LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO. Ana Monclús Muro Directora Enfermería Atención Primaria Sector Barbastro Huesca

Transcripción

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2 LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Ana Monclús Muro Directora Enfermería Atención Primaria Sector Barbastro Huesca

3 Introducción ARAGÓN

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5 Grafico 1. Sectores Sanitarios de Aragón. Población total

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7 De donde partimos? Aumento de la esperanza de vida Considerable aumento de enfermedades crónicas Grado de Dependencia

8 De donde partimos? Siguiendo el desarrollo de la Estrategia de la cronicidad del SNS. ABORDAJE A LA CRONICIDAD La Objetivo estratégico de la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

9 De donde partimos? Creación de un grupo de trabajo autonómico multidisciplinar en el mes de enero de 2016 Participación de médicos de familia, internistas, geriatras, profesionales de enfermería de atención primaria y de especializada, técnicos de la DGAS y del SALUD..

10 Justificación Esta separación entre niveles, lejos de favorecer la comunicación, ha logrado abrir más la brecha. DIFICULTANDO LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

11 Justificación Sin embargo si nos fijásemos en las necesidades de cuidados de los usuarios, veríamos que, son las mismas en ambos niveles asistenciales. Seguridad Cuidados Continuidad en el tiempo

12 Justificación INEFICIENCIA del tratamiento INDIVIDUALIZADO en el paciente con MULTIMORBILIDAD

13 Justificación El mejor modelo de atención a crónicos se llama Atención Primaria. (Sergio Minué)

14 MODELO DE ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS (CCM, Wagner) Médicos de mucha experiencia se pierden por el laberinto de la medicina fragmentada cuando tienen entre manos un caso complejo de multicronicidad.* CCM propone que médico y paciente elaboren juntos el plan terapéutico individualizado (PTI), de acuerdo con los valores y la manera de ver las cosas de cada paciente. Para la buena marcha de cada PTI, las habilidades clínicas son necesarias, pero no suficientes. El médico y la enfermera de familia son miembros clave del equipo, pero hacen falta profesionales que ayuden para que las cosas funcionen: temas sociales, logística, acceso a las visitas, comprensión, etc. *Entrevista de Chris Ham, Director de King's Fund, a Edward Wagner, médico de familia Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor del modelo de atención a pacientes crónicos (Chronic Care Model o CCM).

15 Cómo lo organizamos? El Proceso de Atención al Paciente Crónico Complejo tendrá como eje la Atención Primaria que garantizará la accesibilidad, continuidad y seguimiento del proceso clínico de estos pacientes. Será compartida con la Atención Hospitalaria a través de las llamadas Unidades de Crónicos Complejos (UCC), cuya labor entre otras será la atención en caso de desestabilización. De forma conjunta se establecerán canales de relación con los servicios sociales.

16 Etapas del proceso P1 IDENTIFICACIÓN, CAPTACIÓN Y SEGUIMIENTO P2 ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES

17 PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO COMPLEJO (PCC) Mapa de Proceso nivel 0

18 P1 SP1 IDENTIFICACIÓN Y CAPTACION SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL Población General Entrada al Proceso PCC SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR Salida del Proceso PCC SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO P2 ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES

19 Proceso clínico Atención Primaria Valoración Integral Plan de Intervención Educación paciente/cuidador Plan de seguimiento Atención Consulta Médico de Familia Enfermera Trabajador Social Atención Domiciliaria Tapiz OMI Planes de Cuidados Episodio Crónico complejo

20 Accesibilidad Teléfono específico Correo electrónico WSP Atención Primaria Unidad de Admisión Enfermera referente Resolución Médico de familia Telefónica: Admisión, enfermera, médico de familia. Domicilio (urgente/programado): Enfermera, médico de familia Atención urgente en centro: Enfermera, médico de familia Consulta en centro programada: Enfermera

21 SP1 IDENTIFICACION Y CAPTACIÓN Información Diversa GMA No inclusión en el programa Pacientes por debajo del percentil 99 que el médico considere que debe ser incluido en programa El listado identificará todos los pacientes con un percentil 99 (a) (a) Es recomendable que no pasen mas de 4 meses sin actualizar este listado (b) Criterios inclusión NO El paciente esta entre el percentil 97-99? NO SI SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL El paciente cumple con tres de los cuatro criterios de inclusión (b)? SI Inclusión en el programa tras comprobación de criterios 1)Índice de Barthel 60 2)El paciente esta tomando 5 o mas preparados farmacológicos 3) El paciente ha presentado 3 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses 4) Respuesta positiva para las dos primeras preguntas del cuestionario de Barber: * vive solo? * se encuentra sin nadie a quien acudir si necesite ayuda?

22 P1 PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO COMPLEJO (PCC) Mapa de Proceso P1 Medico de Familia / Internista Medico de Familia Enfermera Trabajador Social Información Diversa SP1 IDENTIFICACIÓN Y CAPTACION Pacientes que cumplen criterios de inclusión Listado estratificación GMA SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL Atención en Consulta Atención Domiciliaria Valoración inicial integral (a) Informe Valoración (b) (a) -Valoración Clínica -valoración Funcional -Valoración Cognitiva -Valoración Afectiva -Valoración Socio-Sanitaria: * Valoración Social * Valoración Cuidador Principal (b) -Resultado Escalas -Listado Problemas -Plan terapéutico SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN

23 P1 Medico de Familia Enfermera Trabajador Social SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN -Control signos y síntomas -Factores de riesgo de descompensación -Plan de cuidados de Enfermería -Recomendaciones hábitos de vida -Programación consultas de seguimiento SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR

24 P1 PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO COMPLEJO (PCC) Mapa de Proceso P1 SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN Medico de Familia Enfermera Trabajador Social SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR EDUCACIÓN TERAPÉUTICA: -Manejo del régimen terapéutico farmacológico: 1- Importancia del manejo y cumplimiento de la medicación prescrita 2- Dosificación de la medicación 3- Conocimiento de los posibles efectos secundarios 4- Importancia de la vacunación 5- Riesgos de la automedicación 6- Autoadministración 7- Riesgos de los productos de herboristería y parafarmacia --Hábitos de vida --Dispositivos asistenciales: monitorización y dispositivos de ayuda --Manejo de la Nutrición ---Consejos dietéticos y educación sobre: 1-Tipo de alimentación 2-Manejo de líquidos 3-Restricciones especificas --Genero de vida: 1-Recomendaciones sobre ejercicio físico 2-Tipo de movilidad 3-Recomendaciones sobre reposo/sueño --Información de cómo detectar signos y síntomas de complicaciones: 1-Cuando debo acudir y/ pedir ayuda de los profesionales sanitarios 2-Complicaciones relacionadas con la dieta y restricción hídrica 3-Complicaciones derivadas de la medicación Información Diversa -Tes de Moriski (Anexo I) -Hoja de información sobre signos y síntomas a vigilar por el paciente (Anexo 2) -Hoja de información sobre manejo de la Nutrición (Anexo 3) -Instrucciones de uso y mantenimiento de los dispositivos asistenciales (Anexo 4) SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO

25 P1 SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO INICIO En el momento de establecer el Plan de intervención EVALUACION CONTINUA En situaciones de descompensación y en las consultas de seguimiento 1- Priorizar intervenciones y consejos al paciente y cuidador (a) (a) -De forma progresiva, reforzando de menos a más, para comprobar los conocimientos y aprendizajes anteriores, consensuado con el paciente y el cuidador (b) -Minimizar descompensaciones, visitas a urgencias e ingresos evitables en el hospital. Se informara al menos sobre: 1-Educación Terapéutica 2-Signos y síntomas de alerta a monitorizar en domicilio 3-Consulta /contacto telefónico cuando aparezcan estos estos signos y síntomas 2- Facilitar información sobre los puntos críticos (b) 3- Proporcionar herramientas para facilitar el autocuidado (c) (c ) -Como ayuda para el seguimiento del plan de intervención: 1-Listado escrito de la medicación activa 2-Consejos dietéticos 3-Genero de vida 4-Informacion de cómo detectar signos y síntomas de complicaciones

26 P2 ATENCION PRIMARIA NO Seguimiento Programado AP Enfermería Pacientes incluidos en programa PCC se ha descompensado el paciente? (a) SI Valoración clínica Médico AP Requiere consulta UCC? NO SI P2. ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES Interconsulta telefónica Internista/Geriatra UCC (c) Requiere Atención hospitalaria? NO SI Entrada Proceso (a) Si la enfermera de AP responsable del paciente confirma la presencia de signos/síntomas de alerta o cambios en el estado de salud derivará el paciente al médico de familia (b) Si se considera que la situación del paciente se puede atender con los recursos de Atención Primaria se tratará la descompensación y se pautará el seguimiento programado del nuevo plan de intervención. (c) El médico de familia y el médico de la UCC decidirán, en función de la situación clínica y consensuado con el paciente si es susceptible de la atención en la unidad, en cuyo caso se atenderá al paciente el mismo día o antes de las 48 h. Atención descompensación AP (b) Plan de Intervención UCC HOSPITAL

27 P2 HOSPITAL Modificación Plan de tratamiento Paciente derivado desde AP Atención Consulta UCC (a) Realización procedimientos terapéuticos en consulta o en hospital de día Seguimiento por Medico y Enfermera de AP Interconsulta con otros servicios Paciente en situación de urgencia? NO Hospitalización en camas UCC Hospitalización en otros servicios del Hospital SI Paciente Crónico Complejo que acude por iniciativa propia (b) NO Atención en servicio de urgencias Paciente crítico? (c) El medico de urgencias actuara en consecuencia, siguiendo criterio habitual en el hospital P2. ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES (a) El Internista y/o Geriatra de la UCC valoraran el plan de actuación en función de la valoración clínica y teniendo en cuenta los recursos disponibles en la UCA y en el Hospital. (b) Si el paciente acude por desestabilización o agravamiento de su patología crónica, se intentara evitar, en la medida de lo posible, el ingreso hospitalario convencional del paciente, procurando agotar las posibilidades de atención en régimen ambulatorio y/o derivación para atención en consulta UCC. (c) El equipo de urgencias será el responsable de valorar, tratar y estabilizar al paciente según la practica habitual

28 Médico y Enfermera UCA Consulta UCA Hospital de día UCA Consulta Telefónica (a) Consulta Presencial (b) Realización de tratamientos que no requieren ingreso hospitalario (a) Conjuntamente Médicos y Enfermeras de AP y UCA, valorando el abordaje de cualquier aspecto diagnóstico o terapéutico y soporte técnicas enfermería. (b) Completar valoración clínica y definir Intervenciones a realizar : -Pruebas diagnósticas -Procedimientos Terapéuticos Camas UCA Med. Interna ( c ) Camas gestionadas por UCA (Minimizar en lo posible la estancia del paciente en el Hospital Descompensaciones: Hospital Proceso Clínico: Hospital

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33 Enfermera AP

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41 UCC Oferta de servicios Enfermera Hospital

42 1) Consulta de alta resolución : Pacientes derivados desde atención primaria: clínicamente inestables, estudios diagnósticos de rápida resolución. Puede ser presencial ó virtual (telefónica, videoconferencia) y forma parte fundamental de la actividad de esta unidad. 2) Puestos de hospitalización de día: Realización de las exploraciones o tratamientos sin necesidad de ingreso hospitalario (administración de tratamientos parenterales, realización de transfusiones y exploraciones diagnósticas y terapéuticas invasivas). 3) Camas de hospitalización convencional: Para los pacientes que precisan valoración, cuidados, vigilancia y tratamiento de forma continuada las 24 horas del día. Todos los pacientes estarán asignados a una enfermera referente.

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44 Ya estamos pensando en el 2019

45 Cuidar: Ocuparse de una persona, animal o cosa que requiere de algún tipo de atención o asistencia, estando pendiente de sus necesidades y proporcionándole lo necesario para que esté bien o esté en buen estado. Las respuestas no están solamente en la descripción de modelos y teorías de enfermería, están en la continuidad de cuidados, en la atención individualizada. Qué hemos aprendido? Mejorar la calidad de los cuidados

46 Gracias Forges