Epidemiología y prevención de la cardiopatía isquemica.

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1 1 Epidemiología y prevención de la cardiopatía isquemica. Dr. Rafael Aguilar- Romero. Dr. Salvador Padilla Morales. Médicos Cardiólogos del Centro Médico de las Americas. Calle 54 No. 365 por Avenida Pérez Ponce, Mérida, Yucatán. Teléfono: (999) cardio_rafa@hotmail.comt spadillam@gmail.com Resumen. La cardiopatía isquemica es considerada causa de 17 millones de muertes a nivel mundial y en nuestro país de 140,000 muertes al año. Lo anterior determina un grave daño a la salud y no hay indicios epidemiológicos de una reducción, por el contrario, se observa un franco aumento en su frecuencia. El origen de este incremento está explicado por la transición epidemiológica, en interacción con la transición demográfica, los progresos de la ciencia, la tecnología y los cambios de estilo de vida importados, la mayor expectativa de vida, mejor control y erradicación de las enfermedades trasmisibles. La interacción entre los cambios en el estilo de vida, ingesta de grasas y carbohidratos, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y stress psicosocial, síndrome metabólico y factores de riesgo coronario son determinantes que llevan a enfermedad coronaria ateroesclerosa, daño miocárdico e insuficiencia cardiaca. En el tratamiento de la Cardiopatía Isquémica hay un punto clave que es la prevención. A este aspecto hay que ponerle atención pues significa el salvar muchas vidas, sufrimientos y dinero. Palabras clave: Epidemiología, Cardiopatía isquémica, Síndromes Coronarios Agudos, Prevención. 1

2 2 Abstract. The ischemic heart disease is considered to cause 17 million deaths globally and in our country of deaths annually. This determines serious harm to health in our country and there is no epidemiological evidence that this damage has been stalled, on the contrary, there is a clear increase in their frequency. The origin of this increase in their frequency is explained by a number of phenomena such as: the epidemiological transition, in interaction with demographic transition, the progress of science, technology and changes in lifestyle imported, the greater expectation of life, better control and eradication of communicable diseases. The interaction between changes in life style, intake of fat and carbohydrates in excess, smoking, sedentary lifestyle, obesity and psychosocial stress, metabolic syndrome and coronary risk factors are determinants leading to ateroesclerosa coronary disease, myocardial damage and cardiac failure. In the treatment of ischemic heart disease there is one key point that is prevention. At this point we must pay attention as the means to save many lives, suffering and money. Keywords: Epidemiology, ischaemic Herat, Acute Coronary Síndromes, Prevention La cardiopatía isquémica por enfermedad coronaria ateroesclerosa es considerada causa de 17,000,000 de muertes a nivel mundial, 500,000 muertes en los Estados Unidos y 140,000 muertes anuales en nuestro país. Según las estadísticas de mortalidad registradas en México en el año 2003, la mortalidad por cardiopatía coronaria (CC) predomina entre las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las cardiovasculares entre las enfermedades crónicas degenerativas del adulto (ECA). La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en hombres (10.7 por 100,000) y 2

3 3 la segunda causa de muerte en mujeres (10.3 por 100,000), grupo en donde la diabetes mellitus, enfermedad vinculada a la cardiopatía coronaria ateroesclerosa, es la primera causa de mortalidad (15.4 por 100,000).(1). Lo anterior determina un grave daño a la salud en nuestro país y no hay indicios epidemiológicos de que este daño se haya detenido, por el contrario, se observa un franco aumento en su frecuencia. Con base a los datos históricos la proporción de cardiopatía isquemica por enfermedad coronaria ateroesclerosa en 1950 era de 0.1, y para el año 2000 fue del 10.0%, es decir se ha multiplicado más de 10 veces (2). El origen de este incremento en su frecuencia está explicado por una serie de fenómenos como lo son: la transición epidemiológica, en interacción con la transición demográfica, los progresos de la ciencia, la tecnología y los cambios de estilo de vida importados, la mayor expectativa de vida, mejor control y erradicación de las enfermedades trasmisibles, programas de salud publica, inmunizaciones y antibióticos han contribuido a modificar el perfil epidemiológico con un mayor predominio de las enfermedades crónico degenerativas, entre las cuales la enfermedad cardiovascular por ateroesclerosis es la predominante (3). El fenómeno mundial de la globalización económica, el dominio de los países económicamente superiores y sus efectos sociales, ambientales, económicos y culturales ha sido señalado como un factor importante en el incremento masivo de las enfermedades cardiovasculares. Modernos y nocivos patrones dietéticos, sedentarismo y stress en un mundo globalizado, viajan a través de los países y se transfieren de una población a otra como enfermedad transmisible. De todos los órganos, el corazón es quizás el que más ha sufrido los efectos de éste fenómeno, ya que trae como consecuencia cambios en el estilo de vida, hábitos dietéticos en los que predominan la ingesta de grasas y carbohidratos en exceso, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y 3

4 4 stress psicosocial que incrementa la incidencia de síndrome metabólico y factores de riesgo coronario que llevan a enfermedad coronaria ateroesclerosa, daño miocárdico e insuficiencia cardiaca (4). La consecuencia de esta interacción nociva, es la enfermedad cardiovascular que ocupa el primer lugar en morbimortalidad en las dos terceras partes del planeta. Se estima que cada año mueren alrededor de 17 millones de personas en el mundo y se estima que cada 4 segundos ocurre un evento coronario agudo y cada 5 segundos un evento vascular cerebral (5). La interacción nociva de los factores de riesgo coronario Estudios clínicos y estadísticos han identificado varios factores que aumentan el riesgo de enfermedad coronaria y ataque cardíaco. Los principales factores de riesgo son los que la investigación ha demostrado aumentan significativamente el riesgo de cardiopatía coronaria: Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tabaquismo, Dislipidemia, obesidad, sedentarismo, stress. Otros factores están asociados con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero su importancia y su prevalencia aún no se han determinado con precisión. Algunos de ellos pueden ser modificados, tratados o controlados con cambios en el estilo de vida o intervenciones farmacológicas, y otros como la edad, el género y la herencia no. Cuantos más factores de riesgo se tenga, mayores serán las probabilidades de desarrollar enfermedad coronaria. Además, cuanto mayor es el nivel de cada factor de riesgo este se incrementará (6). Con base en la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000) en nuestro país la prevalencia de los factores de riesgo es la siguiente: 30% de la población sufre Hipertensión arterial, 11% diabetes mellitus, 13% intolerancia a la glucosa, 24.4% obesidad y 38% sobrepeso, 40% tabaquismo, 43% dislipidemia. Comparado con la 4

5 5 Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas de 1993 (ENEC 1993) se observa que en algunos de ellos la prevalencia se ha duplicado. Mas del 50% de la población entre 20 y 69 años (> 20 millones) es portador de al menos uno de estos padecimientos, y mas de la mitad lo ignora. Entre todos los sujetos con hipertensión solamente el 14.6% presentó cifras de control adecuado (<140/90 mm Hg) y en DM2 el 14.8%. Uno de los grandes problemas es que más de la mitad de esta población corresponde a menor de 50 años de edad, sin embargo se tiene la gran oportunidad de poder limitar la aparición de complicaciones graves en esos individuos si se realizan campañas masivas oportunas de prevención (7). Una consecuencias de esta transición es la obesidad, considerada actualmente como el problema mayor de salud pública por su vínculo con el Síndrome Metabólico (SM) y catalizador de varios factores de riesgo coronario como Hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus tipo II (DM2). En México, los últimos seis años la prevalencia de sobrepeso y obesidad se ha elevado aproximadamente en 12%, lo que representa un incremento anual promedio de 2% y ha llegado a ser del 70% en el 2006 y se espera que en diez años más se incremente al 90% (8). Esto se refleja en el aumento del SM en nuestro país que es del 40% en la quinta década de la vida y aumenta hasta el 52% en mayores de 50 años. Por lo tanto su prevalencia es alta, aumenta con la edad y continuará al alza, si no se implementan medidas globales para su prevención. Afecta mas a hombres que a mujeres antes de la menopausia pero al contrario después de ella (9). Asimismo la prevalencia de obesidad en la infancia y adolescencia se ha triplicado en las últimas tres décadas (6 % al 19%) y por lo tanto las generaciones actuales de obesos adolescentes lo serán también en su vida adulta lo cual incrementará para el 2020 la prevalencia de obesidad del 30 al 37% en hombres y 5

