MÓDULO I: TRASTORNO DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

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1 MÓDULO I: TRASTORNO DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Unidad I:EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE HIPERACTIVIDAD INFANTIL Unidad II: DEFINICIÓN, CONCEPTO Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 2.1. Tipos de definiciones 2.2. Desarrollo de la atención 2.3. Tipos de atención en el aprendizaje 2.4. Déficit de atención 2.5. Proceso de diagnóstico 2.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad RECUERDA Unidad III: ETIOLOGÍA Y PREVALENCIA 3.1. Factores neurológicos 3.2. Factores físicos biológicos 3.3. Factores prenatales y perinatales 3.4. Factores genéticos 3.5. Factores ambientales y variaciones psicológicas 3.6. Factores visuales 3.7. Factores auditivos Unidad IV: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TDA-H 4.1. La conducta del niño hiperactivo 4.2. Funcionamiento cognitivo 4.3. Desarrollo de la conducta socioemocional del niño hiperactivo Unidad V: CURSO EVOLUTIVO DE LAS PERSONAS CON TDA-H 5.1. La primera infancia 5.2. La etapa de educación infantil 5.3. La etapa de educación primaria 5.4. La etapa de la adolescencia 5.5. La etapa de la vida adulta RECUERDA 1

2 UNIDAD 1 UNIDAD I: EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE HIPERACTIVIDAD INFANTIL. No todos acertamos con una clara definición de lo que se entiende por hiperactividad infantil, ya que a la hora de conceptualizar este problema, se pone de manifiesto el escaso acuerdo existente. El trastorno que nos ocupa no constituye una novedad. La disparidad de opiniones y de definiciones sobre este trastorno que se han desarrollado a lo largo de un siglo entero, sirven de soporte al debate actual. Aún así, las nuevas investigaciones han ido enriqueciendo el debate a lo largo de los años, pero todavía tienen vigencia, algunos de esos primeros atisbos de definición, naturalmente con las debidas precauciones. Una de las primeras aproximaciones en la historia al concepto de Hiperactividad fue en 1987, cuando D.M. Bourneville, en unos niños que presentaban un retraso ligero, describe una inestabilidad caracterizada por una movilidad intelectual y física extrema. Un colega suyo J. Demoor, en 1901, describe la inestabilidad del niño comparándola a una corea mental; observa un desequilibrio de la afectividad, exceso de expresión Corea mental: como consecuencia de una lesión cerebral en el sistema extrapiramidal, se producen en esta enfermedad movimientos involuntarios e irregulares y sinuosos; especialmente en los músculos de los brazos, los hombros y la cara. de las emociones, ambivalencia de las reacciones, falta de inhibición y de atención, necesidad constante de cambios y de movimientos. En 1902, el pediatra inglés Georges Still, describió una serie de problemas conductuales que denominó defectos de control moral, señalando que tales comportamientos acontecen frecuentemente en los niños. Se describió a estos niños como muy irritables, inquietos y nerviosos. Tales niños se mostraban indiferentes ante las órdenes, parecían insensibles al castigo y presentaban una inquietud, impulsividad y nerviosismo fuera de lo corriente. Esta serie de problemas no eran más que dificultades de aprendizaje, trastornos de conducta, baja atención e hiperactividad. Claro está que estas descripciones de la conducta se basaban en un modelo médicoorganicista. Fue a partir de aquí cuando se abrieron nuevos conceptos de la hiperactividad bajo orientaciones más de índole psicológica, dando mayor énfasis a los aspectos comportamentales y cognitivos del trastorno. Los años relativos a la Primera Guerra Mundial supusieron un nuevo marco histórico de obligada referencia para la definición del trastorno. Se descubrió que niños afectados por una encefalitis letérgica presentaban secuelas conductuales permitiendo fundar la sospecha de que la conducta desinhibida y el exceso de actividad eran debidos a una disfunción cerebral (Schachar, ) 2

3 Encefalitis: Enfermedad inflamatoria del encéfalo por infección del tejido encefálico, con inclusión a veces de las meninges y de la medula espinal. En el cuadro agudo de la enfermedad pueden presentarse muy diversos síntomas, como trastornos del sueño, hiperactividad y verborrea. Uno de los mayores avances fue la utilización con benzedrine al niño hiperactivo, tanto a nivel conductual como escolar, en 1937 gracias a Bradley que descubrió el efecto paradójico tranquilizante de los psicoestimulantes. Este es un momento fundamental en la historia de la psiquiatría ya que se considera el comienzo de la psicofarmacología infantojuvenil. Este hallazgo fue el condicionante del concepto Disfunción Cerebral Mínima (DCM), termino como se describen a los niños hiperactivos a partir de los años sesenta. Dicho termino fue precedido por el de síndrome de lesión cerebral humana a través de los trabajos de Strauss y Werner en los comienzos de los años treinta. Estos autores diferenciaron entre un grupo de niños deficientes con lesión cerebral y otro grupo sin la lesión citada. Los niños retrasados con lesión cerebral fueron descritos como hiperactivos, distraídos, impulsivos, escasamente perseverativos y con importantes déficits cognitivos teniendo diferencias significativas con los niños retrasados sin lesión cerebral en cuanto a percepción, formación de conceptos, lenguaje, emoción y conducta. Benzedrina: Fármaco sintético derivado de la efedrina que tiene efectos estimulantes centrales y genera adicionalmente una gran tolerancia y dependencia. Su razonamiento fue que si los niños con daño cerebral detectados por estudios neurológicos manifestaban problemas específicos de conducta y déficit cognitivos, los niños que presentaban las mismas conductas sin constatar lesión cerebral, probablemente sufrirían tal lesión, a pesar de que no se pudieran detectar. Sartas puso gran énfasis en la década de los 40 a los 50 al recomendar que dicho trastorno debe ser reconocido tan precozmente como sea posible, con el fin de tratarlo debidamente a nivel psicológico y de educación especial. En la década de los 40 S. Kiener, clasifica las inestabilidades conductuales en dos grupos : las adquiridas por factores orgánicos o de traumatismos y situaciones psicológicas desfavorables (factores socioeconómicos y familiares) de las aquellas inestabilidades que responderían a una predisposición innata o hereditaria. A partir de los años 50, se diseñaron en EEUU un gran número de programas de educación especial para niños que padecían una lesión cerebral. Se hizo rutinario el examen neurológico y electroencefalográfico de todos lo niños con dificultades del aprendizaje y/o hiperactividad. Los estudios de Pasamanick et al. (1956) y Knobloch et al. (1959), demostraron que los niños que presentaban problemas de conducta tuvieron complicaciones durante el parto, oscilando sus consecuencias patológicas desde severas anormalidades (parálisis cerebral, retraso mental) a secuelas mínimas (trastornos del aprendizaje e hiperactividad). En 1957, Laufer y Dentroff describieron el trastorno acuñando un nuevo termino Desorden Impulsivo Hiperquinetico. Este trabajo puso un correctivo a las teorías psicoanalíticas, que cargaban en exceso la responsabilidad de los padres 3

