Tumors neuroendocrins del pàncrees Tractament quirùrgic

Transcripción

1 Tumors neuroendocrins del pàncrees Tractament quirùrgic Dr Joan Fabregat Prous Unitat de Cirurgia Hepatobiliopancreàtica i Trasplantament Hepàtic Hospital Universitari de Bellvitge Societat Catalana de Pàncrees SC d Endoscòpia Digestiva i Medico Quirùrgica Barcelona,

2 La cirurgia exerètica és el millor tractament amb intenció curativa dels TNE pancreàtics El propòsit de la cirurgia es: Curar la malaltia neoplàsica (cirurgia radical) Curar els símptomes 2is a la sobreproducció hormonal en els tumors funcionants Controlar la malaltia (pal liació) Procediments de By pass per pal liar els efectes d una masa irresecable (obstrucció duodenal, biliar,.) Profilaxis de complicacions locals en tumors amb MH Identificar i ressecar alguns tumors funcionants

3 TNE GEP funcionants esporàdics (Gastrinoma, Insulinoma) Consideracions quirúrgiques: tumors petits i únics Local. cefàlica Local. a cua Enucleació Duodenopancreatectomia cefàlica (si impossible la enucleació) Pancreatectomia distal Local. duodenal (gastrinoma) duodenotomia y exèresis local (No laparosc) En gastrinomes practicar linfadenectomia locorregional. En tumors més agressius ( Glucagonoma, Vipoma) reseccions més agressives

4 TNE GEP no funcionants esporàdics (+freqüents) Consideracions diagnòstiques: Pacients amb bona condició general Actualment diagnòstics incidentals: tumors petits Altres amb grans masses tumorals en pacients simptomàtics Freqüentment amb metàstasis hepàtiques sincròniques Curs indolent Consideracions terapèutiques: Cirurgia (curativa o pal liativa) Primer tractament ( a mida) Rescat desprès resposta a tractaments mèdics

5 J Gastrointest Surg (2010) 14: p Factors favorables de supervivència Resecció tumor primari Tumor de baix grau Absència de metàstasis Pacient jove Resecció del primari i/o metàstasis en els metastàsics

6 En el maneig dels tumors neuroendocrins de pàncrees la operació pot (o ha de) ser a mida, en funció de las característiques clíniques i morfològiques de la malaltia.

7 Tècniques conservadores LESIONS LOCALITZADES AL CAP / COLL Beger (1980): Técniques resectives clàsiques: Duodenopancreatectomia cefàlica (DPC) Whipple (1935) DPC PP Traverso(1978) Pancreatectomia corporocaudal ± esplenectomia Pancreatectomia total Pancreatectomia cefàlica preservació duodenal Honjo (1950), Dagradi (1984): Pancreatectomia medial Watanabe (1991),Takada (1993): Pancreatectomia ventral Galindo (1988), C.Grant (1996): Enucleació

8 Reseccions Estàndards +/ ampliades Carcinoma NE cap de pàncrees Duodenopancreatectomia cefàlica Carcinoma NE cap de pàncrees amb infiltració eix porto mesenteric Duodenopancreatectomia cefàlica amb resecció venosa. empelt venós

9 Gastrinoma maligne Duodenopancreatectomia total

10 Gener 2004 dona 39 a. Molèsties en H.esquerra. Carcinoma neuroendocrí de pàncrees: Pancreatectomia corporocaudal + esplenectomia + resecció parcial confluent venós esplenoportal+nefrectomia e. Setembre 2012 no evidencia de recidiva

11 Cirurgia mínimament invasiva World J Surg (2008) 32:

12 Gastrinoma Enucleació

13 Cirurgia de preservació o econòmica Cirugia Española 2007

14 J Gastrointestinal Surg online August Res: 67 PSR/66 SR PSP( enucleacions i PM) GI GII. No metàstasis sincróniques En PSR +Edat, incidentals, esporàdics, més petis(15mm vs 20 mm) + morbilidad menor (Fistula pancreàtica graua) +GI 98% 79% 91% 42%

15 Actualment amb la proliferació y alta sensibilitat de les probes d imatge s ha incrementat el diagnòstic de petits TNE P no funcionants y asimptomàtics.

