Traumatismos de miembros superiores en atención primaria

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1 Traumatismos de miembros superiores en atención primaria Coordinador J.J. Rodríguez Alonso Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Villaviciosa de Odón. Madrid. España. Autores G. Olivera Cañadas Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Las Rozas. Madrid. España. H. Valencia García Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Servicio de Traumatología. Hospital Fundación de Alcorcón. Madrid. España. A. Moreno Velasco Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Servicio de Traumatología. Hospital Clínica Puerta de Hierro. Madrid. España.

2 Traumatismos de los miembros superiores en atención primaria Traumatismos del hombro 7 Lesiones óseas: fracturas de clavícula 7 Lesiones óseas: fracturas del extremo proximal del húmero 9 Lesiones óseas: fracturas del tercio medio del húmero 11 Lesiones óseas: fracturas de escápula 12 Lesiones ligamentosas: esguince-luxación acromioclavicular 13 Lesiones ligamentosas: luxación de la articulación esternoclavicular 15 Lesiones ligamentosas: luxación de hombro 16 Lesiones musculotendinosas: patología del manguito de los rotadores 18 Lesiones musculotendinosas: rotura del músculo bíceps braquial 21 Traumatismos del codo 22 Lesiones óseas: fracturas del codo 22 Lesiones ligamentosas: esguinces de los ligamentos del codo 24 Lesiones ligamentosas: luxación del codo 25 Lesiones ligamentosas: pronación dolorosa 25 Lesiones musculotendinosas: epicondilitis 26 Lesiones musculotendinosas: epitrocleítis 28 Traumatismos de la muñeca y la mano 28 Lesiones óseas: fractura del extremo distal del radio o de Colles 28 Lesiones óseas: fractura de Smith o Colles invertido 30 Lesiones óseas: fracturas de escafoides 30 Lesiones óseas: fracturas de los metacarpianos 31 Lesiones óseas: fracturas de las falanges 33 Lesiones ligamentosas: esguince de muñeca e inestabilidades carpianas 34 Lesiones ligamentosas: esguince de los dedos segundo y quinto de la mano 36 Lesiones ligamentosas del pulgar 36 Lesiones musculotendinosas: tendinitis de De Quervain 37 Bibliografía 38 Test de autoevaluación 40

3 Traumatismos de los miembros superiores en atención primaria Algunas fracturas de la extremidad superior y casi todas las afecciones de partes blandas, como esguinces, luxaciones, tendinitis, contusiones y roturas musculares, son valoradas por el médico de familia en primera instancia. Sus principales, y a veces únicas, armas diagnósticas son la anamnesis y la exploración adecuadas. En algunos centros de salud se dispone, además, de estudio radiológico, que amplía las posibilidades del diagnóstico; sin embargo, esto no quiere decir que sea imprescindible solicitar siempre una prueba radiológica. También es importante conocer la rentabilidad de otras pruebas complementarias, como la ecografía y la resonancia, que, aunque no suelen estar disponibles en el primer nivel, aportan una indudable ayuda al diagnóstico, que siempre hay que correlacionar con los síntomas del paciente. En cuanto al tratamiento de las lesiones, las medidas habituales comprenden el reposo articular, el tratamiento farmacológico y las medidas físicas: la criotermoterapia, la fisioterapia y los sistemas de inmovilización. Por ello, es obligatorio conocer las indicaciones y las contraindicaciones de cada una de las medidas, y es de especial trascendencia en traumatología, la técnica de las diferentes opciones con que se puede inmovilizar una articulación, como las férulas de yeso y/o aluminio y los vendajes funcionales o compresivos. Tan importante puede ser el tratamiento inicial como el correcto seguimiento que se haga de las lesiones y su rehabilitación. Traumatismos del hombro El dolor de hombro (fig. 1) es una causa muy frecuente de motivo de consulta en atención primaria. Aunque en la mayoría de los casos no suele haber un antecedente traumático reciente, si es importante detectar los microtraumatismos o el abuso repetido que pueden desencadenar alteraciones en las estructuras periarticulares y ser causa de dolor de hombro de inicio insidioso e invalidante, con lenta recuperación en la mayoría de los casos. En los traumatismos agudos, especialmente de alta energía, pueden producirse fracturas o luxaciones cuyo manejo inicial corresponde, en muchas ocasiones, al médico de familia, que tiene que evacuar al paciente con las suficientes garantías para que reciba el tratamiento definitivo en medio hospitalario. Lesiones óseas: fracturas de clavícula Presentan una alta incidencia, aproximadamente 1 de cada 20 fracturas 1 que se presentan en la edad adulta, y son también una de las más frecuentes en los niños. Se producen habitualmente por mecanismos indirectos, como la caída sobre la mano con el brazo en extensión 2, aunque también puede haber otros mecanismos causales, como la caída directa sobre el hombro 3. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes y representan el 85% (fig. 2). Su diagnóstico clínico es sencillo, dada la posición subcutánea de la clavícula. Presentan el brazo en aducción y sujeto por la mano contralateral. Hay deformidad evidente, palpación dolorosa de la zona y crepitación. El diagnóstico radiológico consiste en una proyección antero para confirmar la sospecha clínica; en pocos casos es necesario recurrir a otras proyecciones especiales, como la cefálica con 45 de inclinación caudal. Señales de alarma de complicaciones No suelen tener complicaciones, pero hay que descartar las lesiones del plexo braquial (tronco del nervio cubital sobre todo) y de la arteria subclavia, para lo cual se debe medir, de forma comparativa, la presión arterial en ambos brazos. 7

4 Acromion Troquíter Clavícula Apófisis coracoides Origen porción larga del bíceps Inserción supraespinoso Origen porción corta del bíceps Troquín Corredera bicipital Escápula Inserción subescapular Origen M. subescapular Húmero Inserción bíceps Apófisis coracoides Espina Clavícula Acromion Troquíter Origen M. supraespinoso Inserción M. supraespinoso Inserción M. infraespinoso Escápula Origen M. infraespinoso Inserción M. redondo menor Húmero Origen redondo menor Figura 1. Anatomía del hombro. Atención inicial en atención primaria Se coloca un vendaje en ocho o cabestrillo y se deriva al paciente para estudio radiológico. La derivación ha de ser inmediata. En las fracturas de tercio medio, si el desplazamiento es importante, Figura 2. Fractura de clavícula. se debe derivar al paciente para completar el estudio mediante tomografía computarizada (TC) para descartar complicaciones. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Si la fractura es del tercio medio, se puede poner un vendaje en 8 (fig. 3) siempre que haya un contacto articular de al menos un 25%. El tiempo de inmovilización con este vendaje debe ser de unas 3-4 semanas. La clave del tratamiento consiste en conseguir la consolidación del hueso en la posición más anatómica posible. Esta inmovilización ha dado buenos resultados de consolidación aunque con variables grados de deformidad estética 4. Las indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico 5, aunque algunas de ellas siguen siendo discutibles, podrían ser las fracturas de tercio medio muy desplazadas, las bilaterales en politraumatizados, el hombro flotante (cuando concurren fractura proximal de húmero, fractura de cuello de escápula 8

5 Figura 3. Vendaje en ocho. y fractura de clavícula [fig. 4]), las que presentan lesión vascular mantenida tras reducción cerrada y las fracturas abiertas. Las fracturas del tercio externo pueden ser estables o inestables, en función de la lesión de los ligamentos coracoclaviculares, lo que condiciona el tratamiento quirúrgico. Las fracturas del tercio interno son muy raras y no suelen estar desplazadas, salvo que haya luxación esternoclavicular acompañante. Claves en el seguimiento Mientras el paciente tenga el vendaje en ocho, se debe comprobar los pulsos distales para evitar compromisos vasculares. Figura 4. Hombro flotante. A partir de la tercera semana y hasta la sexta, se puede alternar el vendaje con un cabestrillo y la movilización suave del hombro. El tratamiento con fisioterapia se puede intensificar a partir de la sexta semana, o antes si no existe dolor. Tiempo previsto de incapacidad laboral Sin otras lesiones acompañantes, días 6. Lesiones óseas: fracturas del extremo proximal del húmero Las fracturas de húmero representan el 5% de las fracturas en la población adulta, y de ellas, el 75% se localiza en el tercio superior y son muy frecuentes en ancianos por la osteoporosis 7. En jóvenes se producen por mecanismo indirecto o accidentes. El 80-85% de dichas fracturas de húmero proximal son de un solo fragmento 8, impactadas y no desplazadas. El 20% restante son fracturas inestables, desplazadas o con afección articular que requieren un tratamiento más complejo. Para ello se utiliza la clásica clasificación dada por Neer, que se basa en las relaciones existentes entre los 4 segmentos anatómicos: troquín, troquíter, segmento articular y diáfisis humeral, y divide las fracturas en función de los desplazamientos de uno o más de estos segmentos. Se considera fracturas desplazadas a las que tienen 2, 3 o 4 segmentos, la fractura-luxación y la 9

6 fractura articular, así como cuando entre los trazos fructuarios haya una separación mayor de 1 cm o angulación de más de 45. El cuadro clínico se caracteriza por gran impotencia funcional y dolor en la región del hombro. En la exploración, el dolor aumenta a la palpación y habitualmente el paciente muestra oposición a la movilidad. Se puede sospechar ante todo paciente, sobre todo anciano, que refiere antecedente traumático, que no tiene por qué ser muy violento, en la zona del hombro. Otros signos, como el hematoma de Hennequin (hematoma que aparece a las 48 h del traumatismo en la cara anteroexterna del brazo bajo la inserción del deltoides), son variables y dependen del tipo de fractura, el número de fragmentos afectados y el grado de conminución. La confirmación radiológica requiere 2 proyecciones: la antero del hombro y la lateral de escápula o transtorácica, que permite valorar la relación entre la cabeza humeral y la glenoides. La TC aporta datos sobre el grado de desplazamiento de las tuberosidades, una posible fractura articular y la rotación de fragmentos (fig. 5). Señales de alarma de complicaciones La posible existencia de lesiones relacionadas obliga a explorar el plexo braquial, los pulsos periféricos Figura 5. Fractura de cabeza humeral. y el nervio circunflejo que da sensibilidad a la porción anterolateral del hombro. Se debe comprobar la estabilidad de la fractura tras el estudio radiológico, para lo cual, con el paciente en sedestación, se palpa con una mano la región proximal del hombro a la vez que se realizan movimientos de rotación y balanceo en el húmero. Atención inicial en atención primaria Es obligatorio inmovilizar con cabestrillo y evacuar al paciente para estudio radiológico, aunque se podría tratar en atención primaria las fracturas impactadas o en un fragmento, puesto que no requieren reducción previa. Se usa una inmovilización con cabestrillo o Velpeau colocando el hombro en aducción y en ligera rotación interna y el codo flexionado y pegado al tronco durante, al menos, 3 semanas. Se obtiene buenos resultados en cuanto a la consolidación y la recuperación funcional con la aplicación de este tipo de tratamiento, siempre que se combine con fisioterapia precoz 9. Las fracturas cuyos fragmentos no están impactados, lo que se puede comprobar por la falta de estabilidad, así como aquellas con 2 o más fragmentos, deben ser derivadas al traumatólogo de forma urgente para su evaluación. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Se puede reducirlas de forma cerrada o abierta, dependiendo del tipo de fractura, y luego inmovilizarlas al menos durante 3 semanas, tiempo tras el cual se las considera estables y se puede iniciar la rehabilitación. Claves en el seguimiento Durante el seguimiento, las complicaciones más frecuentes son la rigidez articular, que ocurre tras cualquier inmovilización prolongada y requiere para su curación una rehabilitación lenta y persistente. La seudoartrosis es una complicación frecuente cuando se trata de fracturas desplazadas en 2 o más segmentos, y habitualmente requiere tratamiento con cirugía. Otras complicaciones menos frecuentes pero que pueden dar lugar a impotencia funcional son: la consolidación en mala posición, la osificación heterotópica y la necrosis avascular. Todas ellas se produ- 10

7 cen en fracturas desplazadas, que suelen necesitar tratamiento quirúrgico; en el caso de la necrosis avascular, éste pasa por la artroplastia. La recuperación funcional depende de cuándo se instaure el tratamiento rehabilitador. En el caso de las fracturas impactadas, se puede iniciar desde un principio, mientras que en las desplazadas hay que aguardar un mínimo de 3 semanas, lo que hace que la recuperación sea más lenta. El programa de ejercicios se divide en 3 fases: La primera, que dura unas 3 semanas, consiste en movimientos pendulares y ejercicios pasivos asistidos. La segunda fase se prolonga entre la tercera y la octava o la duodécima semana y consiste en realizar movimientos activos con resistencia, sobre todo de los músculos rotadores, ampliando los ejercicios de estiramiento. La tercera fase consiste en ejercicios de fuerza y resistencia con pesos, que se adicionan de forma progresiva, para la potenciación muscular. El estudio radiológico incluye las proyecciones antero y lateral. Señales de alarma de complicaciones Con frecuencia hay una lesión del nervio radial relacionada, que se sospecha si hay incapacidad para la extensión activa de la muñeca y los dedos e hipoestesia en la zona dorsal del primer dedo y el primer espacio interdigital. Atención inicial en atención primaria Dado que es una fractura de manejo hospitalario, se puede pautar un analgésico potente y estabilizar la fractura. Se inmoviliza con vendaje tipo Velpeau o cabestrillo y se deriva de manera urgente al centro hospitalario. Tiempo previsto de incapacidad laboral El tiempo estimado de incapacidad temporal en una fractura de húmero proximal no quirúrgica es de 10 a 16 semanas, según su estabilidad y su consolidación. Lesiones óseas: fracturas del tercio medio del húmero Las fracturas del tercio medio de húmero son frecuentes a partir de los 50 años por caídas casuales y en pacientes jóvenes tras traumatismos de alta energía (fig. 6). Se clasifican, en función del trazo de la fractura, en transversales, oblicuas y espiroideas o, según su localización, en altas (por debajo del cuello humeral y encima del pectoral mayor), medias (entre el pectoral mayor y el deltoides) y bajas (por debajo de la inserción del deltoides). Clínicamente presentan dolor, impotencia funcional, inflamación y acortamiento de la extremidad. La exploración debe incluir el estado neurovascular de la extremidad. Figura 6. Fractura de diáfisis de húmero. 11

8 Tiempo de inmovilización y rehabilitación El tratamiento siempre debe ser valorado de urgencia por el traumatólogo, quien, en función del tipo de fractura, la edad, la localización y las complicaciones, optará por un tratamiento ortopédico o quirúrgico. Existen distintos métodos de tratamiento conservador, y los más usados son: el yeso colgante, la férula en U y el yeso funcional. El tratamiento ortopédico ha sido muy utilizado, ya que estas fracturas tienen secuelas como acortamientos y deformidades angulares moderadas. Sin embargo, la duración de la inmovilización (media de unas 9 semanas, por el riesgo de desplazamientos secundarios), el riesgo de seudoartrosis y las lesiones del nervio radial hacen del tratamiento quirúrgico la opción terapéutica de elección en muchos casos, ya que facilita una más rápida recuperación 10. Claves en el seguimiento Seguimiento clínico y radiológico de la consolidación. Es importante evitar o tratar precozmente las rigideces postraumáticas o tras la inmovilización, con un protocolo rehabilitador diseñado para tal fin. Como siempre, se inicia por movilizaciones pasivas y asistidas y luego se trabaja con la fuerza y la propiocepción. Tiempo previsto de incapacidad laboral Con las fracturas estables y no desplazadas y las estabilizadas, semanas si no aparecen complicaciones. Lesiones óseas: fracturas de escápula Se producen por traumatismo directo en accidentes de alta energía. La localización más frecuente es el cuerpo de la escápula. Se caracteriza por dolor a la palpación de la zona de fractura, que aumenta con la inspiración profunda. El paciente aparece con el brazo en aducción, recogido con la mano contralateral. Figura 7. Fractura de escápula. Las proyecciones radiológicas que se puede realizar son la antero, la axilar, la lateral, la oblicua y una TC si se sospecha que la zona afectada es la glenoides (fig. 7). Señales de alarma de complicaciones Los síntomas vasculares o nerviosos en el miembro superior afectado obligan a buscar lesiones relacionadas. Conviene valorar también la función cardiorrespiratoria, por la proximidad de la escápula a la caja torácica. Atención inicial en atención primaria El 80-90% de estas fracturas tienen relación con lesiones de vecindad como neumotórax, fractura de costillas o húmero y lesiones del plexo braquial o lesiones a distancia, como traumatismo craneoencefálico, y lesiones abdominales, lo cual condiciona cualquier actuación primaria en la fractura. Si la lesión es única, está situada en el cuerpo de la escápula y no está desplazada, se puede colocar un cabestrillo que inmovilice el brazo al tronco y derivar de forma diferida. La mayoría de estas fracturas consolidan en 6 semanas con buenos resultados funcionales. 12