4 respecto a los problemas conductuales de los hijo. Tuvo sus consecuencias ya que a partir de su publicación aumentaron repentinamente las investigaciones biológicas y farmacológicas dando una mayor preocupación por el diagnostico, así como la prescripción de estimulantes para el tratamiento. Las publicaciones aparecidas en los años sesenta y setenta en el Readre s Guide to Periodical Literature, se reúnen bajo el concepto de niños problemas y las aparecidas en el Educational Index se engloban bajo el concepto de nivel de actividad. En los trabajos de P.H. Wender en 1971, describe el síndrome de disfunción cerebral minima caracterizado por : trastorno de la conducta motora y una alteración de la coordinación, trastorno de la atención, dificultades del aprendizaje escolar, falta en el control de los impulsos, alteración de las relaciones interpersonales y trastornos afectivos tales como labilidad emocional, agresividad, disforia, etc. Labilidad: Inestabilidad de carácter. Clemens en 1986 definió la Disfunción Cerebral Minina como un trastorno de conducta y del aprendizaje, asociado a disfunciones del Sistema Nervioso Central, en niños de inteligencia. Desde entonces a esta parte, han aparecido muchos términos para designar al síndrome, pero ninguno de los términos propuestos son enteramente satisfactorios. En fechas más contemporáneos se observa una creciente tendencia a conceptualizar la hiperactividad como un síndrome marcadamente conductual, al no haberse podido demostrar de un modo suficiente la existencia de una lesión orgánica como base etiológica responsable del trastorno (Ross y Ross 1982). Aún así, este reciente énfasis en lo conductual ha tomado muy diversas direcciones a lo largo de los últimos años. Algunos autores ponen el acento en la muy intensa actividad motora y otros han concedido más importancia a los déficit de atención e impulsividad. Según autores recientes, los síntomas nucleares del trastorno son: la actividad excesiva, la falta de atención y la impulsividad. Como síntomas secundarios encontramos la dificultad en la relación con los demás, agresividad, memoria deficiente, dificultades para el aprendizaje, bajo rendimiento académico, enuresis problemas de lenguaje etc. Enuresis: incapacidad de controlar la micción diurna o nocturna. En 1968, la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) publicó la segunda edición de su Manual de clasificación de las enfermedades mentales, en las que se incluía el diagnostico de la reacción hiperkinetica en la niñez. En la definición propuesta se afirmaba que está caracterizado, especialmente en la adolescencia, por exceso de actividad, inquietud, distracción y escasa duración de la atención. En 1980, aparece la tercera edición del citado manual (DSM-III) el término Trastornos de Atención (T.D.A.), definido como trastorno que provoca signos de inatención e impulsividad e introducen nuevos criterios para la definición : déficit de atención con o sin hiperactividad. Los T.D.A y los T.D.A.-H.. Aunque los criterios aportados fueron bien recibidos por la comunidad científica, surgieron críticas y una de las más acertadas fue la de Barkley en el año Dicho autor propuso una nueva definición de hiperactividad o trastorno por déficit de atención en función de la 4

5 edad, deficiencia que se extiende al control impulsivo y el autogobierno de la apropia conducta (obediencia, autocontrol y solución de problemas), que surge en la infancia o niñez temprana, que es significativamente molesta para su entorno y que no es resultado inmediato del retraso intelectual, de las alteraciones severas del lenguaje, de las perturbaciones emocionales o del desajuste sensorial o motor. La revisión realizada en 1987 de este manual (DSM-IV) se volvió a agrupar las tres características fundamentales del síndrome para unificar el diagnostico. Entonces se hablaba de T.D.A.-H, síndrome que agrupaba los Trastornos de Atención y los Trastornos de Comportamiento y después se añadía a cada diagnostico la característica más relevante. De esta forma, el síndrome quedó definido como un cuadro clínico único con tres variantes muy diferenciadas: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tipo combinado: este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 ó más meses de desatención y 6 ó más meses síntomas de hiperactividadimpulsividad. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tipo con predominio del déficit de atención: este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 ó más meses síntomas de desatención (pero menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad) Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 ó más síntomas de hiperactividadimpulsividad (pero menos de 6 síntomas de desatención). 5

6 Evolución diacrónica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad Enfoque médico : lesión cerebral Años 60 Enfoque médico : disfunción cerebral mínima Enfoque educativo : dificultades de aprendizaje por excesiva actividad 1968 DSM-II Reacción hipercinética en la infancia y la adolescencia Años 1970 Enfoque cognitivo : déficit de atención e impulsividad 1980 DSM-III Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 1987 DSM-III-R Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 1992 IDC-10 Trastorno de la actividad y de la atención 1994 DSM-IV Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Volver al índice 6

