ÉS SEMPRE NECESSARI EL TRACTAMENT AMB ENZIMS PANCREÀTICS DESPRÉS D UNA RESECCIÓ PANCREÀTICA? Dr. Lluís M. Oms Bernad Consorci Sanitari de Terrassa

Transcripción

1 ÉS SEMPRE NECESSARI EL TRACTAMENT AMB ENZIMS PANCREÀTICS DESPRÉS D UNA RESECCIÓ PANCREÀTICA? Dr. Lluís M. Oms Bernad Consorci Sanitari de Terrassa

2

3 CONFLICTE D INTERESOS Ni el ponent ni la institució a la que pertany han rebut ajuda de cap mena en relació amb la temàtica d aquesta presentació.

4 EL CIRURGIÀ I LA IPE Neoplàsia Pancreatitis aguda Pancreatitis crònica Pancreatectomia Gastrectomia Amputació anatòmica i funcional

5 ANATOMIA I FISIOLOGIA Gastrina Secretina CCK Bicarbonat Enzims Amilasa Tripsina Lipasa Extensió Gruix Buidament Triturat Estímulació vagal - Cl

6 INSUFICIÈNCIA PANCREÀTICA EXOCRINA Diarrea Meteorisme Dolor abdominal IPE Insuficient activitat enzimàtica per a la digestión normal 10% Pérdua de pes Estat proinflamatori Avitaminosis DEKA, B12 Una sola referència en cirurgia per PC. Guany de pes si suplementació. Van Hoozen, Pancreas 1997

7 INSUFICIÈNCIA PANCREÀTICA EXOCRINA

8 IPE I QUALITAT DE VIDA Q d V Preservació duodenal Població normal Tumoració benigna Pancreatitis aguda Pancreatitis crònica Exèresi duodenal Tumoració maligna Q d V Reszetow, Pancreas 2007 Seller, Aliment Pharmacol Ther 2013 Chen, Hepato-Gastroenterology 2003 Pezzilli, Pancreas 2011

9 PANCREATITIS Baixa qualitat Diferents proves funcionals Biaixos, Mostres curtes Diferents etiologies Diferents gravetats Necrosectomia Bavare % 2 meses Connor % 30 meses Tsiotos % 60 meses Buchler, 1987 PANTHER 7% vs 32% Dutch Pancreatitis Study group 2010 Bozkurt, 1995

10 PANCREATITIS CRÒNICA Distal Partington Frey Beger DPC IPE POSTOPERÀTORIA EN PC Esteatorrea Tests Ann Surg Jun;247(6): Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Diener MK, Rahbari NN, Fischer L, Antes G, Büchler MW, Seiler CM Partington 0-32% 80% Frey 33% 86% Beger 30% 80% Proximal vs distal DPC > 60% Distal 27-63% Poca qualitat IPE no objectiu principal Deficions variables DPC per sospita d ACP Escasa determinació preoperatòria. ACR Izbicki, Ann Surg IPE 93% al 15 anys post DPC per PC

11 PANCREATECTOMIA PANCREATECTOMIA TOTAL

12 PANCREATECTOMIA DPC Poca qualitat. Poblacions curtes i heterogènies. Restrospectius. Amb o sense maliginitat o pancreatitis crònica. Diferents tests o valoració de dispèpsia, o pèrdua de pes. Inclusió de DPC i PD 62% IPE. Nakamura J Gastrointest Surg 2009 ph/amilasa IPE 45% abans de DPC, i 89% als sis mesos si malignitat. Sikkens, Br J Surg % als dos mesos, 33% als 12 mesos (9 pacients). Sato, Dig Dis Sci 1998 Sense IPE basal, 33% als 12 mesos si benignitat. Falconi, Br J Surg 2008 Kausch-Whipple Ann Surg November; 240(5): Traverso-Longmire

13 PANCREATECTOMIA Poca qualitat. Poblacions curtes i heterogènies. Restrospectius. Amb o sense maliginitat o pancreatitis crònica. Diferents tests o valoració de dispèpsia, o pèrdua de pes. Inclusió de DPC i PD PANCREATECTOMIA CORPOROCAUDAL PANCREATECTOMIA CENTRAL 10% d IPE en la PD (0-18%) Xu, Eur J Surg Oncol 2013 ENUCLEACIÓ 10% d IPE en pancreatectomia central (clínica o prova funcional). Iacomo, Br J Surg 2013

14 DIAGNÒSTIC DE LA IPE TESTS DIRECTES TESTS INDIRECTES TESTS EN FEMTA Cuantificació dels enzims i bocarbonat MTG marcats amb 13 C Van der Kammer Elastasa fecal

15 DIAGNÒSTIC DE LA IPE TESTS DIRECTES Test de secretina ceruleïna 1 Ayuno nocturno 2 Sonda de triple luz en ángulo de Treitz con control de escopia 3 Aspiración continua de secreción gástrica y duodenal Perfusión contínua de PEG 4 Perfusión contínua de secretina y ceruleina durante 90 minutos 5 Aspiración completa de jugo duodenal cada 10 minutos en la última hora Cuantificació dels enzims i bocarbonat 6 Determinación del volumen, y concentración de bicarbonato y PEG Actividad de lipasa, proteasa y amilasa 7 Determinación de la secreción de bicarbonato y enzimas respecto al tiempo Dominguez-Muñoz. Clinical Pancreatology 2005

16 DIAGNÒSTIC DE LA IPE TESTS INDIRECTES 13 C / 12 C > 29% Alé basal i cada 30 x 6h MTG marcats amb 13 C Sensibilitat 92% y especificitat 90% respecte al test de Van der Kammer

17 DIAGNÒSTIC DE LA IPE TESTS EN FEMTA Test de van der Kammer

18 DIAGNÒSTIC DE LA IPE TESTS EN FEMTA ELASTASA FECAL - Enzim específic del pàncrees - Estable durant el trànsit GI - Cuantificació en petita mostra - Estable una setmana a temperatura ambient i un any a 20ºC -Normal > 200 mg/g. IPE per sota de 100 mg/g.

19 DIAGNÒSTIC DE LA IPE Els marcadors nutricionals poden emplear-se com cribrat de la necesitat de tractament enzimàtic substitutiu. Lindkvist, Pancreatology 2012 Predictors de la IPE en pancreatitis crònica IPE en 38 de 114 pacients amb PC - Magnesi < 2,05 mg/dl - Hemoglobina - Prealbúmina - RBP Lindkvist, Pancreatology 2012 Diagnòstic ex juvantibus si guany de pes amb suplement enzimàtic.

20 TRACTAMENT DE LA IPE

21 TRACTAMENT DE LA IPE

22 TRACTAMENT DE LA IPE

23 TRACTAMENT DE LA IPE Lipasa/pH Coordinació Biodisponibilitat Formulacions 10 K U Lipasa, 8K U Amilasa, 600 U Proteasa 25K U Lipasa, 18K U Amilasa, 1K U Proteasa U de lipasa com dosi de partida En TOTS ELS ÀPATS (Recomanació A) Administrar el granulat DURANT els àpats (Recomanació A) Doblar o triplicar dosis (Recomanació B) si fracàs IBP (Recomanació B) si fracàs

24

25 TRACTAMENT DE LA IPE IBP U en els àpats principals U entre els àpats principals Evidència de dos ACR vs placebo en pacients operats Withcom, Am J Gastroenterol 2010 Seller,, Izbicki, Aliment Pharmacol Ther 2013 Millora de pes, absorció de greix i proteïnes. Cap estudi específic sobre tipus de dieta. Cap estudi específic sobre el tipus de seguiment

26 CONCEPTES A RECORDAR La IPE pot ser subestimada post pancreatectomia o pancreatitis greu La IPE pot aparèixer diferidament i cal fer-ne seguiment El no tractament pot suposar defectes nutricionals i de Q d V La sospita clínica d IPE hauria confirmar-se amb métodes analítics (EF1?) Les dades nutricionals poden ajudar a un tractament empíric És més probable en necrosectomies, reseccions proximals, pancreatitis crònica i malignitat La preservació de parénquima y duodè fan menys probable la IPE La IPE no precisa de una dieta pobre en greixos La dosi recomenada de suplementació exocrina es de U de lipasa amb els àpats

27

28