una actitud autorreferencial constante. Preocupación por "conspiraciones" sin fundamento de acontecimientos del entorno inmediato o del mundo en general.

13 Página 13 de 48 CDS-GDM P Criterios Diagnósticos. Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios: Criterios Diagnósticos Trastorno Paranoide de la Personalidad (F600) A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar. 2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios. 3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios. 6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. 7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo, «trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)» Trastorno Esquizoide de la Personalidad. (F601) Descripción. La característica esencial del trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal. Este patrón comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad no demuestran tener deseos de intimidad, parecen indiferentes a las oportunidades de establecer relaciones personales y no parece que les

14 Página 14 de 48 CDS-GDM P-14 satisfaga demasiado formar parte de una familia o de un grupo social. Prefieren emplear el tiempo en sí mismos, más que estar con otras personas. Suelen estar socialmente aislados o ser «solitarios» y casi siempre escogen actividades solitarias o aficiones que no requieran interacciones con otras personas. Prefieren las tareas mecánicas o abstractas como los juegos de ordenador o matemáticos. Pueden mostrar un interés muy escaso en tener experiencias sexuales con otra persona y les gustan muy pocas o ninguna actividad. Suele haber una reducción de la sensación de placer a partir de experiencias sensoriales, corporales o interpersonales, como pasear por una playa tomando el sol o hacer el amor. Estos individuos no tienen amigos íntimos o personas de confianza, a excepción de algún familiar de primer grado. Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad suelen parecer indiferentes a la aprobación o la crítica de los demás y no muestran preocupación alguna por lo que los demás puedan pensar de ellos. Pueden abstraerse de las sutilezas normales en la interacción social y a menudo no responden adecuadamente a las normas sociales, de forma que parecen socialmente ineptos o superficiales y enfrascados en sí mismos. Habitualmente, muestran un aspecto «blando» sin reactividad emocional observable y con pocos gestos o expresiones faciales de reciprocidad, como sonrisas o cabeceo. Refieren que rara vez experimentan emociones fuertes como ira o alegría. Frecuentemente manifiestan una afectividad restringida y se muestran fríos y distantes. Sin embargo, en las raras ocasiones en que estos individuos se sienten, aunque sea temporalmente, cómodos hablando de sí mismos, puede reconocer que tienen sentimientos desagradables, en especial en lo que se relaciona con las interacciones sociales. El trastorno esquizoide de la personalidad no debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, otro trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo, o si es debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica o de otro tipo. Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad pueden tener dificultades especiales para expresar la ira, incluso en respuesta a la provocación directa, lo que contribuye a la impresión de que no tienen emociones. A veces, sus vidas parecen no ir a ninguna parte y dejan sus objetivos a merced del azar. Estos individuos suelen reaccionar pasivamente ante las circunstancias adversas y tienen dificultades en responder adecuadamente a los acontecimientos vitales importantes. Debido a su falta de habilidades sociales y a la falta de deseo de experiencias sexuales, los sujetos con este trastorno tienen pocas amistades, es poco frecuente que salgan con alguien y no suelen casarse. La actividad laboral puede estar deteriorada, sobre todo si se

15 Página 15 de 48 CDS-GDM P-14 requiere una implicación interpersonal, aunque los sujetos con este trastorno pueden desenvolverse bien cuando trabajan en condiciones de aislamiento social. Los individuos con este trastorno pueden experimentar episodios psicóticos muy breves (que duran minutos u horas), especialmente, en respuesta al estrés. En algunos casos el trastorno esquizoide de la personalidad puede aparecer como el antecedente premórbido del trastorno delirante o la esquizofrenia. Algunas veces, los sujetos con este trastorno presentan un trastorno depresivo mayor. El trastorno esquizoide de la personalidad se observa con más frecuencia simultáneamente con los trastornos de la personalidad, esquizotípico, paranoide y por evitación. Se caracteriza principalmente por: Incapacidad para sentir placer (anhedonia). Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo. Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los demás. Respuesta pobre a los elogios o las críticas. Poco interés por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta la edad). Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva. Marcada preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias acompañada de una actitud de reserva y de introspección. Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas. Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un comportamiento excéntrico Criterios Diagnósticos. Su diagnóstico se centra a los siguientes criterios: Criterios Diagnósticos Trastorno Esquizoide de la Personalidad (F601) A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. 2. Escoge casi siempre actividades solitarias. 3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. 4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.

16 Página 16 de 48 CDS-GDM P No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6. S muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo, «trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)» Trastorno Asocial de la Personalidad. (F602) Descripción. La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta. Este patrón también ha sido denominado psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad. Puesto que el engaño y la manipulación son características centrales del trastorno antisocial de la personalidad, puede ser especialmente útil integrar la información obtenida en la evaluación clínica sistemática con la información recogida de fuentes colaterales. Para que se pueda establecer este diagnóstico el sujeto debe tener al menos 18 años y tener historia de algunos síntomas de un trastorno disocial antes de los 15 años. El trastorno disocial implica un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de los demás o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la edad. Los comportamientos característicos específicos del trastorno disocial forman parte de una de estas cuatro categorías: agresión a la gente o los animales, destrucción de la propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave de las normas. El patrón de comportamiento antisocial persiste hasta la edad adulta. Los sujetos con un trastorno antisocial de la personalidad no logran adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal. Pueden perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención (que puede o no producirse) como la destrucción de una propiedad, hostigar o robar a otros, o dedicarse a actividades ilegales. Las personas con este trastorno desprecian los deseos, derechos o sentimientos de los demás. Frecuentemente, engañan y manipulan con tal de conseguir provecho o placer personales (p. ej., para obtener dinero, sexo o poder). Pueden mentir

17 Página 17 de 48 CDS-GDM P-14 repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros o simular una enfermedad. Se puede poner de manifiesto un patrón de impulsividad mediante la incapacidad para planificar el futuro. Las decisiones se toman sin pensar, sin prevenir nada y sin tener en cuenta las consecuencias para uno mismo o para los demás, lo que puede ocasionar cambios repentinos de trabajo, de lugar de residencia o de amistades. Los sujetos con un trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser irritables y agresivos y pueden tener peleas físicas repetidas o cometer actos de agresión (incluidos los malos tratos al cónyuge o a los niños). Los actos agresivos necesarios para defenderse a uno mismo o a otra persona no se consideran indicadores de este ítem. Estos individuos también muestran una despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. Esto puede demostrarse en su forma de conducir (repetidos excesos de velocidad, conducir estando intoxicado, accidentes múltiples). Pueden involucrarse en comportamientos sexuales o consumo de sustancias que tengan un alto riesgo de producir consecuencias perjudiciales. Pueden descuidar o abandonar el cuidado de un niño de forma que puede poner a ese niño en peligro. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienden a ser continua y extremadamente irresponsables. El comportamiento irresponsable en el trabajo puede indicarse por períodos significativos de desempleo aun teniendo oportunidades de trabajar, o por el abandono de varios trabajos sin tener planes realistas para conseguir otro trabajo. También puede haber un patrón de absentismo no explicado por enfermedad del individuo o de un familiar. La irresponsabilidad económica viene indicada por actos como morosidad en las deudas y falta de mantenimiento de los hijos o de otras personas que dependen de ellos de forma habitual. Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad tienen pocos remordimientos por las consecuencias de sus actos. Pueden ser indiferentes o dar justificaciones superficiales por haber ofendido, maltratado o robado a alguien (p. ej., «la vida es dura», «el que es perdedor es porque lo merece» o «de todas formas le hubiese ocurrido»). Estas personas pueden culpar a las víctimas por ser tontos, débiles o por merecer su mala suerte, pueden minimizar las consecuencias desagradables de sus actos o, simplemente, mostrar una completa indiferencia. En general, no dan ninguna compensación ni resarcen a nadie por su comportamiento. Pueden pensar que todo el mundo se esfuerza por «servir al número uno» y que uno no debe detenerse ante nada para evitar que le intimiden. El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio maníaco. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad frecuentemente carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los demás. Pueden tener un concepto de sí mismos engreído y arrogante (pensar que el trabajo normal no está a su altura, o no tener una preocupación realista por sus problemas actuales o futuros) y pueden ser excesivamente tercos, autosuficientes o fanfarrones. Pueden mostrar labia y

18 Página 18 de 48 CDS-GDM P-14 encanto superficial y ser muy volubles y de verbo fácil (p. ej., utilizan términos técnicos o una jerga que puede impresionar a alguien que no esté familiarizado con el tema). La falta de empatía, el engreimiento y el encanto superficial son características que normalmente han sido incluidas en las concepciones tradicionales de la psicopatía y pueden ser especialmente distintivos del trastorno antisocial de la personalidad en el medio carcelario o forense, en el que los actos delictivos, de delincuencia o agresivos probablemente son inespecíficos. Estos sujetos también pueden ser irresponsables y explotadores en sus relaciones sexuales. Pueden tener una historia de muchos acompañantes sexuales y no haber tenido nunca una relación monógama duradera. Pueden ser irresponsables como padres, como lo demuestra la malnutrición de un hijo, una enfermedad de un hijo a consecuencia de una falta de higiene mínima, el que la alimentación o el amparo de un hijo dependa de vecinos o familiares, el no procurar que alguna persona cuide del niño pequeño cuando el sujeto está fuera de casa o el derroche reiterado del dinero que se requiere para las necesidades domésticas. Estos individuos pueden ser expulsados del ejército, pueden no ser autosuficientes, empobrecerse e incluso llegar a vivir en la calle o pueden pasar muchos años en prisión. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tienen más probabilidades que la población general de morir prematuramente por causas violentas (p. ej., suicidio, accidentes y homicidios). Estos individuos también pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensión, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo. Pueden presentar de forma asociada trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias, trastorno de somatización, juego patológico y otros trastornos del control de los impulsos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienen frecuentemente rasgos de personalidad que cumplen los criterios para otros trastornos de la personalidad, en especial los trastornos límite, histriónico y narcisista. Las probabilidades de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta un trastorno temprano disocial (antes de los 10 años) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad asociado. El maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los padres o la inconsistencia en la disciplina por parte de los padres aumentan las probabilidades de que un trastorno disocial evolucione hasta un trastorno antisocial de la personalidad. Se caracteriza principalmente por: Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales.

19 Página 19 de 48 CDS-GDM P-14 Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas. Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo. Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo Criterios Diagnósticos. Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios: Criterios Diagnósticos Trastorno Asocial de la Personalidad (F602) A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones. 5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 años. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable. (Trastorno Límite de la Personalidad). (F603)

20 Página 20 de 48 CDS-GDM P Descripción. La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado. La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque sea sólo unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este «abandono» implica el ser «malos». Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus frenéticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de automutilación o suicidas. Los individuos con un trastorno límite de la personalidad presentan un patrón de relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles más íntimos. Sin embargo, cambian rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no «están» lo suficiente. Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero sólo con la expectativa de que la otra persona «esté allí» para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los cambios dramáticos en su opinión sobre los demás, que pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupa de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono. Puede haber una alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente inestabilidad en la autoimagen o en el sentido de uno mismo. Se presentan cambios bruscos y dramáticos de la autoimagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual es que su autoimagen esté

21 Página 21 de 48 CDS-GDM P-14 basada en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen también el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar. Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos. Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad presentan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación. El suicidio consumado se observa en un 8-10 % de estos sujetos y los actos de automutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. La automutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o por servirles de expiación de su sentimiento de maldad. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar una inestabilidad afectiva que es debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que normalmente dura sólo unas horas y que es raro que llegue a persistir durante días). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación, y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo. Estos episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al estrés interpersonal. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos crónicos de vacío. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer. Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor, despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos. Durante períodos de estrés extremo, se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización), pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas.