MORTALIDAD Y COMPLICACIONES EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

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1 Artículo original MORTALIDAD Y COMPLICACIONES EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Carlos M. Pereda-Joh, 1 Daniel Espinoza-Alva 2 1 Médico Residente de Cardiología 2 Médico Asistente del Servicio de Cardiología Clínica Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Perú Recibido el 19 de mayo de 2015; aceptado el 01 de junio de 2015 Correspondencia: Carlos Pereda-Joh. Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Jr. Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11. Perú. Teléfono , anexo Resumen Objetivos: Determinar la mortalidad intrahospitalaria del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SICACEST), total y por años. Hallar las complicaciones más frecuentes, factores asociados a muerte y causas principales de muerte general y según clasificación Killip. Material y métodos: 491 pacientes con SICACEST atendidos en las primeras 24 horas, fueron evaluados de forma retrospectiva. Se determinó la mortalidad intrahospitalaria y las frecuencias de las complicaciones. Asimismo, se determinó factores de riesgo asociados. Resultados: La mortalidad total intrahospitalaria fue de 12.0%. Las complicaciones más frecuentes fueron: falla cardiaca aguda (18.7%) y shock cardiogénico (12.0%). El shock cardiogénico causó la muerte en 50.8% de los casos. Conclusiones: La mortalidad global del SICACEST es similar a estudios previos con una tendencia a disminución en el tiempo. La complicación más frecuente fue falla cardiaca aguda. La causa de muerte más frecuente fue el shock cardiogénico. Palabras clave: Síndrome coronario agudo, elevación del segmento ST, mortalidad, morbilidad Mortality and morbidity in ST-segment elevation myocardial infarction Abstract Objectives: Determine the total and annual in-hospital mortality of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Find the most frequent complications, death related variables and main causes of total death and according to Killip classification. Material and Methods: 491 STEMI patients treated for STEMI during the first 24 hours were retrospectively evaluated. We searched for inhospital mortality, complication frequency and risk factors for death. Results: In-hospital mortality reached 12.0%. The most frequent complications were: acute heart failure (18.7%) and cardiogenic shock (12.0%). 50.8% of deaths were caused by cardiogenic shock. Conclusions: In-hospital mortality for STEMI was similar to previous studies with a descending trend in time. Acute heart failure was the most frequent complication. Cardiogenic shock was the main cause of death. Keywords: Acute coronary syndrome, ST-segment elevation, mortality, morbidity 7

2 C. Pereda-Joh y D. Espinoza-Alva Introducción La mortalidad y frecuencia de complicaciones del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SICACEST) son parámetros de eficacia en el manejo de esta patología. 1,2 De acuerdo al segundo Euro Heart Survey en síndrome coronario agudo, la mortalidad intrahospitalaria del SICACEST promedio fue de 5.7%, 3 aunque en algunos países de la Unión Europea esta cifra llegó hasta 14%. 4 Por otro lado, en USA se ha evidenciado una mortalidad a 30 días de 7.8%. 5 En ambos continentes se observó una clara tendencia a la disminución de la mortalidad en el tiempo. El países de Latinoamérica, la mortalidad osciló por debajo del 10%, siendo 6.2% en Argentina, % en Brasil, 7 y 10% en México. 8 En Perú, la mortalidad intrahospitalaria del infarto con y sin elevación del segmento ST hallada en los registros RENIMA I y RENIMA II, fue de 7.4% y 4.9%, respectivamente. 9,10 Otro estudio, en el 2007, el cual agrupó 30 pacientes con SICACEST, halló una mortalidad intrahospitalaria de 13.3%. 11 Entre las complicaciones intrahospitalarias más frecuentes, tenemos las arritmias, las asociadas a isquemia, las asociadas a falla cardiaca, entre otras. El registro mexicano de SICACEST encontró un 12% de isquemia recurrente y 8% de reinfarto, como complicaciones más frecuentes. 8 Por otro lado, el registro brasileño halló un 10.5% de falla aguda, arritmias en 8.5% y shock cardiogénico en 7.5%. 7 El registro RENIMA I mostró un porcentaje de complicaciones de 6.2% pero no precisó el tipo de complicación registrada. 9 También, otro estudio en 2007 nos presentó un 13.3% de arritmias de cualquier tipo y 6.6% de angina postinfarto. Asimismo, las 4 muertes registradas en dicho estudio se debieron a shock cardiogénico. 11 No existe a la fecha información local acerca de la morbimortalidad del SICACEST fuera de pequeños reportes. El objetivo principal del presente estudio fue determinar la mortalidad del SICACEST, total y por años. Siendo los objetivos secundarios: Determinar las complicaciones más frecuentes, encontrar los factores asociados a muerte, y definir las causas principales de muerte general y según la clasificación Killip. Material y métodos Realizamos un estudio descriptivo de 491 pacientes con SICACEST atendidos en el Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, durante los años 2012 al 2014, evaluados de forma retrospectiva en base a un registro informático. Para su ingreso al registro requirieron diagnóstico clínico: dolor o equivalente anginoso más elevación persistente del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas. Además, debieron ser atendidos en las primeras 24 horas del evento. Análisis estadístico Se determinó la mortalidad y la frecuencia de las complicaciones. Asimismo, se determinó las variables asociadas a muerte, calculando el odds ratio (OR) y aplicando el test de chi cuadrado (se evaluaron variables cualitativas). Se consideró una diferencia significativa si p < Resultados Se registraron 59 muertes durante los 3 años de registro, correspondiendo al 12.0%. Se representa la mortalidad anual (figura 1), y las complicaciones intrahospitalarias más frecuentes (tabla 1), siendo la primera la falla cardiaca aguda. El shock cardiogénico y la fibrilación auricular, también se presentaron en un porcentaje mayor a 10%. Sólo se produjo 1 evento de sangrado mayor, con p = Figura 1. Mortalidad total. 8

3 C. Pereda-Joh y D. Espinoza-Alva desenlace fatal. Se muestran los distintos factores usualmente asociados a muerte por SICACEST (tabla 2). Se describen las principales causas de muerte intrahospitalaria agrupadas según la clase Killip al ingreso (tabla 3). Nótese que la principal causa de muerte fue el shock cardiogénico, pero en el grupo de Killip 1 y 2, la ruptura de pared libre del ventrículo izquierdo constituyó la primera causa. Tabla 1. Morbilidad general Falla cardiaca aguda 92 (18.8) Complicación mecánica 29 (5.9) Shock cardiogénico 59 (12.0) Ruptura de pared libre 17 (3.5) Fibrilación auricular 50 (10.2) Aneurisma ventricular con trombo 8 (1.6) Disfunción del VD 45 (9.3) Taquicardia ventricular 18 (3.7) Arresto cardiaco 35 (7.1) Angina recurrente 30 (6.2) Bloqueo AV completo 33 (6.7) Reinfarto de miocardio 7 (1.4) Insuficiencia mitral severa 30 (6.4) Sangrado mayor 1 (0.2) Se reportan frecuencias (y porcentajes) para cada variable. VD, ventrículo derecho; AV, aurículo-ventricular. Tabla 2. Factores asociados a muerte OR IC (95%) p Edad > 65 años ( ) < Sexo masculino ( ) Killip > ( ) < DM ( ) HTA ( ) Tabaco ( ) < Enfermedad renal crónica ( ) < Angina previa ( ) Infarto previo ( ) Infarto anterior ( ) Arteria culpable DA o TCI ( ) TIMI inicial < ( ) TIMI final < ( ) < No reperfusión a tiempo ( ) < DM2, diabetes mellitus 2; HTA, hipertensión arterial; DA, descendente anterior; TCI, tronco coronario izquierdo; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction 9

4 C. Pereda-Joh y D. Espinoza-Alva Tabla 3. Causas de muerte Killip 2 Killip > 2 Total (n = 19) (n = 40) (n = 59) Shock cardiogénico 6 (31.6) 24 (60.0) 30 (50.8) Ruptura de pared libre 10 (52.6) 3 (7.5) 13 (22.0) Shock séptico 0 (0) 4 (10.0) 4 (6.8) Shock mixto 0 (0) 5 (12.5) 5 (8.4) Otros 3 (15.8) 4 (10.0) 7 (11.9) Se reportan frecuencias (y porcentajes) para cada variable. Discusión Este es el primer registro en el país en determinar la morbilidad y complicaciones del síndrome coronario agudo, específicamente en pacientes con elevación del segmento ST. La mortalidad hallada fue superior a los registros internacionales, similar a algunos países de la Unión Europea, 2 pero definitivamente mayor que la de países como Brasil, México o Argentina. 6,7,8 También encontramos una tendencia a la disminución a través de los años, aunque sin diferencia significativa. Un análisis más detallado de las tendencias artículo en vías de elaboración no encontró diferencias en la proporción de pacientes revascularizados a tiempo, ni en el tiempo total de isquemia promedio para cada año. La complicación más frecuente fue la falla cardiaca aguda, seguida del shock cardiogénico. Nótese que las frecuencias de falla y shock cardiogénico fueron mucho mayores que la registradas en Brasil (10.5% y 7.5%, respectivamente) 7 y México (8% y 4%, respectivamente). 8 Sólo registramos 7 casos (1.4%) de reinfarto intrahospitalario, menor que las reportadas en en Brasil y Argentina (2.0 y 2.6, respectivamente). La frecuencia de angina con o sin cambios electrocardiográficos, fue similar a las halladas en estos países. Por otro lado, la frecuencia de arresto cardiaco fue llamativamente alta, así como el desarrollo de bloqueo aurículo-ventricular e insuficiencia mitral severa. El tiempo hasta reperfusión alcanzados en otros países ofrece una explicación tentativa a estas diferencias. El registro mexicano, por ejemplo, reveló que 67% de las fibrinólisis se realizaron en menos de 4 horas desde el inicio de síntomas. 8 La ruptura de pared libre es una complicación importante por su letalidad, pero los registros de SICACEST no detallan la frecuencia de esta complicación. Estudios de finales del siglo pasado reportaron una incidencia un poco menor (2.2%). 12 Sin embargo, constituye una causa importante de mortalidad correspondiendo a una cuarta parte de las muertes, de forma similar a lo encontrado en nuestro registro. 13 Otro dato no mencionado en los registros es la falla aguda del ventrículo derecho. Aunque la frecuencia del infarto de ventrículo derecho pudo ser tan alta como 50%, el infarto de ventrículo derecho clínicamente significativo sólo alcanzó un 10%. 14 Estos datos sin embargo proceden de revisiones antiguas, por lo que es difícil contrastarlos con nuestros resultados. Resalta la baja frecuencia de sangrado mayor (sólo 1 caso). Argentina presentó 3%, mientras que Brasil reportó 5%. 6,7 Respecto al análisis de factores de riesgo, ni la diabetes mellitus 2, ni el infarto de cara anterior, se asociaron a muerte. Destacamos también que, el flujo TIMI < 3 inicial, se asoció a muerte, pero 10