16 In conclusion:a powerful correlation between tumor size and malignancy in PET has been demonstrated. Nonoperative management could be advocated in selected cases for tumors 3p (6%) de 51 pacients amb tumors < 2cm de diàmetre i asimptomàtics tenien un carcinoma neuroendocri <2 cm that are discovered incidentally. Seguiment: X 3 mesos 1er any X 6 mesos fins 3 anys anual posteriorment

17 Surgery 2012, 152(6): Morbilitat 46% 27% fistula tipus B/C 9% complica G IV (D Clavien) 9% 1 o més reiq

18 Les metàstasis hepàtiques en els TNE GP son el factor pronòstic més important de supervivència independentment del origen del primari. 212 p gastrinoma

19 TNEGP amb malaltia metastàtica hepàtica (G1 G2) Nihilisme terapèutic en la dècada dels Supervivència 20 30% als 5a Chen H, JAm Coll S 1997 Chamberlain R, J AM Coll S En les últimes dos dècades s està consolidant una postura més activa, por: Metàstasis hepàtiques (sin o metacrón) en 50 80% pacients Avenços en la cirurgia hepàtica (Unitats especialitzades) amb mortalitat op 0 5% y morbilitat < 30%. Tractament multidisciplinar (Radiofreqüència,Emboltizació, QT, Analog Somatost, radionúclids ) Comparant els resultats amb controls històrics augmenta supervivència a 60 80% a los 5a. Però recidiva 70 90%

20 J Am Coll Surg 1998;187:88 92 Conclusions: Hepatic resection in selected patients with isolated liver metastases from neuroendocrine tumors may prolong survival. This conclusion was reached by comparing our resected group with an unresectable group with similar tumor burden

21 Resecció de Metàstasis hepàtiques per TNE GEP Sup 60 80% a 5a

22 Criteris mínims per la resecció Metàstasis en TNE Primari resecat o resecable Biòpsia del tumor o metàstasis (sols G1 y G2) Malaltia hepàtica resecable Mortalitat po < 5% y mobilitat acceptable < 30% Absència de malaltia extrabdominal Absència de carcinomatosis peritoneal Absència de insuf cardiaca dreta. substitució valvular

23 Consideracions quirúrgique Estalviar parènquima Reseccions reglades Reseccions limitades Marge de resecció mínim Associar RF per assolir R0 Prevenir la insuficiència hepàtica ( Embolització portal) Resecció en 2 temps Trasplantament Hepàtic Colecistectomia sistemàtica

24 Pacient 35 a. Tumor abdominal. Carcinoma neuroendocri pancrees + met hepàtiques Setembre 2003: Duodenopancreatetomia cefàlica+hepatectomia dreta+hemic dreta Juny 2006 recidiva hepàtica QE Maig 2008 THO. Be

25 Adam R, Ann. Surg. c December 2000 Hepatectomía en 2 tiempos De: Jaeck et al Annals of Surgery Volume 240, Number 6, December 2004

26 Follow up 64 m (6 122) 79% 8 semanas después 26% Supervivencia S. Libre de enfermedad

27 Ann Surg 2010;251: ) Més del 50% de las metàstasis son indetectables preoperatoriament

28

29 Que passa amb els pacients amb múltiples MH bilobulars irresecables, sense malaltia extrahepàtica i amb el tumor primari controlat que presenten símptomes per creixement tumoral i/o alliberació hormonal? Considerar trasplantament hepàtic

30

31 85 p ( ) M po 14% Y P Le Treut, American Journal of Transplantation 2008; 8: % 4 7% 66% 20%

32 Zoltan Máthé, Transplantation 2011;91: ) Revisió de la literatura: 20 estudis que inclouen 89p MH TNE P 55% 44% 61%

33 Consideracions mínimes per el THO en TNE GEP Edat< 50a Tumors ben diferenciats (NET G1,G2) Factors biològics favorables (Ki 67 < 10%) Resecció prèvia del tumor 1º (6m 1a) Tumor primari amb drenatge venós per via portal Absència de malaltia extrahepàtica Mortalitat peroperatoria< 10%

34 Moltes gràcies