6 6 del 34 al 44% en mujeres, mientras que el incremento de la enfermedad cardiovascular será del 5% al 16%, es decir será triplicada (10). Las complicaciones graves de la cardiopatía isquemica. La cardiopatía isquemica puede tener un curso clínico estable, asintomático durante la mayor parte del proceso hasta que sobreviene su complicación más graves: los síndromes coronarios agudos, término utilizado para englobar el espectro de alteraciones clínicas, electrocardiográficas y bioquímicas que ocurren por la fisura de una placa ateromatosa coronaria que expone su contenido a la luz vascular dando lugar al fenómeno de aterotrombosis intracoronaria, lo cual puede ser parcial (Angina inestable o infarto sin elevación del ST) o totalmente oclusivo (infarto con elevación del ST) y por lo tanto generando isquemia miocárdica que induce a su vez daño miocárdico transitorio y permanente que se traducen clínicamente por angina de pecho, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca y muerte (11, 12 ). Datos proporcionados por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaria de Salud y por el INEGI en el año 2000, señalan que Yucatán ocupa el cuarto lugar nacional de mortalidad por cardiopatía coronaria (13). A pesar de este conocimiento, no se han implementado acciones encaminadas a conocer el origen, las consecuencias clínicas y médico-sociales, que nos permitan organizar estrategias y acciones bien sustentadas con conocimiento propio, con metas factibles y evaluables, para una prevención y control de los padecimientos cardiovasculares y su complicación más temida: los síndromes coronarios agudos. Los criterios diagnósticos y terapéuticos de los SICA evolucionan con base en la medicina basada en la evidencia que procede de estudios clínicos bien conducidos y de las guías o recomendaciones derivadas de estos estudios (14, 15, 16). Sin 6

7 7 embargo, aun no conocemos el impacto de estas recomendaciones en nuestro entorno y por lo tanto desconocemos las repercusiones de ellas en nuestra comunidad. Todo esto sugiere que se debe tener un conocimiento epidemiológico completo de las características clínicas propias de nuestra población portadora de este padecimiento que reflejen nuestra práctica médica real (17). Para este propósito se realizó en nuestro país el mayor registro en latinoamérica para conocer la prevalencia, características clínicas, terapéuticas y la evolución hospitalaria en pacientes con síndromes isquemicos coronarios agudos (SICA). Los resultados revelaron que el 53% correspondieron a Infarto del Miocardio con elevación del ST (IMEST), 40% a pacientes con angina inestable o infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (AI/IMNEST) y el 7% restante a individuos con dolor torácico inespecífico. La diabetes mellitus, con un 52% y representó un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad con un mal pronostico después de un infarto. En el grupo de pacientes con IMNEST se considero de alto riesgo al 36%, estabilidad clínica al 49% e inestabilidad clínica al 14%. En el grupo IMEST la mayor parte de los paciente se presentó con un IM anterior 74%. La mortalidad global fue del 7%, siendo mayor en los pacientes con IMEST 10% vs 4%. La isquemia residual fue la misma ambos grupos 12%, el reinfarto y el choque cardiogénico fue similar para ambos grupos. A pesar de que las variables medidas en este estudio fueron considerablemente menores, si comparamos con otros registros internacionales como el GRACE, el estudio tiene la virtud de ser el único en Latinoamérica que nos permite tener un panorama muy objetivo y práctico sobre la prevalencia, morbimortalidad y estrategias terapéuticas utilizadas en los síndromes isquemicos coronarios agudos (18, 19). 7