9 Se inmoviliza el miembro afectado con cabestrillo o Velpeau en posición antiálgica y, salvo que en el lugar de atención se disponga de estudios de imagen, se traslada al paciente en tratamiento analgésico para completarlos. Si la fractura se ha producido en un politraumatizado, se procede al traslado según el protocolo habitual en tales casos. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Aunque se puede tratar con métodos conservadores la mayoría de las fracturas de escápula, se valora el tratamiento quirúrgico en las fracturas de coracoides, cuello, glena y acromion por ser intraarticulares, con desplazamiento o porque producen una gran inestabilidad del complejo glenohumeral. Claves en el seguimiento Durante el seguimiento siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de que los fragmentos se desplacen. A medio plazo, hay que vigilar el riesgo de rigidez de hombro y menos grave, pero molesto el posible resalte o impingement de la escápula por el callo de fractura o la fibrosis periescapular. La seudoartrosis es una complicación rara, que en las fracturas del cuerpo se tolera bien, aunque a la larga puede ocasionar dolor escapulotorácico y crepitación. Ligamiento coracoacromial Tendón supraespinoso Tendón subescapular Tendón de la porción larga del bíceps Las fracturas del cuerpo no desplazadas se tratan con cabestrillo para inmovilizar, lo que debe seguirse de rehabilitación precoz desde el mismo momento que el dolor es menos intenso. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si la fractura no afecta a la articulación glenohumeral y es estable, el tiempo estimado de baja es de 6-8 semanas. Lesiones ligamentosas: esguince-luxación acromioclavicular Clavícula Ligamiento trapezoide Ligamiento conoide Apófisis coracoides Cápsula Figura 8. Anatomía de la articulación acromioclavicular. Se producen por traumatismos directos al caer sobre el hombro o indirectos por apoyo de la mano con el brazo en extensión (fig. 8). El esguince de la articulación acromioclavicular se divide en 6 grados en función de la gravedad de la rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (tabla 1). Tabla 1. Grados del esguince-luxación acromioclavicular Ligamentos afectados Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Grado VI Ligamento Distendido Roto Roto Roto Roto Roto acromioclavicular Articulación Intacta Separación Separación Separación Rotura Rotura acromioclavicular articular articular articular capsular capsular Ligamentos Intacta Distendidos Rotura de un Rotura de Rotura de Afectadas coracoclaviculares ligamento ambos ambos otras coraco- ligamentos ligamentos estructuras, clavicular como el tendón bicipital 13

10 Se debe sospechar la lesión de la articulación acromioclavicular ante cualquier traumatismo en la región del hombro. La inspección puede mostrar: abrasiones, inflamación y la prominencia del extremo distal, y en caso de rotura completa es muy típico el signo de la tecla (fig. 9). La radiología debe combinar la proyección antero con la axial. Las radiografías forzadas de pie y con un peso en el brazo afectado valoran mejor el desplazamiento (fig. 10). Señales de alarma de complicaciones Dado el mecanismo de lesión, siempre se debe descartar lesiones vasculonerviosas, incluyendo el plexo braquial. Los síntomas neurológicos o vasculares distales al brazo afectado deben suponer un criterio de traslado urgente a un centro hospitalario. Menos graves pero también importantes son las señales de sufrimiento cutáneo, por el riesgo de úlcera por decúbito. Atención inicial en atención primaria Las lesiones que se pueda catalogar como esguinces o tipo I deben ser tratadas de forma conservadora 11 con la colocación de un cabestrillo durante 1 semana y analgesia. Las lesiones tipo II se tratan del mismo modo, pero requieren más tiempo de inmovilización, que puede prolongarse hasta 15 días. Las lesiones de tipo III-VI pueden requerir técnicas radiológicas especiales para su diagnóstico, por lo que se debe derivarlas si se sospecha. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento depende del tipo de esguince 12. En los esguinces leves basta con la inmovilización en cabestrillo durante 1-2 semanas. El tratamiento más controvertido es el que hay que aplicar a las subluxaciones y luxaciones, aunque algunos estudios demuestran que los resultados del tratamiento conservador son similares a los del quirúrgico. El tratamiento conservador es similar al que se realiza en los esguinces de grado I y II, pero con un período de inmovilización más prolongado, de hasta 6 u 8 semanas y usando vendajes que compriman la deformidad. Se valora la intervención quirúrgica en función de la edad y la actividad del paciente, la afección del miembro dominante, la persistencia de dolor o la incapacidad funcional tras el tratamiento conservador. Las lesiones de grado IV, V y VI son siempre quirúrgicas. Claves en el seguimiento Durante su evolución, las lesiones de tipo I y II pueden requerir tratamiento rehabilitador junto con otras técnicas, como electroterapia o infiltraciones, debido a la persistencia del dolor. En el caso de que esas técnicas también fracasen, se puede recurrir a la cirugía, que consiste en la resección del extremo distal de la clavícula. Figura 9. Luxación acromioclavicular. Figura 10. Radiografía de la luxación acromioclavicular. 14

11 Se deben vigilar especialmente las lesiones de tipo III que se tratan de forma conservadora, para evitar el desplazamiento de los extremos óseos. La rehabilitación no es indispensable (sobre todo si no ha habido inmovilización prolongada), pero un programa de potenciación muscular favorece la mejor recuperación. Tiempo previsto de incapacidad laboral El tiempo estimado de baja es de 4-12 semanas, en función del grado de la lesión ligamentosa, aunque el factor más importante es si se requiere elevar peso por encima de la cabeza (en cuyo caso se aproxima a las 12 semanas) o no (4 semanas). Lesiones ligamentosas: luxación de la articulación esternoclavicular La luxación anterior se produce por compresión indirecta de la articulación desde la cara lateral del hombro en un accidente de tráfico o deportivo. La luxación es consecuencia de un impacto directo de alta energía en la cara anteromedial de la clavícula. Puede haber esguince con dolor local, subluxación si hay dolor y deformidad local y luxación si hay dolor, deformidad y desplazamiento anterior/ por rotura completa de los ligamentos esternoclavicular anterior, costoclavicular y cápsula articular. El examen radiográfico de la articulación es difícil de valorar por medio de las proyecciones estándar, aunque se puede objetivar diferencias con la articulación sana que nos hagan sospechar la luxación. La TC es la técnica radiológica más adecuada y permite, además, valorar otras lesiones relacionadas. Señales de alarma de complicaciones Las luxaciones esternoclaviculares pueden acompañarse de graves lesiones en grandes vasos, tráquea y esófago. Esto ocurre siempre en el seno de importantes accidentes y en pacientes politraumatizados. Atención inicial en AP Si se trata de un simple esguince por rotura parcial de los ligamentos esternoclaviculares, basta con analgésicos y colocar el brazo en un cabestrillo durante 1 semana. Se debe derivar la subluxación y la luxación para reducción y inmovilización. Si la reducción es estable, se aplica un vendaje en ocho durante 6 semanas. Si durante ese tiempo se vuelve a luxar, se debe derivar de nuevo al paciente para recolocación o valorar, en las luxaciones completas, el tratamiento quirúrgico. Se debe derivar las luxaciones es para su tratamiento. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento consiste, en el caso del esguince, en inmovilización con cabestrillo 1 semana. En las subluxaciones, la inmovilización es más prolongada, con 1 semana con vendaje en ocho seguida de 1 semana de inmovilización con cabestrillo. Con las luxaciones anteriores se procede a reducción cerrada con anestesia local (similar a la de la fractura de clavícula), seguida de 2 a 4 semanas de inmovilización con vendaje en ocho. La mayoría de las luxaciones es requieren reducción cerrada con anestesia general, seguida de inmovilización con vendaje en ocho 3-4 semanas. En raras ocasiones precisan reducción abierta. Claves en el seguimiento Las subluxaciones y luxaciones, una vez reducidas e inmovilizadas, pueden volver a producirse, aunque el desplazamiento persistente del extremo interno de la clavícula puede quedar asintomático 13. Después de la inmovilización se debe recuperar la movilidad funcional del hombro. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si no se ha requerido reducción abierta o fijación, la incapacidad laboral puede variar entre 4 y 12 semanas, según la profesión del paciente. 15

12 Lesiones ligamentosas: luxación de hombro La articulación glenohumeral es la que posee mayor grado de movilidad del aparato locomotor y eso, junto a su peculiar anatomía, pues la glenoides sólo engloba un tercio de la cabeza humeral, hace que sea la articulación que se luxa con más frecuencia. El desplazamiento de la cabeza del húmero es casi siempre en dirección anterior y medial 14. Anatómicamente, puede ser: Luxación anterior. Es la más frecuente. Hay dolor intenso, impotencia funcional y, a veces, parestesias en el territorio del nervio circunflejo (hipoestesia en insignia de regimiento ). Es típico el hombro en charretera, que se manifiesta como una depresión en hachazo por debajo del acromion y la clavícula. El brazo con el hombro luxado aparece típicamente en ligeras abducción y rotación externa, con el codo flexionado 90 y sujeto por la mano contralateral. Es muy importante la exploración neurovascular distal y descartar la posibilidad de fracturas relacionadas (troquíter, etc.) (fig. 11). Luxación. Más dolorosa y más frecuente en ancianos. Luxación erecta/inferior. El paciente acude en saludo hitleriano. Para reducirla, primero hay que convertirla en una luxación anterior. Luxación superior. Muy rara. Requiere que haya otra fractura relacionada. Por su evolución clínica, puede ser: Luxación recidivante. La secuela más frecuente tras una luxación previa. Es más frecuente cuanto menor sea la edad del primer episodio. Los episodios ulteriores son menos dolorosos y más fácilmente reductibles. Se debe valorar la intervención quirúrgica. Luxación inveterada. Aquella que, en un principio, pasa inadvertida y cuyo diagnóstico tardío se realiza pasadas más de 3 semanas desde que se produjo. Es más frecuente tras una luxación en ancianos. Es obligatoria la radiología para confirmar la luxación y descartar lesiones óseas relacionadas. La proyección clásica, la transtorácica, indica la posición de la cabeza humeral respecto a la glena (anterior,, superior e inferior), aunque en la actualidad se recurre más a la proyección en y de escápula. En la proyección antero desaparece la imagen anatómica del balón de rugby que indicaría la luxación (figs ). Figura 11. Luxación del hombro. Figura 12. Radiografía normal con signo del balón de rugby. 16

13 Señales de alarma de complicaciones Se debe explorar los pulsos periféricos por posibles desgarros de la arteria axilar y la función del nervio circunflejo. Atención inicial en atención primaria Se debe realizar estudio radiológico antes de cualquier maniobra. En el caso de que se trate de una luxación anterior sin otras fracturas asociadas y haya pasado menos de 1 h, se puede intentar la reducción sin anestesia. Se debe derivar al paciente al servicio de urgencias traumatológicas si se ha instaurado espasmo muscular, el paciente no permite la manipulación articular por el dolor, no se consigue la reducción tras varios intentos, hay lesiones relacionadas o cualquier tipo de luxación que no sea la anterior. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización En la luxación anterior, si no ha pasado más de 1 h, se puede realizar la reducción sin anestesia con maniobras suaves de tracción y contratracción en la misma dirección del miembro luxado 15. Lograda la reducción, se puede inmovilizar con Velpeau o cabestrillo durante 3-4 semanas, seguido de fisioterapia. Las recidivas tras el tratamiento conservador ocurren en un 67-97%, y los pacientes de mayor riesgo son los deportistas 16. Múltiples estudios indican que la intervención quirúrgica temprana, sobre todo en pacientes jóvenes, mediante cirugía artroscópica de hombro da mejores resultados que el tratamiento conservador 17,18 (nivel de evidencia A). El tratamiento de la luxación recidivante es, en muchos casos, quirúrgico. En el caso de la luxación inveterada, en función del tiempo transcurrido, se intenta con reducción cerrada (menos de 6 semanas), reducción abierta (6 semanas a 6 meses) o artroplastia (más de 6 meses). Claves en el seguimiento Una vez realizada la reducción, debe hacerse un nuevo control radiológico inmediato, así como comprobar la existencia de pulsos y las adecuadas movilidad y sensibilidad. Durante el tiempo de inmovilización se realizan ejercicios diarios de extensión de codo y, una vez desaparezca el dolor, ejercicios isométricos de hombro. Figura 13. Luxación de hombro, con pérdida del signo del balón de rugby. Figura 14. Radiografía transtorácica de luxación de hombro. 17

