El retorno venoso epicárdico como indicador angiográfico de viabilidad miocárdica

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1 Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70: El retorno venoso epicárdico como indicador angiográfico de viabilidad miocárdica RESUMEN Antecedentes: el principal objetivo después de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST es la pronta reperfusión de la arteria responsable, ya sea por intervencionismo o con terapia fibrinolítica. Luego de la angioplastia, el flujo final de la arteria sirve como parámetro de éxito y pronóstico de insuficiencia cardiaca crónica, aunque un flujo TIMI 3 o el blush no son sinónimo de perfusión tisular o viabilidad miocárdica, si existe daño en la microvasculatura. Objetivo: evaluar si el retorno venoso postangioplastia primaria es un método válido para el pronóstico de la viabilidad miocárdica. Material y método: estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes con infarto agudo de miocardio, revascularizados con angioplastia percutánea y con flujo final TIMI 3, unos con retorno venoso y otros sin éste. En todos se efectuaron estudios de resonancia magnética para valorar la viabilidad en el territorio del infarto. Resultados: se estudiaron 86 pacientes y de éstos 96.9% tuvieron flujo TIMI 3, retorno venoso y viabilidad del territorio infartado. En los pacientes con flujo TIMI 3 sin retorno venoso sólo se observó tejido viable en algunos con circulación colateral en la resonancia magnética. Conclusión: el retorno venoso angiográfico podría utilizarse como indicador de viabilidad miocárdica posterior a un infarto agudo de miocardio. Palabras clave: infarto de miocardio anterior, viabilidad miocárdica, flujo TIMI 3, retorno venoso. Gutiérrez-Leonard H, 1 Fuentes-Córdova BA, 2 Rodríguez-Somarriba M, 3 Hernández-Casas AS, 4 García-Velázquez H, 5 Torres-Alarcón CG, 6 Galván-Vargas CG 7 1 Cor. M.C., cardiólogo intervencionista, médico adscrito al Departamento de Cardiología Intervencionista, jefe de Área de Medicina del Hospital Central Militar. 2 Becario de la República de El Salvador, Cap. y M.C., residente de Cardiología intervencionista, Escuela Militar de Graduados de Sanidad. 3 Cor. M.C., cardióloga clínica y subespecialista en ecocardiografía y resonancia magnética de corazón. 4 M.M.C., cardiólogo intervencionista, adscrito al Departamento Cardiología intervencionista, Hospital Central Militar 5 Cardiólogo intervencionista, adscrito al Departamento de Cardiología intervencionista, Centro Médico ABC, Campus Observatorio. 6 M.M.C., adscrita al Banco de Células Hematopoyéticas Progenitoras. 7 M. M.C., cardiólogo clínico, residente de Cardiología intervencionista, Escuela Militar de Graduados de Sanidad. The epicardial venous return angiographic as an indicator myocardial viability ABSTRACT Background: The main objective after acute myocardial infarction with ST-segment elevation is the early reperfusion of the culprit artery either intervention or fibrinolytic therapy. After angioplasty, the final flow of the artery has served as a parameter of success and prognosis in the development of chronic heart failure, although a TIMI 3 flow or blush are not synonymous with tissue perfusion and myocardial viability if there is damage to the microvasculature. Recibido: 9 de agosto Aceptado: 30 de septiembre Correspondencia Cor. M.C. Hugo Gutiérrez Leonard Departamento de Hemodinamia e Intervencionismo Hospital Central Militar hugogutierrez_leonard@hotmail.com 437

2 Revista de Sanidad Militar Volumen 70, Núm. 5, septiembre-octubre 2016 Objective: To evaluate whether the presence of venous return after primary angioplasty is a valid method for prognosis of myocardial viability. Material and methods: Retrospective and descriptive study of 86 patients with acute myocardial infarction who were revascularized with percutaneous angioplasty, with final TIMI 3 with venous return each other without their presence, performing in all MRI study to assess feasibility in the territory infarct. Results: 96.9% of patients with TIMI 3 flow and presence of venous return had viability of the infarcted territory, while patients with TIMI 3 flow without venous return, only viable tissue was observed in some patients with collateral circulation in MRI. Conclusion: The angiographic venous return could be used as an indicator of myocardial viability subsequent to acute myocardial infarction. Key words: Anterior wall myocardial infarction, perfusion myocardial, coronary circulation, microcirculation. ANTECEDENTES Los síndromes isquémicos coronarios agudos se clasifican según la existencia o no de la elevación del segmento ST a la admisión de los pacientes al hospital, que casi siempre refleja la oclusión trombótica coronaria aguda. 1 El objetivo del tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST es la apertura de la arteria coronaria a través de la angioplastia primaria. En los centros que no cuentan con una sala y equipo para efectuar este procedimiento se recurre a la terapia fibrinolítica, que ha dado mayor reducción de la morbilidad y mortalidad en los últimos años, con los nuevos avances. 2 La permeabilidad de la arteria no garantiza la adecuada perfusión tisular e, incluso, 30% de los pacientes con flujo epicárdico, aparentemente normal (flujo TIMI 3), tienen una perfusión tisular inadecuada como consecuencia del daño en la microcirculación. 3 Los estudios previos han confirmado la relevancia pronóstica de la reperfusión en el contexto del infarto con elevación del segmento ST. Aunque una arteria coronaria permeable con flujo TIMI 3 parece una condición indispensable para una perfusión adecuada, no la garantiza. 4,5 El interés se dirige al objetivo de alcanzar, en la reperfusión del infarto agudo de miocardio, la apertura de la arteria epicárdica y lograr un flujo final TIMI 3. Por ello, Eulo Lupi y colaboradores describieron términos como flujo TIMI 4 epicárdico como sinónimo de la perfusión microvascular. 6,7 Otras graduaciones angiográficas subjetivas, como: el blush miocárdico (myocardial blush grade [MBG]), propuesto por Van t Hof y su grupo, 8 que es un índice angiográfico creado para valorar el estado de la perfusión miocárdica, con reservas en la fiabilidad y variabilidad en sus medidas; y el sistema de graduación de perfusión miocárdica TIMI (TMPG), que considera el flujo 438

3 Gutiérrez-Leonard H y col. El retorno venoso epicárdico como indicador angiográfico grado 2 y 3 como adecuados. 9 Figuras 1 a y b y Cuadro 1. A pesar de disponer de estas clasificaciones, y según la subjetividad del observador, no puede asegurarse la perfusión del tejido, lo que en la actualidad se demuestra con medicina nuclear y resonancia magnética. En nuestra experiencia, los pacientes con flujo TIMI 3 y blush miocárdico, el retorno de la vena interventricular anterior puede ser un indicador de perfusión adecuada del tejido miocardio infartado, que a su vez es un indicador angiográfico postangioplastia de buen pronóstico, comparado con los pacientes con flujo TIMI 3 y blush pero sin retorno venoso. Esto explica porqué algunos pacientes no experimentan dilatación del ventrículo izquierdo, fracción de expulsión baja o síntomas de insuficiencia cardiaca posterior a un infarto agudo. Hasta el momento no hay una publicación que relacione si la existencia de la vena interventricular anterior después de la angioplastia de la arteria descendente anterior indique que hay buena perfusión miocárdica confirmada con algún estudio de imagen de y que puede servir como pronóstico de supervivencia en paciente con infarto agudo de miocardio de localización anterior. MATERIAL Y MÉTODO Estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo al que se incluyeron pacientes militares o derechohabientes mayores de 18 años, con el primer infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de localización anterior, en las primeras 12 horas de su inicio a quienes se efectuó angioplastia primaria por oclusión total de la arteria descendente anterior, tras la revascularización del flujo final Figura 1A. En la angiografía se observa la arteria descendente anterior con blush miocárdico (flechas). B. Retorno venoso (triángulos) que cursa paralelo a la descendente anterior. 439

4 Revista de Sanidad Militar Volumen 70, Núm. 5, septiembre-octubre 2016 Cuadro 1. Sistemas de graduación de flujo epicárdico y perfusión miocárdica Flujo epicárdico: grados de flujo TIMI 0 Ausencia de flujo anterógrado tras el punto de oclusión. 1 El contraste atraviesa el área de obstrucción, sin llegar a opacificar toda la longitud de la arteria al final de la inyección. 2 El contraste opacifica toda la arteria, pero de forma mucho más lenta que en las arterias no causantes o en la zona próximal a la obstrucción de la misma arteria. 3 Flujo anterógrado y vaciado de contraste normales, similares a los de las arterias no causantes o a la zona proximal de la obstrucción de la misma arteria. Flujo microvascular: grados de perfusión miocárdica TIMI (TMPG) 0 Ausencia o mínima opacificación (blush) del miocardio en la zona de distribución de la arteria causante. 1 Opacificación persistente del miocardio; el contraste entra en la microvasculatura, pero no pasa normalmente a la fase venosa: se detecta tinción persistente al inicio de la siguiente inyección ( 30 s). 2 Opacificación y lavado retrasados del miocardio: la tinción miocárdica es evidente (nivel máximo o mínimo descenso en intensidad) al final de la inyección (3 latidos de lavado). 3 Opacificación normal: entrada y salida del contraste de la microvasculatura con velocidad normal (desaparición total o notable de la tinción después de tres latidos de lavado). TIMI 3, realizado en la sala de hemodinamia del Hospital Central Militar entre los años 2009 y Cateterismo cardiaco Previo a la intervención coronaria percutánea los pacientes recibieron tratamiento antiplaquetario con 325 mg de ácido acetilsalicílico, 600 mg de clopidogrel o 180 mg de ticagrelor por vía oral; heparina no fraccionada a dosis, en bolo inicial, de U/kg cuando no se administró ningún inhibidor de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa o U/kg, cuando se indicaron inhibidores GP IIb/IIIa según el criterio en ese momento. Se mantuvo un TCA de segundos y de segundos, respectivamente, monitorizado durante el procedimiento. Se aplicaron, además: 2-4 L de oxígeno por minuto, y 4-8 mg de opioides (morfina) según fue requerido. Lo anterior conforme a lo señalado en las guías de la American Heart Association- American College of Cardiology-Sociedad Europea de Cardiología. La angiografía se efectuó en las primeras 12 horas de inicio de los síntomas en pacientes con diagnóstico confirmado de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) de localización anterior, en el que la arteria responsable era la descendente anterior y que se comprobara, en el procedimiento, la oclusión total de la arteria, flujo TIMI 0 inicial. En todos los pacientes la revascularización se llevó a cabo con la técnica habitual, con implantación de stent liberadores de fármaco. Al restaurarse la permeabilidad del vaso el flujo final fue TIMI 3. En la angiografía prolongada se observó, en proyección antero posterior, 0 craneal 40, al séptimo latido, retorno de la vena interventricular anterior (VIA), que cursa paralelo a la arteria descendente anterior. Figuras 2a y 2b Ecocardiograma y estudio de resonancia magnética Los pacientes pasaron a la unidad de cuidados coronarios para monitoreo y, posteriormente, a la sala de hospitalización. Antes de ser dados de alta, al segundo día se realizó un ecocardiograma transtorácico enfocado a la movilidad, engrosamiento y a la fracción de expulsión. Este estudio se repitió al sexto mes para evaluar la mejoría en los parámetros evaluados. Se practicó un estudio de resonancia magnética a 440

5 Gutiérrez-Leonard H y col. El retorno venoso epicárdico como indicador angiográfico Figura 2A. Imagen angiográfica en proyección anteroposterior con angulación craneal a 40º, en la que se observa flujo TIMI 3 de la arteria descendente anterior, posterior a la angioplastia. B. En la misma proyección angiográfica se observa la punta del catéter y la vena interventricular anterior que recorre el trayecto paralelo de la arteria descendente anterior. las cuatro semanas posteriores a la angioplastia, para evaluar si existía tejido viable en el área del infarto en los pacientes con retorno venoso vs los que a pesar de tener flujo TIMI 3, no tuvieron retorno venoso. Análisis estadístico Para cada una de las variables estudiadas se realizó estadística descriptiva, de acuerdo con la naturaleza de las variables cualitativas, expresadas en porcentajes. Para las variables cuantitativas se recurrió a las medidas de tendencia central (media, moda y mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y varianza). Se realizaron medidas de asociación de las variables por medio de las pruebas de c 2, se consideró significación estadística estadística con p<0.05. Para conocer la fuerza de asociación entre las variables y la viabilidad miocárdica se calcularon la sensibilidad y especificidad. RESULTADOS Se estudiaron 102 pacientes militares o derechohabientes mayores de 18 años. Del total de casos se excluyeron 16 pacientes porque tuvieron flujo final TIMI 2, sin estudios complementarios, falta de información del procedimiento o del expediente clínico, pérdida en el seguimiento o muerte de causa no cardiaca. Las características basales del grupo de estudio se describen en el Cuadro 2. En los pacientes con infarto agudo de miocardio, con elevación del ST de localización anterior, se realizó angioplastia primaria con abordaje femoral. En la coronariografía todos los pacientes mostraron obstrucción total de la arteria descendente anterior. Se encontró que incluso 30.2% (26) tenían afección en otro vaso diferente a la descendente anterior. En la totalidad de los pacientes había obstrucción total, flujo TIMI 0 antes 441

6 Revista de Sanidad Militar Volumen 70, Núm. 5, septiembre-octubre 2016 Cuadro 2. Características basales del grupo de estudio Total de pacientes 86 Características clínicas Edad promedio, años Varones 58 (67.4%) Hipertensión 47 (54.7%) Diabetes 26 (30.2%) Hipercolesterolemia 12 (14%) Tabaquismo 17 (19.8%) Obesidad 10 (11.6%) Cateterismo Arteria descendente anterior 102 (71.8%) Arteria coronaria derecha 32 (22.5%) Circunfleja 8 (5.6) Enfermedad multivaso 26 (23.2%) GP IIb/IIIa 13 (32%) Fracción de expulsión promedio 41 ± 5% de la angioplastia; posterior al procedimiento todos tuvieron flujo TIMI 3 y se les implantó un stent liberador de fármaco. En la fluoroscopia con inyección de medio de contraste se observó que 79 pacientes (92.4%) no tenían circulación colateral de ningún grado y 66 pacientes (76.7%) sí tuvieron retorno venoso, en 20 (23.3%) no se observó tal retorno. Cuadro 3 Cuadro 3. Retorno venoso vs viabilidad por resonancia magnética a los 21 días Viabilidad Retorno venoso Sí n (%) No n (%) Sí n (%) No n (%) Total 64 (74.4) 2 (2.3) 66(76.7) 2 (2.3) 18 (20.9) 20 (23.3) Total 66 (76.7) 20 (23.3) 86 (100) La evaluación se efectuó a los 21 días y a los 6 meses con la clase funcional, ecocardiograma transtorácico (ECOTT), estudio de resonancia magnética cardiaca y mortalidad. Uno de los aspectos más relevantes fue la valoración de la viabilidad miocárdica medida por el resultado de la resonancia magnética y la asociación con el retorno venoso. Se documentó la viabilidad miocárdica en 64 de los 66 pacientes con retorno venoso (96.9%) y de los pacientes sin éste y viabilidad miocárdica que tuvieron circulación contralateral proveniente de la coronaria derecha. Cuadro 3 El promedio de la mejoría de la fracción de expulsión a los seis meses, comparado con el ecocardiograma de ingreso en los pacientes con retorno venoso, fue de entre 5 y 7%. De los 86 pacientes incluidos en el protocolo, fallecieron tres y en ninguno se observó el retorno venoso, su infarto fue anterior extenso. La prueba de c 2 para las variables en la angioplastia mostró asociación de la viabilidad miocárdica medida a los 21 días por resonancia magnética y el retorno venoso (c 2 = 6.757, gl 1, p=0.009) lo que confirma la asociación. DISCUSIÓN En la disfunción microvascular participan muchos factores que en la mayor parte de las ocasiones son consecuencia de la microembolización o la ocasionada por la propia reperfusión, misma que está ligada a los mediadores inflamatorios, lo que da origen al fenómeno de no reflujo. 10,11 El fenómeno de no reflujo consiste en que posterior a la reperfusión coronaria no se observa flujo intracoronario anterógrado. Para esto hay criterios diagnósticos por angiografía, Doppler intracoronario, medicina nuclear y resonancia magnética, que indican que en pacientes, posterior a un infarto agudo de miocardio con flujo 442

7 Gutiérrez-Leonard H y col. El retorno venoso epicárdico como indicador angiográfico epicárdico TIMI 3, incluso 57% de ellos tiene obstrucción microvascular. 12,13 A partir de diez minutos de establecida la isquemia existen alteraciones patológicas suficientemente documentadas, como: edema de las células endoteliales, bandas de contracción y de necrosis. Después de la recanalización de la arteria responsable del infarto los neutrófilos se activan y reagrupan con atrapamiento de ellos en los capilares; esto origina un taponamiento microvascular que se correlaciona con el fenómeno de no reflujo. 14 El tratamiento de este fenómeno es un reto hacia la reperfusión miocárdica subóptima tras la permeabilización, a pesar de que se han utilizado múltiples fármacos, como el verapamilo, nicorandilo, adenosina, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, así como otros y dispositivos para tromboaspiración, para trombectomía o de protección distal coronaria. 15 La limitación más relevante de la graduación TMPG o blush miocárdico es la subjetividad interobservador durante la angiografía que conduce a importantes discrepancias, incluso cuando los análisis se realizan en laboratorios de hemodinámica e intervencionismo con amplia experiencia. Otros factores que podrían modificar de manera significativa la graduación, como la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el uso de vasodilatadores, el momento del ciclo cardiaco en que se efectúa la inyección del contraste. 16 En el laboratorio de intervencionismo y hemodinámica del Hospital Central Militar de México ya se había observado, luego de realizar la angioplastia con resultado flujo TIMI 3, pero sin retorno venoso y en otros del retorno venoso paralelo a la arteria. El ecocardiograma con mejor movilidad de paredes y mejor FEVI supone que en estos pacientes hubo una adecuada perfusión miocárdica al revascularizar la arteria culpable del infarto. Un aspecto relevante es la circulación colateral en el transcurso de un infarto agudo de miocardio. El grado de circulación colateral coronaria está íntimamente ligado a su desarrollo gradual, producto de la isquemia crónica, que tiene como respuesta reconocida el incremento de vasos (angiogénesis). Figura 3 y Cuadro 4. Lo anterior se relaciona con un efecto benéfico en el tamaño del infarto, el aneurisma ventricular, la recuperación de la función ventricular, reducción de los eventos isquémicos adversos, menor tasa de insuficiencia cardiaca y muerte. 17,18 La existencia de circulación colateral podría permitir la perfusión del tejido afectado por la oclusión de la arteria obstruida y generar retorno venoso. En un estudio publicado de 2013 que utilizó el sistema de clasificación de Rentrop, las colaterales con clasificación de 0 y 1 se asociaron con miocardio no viable, mientras que la clasificación de 2 y 3 se asoció con miocardio viable en la resonancia magnética cardiaca. 19 Si bien en el infarto agudo del miocardio la meta de la reperfusión es la apertura de la arteria Figura 3. Llenado de la descendente anterior (triángulos) que da circulación contralateral a la coronaria derecha (flechas) debido a obstrucción proximal de esta última. 443

8 Revista de Sanidad Militar Volumen 70, Núm. 5, septiembre-octubre 2016 Cuadro 4. Grados de circulación colateral coronaria Grado 0. No se visualizan vasos colaterales que lleguen a la porción distal de la arteria obstruida. Grado I. Ligera visualización de vasos colaterales que llegan a la arteria coronaria receptora. Grado II. Visualización de vasos colaterales con llenado parcial de las arterias epicárdicas. Grado III. Visualización de vasos colaterales que llenan completamente el segmento distal a la oclusión arterial coronaria. responsable del infarto y obtener un flujo final TIMI 3 en la angiografía coronaria, hoy en día no es el punto terapéutico final deseado, sino la perfusión tisular a nivel miocárdico; es decir, en la microcirculación. Por esto el retorno venoso que cursa paralelo a la arteria descendente anterior, posterior al intervenpcionismo exitoso, puede ser un indicador de viabilidad miocárdica más allá del blush miocárdico, lo que nosotros hemos llamado flujo TIMI 5, lo que significa que en esa zona existe una adecuada perfusión y que a largo plazo puede servir como pronóstico del remodelado y de la dilatación ventricular. Relevancia clínica: es un estudio novedoso, con hallazgos que no se han analizado antes en otros centros ni en publicaciones previas y que pudieran servir como pronóstico de una adecuada perfusión posterior a la revascularización. Limitaciones: hasta ahora, en el seguimiento solo se han incluido pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de localización anterior y no de otras localizaciones. Es un estudio observacional y retrospectivo en el que para tener peso, se precisan estudios a más largo plazo, con mayor cantidad de pacientes y llevarse a cabo en otros centros que confirmen estos hallazgos. La visualización angiográfica del flujo TIMI puede variar entre los observadores o por la resolución de los equipos y ser determinante en la evaluación final. CONCLUSIONES El retorno venoso, visualizado en la angiografía coronaria, demuestra la viabilidad miocárdica adecuada del área del infarto, que puede compararse con lo que se demuestra en el estudio de resonancia magnética. Nuestros hallazgos sugieren que la existencia o el desarrollo de colaterales coronarias previas puede jugar un papel decisivo en la preservación del tejido y en el retorno venoso en el infarto agudo y en otros casos, como las oclusiones totales crónicas. En la angiografía, el retorno venoso es una herramienta útil y quizá pronóstica en pacientes con infarto agudo de miocardio. Puede servir como un indicador simple y ser evaluado en la misma angiografía, sobre todo en los centros donde no se dispone de resonancia magnética cardiaca. Agradecimientos: al grupo de técnicos, enfermería de hemodinamia y de la unidad de cuidados coronarios, resonancia magnética y del archivo clínico del Hospital Central Militar. Así como de forma especial a nuestros pacientes y al resto de los diferentes médicos colaboradores de este trabajo. REFERENCIAS 1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012;126(16): O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, et al ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(4): Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(23): Anderson JL, Jacobs AK,. Halperin JL, Albert NM, Brindis RG, Creager MA, et al ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2013;61(4):

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