8 8 La Prevención en la cardiopatía isquemica En el tratamiento de la Cardiopatía Isquémica hay un punto clave que es la prevención. A este aspecto hay que ponerle atención pues significa el salvar muchas vidas, sufrimientos y dinero (20). Dicha prevención se divide en primaria y secundaria (21, 22). Prevención Primaria- En ella quedan englobadas todas las acciones que se encaminen a evitar que se presente la Cardiopatía Isquémica, en una persona sin enfermedad cardiovascular conocida. Esto se logra cumpliendo dos puntos: 1- Educación a la población en general para hacer conciencia del peligro mortal de la enfermedad, al insistir en tomar en cuenta, los factores de riesgo cardiovascular y las formas concretas para evitarlos a través de cambios en el estilo de vida. 2- Identificar a las personas con altos índices de factores de riesgo sin la enfermedad isquémica declarada para poner más énfasis en evitar los factores de riesgo. Prevención Secundaria- Se refiere a emplear una mayor energía en eliminar los factores de riesgo en los pacientes en quienes se presuma o estén ya con el diagnóstico de Cardiopatía Isquémica. Factores de Riesgo- Se han clasificado en: NO modificables y SI modificables. Ente los primeros, están: herencia, sexo y edad. Respecto a la primera y la tercera, hay mucha expectativa por los avances en el conocimiento del genoma humano pero hasta el momento, siguen vigentes los tres, como no modificables. Ante ésta perspectiva, tenemos que poner atención en atender enérgicamente, los si modificables que son: obesidad, sedentarismo, ejercicio físico (23), estrés y tabaquismo. En personas con: Hipertensión Arterial, Diabetes, Dislipidemias (24) y 8

9 9 cualquier Enfermedad Cardiovascular, el factor si modificable es efectivo, cuando se exige el estricto control de las patologías mencionadas. Se han señalado fármacos de utilidad en la prevención secundaria, como: antiagregantes plaquetarios, betabloqueadores, inhibidores de la ECA, antiarrítmicos, hipolipemiantes y vitamínicos que pueden quedar incluidos en la terapéutica de dichas patologías, de acuerdo con el criterio del especialista tratante, quien tomando en cuenta los efectos colaterales indeseables de cada uno de ellos, sabrá establecer el mejor esquema de tratamiento para su paciente, que debe de ser en forma individualizada e integral. Bibliografía 1 Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradas en el año de Salud Pública de México 2005; 47, No. 2:171: Chávez DR, Ramírez HJ, Casanova GJ: La cardiopatía coronaria en México y su importancia clínica, epidemiológica y preventiva. Arch Cardiol Mex 2003;73,2: Chockaklingam A, Balaguer-Vintro, Achutti A, de Luna AB, Chalmers J, Farinaro, et Al:The world Heart Federation s white book: impeding global pandemic of cardiovascular diseases:challenges and opportunities for the prevention and control of cardiovascular diseases in developing countries and economies in transition. Can J Cardiol 2000;16:

10 10 4 J.E. Sanderson: Heart Failure: a global disease requiring a global response. Heart 2003;89: Murray CJL, López AD: Evidence-based health policy lessons from the global burden of disease study. Science 1996; 274: ). 6 Wilson PNF, D Agostino RB, Levy D et al. Prediction of coronary heart disease sing risk factor categories. Ciculation.1998;97: O. Velázque-Monroy, M. Rosas-Peralta, A. Lara-Esqueda y cols. Prevalencia e interrelación de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular en México: Resultados finales de la encuesta Nacional de Salud (ENSA) Arch Cardiol Mex 2003; 73 (1): (Olaíz-Hernández G, Rivera-Dommarco JA, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernández S, Hernández-Ávila M, Sepúlveda -Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, Carlos A. Aguilar-Salinas, Rosalba Rojas, Francisco J. Gómez Pérez, et al. High prevalence of metabolic syndrome in Mexico. Arch Med Res 2004;35: Bibbins D, Coxson P, Marck J. et al. Adolescent overweight and futur adult coronary heart disease. N Engl J Med 2007;357(23);6:

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12 12 18 ( Por el Grupo Cooperativo RENASICA. El registro Nacional de los Síndromes Isquemicos Coronarios Agudos (RENASICA). Sociedad Mexicana de Cardiología. Arch Cardiol Mex 2002;72 S45-S64). 19 A García-Castillo, C. Jerjes-Sánchez, P Martínez-Bermúdez et al. RENASICA II. Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos. Arch Cardiol Mex 2005;75(1):S6-S19). 20 Kannel W.B. et al. A general cardiovascular risk profile: The Framingham study. Amer J Cardiol. 1976; 38: U.S. Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease. Recommendation statement. Ann Intern Med Apr 6; 140: Fowler-Brown A. et al. Exercise tolerance testing to screen for coronary heart disease. A systematic review for the technical support for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med Apr 6; 140: W9-W Omish D. et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990; 336: Assman G. et al. The Monster Heart Study (PROCAM) Result of a follow-up at 8 years. Eur Heart J. l998; 19 (SupA):