14 Una vez retirado el vendaje, se hacen ejercicios de rehabilitación para hombro con el fin de recuperar la movilidad y tonificar la musculatura. El pronóstico de la luxación es bueno y el resultado final depende de la precocidad en la reducción y de que concurran o no lesiones osteoarticulares y de partes blandas, así como del período de inmovilización y de la fisioterapia realizada. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si es el primer episodio, tras el reposo, un programa rehabilitador basado en la movilización pasiva-asistida y luego la potenciación muscular permitirán una incorporación más precoz y satisfactoria, en 12 semanas aproximadamente, dependiendo del tipo de actividad requerida. Lesiones musculotendinosas: patología del manguito de los rotadores El manguito de los rotadores está formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, como rotadores externos, y el subescapular, como rotador interno. Se les denomina cofia de los rotadores y recubren la articulación escapulohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps discurre por el canal bicipital y se inserta en el rodete glenoideo haciéndose intracapsular (fig. 15). Desde su inserción en la escápula hasta su inserción humeral, pasan por debajo de acromion y el ligamento coracoacromial, lugar anatómicamente Tendón del músculo subescapular Tendón del músculo supraespinoso Tendón del músculo infraespinoso Músculo infraespinoso Músculo subescapular Músculo supraespinoso Figura 15. Anatomía del manguito de los rotadores. estrecho que condiciona compromisos de espacio al realizar movimientos de abducción y antepulsión. El manguito de los rotadores antepulsión está interpuesto entre la cabeza del húmero y el acromion, y con la bursa subacromial constituye la falsa articulación subacromial. Una pobre función o su rotura facilita el ascenso de la cabeza humeral a favor de la acción del deltoides, lo que disminuye el espacio subacromial y ocasiona la fricción de los tendones con las actividades y los esfuerzos que requieran de una elevación del miembro superior sobre la articulación escapulohumeral. Las lesiones del manguito rotador son la causa más frecuente de hombro doloroso. Abarcan un amplio espectro de afecciones que va desde la simple tendinitis hasta la rotura tendinosa. La forma de producción y su evolución también son variables. La incidencia de rotura traumática es desconocida 19. Se puede dar en jóvenes que practican deporte con elevada exigencia del hombro (natación, tenis ). El dolor y la debilidad para el movimiento de abducción varían con el tamaño de ésta. Si la rotura es completa, el brazo suele estar caído y no se puede abducir; en cambio, las roturas incompletas son difíciles de diferenciar de las tendinitis crónicas. Las tendinitis del manguito suelen ser la primera fase de un largo proceso que puede acabar en las roturas ya vistas. Pueden manifestarse a cualquier edad, aunque es más frecuente alrededor de los 40 años, y sus factores de riesgo son el trabajo manual intenso y algunos deportes (natación, béisbol, tenis, etc.). Son característicos el dolor en la cara anterolateral del hombro y la impotencia funcional a la abducción activa desde los La exploración de la movilidad activa es dolorosa y limitada y la movilidad pasiva es normal, lo cual descarta, a priori, alteraciones intraarticulares. Existen maniobras cuyo objetivo es buscar el dolor en determinadas estructuras anatómicas o descubrir la limitación en determinados arcos de movilidad (tabla 2). En caso de sospecha de rotura del manguito, se realiza la maniobra de caída del brazo, que consiste en colocar el brazo en abdución de 90. Se pide al paciente que lo baje con lentitud o se le da un pequeño golpe; si hay rotura o desgarro, el brazo se le caerá y quedará pegado al cuerpo sin que el paciente pueda sujetarlo (fig. 16). 18

15 Tabla 2. Maniobras de exploración del hombro Dolor y/o alteración de la movilidad Maniobra de impingement Mano al hombro contralateral y elevación resistida dolorosa. Pellizca el manguito rotador y explora la bursa subacromial Test de Jobe Brazos en antepulsión de 30 y abducción 90, dolor a la abducción resistida. Explora el músculo supraespinoso Test de Patte Dolor a la rotación externa resistida. Explora el músculo infraespinoso Test de Gerber Dolor cuando se intenta separar la mano del dorso de forma resistida. Explora el músculo subescapular Figura 16. Maniobra de caída del brazo, en caso de que se sospeche una rotura del manguito de los rotadores. La radiología, si es necesaria, debe incluir, al menos, 2 proyecciones: la antero y la axial. También se pueden solicitar en rotación externa y rotación interna, para valorar mejor la forma del acromion y posibles osteofitos, calcificaciones o esclerosis. El mejor modo de diagnosticarlas es con ecografía y resonancia magnética. La medición del espacio acromiohumeral en la radiografía antero es muy importante, ya que, si es menor de 6 mm, puede ser un signo indirecto 19

16 de rotura del manguito, cuyo diagnóstico la ecografía y la resonancia magnética confirmarán (fig. 17). Señales de alarma de complicaciones Como algunos casos se presentan en forma de hombro seudoparalítico, siempre hay que descartar procesos neurológicos concomitantes. La rigidez por inmovilización o el síndrome doloroso regional complejo, conocido antes como distrofia simpaticorrefleja, son complicaciones indeseables y difíciles de tratar, sobre todo si se demora su diagnóstico y su tratamiento. Atención inicial en atención primaria Iniciar precozmente un programa rehabilitador puede evitar muchas cirugías (porque se llegue a alcanzar una función completa e indolora) y, en caso de requerirse la cirugía, puede mejorarse la ulterior recuperación al tener tonificado las demás estructuras y la mayor amplitud de movilidad posible. No suele ser necesaria su derivación en el momento agudo. Si el cuadro clínico es compatible con rotura del manguito, especialmente en pacientes jóvenes o trabajadores manuales, se puede solicitar la interconsulta al traumatólogo de manera preferente o pedir las pruebas complementarias pertinentes en función de los protocolos o pactos de derivación existentes. Figura 17. Disminución del espacio subacromial. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento debe ser individualizado en cada paciente; así, en jóvenes deportistas con grave pérdida de la movilidad, se podría valorar la cirugía como primera opción, lo que evita retrasos que hagan más difícil la reparación 20. Por su parte, el tratamiento conservador se instaura en roturas parciales y en las completas producidas de forma crónica, así como en pacientes mayores con escasa actividad física. Dicho tratamiento no difiere mucho del que se aplica a una tendinitis y consiste en analgesia, infiltraciones, inmovilización y fisioterapia. La falta de respuesta al tratamiento después de 3 o 6 meses y el dolor permanente podrían marcar la indicación quirúrgica 21. Una reciente revisión Cochrane 22 sobre las intervenciones terapéuticas, conservadoras o quirúrgicas para el desgarro del manguito rotador concluye que no existe suficiente evidencia para decir qué intervención es la mejor. No obstante, el menor coste y la menor agresividad del tratamiento conservador podrían aconsejar que éste fuese de primera elección hasta tener ensayos clínicos más fiables que aporten nuevos datos. El tratamiento de las tendinitis, en primer lugar, debe identificar y evitar las actividades y los movimientos perjudiciales para la articulación del hombro afectado, junto con la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la realización de ejercicios tanto de estiramiento como pasivos a favor de la gravedad desde el inicio del cuadro clínico 23, con el fin de evitar rigideces articulares y ganar amplitud del movimiento (nivel de evidencia B). Si tras varias semanas hay poca respuesta al tratamiento, se puede infiltrar el hombro con corticoides y anestésicos (recomendación B) 23. Una reciente revisión Cochrane 24 con respecto a distintas intervenciones en el tratamiento del dolor de hombro confirma que los AINE y las infiltraciones de corticoides son superiores al placebo en mejorar la movilidad articular. Claves en el seguimiento Se trata siempre de procesos tediosos y desesperantes para el paciente (y en ocasiones para los facultativos implicados), por lo que es importante un seguimiento estrecho por todas las partes y un alto compromiso de cumplimiento por parte del paciente. La falta de progresión durante 4-6 semanas, aunque sea menor, implica una revisión del tratamiento planificado. 20

17 Como se comentaba al principio, la rehabilitación resulta fundamental en todas las variantes de este proceso, y se debe supervisar de manera continua. Tiempo previsto de incapacidad laboral Según se trate de tendinosis/síndrome subacromial o rotura, la incapacidad media oscila entre 12 y 24 semanas. Lesiones musculotendinosas: rotura del músculo bíceps braquial Es frecuente que ocurra en pacientes con afección del manguito rotador o con inestabilidad glenohumeral. En abducción forzada, el tendón también sufre el choque contra el arco acromiocoracoideo, sobre todo en jóvenes deportistas, que exigen la elevación del brazo por encima de la cabeza (fig. 18). Se caracteriza por dolor en el ámbito de la corredera anatómica en la cara anterior del brazo, que aumenta con la presión directa en aquélla y con la rotación externa forzada. Para su diagnóstico, se realiza la maniobra de Yegarson: con el codo en flexión de 90, el explorador impide la flexión y la supinación y provoca el dolor al paciente (fig. 19). El diagnóstico básico debe ser clínico, pero la ecografía y la resonancia especifican el grado de la afección. Señales de alarma de complicaciones Ocurre en relación con lesiones del manguito y la cápsula articular del hombro, de forma que muchas veces pasa inadvertido. La evolución del proceso puede ser la luxación del mismo de su corredera, lo que produce dolor y resorte e incluso la rotura. En este caso, la masa muscular se retrae distalmente y da lugar al aumento del perímetro muscular en forma de doble giba. Atención inicial en atención primaria Similar a la de la afección de manguito, pero con programa rehabilitador específico para el bíceps. Igual que en las demás afecciones de partes blandas del hombro. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento es conservador con: AINE, reposo y fisioterapia. Las roturas, habitualmente, no son quirúrgicas, dada su escasa repercusión funcional, y sólo se podría plantear la cirugía en deportistas de elite. Figura 18. Anatomía del músculo bíceps. Figura 19. Maniobra de Yegarson. 21

18 Claves en el seguimiento Progresión en la movilidad y en las fuerzas flexora y, sobre todo, supinadora. Similar a lo expresado en las afecciones de manguito. Tiempo previsto de incapacidad laboral Entre 8 y 16 semanas según esté afectado o no el resto del manguito rotador. Traumatismos del codo El codo está constituido por 3 articulaciones: la humerocubital, que favorece el movimiento de flexoextensión; la humerorradial, que lo hace en el sentido de pronosupinación, y la radiocubital proximal. La mayoría de las lesiones que se ve en atención primaria se deben al exceso de uso o microtraumatismos repetidos de las partes blandas que rodean la articulación del codo. Menos frecuentes son los traumatismos en que se produzcan esguinces, luxaciones o fracturas de los huesos del codo (fig. 20). Lesiones óseas: fracturas del codo Las fracturas del codo más frecuentes son las de cabeza radial en los adultos y las de extremo distal humeral en los niños 25. Epicóndilo Cóndilo Cabeza del radio Fosa coronoidea Epitróclea Tróclea Figura 20. Anatomía del codo. Fosa para el nervio cubital Olécranon Epicóndilo Cabeza del radio Se producen por traumatismo directo o por mecanismo indirecto al caer apoyando la mano con el brazo en extensión. Las fracturas de la diáfisis del cúbito y el radio se localizan con más frecuencia en la unión de su tercio medio con el distal. Las fracturas aisladas de un solo hueso son excepcionales y se combinan con luxación proximal distal del otro hueso. La fractura diafisaria del radio se combina con la luxación radiocubital distal conocida como fractura-luxación de Galeazzi (fig. 21). La fractura diafisaria del cúbito se combina con la luxación anterior de la cabeza radial que se conoce como fractura-luxación de Monteggia (fig. 22). Su cuadro clínico es de dolor, gran impotencia funcional y deformidad. Cuando se explora el codo en flexión, las prominencias óseas epicóndilo, olécranon y epitróclea forman lo que se conoce como triángulo de Nelaton, y si se explora en extensión, esas estructuras forman la línea de Hueter, que en fracturas no desplazadas se respeta, no así en fracturas de alta energía con desplazamiento de los fragmentos. La evaluación radiológica requiere proyecciones antero y lateral; en ocasiones, para ver la cabeza radial ante la duda de su posible fractura, se realiza una proyección oblicua craneocaudal en 45. Algún tipo de fractura poco desplazada como la supracondílea y la intraarticular del capitellum resultan difíciles de visualizar radiológicamente, por lo que es imprescindible la TC o, en su defecto, la radiografía antero con tracción suave del antebrazo. En los niños se debe pedir radiografías del codo contralateral para comparar. Las fracturas de la diáfisis del cubito y radio tienen un diagnóstico fácil de ver en la radiografía, que debe incluir el codo y la muñeca con el fin de descartar lesiones concomitantes. Señales de alarma de complicaciones Es importante no olvidar la exploración de estructuras que pueden resultar lesionadas, como la arteria braquial y los nervios radial, mediano e incluso cubital, dependiendo del tipo de fractura. 22

19 Atención inicial en atención primaria Hay que descartar lesiones asociadas vasculonerviosas u óseas ipsolaterales. El tratamiento es con analgésicos e inmovilización (de ser posible, con férula y codo a 90, Velpeau o cabestrillo). Tras la apropiada inmovilización, se procede a la derivación urgente al centro hospitalario. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento debe realizarlo el traumatólogo y depende del grado de desplazamiento de la fractura. Cuando están poco desplazadas, se usa una férula braquiopalmar con codo flexionado o semiflexionado. En los casos de desplazamiento, el tratamiento es con cirugía: reducción abierta y fijación interna. El tratamiento de las fracturas diafisarias no desplazadas se realiza con yeso braquiopalmar desde la axila hasta la mano con el codo en 90 y el antebrazo en pronosupinación intermedia. Claves en el seguimiento La movilización precoz tras las lesiones de codo resulta muy importante para evitar rigideces en la articulación 26. Las complicaciones más frecuentes son la afección del nervio radial 27, la seudoartrosis 28 o la falta de consolidación, las infecciones, sobre todo si son fracturas abiertas, la sinóstosis o formación de un puente óseo en la membrana interósea que bloquea la pronosupinación, y el síndrome de Volkman, complicación precoz que puede aparecer en el postoperatorio inmediato. Figura 21. Fractura-luxación de Galeazzi. Si la lesión ósea requiere inmovilización o cirugía, la rehabilitación es fundamental para evitar la incapacidad del miembro, trabajando inicialmente la amplitud del arco de movimiento y luego la fuerza. Tiempo previsto de incapacidad laboral Desde las 4 semanas en fractura estables no desplazadas de cabeza de radio hasta 20 semanas si ha requerido inmovilización prolongada o cirugía (figs. 21 y 22). Figura 22. Fractura-luxación de Monteggia. 23

20 Lesiones ligamentosas: esguinces de los ligamentos del codo Esguince del complejo ligamentoso colateral cubital del codo Formado por los fascículos anterior, y transverso. Se produce por traumatismos con valgo forzado. Clínicamente se caracteriza por dolor en la epitróclea y sensación de chasquido. En la exploración hay dolor en el valgo forzado con el codo flexionado 30. Puede haber neuritis cubital asociada y, en casos más severos, puede haber inestabilidad articular. Aunque puede completarse el estudio con radiografías en estrés, ecografía o resonancia magnética, el diagnóstico es fundamentalmente clínico. Señales de alarma de complicaciones Se debe sospechar y descartar un exceso de laxitud, los episodios de luxaciones o subluxaciones y, por el otro extremo, una rigidez postraumática por inmovilización prolongada, por las consecuencias nefastas que ocasionan. Por el mecanismo lesional, hay que descartar siempre lesiones vasculonerviosas. Atención inicial en atención primaria Exploración tras anamnesis, analgesia e inmovilización. Si hay gran inestabilidad o aprensión, se deriva al paciente tras colocarle una inmovilización en cabestrillo o férula a 90. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización El tratamiento habitualmente es conservador, con medidas habituales de reposo, AINE y fisioterapia. La recuperación puede tardar 6 meses. En algunos casos, hay que recurrir a la reconstrucción quirúrgica de los ligamentos. Claves en el seguimiento Hay que evitar la rigidez, más complicada de tratar que la laxitud. Muy importante, por lo comentado anteriormente, siguiendo el patrón habitual de movilización pasiva, pasiva asistida, activa y terapia ocupacional. Tiempo previsto de incapacidad laboral De 4 a 24 semanas según el grado de la afección. Esguince del complejo ligamentoso colateral radial del codo Formado por los ligamentos laterales (radial y cubital), anular y colateral accesorio. Son los ligamentos que se lesionan en las luxaciones de codo. Los esguinces son menos frecuentes. El manejo diagnóstico y terapéutico es similar al del esguince del complejo ligamentoso colateral cubital. Lesiones ligamentosas: luxación de codo Después de la luxación del hombro, son las más frecuentes, y la es la más habitual. Se producen por mecanismo indirecto al caer sobre la mano con el codo en extensión. El diagnóstico es clínico, dada la aparente deformidad, con el antebrazo acortado. El estudio radiológico es fundamental para descartar fracturas concomitantes que, en orden de frecuencia, son 29 : osteocondrales, epitróclea, epicóndilo, coronoides, cabeza del radio y olécranon (fig. 23). 24

21 Figura 23. Luxación del codo. Señales de alarma de complicaciones Se debe realizar exploración del paquete vasculonervioso, comprobando la existencia de pulsos distales, ya que su ausencia indica lesión de la arteria braquial. En caso de producirse, se debe reducir urgentemente, aplicando suave tracción distal. Atención inicial en atención primaria Hay que descartar que la la arteria braquial esté afectada y, si es posible, intentar la reducción. Si se carece de experiencia, se inmoviliza en la posición que esté, se practica analgesia y se deriva de urgencia a un centro hospitalario. Tanto si se ha reducido como si no se ha podido o intentado, hay que derivar a un centro hospitalario con el codo convenientemente inmovilizado. Tratamiento de elección y tiempo de inmovilización Cuando la articulación está reducida (fig. 24), se inmoviliza con férula de yeso y el codo flexionado a 90. Si hay fractura de la cabeza del radio concomitante, ésta puede comprometer la estabilidad tras la reducción 30. Claves en el seguimiento La movilización debe hacerse lo antes posible 31. Figura 24. Reducción de la luxación del codo. Importante para evitar rigidez. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si no hay lesiones concomitantes (que por otro lado resultan frecuentes), semanas. Lesiones ligamentosas: pronación dolorosa La pronación dolorosa es una subluxación de la cabeza radial que ocurre con frecuencia en los niños de entre 1 y 5 años. El traumatismo se produce como consecuencia de una tracción y una pronación forzada. Es típico en el niño que inicia la marcha y cae, por quedar colgado por su mano del acompañante que intenta evitar la caída. El traumatismo ocasiona un arrancamiento parcial del ligamento anular que se interpone en la articulación radiohumeral. El niño deja caer el brazo inmóvil a lo largo del cuerpo, colocándolo en extensión y pronación. Cualquier 25