7 Unidad 2 UNIDAD II: DEFINICIÓN, CONCEPTO Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Tipo de Definiciones 2.2. Desarrollo de la atención y niveles de conciencia 2.3. Tipos de atención en el aprendizaje 2.4. Déficit de atención con hiperactividad 2.5. Criterios de diagnostico 2.6. Diagnostico diferencial y comorbilidad 2.1. TIPOS DE DEFINICIONES. Pocas denominaciones referentes a la psicopatología infantil han sufrido tantas aclaraciones o redefiniciones y renombramientos como el del trastorno que nos ocupa. Por lo tanto es necesario abordar una serie de conceptos que se encuentran relacionados con el término de hiperactividad infantil. Sobreactividad: dicho término expresa exclusivamente una excesiva cantidad de movimientos. Hace referencia, por tanto, a un signo la actividad motora, que puede aparecer en muy diferentes cuadros clínicos. Inatención: definida por Taylor como una alteración de los mecanismos que regulan la relación del niño con el medio que le rodea. A nivel comportamental, indica una inapropiada orientación hacia las tareas que se están realizando. A nivel del procesamiento de la información, implica un deficiente rendimiento en las tareas que requieren atención. Los dos aspectos, están relacionados con el grado de desarrollo de las habilidades del niño. Del mismo modo, este término señala una trastorno que puede tener diversas causas. Hiperatividad: es el término que más ha calado a nivel mundial, pero se ha empleado para definir entidades semiológicas diferentes. Se habla de hiperactividad para mencionar desviaciones en la escala comportamental, para referirse a una enfermedad, para denominar un síndrome, para aplicarla a la agresividad, a las conductas antisociales o a la impulsividad y para definir la escasa concentración o el atolondramiento. Esta confusión terminológica ha llevado a diagnósticos erróneos, aplicando el término hiperactivo a niños que no lo son. 7

8 Impulsividad: término que implica una rapidez excesiva en el procesamiento de la información, un fracaso en esperar a emitir una respuesta hasta que se haya reunido información suficiente y una inhibición de mecanismos que resultan inapropiados para conseguir la meta. No implica fallos en estructuras básicas sino, más bien, en las funciones ejecutivas del sistema cognitivo. Síndrome hiperquinético: término introducido por la ICD-9 de la Organización Mundial de la Salud, para definir trastornos por exceso de la actividad motora. Este término tiene escasa aceptación. Disfunción Cerebral Mínima: término utilizado en muchos contextos con un sentido ambiguo. Su importancia le viene por ser el punto de conexión entre los distintos tipos de trastornos cognitivos-comportamentales y supuesta base neurológica. Con los conocimientos actuales, este término ha quedado vacío de contenido al representar un estado fisiopatológico inespecífico en el que parecen darse cita numerosas entidades clínicas muy dispares. Este término queda relegado a la descripción superficial de un estado fisiopatológico y no señala una entidad nosológica y no debe emplearse como un concepto diagnóstico. Como consecuencia de la gran confusión existente alrededor del concepto de hiperactividad infantil, la mayor parte de las investigaciones actuales van encaminadas hacia dos ámbitos de actuación:! La de establecer unos criterios diagnósticos adecuados y la de desarrollar instrumentos o herramientas de valoración precisas que permitan! Detectar si se cumplen o no los criterios de diagnóstico. Por todo ello, es importante establecer y saber guiarse por unos criterios diagnósticos precisos que permitan definir con claridad a los profesionales o personal que trabaje con niños, lo que se entiende por hiperactividad infantil, diferenciando esta entidad de otros trastornos de características similares que también se presentan en la etapa infantil. En este sentido, se ha ido aceptando de forma amplia que muchos de los casos diagnosticados como hiperactivos podrían hoy clasificarse dentro de otras entidades. 8

9 2.2. DESARROLLO DE LA ATENCIÓN. La inteligencia quizás sea lo más importante que el ser humano posee. Su aprovechamiento es fundamental para desempeñarse en un mundo competitivo, Estímulo: Causa que al actuar sobre el organismo provoca una respuesta o reacción, especialmente refleja. Inteligencia: Facultad de comprender, capacidad mayor o menor de saber o aprender normal. cambiante y lleno de desafíos. No solo se trata de ser inteligente, sino de saber aprovechar esa capacidad. La atención tiene mucho que ver con esa capacidad nuestra de saber aprovecharla correctamente. En la medida en que una persona participa con toda su inteligencia en las actividades que realiza, los resultados serán mejores o peores. La inteligencia participa en todos los actos de nuestra vida ya que la utilizamos en la compresión y decodificación de los estímulos que recibimos constantemente. La Atención es la capacidad que nos permite dirigir nuestra voluntad hacia un foco determinado, facilitando el análisis de los procesos de decodificación e integración de la información recibida en nuestro cerebro. Esta capacidad deriva de una serie de estructuras que son las responsables de la función de selectividad de la corteza cerebral, teniendo un soporte neurológico, metabólico y electromagnético. Dicha capacidad evoluciona con el desarrollo y conforme va madurando la estructura, aprendemos a utilizarla en favor de nuestras necesidades de aprendizaje. Muchos procesos relacionados con la maduración del ser humano está ligados al desarrollo de otros campos de conciencia, a fenómenos que tienen que ver con la expansión de la conciencia y el entrenamiento en el manejo de la capacidad de la atención. Conciencia: Conocimiento que el espíritu humano tiene de su propia existencia, de sus estados y de sus actos. Los estados de conciencia dependen de los niveles de funcionamiento que puede adoptar el sistema nervioso, condicionando el nivel de integración del estímulo, de modo que podemos decir, que existen estados de atención más adecuados que otros para determinados tipos de aprendizaje. El sistema nervioso del niño se desarrolla sobre la base de ir integrando niveles superiores de funcionamiento y conexionar y activar estructuras que permiten un análisis más complejo del estímulo. 9

