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1 Felicitaciones! Usted ha sido aprobado por el Centro Regional de Los Angeles para Servicios de Respiro como un coempleador de servicios de cuidado de discapacitados. Pida a su proveedor o cuidador de personas que complete la solicitud adjunta y que nos la envíe lo más pronto posible. Envíela por correo a: 24Hr HomeCare 5901 Green Valley Circle Suite 470 Culver City, CA O por fax a: (310) O por correo electrónico a: Gracias por permitirnos ayudarle! Estamos aquí para responder sus preguntas. -24Hr HomeCare (310)

2 RECORDATORIO IMPORTANTE Incluya una COPIA de la siguiente documentación con su solicitud: Licencia de conducir o tarjeta de identificación estatal Tarjeta de seguro social o pasaporte estadounidense Si desea tener una copia, vaya a nuestra Oficina de Lunes a Viernes de 9 a.m. a 6 p.m. 24Hr HomeCare 5901 Green Valley Circle Suite 470 Culver City, CA Gracias, 24Hr HomeCare

3 Bienvenido a nuestro equipo 24Hr HomeCare! Al firmar debajo acepta una oferta de trabajo con 24Hr HomeCare, acepta seguir las reglas, reglamentaciones, políticas y procedimientos de 24Hr HomeCare, ya sean expresadas oralmente por los representantes de 24Hr HomeCare o escritas en el Manual de 24Hr HomeCare. Antes de que esta oferta sea válida usted debe: Haber completado toda la documentación necesaria del paquete de solicitud. Haber completado o cumplido con todos los requisitos necesarios para el empleo o Haber presentado licencia de conducir o tarjeta de identificación estatal o Haber presentado su número de seguro social o pasaporte o Haber presentado su tarjeta de resucitación cardiopulmonar (CPR, en inglés)(opcional) El ofrecimiento de empleo no es efectivo hasta el primer día de empleo con la clientela de 24Hr HomeCare y la oferta no es vinculante ya que los empleados de 24Hr HomeCare trabajan de forma voluntaria. 24Hr HomeCare se reserva el derecho de finalizar su empleo con la empresa en cualquier momento por una razón específica o no específica con o sin previo aviso. Si el empleado ha presentado información falsa o imprecisa en cualquier documentación de 24Hr HomeCare o en los requisitos necesarios para el empleo, 24Hr HomeCare se reserva el derecho de aplicar una sanción al empleado o de despedirlo. 24Hr HomeCare se reserva el derecho de investigar sus antecedentes o de realizar una prueba de detección de drogas en cualquier momento durante el empleo, con o sin justificación. Bienvenido al equipo de 24Hr HomeCare! Deseamos tener una relación duradera con usted y sabemos que le van a agradar las oportunidades que le ofrece 24Hr HomeCare. Firma del empleado Fecha Nombre del empleado en letra de imprenta Nombre del cliente o consumidor Firma del representante de 24Hr HomeCare

4 24HR HOMECARE Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL POSTULANTE Apellido Nombre Inicial del Fecha segundo Calle del domicilio nombre Nº de apartamento o unidad Ciudad Estado Código postal Teléfono Dirección de Nº de seguro Nombre del correo electrónico social Puesto que solicita: Proveedor consumidor o cliente :yyypuyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyy: Es usted ciudadano de los Estados Unidos? SÍ NO Si contestó que no, tiene autorización para trabajar en los Estados Unidos? Alguna vez trabajó para esta empresa? SÍ NO Si es así, cuándo? Alguna vez ha sido condenado por algún SÍ NO Si fue así, delito? explique SÍ NO EMPLEO ANTERIOR Empresa Teléfono ( ) Dirección Supervisor Nombre del puesto Sueldo inicial USD Sueldo final USD Responsabilidades Desde Hasta Motivo de la renuncia Podemos contactar a su supervisor anterior para solicitarle referencias? SÍ NO Empresa Teléfono ( ) Dirección Supervisor Nombre del puesto Sueldo inicial USD Sueldo final USD Responsabilidades Desde Hasta Motivo de la renuncia Podemos contactar a su supervisor anterior para solicitarle referencias? SÍ NO EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD Y FIRMA Certifico que mis respuestas son verdaderas y están completas a mi leal saber y entender. Comprendo que 24Hr HomeCare me tendrá en cuenta para el empleo dependiendo de los resultados de la verificación de mis antecedentes penales. Autorizo a 24Hr HomeCare a verificar toda la información que he proporcionado en esta solicitud de empleo, incluyendo empleos previos, experiencia y diplomas de estudios. Firma Fecha

5 Reconocimiento de la privacidad del empleado Si me aceptan como empleado en 24Hr HomeCare, sé que estaré expuesto a información relativa a los consumidores de 24Hr HomeCare, ya sea general o relativa a su salud y me comprometo a: Seguir el conjunto de pautas establecidas por HIPAA (Ley de portabilidad y contabilidad de seguros de salud) Nunca compartir información sobre la salud de los clientes o empleados con nadie que no sea el cliente o personal autorizado de 24Hr HomeCare Tomar precauciones especiales para proteger la información de salud del cliente del acceso no autorizado de otras personas. Nunca mostrar o comentar información de salud o del cliente con alguien que no tenga la autoridad legal para hacerlo Acceder a la información de salud del cliente, cambiarla o usarla sólo cuando sea necesario, como está estipulado por la ley federal o estatal o cuando desempeñe tareas de cuidado de enfermos. Nunca retirar ninguna información del cliente del lugar de trabajo (salud o general) Sólo se debe deshacer de la información del cliente según las normas establecidas por las políticas de HIPAA, que es por medio de una trituradora de papeles. Siempre guardar la información de salud en una zona físicamente segura fuera de la vista de personal no autorizado Nunca tome represalias, amenace, intimide, coaccione, discrimine o tome otras acciones en represalia contra individuos o personas que presenten quejas o participen en investigaciones o revisiones de cumplimiento Nunca acceder por curiosidad o en nombre de una parte no autorizada a información de salud protegida. Nunca revelar a ninguna persona que no sea el cliente o personas con autoridad legal para hacerlo, ninguna contraseña, zonas de almacenamiento o puntos de acceso a información de salud protegida. Comprendo y sé que las penalidades por violar cualquiera de las declaraciones mencionadas resultarán en un posible despido, en una demanda civil o penal. Firma del empleado/a Fecha Nombre del empleado en letra de imprenta Firma del representante de 24Hr HomeCare

6 Declaración de la política de abuso de drogas 24Hr HomeCare se compromete a brindar un ambiente de trabajo seguro y a fomentar el bienestar y la salud de sus empleados. El compromiso peligra cuando cualquier empleado de 24Hr HomeCare utiliza drogas ilegalmente en el trabajo, llega al trabajo bajo la influencia de las mismas o posee, distribuye o vende drogas en el lugar de trabajo. 24Hr HomeCare se reserva el derecho a realizar una prueba de detección de drogas en cualquier momento durante las horas de trabajo con o sin motivo justificado. Por lo tanto, 24Hr HomeCare ha establecido la política siguiente: 1. La posesión, venta, comercialización u ofrecimiento para vender drogas ilegales o de alguna forma participar en el uso ilegal de drogas en el trabajo es una violación a la política de la empresa. 2. Presentarse a trabajar bajo la influencia de drogas ilegales o alcohol es una violación a la política de la empresa. 3. El uso ilegal de medicamentos prescritos es una violación a la política de la empresa. (Sin embargo, nada en esta política excluye el uso apropiado de los medicamentos legalmente recetados.) 4. Las violaciones a esta política están sujetas a acciones disciplinarias que pueden incluir el despido. Es responsabilidad de los supervisores de la compañía aconsejar a los empleados siempre que vean cambios en el desempeño o en el comportamiento. Aunque diagnosticar problemas personales no es tarea del supervisor, el supervisor debe alentar a dichos empleados a buscar ayuda y aconsejarlos acerca de los recursos disponibles para obtener ayuda. Todos comparten la responsabilidad de mantener un ambiente de trabajo seguro. El objetivo de esta política es proporcionar un ambiente de trabajo seguro y productivo. La intención de esta política es ofrecer una mano solidaria a aquellos que la necesiten, mientras se envía un claro mensaje de que hay una tolerancia cero al uso de drogas ilegales o al uso de alcohol. He leído, comprendo y cumpliré con la política de 24Hr HomeCare sobre el abuso de sustancias en el lugar de trabajo. Firma del empleado Fechas Nombre del empleado en letra de imprenta Firma del representante de 24Hr HomeCare

7 Nueva contratación Cambio Fecha de contratación: Formulario personal del empleado Información general: Nombre: SS# Fecha de nacimiento: Dirección: Calle Ciudad Estado Código postal Dirección de correo electrónico: Teléfono: (Casa): (Trabajo): (Cell): Contactos de Emergencia: Nombre (Tel.) Nombre (Tel.) Nombre (Tel.) Origen étnico: Afroamericano Isleño de Asia o Pacífico Estado Civil: Casado Soltero Caucásico Indio Americano Hispano Nativo de Alaska Sexo: Masculino Femenino Otro Información financiera (declarada en el formulario W4) Cuántas personas dependen de usted? Exenciones estatales: Exenciones federales: Firma del empleado Fecha Firma del representante de 24Hr HomeCare Nombre del empleado en letra de imprenta

8 AUTORIZACIÓN DE REVISION DE ANTECEDENTES PENALES LOS CONSUMIDORES PRENSA Y AUTORIZACIÓN PARA OBTENER LOS CONSUMIDORES Y / O INFORME DE INVESTIGACIÓN DE Yo, el abajo firmante consentimiento, y autorizar la liberación de recursos humanos 24 Homecare LLC, sus empresas afiliadas, y / o sus agentes (colectivamente, en lo sucesivo denominada "la Compañía") a los consumidores la adquisición de informes sobre mí, incluyendo pero no limitado a información sobre mi solvencia y de pie, el carácter, reputación general, características personales, y modo de vida. Estos informes se puede obtener a través, pero no limitado a las siguientes fuentes: el empleo y la educación de verificación, la historia personal de crédito basada en los informes de cualquiera de las agencias de crédito, entrevistas personales, referencias personales, informes de vehículos de motor, número de seguridad social verificaciones, el presente y el ex direcciones, penal y civil, la historia y archivos, y cualquier otro registro público. Yo libero de cualquier y todas las personas, entidades empresariales, organismos de tercera parte, y los organismos gubernamentales el suministro de información, ya sean públicos o privados, de cualquier y toda responsabilidad, demandas y / o demandas, por mí, mis herederos u otras personas que tal reclamación o demanda en mi nombre para proporcionar informes de los consumidores y / o informe de investigación de consumo autorizado en ella. Además, si soy seleccionado como un empleado o contratista independiente de la Compañía Entiendo y autorizo que un periódico de investigación podrá ser solicitado por la duración de mi asociación con la Compañía. Yo entiendo que esta liberación y la autorización seguirá en vigor durante la duración de mi asociación con la empresa. Además, Por la presente autorizo a la empresa para investigar los incidentes de mala conducta formuladas contra el lugar de trabajo o la participación de mí tanto durante como después de la expresión de mi asociación con la Compañía. Entiendo y estoy de acuerdo que cualquier información dada por mí que se encuentra que es falsa, incompleta o tergiversada en ningún sentido en la Sociedad de la exclusiva responsabilidad, que será motivo para cancelar un examen más detenido de mi solicitud de empleo y / o contratación de servicios siempre que tales discrepancias se descubierto. Además, entiendo que al solicitar esta información que no es promesa de empleo que se están realizando. Estoy dispuesto que una fotocopia de esta autorización será aceptada con la misma autoridad que el original. OR LA PRESENTE CERTIFICO que esta forma fue completada por ME, Y QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERDADERA Y CORRECTA EN LA FECHA EN ELLOS. Firma: X Fecha: Por Favor Escriba en Molde: Nombre: Primero Medio Apellido *Fecha De Naciniento: Número De Seguro Social: - - Sexo:(check one): Masculino Licencia de Conducir # Estado: Feminina Teléfono de día: Otros nombres utilizados (alias, soltera, apodo): Dirección Vigente: Número de la calle y el nombre de Ciudad Estatdo código postal Fechas Cualquier lista de direcciones de otros que usted ha utilizado en los últimos 7 años: Número de la calle y el nombre de Ciudad Estatdo código postal Fechas Número de la calle y el nombre de Ciudad Estatdo código postal Fechas Número de la calle y el nombre de Ciudad Estatdo código postal Fechas Está solicitando un puesto en California, Minnesota u Oklahoma? Si No En caso afirmativo, le gustaría una copia de cualquier consumidor informes solicitados enviados a usted? Si No * Nota: Fecha de nacimiento de la información es necesaria para propósitos de identificación solamente, y no es de ninguna manera utiliza como clasificación para incorporarse a la compañía. La Compañía no discrimina por razón de sexo, religión, condición de veterano, edad o discapacidad.

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