5 C. Pereda-Joh y D. Espinoza-Alva el flujo TIMI final tuvo mucho mayor impacto estadístico. En concordancia con estudios previos, 11 el shock cardiogénico fue la principal causa de muerte, pero en pacientes que ingresaron en Killip 1 ó 2, la ruptura de pared libre del ventrículo izquierdo fue la primera causa. Resaltaron el shock séptico y el shock mixto (cardiogénico más séptico) como causas de muerte en pacientes con Killip 3 ó 4. Vemos que, en este grupo de pacientes donde la mortalidad superó el 60% la muerte aconteció por shock cardiogénico, shock séptico o por una combinación de ambos, en más del 90%. Todos los resultados aquí descritos han de evaluarse en su contexto, pues se limitaron a pacientes atendidos a través del Seguro Social de Salud en un centro de referencia. El curso del SICACEST en otras instituciones podría variar significativamente según el acceso a estrategias de reperfusión oportuna y a unidades coronarias. Conclusiones La mortalidad global del SICACEST fue similar a estudios previos (12.0%), con una tendencia a la disminución en el tiempo. Las complicaciones más frecuentes fueron la falla cardiaca y el shock cardiogénico. La edad > 65 años, la clase Killip > 2, la enfermedad renal crónica, el flujo TIMI inicial o final < 3, y la no reperfusión oportuna, se asociaron a muerte; no así el antecedente de diabetes mellitus 2. El tabaquismo fue un factor protector. La principal causa de muerte fue el shock cardiogénico. Sin embargo, en pacientes que ingresaron en clase Killip 1 y 2, la ruptura de pared libre del ventrículo izquierdo constituyó la primera causa. Nuestra mortalidad parece disminuir con el paso de los años, pero hay aún un largo trecho por mejorar. La evaluación de nuestro sistema de atención del SICACEST y en especial, el análisis de los tiempos hasta reperfusión, resultarán de gran importancia. También son necesarias la optimización de nuestro sistema de referencias y la verificación de la capacitación adecuada de las unidades de emergencia para la atención del SICACEST. Financiación Autofinanciamiento. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. Bibliografía 1.- Bradley E, et al. Hospital strategies for reducing risk-standardized mortality rates in acute myocardial infarction. Ann Intern Med 2012;156: Jernberg T, et al. Association between adoption of evidencebased treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011;305: Mandelzweig L, et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in Eur Heart J 2006;27: Steg P, James S, Atar D, Badano L, Lundqvist C, Borger M, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012;33: Gersh B. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. Year Book of Cardiology. 2011;2011: Corbalán R. Lecciones de un registro nacional de infarto del miocardio con elevación del segmento ST en Argentina. Rev Argent Cardiol 2014;82: Piegas L, Avezum Á, Guimarães H, Muniz A, Reis H, Santos E, et al. Acute coronary syndrome behavior: results of a Brazilian registry. Arq Bras Cardiol 2013;100: García Castillo A, Jerjes Sánchez C, Martínez P, et al. Registro mexicano de síndrome coronario agudo. Arch Cardiol Mex 2005;75:S6 S Reyes-Rocha M, Heredia-Landeo J, Campodónico-Hoyos S, Drago-Silva J, Alvarado-Contreras O. Registro nacional de infarto miocárdico agudo (RENIMA). Rev Per Cardiol 2008;34: Reyes-Rocha M, Ruiz-Mori E. Registro nacional de infarto de miocardio agudo II (RENIMA II). Rev Per Cardiol 2014;39: Carcausto E, Zegarra J. Morbilidad y mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio ST elevado en un Hospital General. Rev Med Hered 2010;21: Moreno R, López de Sá E, López-Sendón J, Garcıá E, Soriano J, Abeytua M, et al. Frequency of left ventricular free-wall rupture in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. Am J Cardiol 2000;85: Coletti G, Torracca L, Zogno M, et al. Surgical management of left ventricular free wall rupture after acute myocardial infarction. Cardiovasc Surg 1995;3: Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994;330: