Resultados de la duodenopancreatectomía cefálica en los pacientes con pancreatitis crónica

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1 ORIGINALES Resultados de la duodenopancreatectomía cefálica en los pacientes con pancreatitis crónica R. Jorba Martín, J. Fabregat Prous, F. García Borobia, I. Poves Prim, J. Figueras Felip, A. Rafecas Renau, J. Torras Torra y E. Jaurrieta Mas Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Prínceps d Espanya. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Objetivo. Análisis de los resultados obtenidos tras la realización de una duodenopancreatectomía cefálica en pacientes con pancreatitis crónica grave. Diseño. Estudio retrospectivo de las indicaciones y resultados de la intervención. Pacientes. Los criterios de inclusión fueron la alteración anatómica grave de la cabeza pancreática asociada a dolor intratable. Se efectuó duodenopancreatectomía en 19 pacientes. Resultados. Cuatro pacientes presentaron morbilidad postoperatoria, siendo la estancia postoperatoria media de 15 días. Un paciente falleció en el postoperatorio. La evolución del dolor tras la intervención fue: de control total en el 72% y satisfactorio en el resto. Durante el seguimiento se detectó diabetes de novo en 2 pacientes, dificultad para mantener el peso en un caso y esteatorrea de novo en 4. Conclusiones. La duodenopancreatectomía cefálica es una buena alternativa terapéutica para el tratamiento de los pacientes con pancreatitis crónica, dolor intratable y afectación grave de la cabeza pancreática. El control del dolor es excelente y las secuelas como la diabetes o la esteatorrea son fácilmente controlables con tratamiento médico. PALABRAS CLAVE: duodenopancreatectomía, pancreatitis crónica, dolor, esteatorrea, diabetes. Results of cephalic pancreatoduodenectomy in patients with chronic pancreatitis Objective. To analyse the results obtained after cephalic pancreatoduodenectomy in patients with severe chronic pancreatitis. Design. Retrospective study of indications and results of the intervention. Patients. The inclusion criteria were severe anatomic alteration of the head of the pancreas associated with refractory pain. Pancreatoduodenectomy was performed in 19 patients. Results. Four patients had postoperative morbidity, and the mean hospital stay was 15 days. One patient died in the postoperative period. The pain evolution after surgery was: total control in 72% and satisfactory control in the remaining patients. During follow-up, de novo diabetes was detected in two patients, difficulty in maintaining weight in one patient, and de novo steatorrhea in four patients. Conclusions. Cephalic pancreatoduodenectomy is a good therapeutic alternative for the treatment of patients with chronic pancreatitis, refractory pain, and severe involvement of the pancreas head. Pain control is excellent and sequelae, such as diabetes or steatorrhea, are easily amenable to medical treatment. KEY WORDS: pancreatoduodenectomy, chronic pancreatitis, pain, steatorrhea, diabetes. Jorba Martín R, Fabregat Prous J, García Borobia F, Poves Prim J, Figueras Felip J, Rafecas Renau A, Torras Torra J, Jaurrieta Mas E. Resultados de la duodenopancreatectomía cefálica en los pacientes con pancreatitis crónica. Rev Clin Esp 2002;202(4): Introducción Las indicaciones del tratamiento quirúrgico en la pancreatitis crónica (PC) son las complicaciones locales, la sospecha de malignidad y el dolor intratable. Correspondencia: R. Jorba Martín. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Pínceps d Espanya. Ciutat Sanitària Universitària de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n L Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Correo electrónico: rjorba@csub.scs.es Aceptado para su publicación el 20 de junio de El manejo del dolor es uno de los retos más importantes en el paciente que padece PC. La necesidad de dosis crecientes de narcóticos añade un grave problema a un grupo de pacientes que mayoritariamente sufren dependencia alcohólica. La infiltración del plexo celíaco de forma percutánea o quirúrgica parece tener efectividad variable y transitoria 1. Los procedimientos endoscópicos, asociados o no a litotricia, como la esfinterotomía o la colocación de endoprótesis, pueden estar indicados en un grupo seleccionado de pacientes con estenosis aisladas o cálculos intraductales, pero no son efectivos cuando existe una alteración anatómica grave con fibrosis y Rev Clin Esp 2002;202(4):

2 calcificaciones. Las técnicas quirúrgicas derivativas son útiles cuando existe dilatación del conducto pancreático, pseudoquistes no tributarios de tratamiento percutáneo o endoscópico, así como para el control de las complicaciones relacionadas con los órganos adyacentes, como la estenosis biliar o duodenal 2. La resección quirúrgica se reserva para una serie de pacientes con enfermedad pancreática grave que no son tributarios o no responden a los procedimientos anteriormente descritos. El objetivo del presente estudio es analizar los resultados, a largo plazo, de la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) efectuada en los pacientes que presentan PC grave de la cabeza pancreática, con dolor intratable o sospecha de malignidad. Material y métodos Criterios de inclusión Entre enero de 1990 y diciembre de 1999 se efectuó una DPC por PC en 19 pacientes. En todos los pacientes la indicación fue el dolor intratable y en un caso se asoció, además, a sospecha de malignidad. El principal foco de enfermedad se localizó en la cabeza pancreática con o sin afectación del resto de la glándula. Todos los enfermos cumplieron con la definición de PC aceptada por la Cambridge International Workshop on Pancreatitis en , que la define como «una inflamación continua del páncreas, caracterizada por cambios morfológicos irreversibles en los estudios de imagen y que se presenta típicamente con dolor abdominal y/o insuficiencia pancreática». Criterios anatómicos La clasificación de Cambridge utiliza además la combinación de los estudios de imagen para establecer un sistema de graduación, basándose en los cambios anatómicos de la glándula pancreática, que va desde la glándula normal a las alteraciones graves 3. Todos los casos incluidos en el estudio correspondieron a PC serias según la citada clasificación (fig. 1). El protocolo de estudio prequirúrgico incluyó la ecografía abdominal (ECO), la tomografía axial computarizada (TAC) y la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE). La TAC abdominal objetivó en todos los pacientes una tumoración inflamatoria en la cabeza del páncreas, acompañada en algunos casos de calcificaciones (74%), dilatación del Wirsung (74%), dilatación de la vía biliar (42%), pseudoquistes (21%) y/o compresión duodenal (10,5%). Criterios clínicos Se estudiaron una serie de parámetros clínicos preoperatorios que se muestran en la tabla 1. Todos los pacientes presentaron dolor invalidante, en forma de dolor continuo intratable, o bien brotes de dolor grave (al menos uno al mes con necesidad de opiáceos) durante por lo menos un año. La función exocrina fue estudiada mediante la prueba de Trioleina y la función endocrina se evaluó según la necesidad de tratar la diabetes mellitus con dieta, antidiabéticos orales o insulina. Tratamiento quirúrgico En 2 casos se había practicado previamente a la cirugía una quistoduodenostomía endoscópica y en un paciente un drenaje externo de un pseudoquiste de la cabeza pancreática por vía percutánea. En todos los pacientes se efectuó una resección de la cabeza del páncreas mediante DPC. En 9 de ellos según la técnica clásica de Whipple y en 10 se asoció una preservación pilórica. Dos pacientes precisaron una plastia en la vena mesentérica superior, uno de ellos falleció en el postoperatorio y el otro paciente evolucionó sin complicaciones. En todos los casos se confirmó por el estudio histológico de la pieza operatoria la presencia de PC y se excluyó el cáncer de páncreas. En ningún caso se diagnosticó cáncer de páncreas durante el seguimiento. Seguimiento Todos los pacientes fueron controlados directamente en la consulta o bien mediante conversación telefónica (cuando se trató de pacientes asintomáticos o controlados en otros centros) utilizando la misma lista de preguntas, siendo introducidas después en la base de datos. La valoración se efectuó anualmente en los controles ambulatorios, en la mayoría de los pacientes, y en los que no habían acudido a todos los controles se efectúo una valoración retrospectiva en diciembre de Los resultados en cuanto al control del dolor tras la intervención se clasificaron en: control total, cuando no existía dolor; control satisfactorio, cuando ocasionalmente pre- TABLA 1 Características clínicas de los pacientes (n = 19) Variables preoperatorias Incidencia (%) - media ± DE Fig. 1. Tomografía axial computarizada de un paciente afectado de pancreatitis crónica grave con masa inflamatoria localizada en la cabeza pancreática (calcificaciones y pseudoquistes). Edad 43 ± 10 Sexo masculino 18 (95) Etiología alcohólica 16 (84) Alcoholismo activo 5 (26) Años de evolución 1,9 ± 2,2 Número de ingresos 4 ± 3,1 Dolor continuo intratable 9 (47) Brotes de pancreatitis aguda 10 (53) Esteatorrea 5 (26) Diabetes insulinodependiente 2 (10,5) Pérdida de peso 14 (74) Ictericia 7 (37) Vómitos 8 (42) DE: desviación estándar.as.e cromosomas analizados. 198 Rev Clin Esp 2002;202(4):

3 sentaban dolor sin necesidad de opiáceos; control no satisfactorio, cuando ocasionalmente presentaban dolor con necesidad de opiáceos y no-control, cuando presentaban dolor continuo invalidante o brotes frecuentes (uno o más al mes) con necesidad de opiáceos. Análisis TABLA 2 Complicaciones postoperatorias (n = 19) Tipo de complicación Incidencia (%) Paresia gástrica 3 (16) Fístula pancreática 1 (5) Absceso intraabdominal 1 (5) Insuficiencia hepática 1 (5) Morbilidad global 4 (21) Mortalidad hospitalaria 1 (5) HC: historias clínicas.e cromosomas analizados. En el estudio de los parámetros clínicos, mortalidad y complicaciones postoperatorias se incluyeron los 19 pacientes. En el estudio de la evolución de los síntomas y seguimiento a largo plazo se excluyó el paciente fallecido en el postoperatorio. Resultados Resultados hospitalarios La estancia postoperatoria media fue de 15 días (rango: 9-42). Hubo 6 complicaciones postoperatorias en 4 pacientes (21%): paresia gástrica, absceso intraabdominal, fístula pancreática e insuficiencia hepática, en este orden de frecuencia (tabla 2). En todos los casos la complicación se resolvió con tratamiento médico o drenaje percutáneo, excepto en un paciente que sufrió un desgarro intraoperatorio de la vena mesentérica superior a consecuencia de una importante fibrosis a este nivel, y en el postoperatorio inmediato presentó una insuficiencia hepática grave con hemoperitoneo. El paciente fue reintervenido con la sospecha de trombosis aguda portal, que no fue confirmada, falleciendo al tercer día del postoperatorio. La mortalidad hospitalaria postoperatoria fue del 5%. TABLA 3 Evolución de las variables clínicas (n = 18) Incidencia Evolución Variables preoperatoria a largo plazo (%) (%) Alcoholismo activo 4 (22) 6 (33) Dolor continuo intratable 9 (50) 0 Brotes de pancreatitis aguda 9 (50) 3 (17) Esteatorrea 5 (28) 9 (50) Diabetes insulinodependiente 2 (11) 4 (22) Pérdida de peso 14 (78) 1 (5,5) Ictericia 6 (33) 0 HC: historias clínicas.e cromosomas analizados. Evolución a largo plazo El seguimiento medio fue de 62 meses (rango: 20-88). El seguimiento fue superior a los 3 años en 16 pacientes. En 2 casos se perdió el control a los 73 y 67 meses del seguimiento. Un paciente falleció por isquemia intestinal a los 7 años de la intervención. En cuanto a los resultados clínicos a largo plazo, la tabla 3 muestra la evolución de los principales síntomas en el preoperatorio y en el último control. Dos pacientes (12%) presentaron diabetes mellitus de novo insulinodependiente, que comenzó a los 24 y 27 meses de la DPC, siendo controlada ambulatoriamente. De los 14 pacientes que no presentaban esteatorrea antes de la intervención, en 4 se detectó esteatorrea de novo y anormalidad en la prueba de la Trioleina durante el seguimiento. La esteatorrea de novo apareció a los 1, 3, 6, y 12 meses, respectivamente. En todos los casos, excepto en 2, pudo controlarse fácilmente mediante suplemento enzimático, cediendo la esteatorrea y manteniendo el peso corporal correcto. Un paciente requirió ingreso y alimentación enteral, con lo que se resolvió el problema, y el otro paciente, a pesar del tratamiento con suplementos enzimáticos, siguió con esteatorrea y bajo peso: pero dado que es un paciente con problemas sociales importantes, recidiva del enolismo y que probablemente no siga el tratamiento enzimático ni la dieta de forma correcta, se va siguiendo ambulatoriamente y su estado nutricional, a pesar de la esteatorrea, es aceptable. El control del dolor fue total en 13 pacientes (72%) y satisfactorio en 5 (28%). De los 5 pacientes con dolor satisfactorio, 3 son enólicos activos, en los que las molestias ya se constataron en la primera visita al mes de la intervención, y en los otros 2 pacientes aparecieron a los 2 y 6 meses, por lo que en todos los casos la recidiva ha sido temprana. Tres pacientes presentaron pancreatitis aguda leve a los 30, 46 y 88 meses, respectivamente. En 2 de ellos coincidió con recidiva puntual de la ingesta enólica. Seis pacientes (33%) siguen bebiendo o han recaído en alguna ocasión. De los 16 pacientes en edad laboral, 10 se reincorporaron a su trabajo habitual. Cinco casos, aun con actividad física normal, permanecen desempleados o con empleos temporales. Un paciente siguió con invalidez permanente por otra patología asociada. Por último, 2 pacientes jubilados presentan una actividad física normal. Discusión Las opciones terapéuticas actuales en el tratamiento médico o quirúrgico de la PC vienen determinadas por los síntomas y las complicaciones asociadas a la propia enfermedad. El dolor es el síntoma principal y de tratamiento más controvertido. Basados en la hipótesis del origen del dolor en la PC (hipertensión ductal e inflamación perineural), se introdujeron 2 principios terapéuticos: drenaje y resección. Sin embargo, en 1984, Ammann et al 4 apuntaron que la historia natural de la PC lleva a la resolución espontánea del dolor alrededor de los 4,5 años tras el inicio de los síntomas. Estos autores, comparando 2 grupos de pacientes tratados: uno de forma Rev Clin Esp 2002;202(4):

4 conservadora y otro quirúrgicamente, concluyeron que no había diferencias significativas en cuanto a la mejoría del dolor entre ambos grupos y postularon que, con el paso del tiempo, el tejido pancreático exocrino se destruye progresivamente, disminuyendo la secreción pancreática y a su vez la hipertensión ductal y el dolor. Sin embargo, publicaciones posteriores han demostrado que esta evolución no es la más frecuente. Lankisch et al 5 observaron que tras un seguimiento de 5 años, el 85% de los pacientes con PC tenían todavía dolor y a partir de los 10 años el 53% persistía con dolor. Además, otros autores 6 han concluido que la operación precoz puede no sólo mejorar el dolor, sino también enlentecer la progresión de la insuficiencia exocrina y endocrina, ayudando a una rehabilitación social y laboral precoz. Durante las últimas décadas se han introducido una serie de procedimientos endoscópicos y percutáneos que han resultado efectivos en el tratamiento de algunas de las complicaciones de la PC (estenosis, cálculos, pseudoquistes), pero la morbilidad de estas técnicas, la necesidad de repetir con frecuencia las exploraciones, así como los resultados a largo plazo en una población de pacientes jóvenes han determinado la necesidad de optar por terapéuticas más resolutivas como la cirugía. Por otro lado, los recientes avances en la cirugía laparoscópica han llevado también al desarrollo de técnicas como la esplacnicectomía por vía toracoscópica. Esta técnica fue descrita en 1993 por Worsey et al 7 para el control del dolor en pacientes con cáncer de páncreas irresecable. Recientemente ha sido objeto de un estudio prospectivo 8, en el que mediante esplacnicectomía bilateral los autores obtienen una disminución del 50% del score medio del dolor en pacientes con PC y cáncer de páncreas, a expensas de un índice de toracotomías por hemorragia postoperatoria del 9%. Estos resultados demuestran que la técnica no está exenta de morbilidad y además los resultados a largo plazo son todavía inciertos. Alrededor de un tercio de pacientes con PC desarrollan una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas que genera complicaciones en los órganos adyacentes (estenosis biliar, estenosis duodenal, hipertensión portal segmentaria, etc.), así como obstrucción del ducto pancreático por cálculos o estenosis 9. En estos pacientes cuando presentan además dolor invalidante la duodenopancreatectomía es la técnica más indicada 10. La morbilidad a largo plazo de las técnicas resectivas proximales llevó a la aparición de una serie de variantes técnicas, como la preservación duodenal 11 o la pancreatoyeyunostomía longitudinal con resección local de la cabeza pancreática 12 con el objeto de disminuir las complicaciones de la clásica DPC. Sin embargo, las ventajas de estos procedimientos no están todavía demostradas. Teniendo en cuenta que la DPC es la técnica más familiar entre la mayoría de cirujanos pancreáticos y que pueden existir dificultades en el diagnóstico diferencial con el cáncer de páncreas, en nuestra experiencia éste es el procedimiento de elección. Además asociada a la preservación pilórica puede reducir el impacto fisiológico que conlleva la gastrectomía de la técnica de Whipple. Los pacientes con PC tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias dado el déficit nutricional y metabólico a consecuencia de la insuficiencia pancreática, así como el elevado porcentaje de tabaquismo. En nuestra serie la morbilidad fue del 21% y la mortalidad hospitalaria sucedió en un paciente (5%), comparable a los resultados observados por otros autores con la misma intervención y también con otras técnicas resectivas proximales como la operación de Frey o de Beger 12,16. Los resultados y la supervivencia a largo plazo de los pacientes sometidos a DPC por PC deben ser evaluados tras un seguimiento medio de por lo menos 5 años, ya que algunas de las complicaciones, como la reaparición del dolor o la diabetes, pueden aparecer muy tardíamente. En cuanto a los fallecimientos tardíos, se ha demostrado