10 NIVELES DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION INTEGRACION COMPRENSION VERBALIZACION AFECTIVIDAD EMOTIVIDAD PERCEPCION SENSASION El nivel de sensación aparece cuando el sistema nervioso se pone en contacto con el ambiente. El simple hecho de poner en marcha el sistema empieza a aportar cientos de datos que desencadenan sensaciones, a través de los receptores cutáneos, olfatorios, gustativos, visuales y auditivos. Nivel superior capaz de integrar las sensaciones es el nivel de la percepción. El sistema neuronal ya es capaz de decodificar y elaborar una primera interpretación física, no cognoscitiva, del estímulo. Ejemplo del niño que empieza a distinguir las distintas frecuencias y a interpretar las formas, los tamaños y los colores como cualidades diferentes, pero no es capaz de decodificar ni relacionar estas percepciones con códigos de lenguaje ya que la función depende, casi de forma exclusiva, de la médula y el tronco cerebral. El nivel de emotividad o integración corresponde a la conexión de estructuras que forman parte del sistema límbico. A la percepción del estímulo en sí se le añade en componente emocional de agrado o desagrado y todas las reacciones motrices, conductuales y vegetativas propias de una carga o una vivencia emocional. Aparecen los reflejos de huida y de búsqueda, las primeras formas de vergüenza y de miedo, pero están más ligadas al estímulo en sí que a la respuesta que elabora el propio sistema. Es cuando el niño sin ser consciente de las diferencias entre los colores, algunos de ellos desencadenan respuestas más positivas que otros. El sistema límbico ya se ha activado. En la maduración del sistema nervioso, el niño alcanza el nivel de la afectividad. La sensibilidad de nuestro sistema límbico nos ofrece las emociones. Aparece la reacción búsqueda y acercamiento a los estímulos que despiertan emociones positivas y el alejamiento de los que despiertan emociones negativas, con un claro componente voluntario y activo por parte del sistema. 10

11 El siguiente nivel de funcionalidad es el nivel de verbalización. La conciencia y la afectividad conducen a la capacidad de atribuir un código-palabra a cada sensación, percepción, emoción y afecto y el niño empieza a poder verbalizar. La actividad verbal es característica de la función cortical. Un nivel superior es el nivel de comprensión. El niño puede convertir en palabras sus experiencias y es capaz de comprender relaciones de causa-efecto y, por lo tanto, modular su conducta a partir de la comprensión de lo que ocurre, de por qué ocurre y de cual es la mejor manera de actuar. Finalmente, accedemos al nivel de integración, que permite incorporar las vivencias a los bancos de datos superiores. Integrar significa incorporar, relacionar aquello que entiende y que es una última incorporación con lo que ya sabe o con todo lo integrado previamente. Si consideramos el aprendizaje como sinónimo de integración, el tipo de atención idóneo para el aprendizaje es el que deriva de un sistema nervioso abierto al exterior, sin trabas internas, físicas, emocionales o mentales, con una buena distribución de sus funciones en todas sus estructuras, bien organizado, con unos ritmos de función correctos y con capacidad de seleccionar los estímulos que le llegan al exterior. Para que la integración de los aprendizajes sea posible, es fundamental que el sistema nervioso esté dotado de buenos instrumentos para el uso de la información y que esté trabajando como un sistema abierto. Por el contrario, cuando el sistema nervioso funciona cerrado, percibe el estímulo fuera de su contexto, como si fuera algo aislado; resulta muy difícil interpretar y entender su significado y, en estas condiciones, el aprendizaje se reduce verbalización y un esfuerzo memorístico poco rentable y con efectos de muy poca duración TIPOS DE ATENCION EN EL APRENDIZAJE. Analizados los diferentes planos de la conciencia podemos definir distintas formas de funcionamiento de la atención aplicados al aprendizaje escolar. Vigilia: Falta de sueño o dificultad de dormirse Muchos niños con Trastornos de Atención, presentan fallos de la atención sostenida y, aunque teóricamente sean capaces de concentrase en algo concreto, les resulta imposible suplir los fallos de la atención general con la concentración, ya que la primera es la base de acción en la que se apoya la segunda. Al hablar de Trastornos de la Atención, para hacer un diagnóstico y elaborar un programa de tratamiento, hay que analizar con detenimiento todas estas variantes para caer en el error de atribuir a un tipo de fallo las disfunciones de otro tipo de programa de acción o pretender que el niño supla los fallos de atención general automática mediante estados de concentración. 11

12 Atención automática Es el primer estado de atención ligado a la vigilia y a la substancia reticular ascendente (activa al despertar de un estado de sueño, la actividad del cerebro superior). Es necesaria para sentirnos dentro de un contexto y un espacio. Es cuando el niño se da cuenta de que ha terminado una clase y empieza otra de diferente materia. Es la que crea el contexto y la base, la que pone en marcha una especie de preprograma de atención que se activa sin esfuerzo alguno. Es la que hace que tomemos diferentes actitudes o predisposiciones según lo que vayamos a hacer. Atención global consciente Es la que nos permite percibir el contexto de las cosas y el marco general en el que nos movemos. Es cuando un alumno/a es capaz de situarse en una materia que ya había empezado con anterioridad en el tiempo. El alumno de matemáticas que se dispone a seguir el tema de fracciones que se inició la semana anterior. Atención focalizada o concentración Atención constante Atención sostenida Atención momentánea Atención automática Es un nivel de atención cortical, voluntaria y dirigida a un tema concreto. Es la atención del detalle, la que nos permite ir hacia los puntos concretos de los que estamos haciendo. Supone un elevado consumo energético y, por lo tanto, no se mantiene de forma constante. Es la que hace que el alumno/a este atento a la explicación del profesor para intentar comprender mejor aquellos que está explicando. La podemos asociar al estado de atención automática general y es la que nos aporta la actitud general ante una determinada actividad. Sinómina de la atención consciente global que califica y matiza el estado de atención voluntaria de base, imprescindible para situarnos en un contexto. Implica la capacidad para captar detalles, integrarlos y entender mensajes o situaciones concretas. De cada nivel de funcionamiento de la atención depende una forma determinada de aprendizaje. En función de las características cualitativas tenemos los programas de atención automática, en los que la corteza cerebral participa de forma secundaria. Son imprescindibles para que el aprendizaje pueda funcionar hacia la automatización. Supone un bajo consumo energético. 12

13 Atención consciente y voluntaria También en función de las caracteristicas cualitativas tenemos la atención consciente y voluntaria necesaria para enfrentarse a nuevas tareas. Esta, implica mayor consumo energético y, por lo tanto, no puede mantenerse durante mucho tiempo, porque provoca estados de fatiga, a no ser que se trate de un estado de fluidez o hipervigilancia, sustentado por un contenido emocional muy positivo DÉFICIT DE ATENCIÓN. El trastorno por déficit de atención, es un trastorno del desarrollo del autocontrol. Engloba problemas para mantener la atención y para controlar los impulsos y el nivel de actividad. Estos problemas se Autocontrol: Capacidad de control sobre sí mismo. reflejan en el deterioro de la voluntad del niño o de su capacidad para controlar su conducta a lo largo del tiempo, y para mantener en su mente las metas y consecuencias futuras. No es únicamente ser desatento e hiperactivo. No es un estado temporal que se curará con el tiempo, pero sí es normal durante una fase de la infancia. Tampoco se debe a un fracaso de los padres por controlar o enseñar a su hijo a ser disciplinario, ni es un signo de malicia inherente en el niño. Su sintomatología básica consiste en inatención, impulsividad e hiperactividad. Las dificultades en el aprendizaje, suelen ser el principal motivo de consultas a profesionales. Los trastornos del aprendizaje o de la conducta en el ámbito escolar constituyen una de las principales preocupaciones de los padres pues con frecuencia son indicadores de que algo no funciona bien en el niño. Es en el medio escolar donde el niño empieza a interactuar con otros niños, donde pone a prueba sus aptitudes intelectuales y donde se van a comparar sus rendimientos escolares con los de sus compañeros. Un niño con déficit de atención, no está desconectado, pero es incapaz de dirigir su conexión. Su conducta es dispersa, flotante y desorganizada por que es atraído por múltiples estímulos que, en condiciones normales, no deberían desviar su trayectoria. El niño no puede mantener su atención concentrada más que breves instantes, que resultan insuficientes para poder integrar situaciones completas, siendo, además, arrastrado por otros estímulos que deberían ser inhibidos para poder mantener el rumbo de su conducta. A veces el niño se encuentra a merced de los estímulos que le llevan de un lado para otro, sin intención y sin dirección, produciendo movimientos espontáneos, bruscos, cambiantes, que le colocan en una postura de incomodidad que contribuye a incrementar este tipo de respuestas. Otras veces, debido a un fallo primario en la atención, el niño puede presentar cierto componente de impulsividad e, incluso, de agresividad, por que el movimiento descontrolado aparece como consecuencia de cuadros de ansiedad, miedo y angustia mucho más profundos y organizados. 13

14 Podemos ajustar la definición de Trastornos de la Atención diciendo que se compone de alguno de estos tres apartados: 1. Deficiencia de atención o atención muy dispersa, explicada a través de las siguientes respuestas: no termina los trabajos que empieza, parece que no oye o que no escucha, se distrae siempre, no se concentra en las tareas escolares, no puede seguir ningún juego organizado. 2. Hiperactividad, que no se da en todos los casos pero, que cuando aparece, explica la existencia de alguno de estos signos : el niño corre hacia todos los lados sin control, dirección no objetivo, no es capaz de permanecer quieto escuchando, observando, experimentado con un juego manipulativo o de construcción o simplemente comiendo en la mesa con los demás, no puede estar sentado unos minutos, se mueve mucho para dormir y, a veces, padece alteraciones de l sueño, se mueve de forma descontrolada y con una intensidad de movimiento excesiva para la situación que está viviendo. 3. La impulsividad todavía es menos frecuente que la hiperactividad, pero explica las tendencias que muestran ; contesta antes de saber que le preguntan, habla antes de pensar, grita para descargar o atraer la atención, coge lo que quiere, aunque no sea suyo, sin solicitar permiso, entra y sale de los distintos sitios sin control, no puede esperar su turno, golpea con descontrol, se atropella a sí mismo y a los demás cuando quiere alcanzar algo, actúa como si estuviera inmerso en una competición, como si tuviera que defenderse de algo o de alguien. El cuadro clínico impide el normal funcionamiento de la vida de un escolar y llega a provocar disminuciones importantes del rendimiento intelectual. Muchos niños con trastorno de atención tienen una inteligencia normal, pero no son capaces de desarrollar correctamente su potencial intelectual dentro del marco escolar. Por todo ello es necesario actuar pronto en el niño, antes de que el cuadro de trastorno de atención vaya complicándose, conduciendo al niño a una desadaptación y un fracaso escolar, a empeorar un problema grave de autoimagen y autoestima y a generar situaciones de inadaptación social que, en algunos casos, llegan a ser graves. Todo ello nos indica que el tratamiento de un niño con este tipo de trastorno debe ser interdisciplinar, que cada profesional ya sea maestro, psicólogo, pedagogo, logopeda o médico puede y debe tratar el tema desde su prisma, pero sin perder de vista que dentro de los trastornos de atención, agrupamos alteraciones muy diversas que, en ningún caso, puede abordar un solo profesional. 14

15 2.5. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO. Una evaluación minuciosa y un diagnostico preciso son la base para controlar un trastorno de atención en un niño. No es posible describir la conducta precisa de todos los niños con este trastorno porque su comportamiento individual dependerá también de otros factores, como por ejemplo, la edad, la situación ambiental del niño, su temperamento o la existencia de otros problemas (ansiedad, depresión, baja autoestima, sentimiento de fracaso...). Así pues, en el repertorio del comportamiento del niño podremos observar algunas conductas que se deriven TDA/H y otras que dependen de su nivel madurativo o de su situación familiar y escolar. En primer lugar, debemos obtener la máxima información del niño y de su situación. Para ello, realizaremos entrevistas con los padres, entrevistas con el niño, entrevistas con los profesores todo ello a través de cuestionarios o escalas de conducta que nos permitirán abordar mejor el proceso del diagnóstico. Características del niño : en la evaluación de las características del niño tendrá como objetivo verificar si la historia evolutiva, las conductas presentes en el hogar y el colegio corroboran la presencia del síndrome ; si la conducta se debe a otro trastorno diagnosticable, si hay comorbilidad con otro cuadro psiquiátrico, o si el problema es motivado por tácticas o expectativas inadecuadas por parte de los padres o de la escuela. En la historia evolutiva del niño incluyen los datos referidos al embarazo, aspectos médicos prenatales, infecciones, consumo de tabaco o alcohol y medicamentos, posibles complicaciones durante el embarazo y en el parto. Hay que constatar los problemas pre, peri y post natales. Dentro de los aspectos evolutivos, se identifican logros o pautas madurativas que la mayoría de los niños realizan a cierta edad, y que están determinados por la interacción de múltiples factores. La historia médica del niño deberá ser consignada, atendiendo a infecciones, convulsiones, anemia, alteraciones tiroideas, Tics: Movimiento inconsciente medicamentos utilizados. Los antecedentes de habitual. tics en el niño o sus familiares es un dato a tener en cuenta por la eventual decisión de utilizar medicación, ya que los estimulantes pueden exacerbar o acelerar la aparición de tics cuando hay una predisposición genética. La historia escolar es de gran importancia, y los padres pueden describir las dificultades que en el tiempo transcurrido se han presentado. Los padres deben relatar con sus palabras cómo consideran que ha sido la evolución en cada curso y sus 15

16 ideas respecto a la causa de esos problemas. La información acerca de las relaciones con otros niños puede incluir relatos de acercamientos con gestos impulsivos y estado de ánimo muy cambiantes. Características del contexto: la evaluación de las características del contexto en que se produce la conducta problemática apunta a definir la magnitud del problema, cómo participa el niño en la producción de éste y cómo responde el entorno, si responde controlando o agravando el problema. Sin duda las familias donde hay un niño con AD/HD presentan situaciones de conflicto que aumenta el estrés familiar.es importante evaluar los niveles de psicopatología en los padres porque las alteraciones psiquiátricas son factores de dificultad en la resolución de los problemas que plantea un niño con AD/HD. En la evaluación no olvidaremos el tipo de relaciones familiares sobre todo la del niño AD/HD con sus padres, ya que estos pueden estar reforzando situaciones que empeoran la estabilidad del niño y la familia. Entrevistas con los padres: será indispensable. Siempre que sea posible, ambos padres deberían asistir, ya que cada uno tiene una perspectiva propia. La finalidad es conocer a los padres, establecer una buena relación con ellos para poder llevar a acabo la evaluación en un clima de comprensión y confianza mutua. En la descripción de la conducta problemática es necesario consignar lo que ocurre en términos de comportamiento específico, dónde y cuándo ocurre, cuál es la secuencia de eventos, cuál es la historia de este tipo de comportamientos, que han intentado hacer al respecto, qué intentos han sido exitosos y si los abandonaron por qué tuvieron que hacerlo. Es importante detallar las situaciones en que la conducta problema no ocurre y qué es lo que ellos como padres hacen para que existan esas excepciones. Los datos sobre las actitudes de los padres, la manera de desenvolverse en la entrevista, sus opiniones respecto a por qué estos problemas ocurren y su visión general de la situación ayudan a establecer un buen vinculo de comunicación entre padres y profesionales. El profesional debe conducir la entrevista en un clima de cordialidad y cooperación, alternando entre datos sobre el niño, información sobre la relación de éste con sus padres, sus dificultades, su historia personal y el significado que para él tiene los problemas en el hogar y el colegio de manera de no le genere la sensación de ser cuestionado. Entrevista con el niño: se debe establecer una buena relación con el niño, comenzando con temas cotidianos y de su interés. Observaremos cómo se presenta ante el profesional, desde su aspecto físico, la manera de desenvolverse ante la charla 16

17 informal, al actividad motora, la presencia de tics, las habilidades o dificultades de coordinación al caminar o al realizar alguna actividad de juego o dibujo. Hay que establecer una relación en la que el niño pueda expresar su opinión respecto a los motivos de los padres para realizar la consulta, respecto a cómo y por qué se producen las dificultades, qué debería hacer él y sus padres o maestros para solucionarlos, en qué circunstancias no se plantea el problema y de qué manera podría el profesional a contribuir a la solución. Podremos utilizar en la medida de lo posible cuestionarios específicos de ansiedad, depresión, rendimiento académico con el fin de valorar mejor al niño. Entrevista con el/la maestro/a : el profesional consultará la opinión del profesor/ra acerca de la presencia de problemas académicos y de conducta, de la relación con los compañeros, de la conducta en diferentes situaciones escolares, como el recreo, el comedor, en clase, el autobús... Hay que indagar para ver qué hace el profesor para controlar la conducta. 17

18 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL TDAH SEGÚN EL DSM-IV-TR (1) O ( 2) Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: 1. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. 2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. 3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. 4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). 5. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. 6. A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). 7. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.e. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). 8. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. 9. A menudo es descuidado en las actividades diarias. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo; Hiperactividad: 1. A menudo mueve en exceso las manos o pies, o se remueve en su asiento. 2. A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. 3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). 4. A menudo tiene dificultad para jugar o dedicarse tranquilamente actividades de ocio. 5. A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. 6. A menudo habla en exceso. 18

19 Impulsividad: 1. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. 2. A menudo tiene dificultades para guardar el turno. 3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.e. se entromete en conversaciones o juegos). Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.e. en la escuela y en casa). Deben existir pruebas claras de un dereriodo clínicamente significativo dela actividad social, académica o laboral. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explica mejor por la presencia de otros trastorno mental (p.e. trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociado o un trastorno de personalidad). Códigos basados en el tipo : Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los criterios A 1 y A2 durante los últimos seis meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: si se satisfacen los criterios A1, pero no el criterio A2, durante los últimos seis meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisfacen los criterios A2, pero no el criterio A1, durante los últimos seis meses. 19

20 TABLA 1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO EN EL TRASTORNO DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD EN EL DSM-IV Y EN LA CIE-10 CIE-10 DSM-IV NOMBRE GRUPO OTROS TRASTORNOS DEL GRUPO CARACTERISTICAS BASICAS CRITERIOS DIAGNOSTICOS Trastorno de la actividad y de la atención trastornos hipercinéticos Trastorno hipercinetico disocial. Otros trastornos hipercinéticos. Trastorno hipercinético sin especificación Déficit de atención. Impulsividad. Hiperactividad Los tres síntomas. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastorno disocial. Trastorno negativista desafiante Déficit de atención. Impulsividad. Hiperactividad. Déficit de atención y/o hiperactividad-impulsividad. NECESIDAD DE TRANSITUACIONALIDAD Si. Si. PRESENCIA DE OTROS TRASTORNOS TIPOS Criterio de exclusión. No. Posibilidad de comorbilidad. Predominio inatento. Predominio hiperactivoimpulsivo. Combinado. 20

21 2.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD. La diferencia entre diagnostico diferencia y comorbilidad, es que el diagnóstico diferencial consiste en comprobar si los síntomas que presenta el niño son efectivamente de TDA/H o de otros trastornos que pueden presentar síntomas similares y la comorbilidad es cuando niños con TDA/H también cumplen criterios de otros trastornos que pueden estar cursando al mismo tiempo y dificultar el diagnostico. Hay una serie de diferencias cualitativas o variantes de los síntomas en función de la causa del Trastorno de Atención que señalamos: 1. Como causas de origen biológico, los síntomas no son constantes, siguen los mismos ciclos que la causa que los provoca. Ejemplos son los cuadros de tipo alérgico ambiental que siguen las estaciones del año. Diagnóstico diferencial: Consiste en comprobar si los síntomas que presenta el niño son efectivamente de TDA/H o de otros trastornos que pueden presentar síntomas similares. Comorbilidad: Cuando niños con TDA/H también cumplen criterios de otros trastornos que pueden estar cursando al mismo tiempo y dificultar el diagnostico. 2. Como causas de tipo físico-ambiental, los síntomas están ligados a espacios o lugares concretos, alteran sensiblemente los mecanismos asociados con el sueño y mientras el paciente está expuesto a la fuente contaminante, provocan un fondo de estrés biológico y vegetativo constante. 3. Como causas de origen visual, los síntomas aparecen en los inicios del aprendizaje, hay problemas para orientarse en el espacio, el niño no mide bien las distancias, no disfruta de las actividades deportivas, la lectura y la escritura son dificultosas. 4. Como causas de origen auditivo, los síntomas se asocian a problemas de habla o lenguaje, al niño le cuesta orientarse en el tiempo, parece que no oye, muestra tendencia a la conducta ausente y generalmente habla con un volumen muy elevado de voz. Los síntomas son más prematuros que los visuales. 5. Como causas neuromotrices, los síntomas aparecen durante la primera infancia, se acompañan con problemas de esquema corporal, los signos se agravan al empezar a andar, hay alteraciones en la lateralidad, hay problemas de aprendizaje sobre todo en las matemáticas y se intensifica cuando empieza el aprendizaje de códigos alfanúmericos al final de preescolar o al empezar la educación primaria. 6. Como causas emocionales que inciden antes de los tres años, los síntomas son muy prematuros, se asocian a problemas de sueño, hay grandes afectaciones vegetativas, una marcada irritabilidad o hipofunción sensorial, la evolución de los síntomas es creciente y conlleva muchos mecanismos de defensa. 21

22 7. Como causas emocionales después de los tres años, la aparición de estos síntomas es evidente, porque producen una variación del curso de la biografía del niño, las conductas anómalas del niño están ligadas a la conciencia en cuanto la causa incide antes de los tres años, los síntomas aparecen de golpe. 22

23 DIFERENCIAS ENTRE EL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION SIN HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD Rasgo TDA TDAH Historia familiar de psicopatolo-gia Sintomatología básica: distintos patrones de inatención Sintomatología comórbida. Desórdenes de espectro internalizante ; trastornos de aprendizaje Lentos, inactivos, soñadores, perezosos, despistados, descuidados, apáticos, callados. Dislexia, discalculia ; alguna evidencia de problemas internos como ansiedad, depresión. Desórdenes de espectro antisocial y TDAH Desorganización, necesidad de estrecha supervisión y fracaso al completar tareas. Conductas de oposición, desafiantes y agresivos ; diagnósticos comórbidos de trastorno disocial y trastorno negativista desafiante. Ámbito lingüístico Trastornos del lenguaje Trastornos combinados de habla y lenguaje Rendimiento académico. Déficit neuropsicológicos Problemas con los pares. Alguna evidencia de más altas tasas de dificultad de aprendizaje. Sugerencias de automatización lenta, similar a los niños con dificultades de aprendizaje ; posible afectación del hemisferio derecho Aislamiento social, olvido, abandono Más altas estimaciones de suspensos y de educación especial. Variada evidencia de déficits frontal-prefontal. Rechazo activo entre sus iguales. Curso y pronóstico Pocos datos existentes. Riesgo de conductas antisociales y abuso de drogan en la adolescencia Respuesta tratamiento al Tendencia a responder a bajas dosis de estimulantes. Tendencia a responder a moderadas y altas dosis de estimulantes. 23

24 Comorbilidad con trastorno de Ansiedad : los trastornos de ansiedad abarcan un grupo de patologías que presentan como características principales Trastorno que muestran comorbilidad con el TDAH los temores y las preocupaciones excesivas y persistentes, la evitación fóbica, los! Síndrome de Tourette episodios agudos de ansiedad con fuerte! Trastornos generalizados del desarrollo descarga automática y sensación de! Trastorno autista catástrofe inminente conocidos como! Trastorno de Asperger ataque de pánico. Las facetas en las que se! Trastorno generalizado del desarrollo no expresan son la afectiva, la cognitiva, la específico física y la comportamental. En su conjunto! Trastorno de la comunicación afectan aproximadamente a un 10% de la! Trastornos del aprendizaje población infantil. Se ha encontrado que un! Dislexia 20% de los niños con AD/HD sufren! Discalculia también severos trastornos de ansiedad.! Disgrafía Cuando el niño con AD/HD presenta! Trastornos del desarrollo de la coordinación asociado uno de estos cuadros ansiosos! Trastornos de la conducta deben ser tratadas ambas condiciones.! Trastornos de ansiedad! Depresión y trastornos afectivos! Retraso mental El niño ansioso suele mostrar un estado permanente de preocupación o aprensión, difícil de controlar, junto a algunos síntomas que se confunden con los propios del TDHA, como son inquietud, fatigabilidad, dificultad para concentrase, irritabilidad, tensión muscular y trastorno del sueño. Uno de los aspectos más distintivos del niño con TDHA y ansioso es que no suele ser hiperactivo y disruptivo y, en cambio, suele ser más lento e ineficiente que los que únicamente tienen TDHA Comorbilidad con trastornos del estado de ánimo : La prevalencia de trastornos depresivos en niños de edad escolar se estima en un 2%, llegando en la adolescencia a un 5%. Se calcula que entre un 20 a un 30% de los niños con AD/HD presentan a su vez cuadros depresivos mayores. Las características principales de la depresión mayor son la intensa tristeza o irritabilidad permanente y/o la perdida de interés en casi todas las actividades pudiendo estar acompañadas de cambios en el sueño y la alimentación, cansancio y disminución de la concentración, sentimientos de culpa, quejas somáticas e incluso ideas de muerte o de suicidio. Esto es cualitativamente distinto de lo que se puede observar como baja autoestima, cuando el niño se ve as sí mismo como poco competente en áreas en las que ha fracasado reiteradamente. Los Autoestima: La percepción valorativa del propio ser, de la manera de ser, de quien se es, del conjunto de rasgos corporales, mentales y espirituales que configuran la propia personalidad. síntomas del AD/HD, los problemas de conducta y el rendimiento escolar empeoran cuando se desencadena un cuadro depresivo, la vida social se resiente y aumenta el nivel de conflicto familiar. Es importante tener en cuenta que el AD/HD no es en sí mismo un trastorno afectivo, y si bien muchos niños se irritan y explotan con facilitar frente a la frustración, cuando el enojo y le malhumor son persistentes se hace necesario indagar la posible comorbiildad con la depresión. 24

25 Comorbilidad con trastornos en el aprendizaje : los problemas del aprendizaje, que pueden constituir un cuadro clínico conocido como fracaso escolar, se puede constatar entre un 20 a un 40% de niños con AD/HD. Previamente en los años que preceden a la escolaridad, ya se han observado problemas en la comprensión, en la emisión del lenguaje, dificultades en la pronunciación y dificultades para mantener la información auditiva. Una vez iniciada la escolaridad se aprecian las dificultades para la lectura y la escritura, problemas conocidos como dislexia y disgrafía. Las dificultades para la lectura en niños con AD/HD son muy superiores a las mostradas por niños que no presentan el trastorno. Parece que dichas dificultades se Dislexia: Perturbación de la capacidad de leer, que se manifiesta por errores, omisiones, inversiones de letras, sílabas o palabras enteras. derivan de problemas para mantener la atención selectiva, diferentes de la incapacidad para mantener la atención global de forma sostenida, cuyo origen parece estar en una disfunción frontal y posiblemente también límbica. Comorbilidad con trastornos de conducta : se denomina trastorno de conducta aquellos problemas de comportamiento que, debido a sus persistencia y a la afectación que producen en la vida del niño y de su familia, llegan a constituir entidades clínicas definidas. Éstas son el trastorno oposicionista desafiante y el desorden de conducta. Ambos se asocian al AD/HD en un 20 al 40% de los casos. Estos niños son rechazados socialmente y suelen ser expulsados de los colegios. La conducta oposicionista está dada por un patrón sistemático de desobediencia de las pautas impuestas por los adultos, las que el niño desafía activamente. Los niños con TDHA y trastornos de conducta se suelen identificar a los 2-3 años, por sus conductas manipuladoras, orientadas a obtener una atención especial. Durante los primeros años, las dificultades en su manejo derivan en mayor medida, de los trastornos de conducta que de los problemas disatencionales. La disrupción familiar que ocasionan puede ser muy importante y crear serios problemas en la convivencia familiar. En cuanto al pronóstico a medio y largo plazo, la comorbilidad con estos serios problemas de conducta, especialmente el trastorno de conducta antisocial, aumenta en forma significativa el riesgo de abuso de sustancias y de conductas delictivas en la adolescencia en comparación con la población que presenta AD/HD solamente. Comorbilidad con tics crónicos: se denominan tics a los movimientos motores o vocales, repentinos, rápidos recurrentes y sin un patrón rítmico que aparecen usualmente forma de salvas varias veces al día. En cuanto a su aspiración se dividen en simples cuando comprometen solamente un grupo muscular y complejos cuando involucran varios grupos musculares. Los tics crónicos pueden ser solamente motores, vocales o mixtos, siendo estos últimos los que constituyes el síndrome denominado de Gilles de La Tourette. Por lo general suelen aparecer alrededor de los 7 años, su intensidad es mayor en la preadolescencia y tienden a disminuir hacia el fin de la adolescencia. En niños con AD/HD la prevalencia de los tics crónicos simples y mixtos asciende al 10% ; a su vez, entre el 50 y 60% de los niños que presentan el cuadro de La Tourette tienen comorbilidad con AD/HD. Clínicamente, 25