que los pacientes con PC tienen unas expectativas de vida inferiores al resto de la población y que la edad del diagnóstico, el abuso del tabaco y el alcohol son factores predictivos de una muerte prematura. En nuestra experiencia, el único fallecimiento durante el seguimiento fue debido a una patología vascular crónica, sin relación alguna con la PC tras 7 años de la intervención. Traverso et al 13 observaron 8 fallecimientos durante el seguimiento debidos a: suicidio por depresión, cáncer de pulmón e insuficiencia respiratoria crónica en fumadores, abuso de alcohol y drogas, y por otras diversas causas en 3 pacientes diabéticos. También otros autores han atribuido a la diabetes un elevado porcentaje de fallecimientos a largo plazo. En nuestra serie las complicaciones atribuidas a la propia DPC como son la diabetes o la esteatorrea, no conllevaron ninguna dificultad en el control ambulatorio, ni tampoco ninguna muerte a largo plazo. Creemos que la diabetes no es el resultado de la resección duodenopancreática, sino de la progresión de la propia enfermedad. De hecho en nuestra serie, la diabetes de novo apareció en sólo 2 pacientes al cabo de más de 2 años de la intervención, lo que confirma una correcta selección de los pacientes, ya que probablemente la cabeza resecada contenía escaso tejido endocrino. El control del dolor fue nuestro principal objetivo. Hubo mejoría del dolor en todos los casos, consiguiendo la desaparición total del dolor en un 72%. Esto confirma la hipótesis que atribuye a la cabeza del páncreas la función de marcapasos (pacemaker) de la enfermedad en la PC 17. La recidiva ocasional del enolismo coincidió en 2 de los 3 pacientes que sufrieron reagudización de la pancreatitis en el seguimiento, lo que demuestra que existe una relación directa entre la ingesta o persistencia enólica y la recidiva del dolor pancreático. Los pacientes con PC que desarrollan una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas pueden beneficiarse, mediante la DPC, de un cambio en la historia natural de la enfermedad al conseguir una elevada efectividad en el control del dolor, una disminución 200 Rev Clin Esp 2002;202(4):

5 de la frecuencia de episodios de pancreatitis aguda y una mayor calidad de vida. Las secuelas de la DPC son escasas y no contribuyen a elevar la morbimortalidad a largo plazo, siendo debidas probablemente a la progresión de la enfermedad en el remanente pancreático y no a la propia intervención. BIBLIOGRAFÍA 1. Leung JWC, Bowen-Wrigth M, Aveling W, Shorvon PJ, Cotton PB. Coeliac plexus block for pain in pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Br J Surg 1983;70: Ihse I, Borg K, Larsson J. Chronic pancreatitis: Results of operations for relief of pain. World J Surg 1990;14: Sarner M, Cotton PB. Classification of pancreatitis. Gut 1984; 25: Amman RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients. Gastroenterology 1984;86: Lankisch PG. Natural course of chronic pancreatitis. En: Izbicki JR, Binmoeller KF, Soehendra N, editors. Chronic pancreatitis. Berlin: Walter de Gruyter & Co;1997: Nealon WH, Townsend CM, Thompson JC. Operative drainage of the pancreatic duct delays functional impairment in patients with chronic pancreatitis. A prospective analysis. Ann Surg 1988;208: Worsey J, Ferson PF, Keenan RJ, Julian TB, Landrenau RJ. Thoracoscopic pancreatic denervation for pain control in resectable pancreatic cancer. Br J Surg 1993;80: Ihse I, Zoucas E, Gyllstedt E, Lillo-Gil R, Andren-Sandberg A. Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy: Effects on pancreatic pain and function. Ann Surg 1999;230: Beger HG, Büchler M. Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head. World J Surg 1990;14: Frey CF, Suzuki M, Isaji S, Zhu Y. Pancreatic resection for chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 1989;69: Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Büchler M, Limer J. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985;97: Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994;220: Traverso LW, Kozarek RA. Pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. Ann Surg 1997, 226: Padillo Ruiz FJ, Rufián S, Varo E, Solorzano G, Miño G, Pera Madrazo C. Resultados a distancia en el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica. Rev Esp Enf Digest 1994;86: Evans JD, Wilson PG, Carver C, Bramhall SR, Buckels JAC, Mayer AD, McMaster P, Neoptolemos JP. Outcome of surgery for chronic pancreatitis. B J Surg 1997;84: Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Büchler M. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes de natural course of the disease. Ann Surg 1999;230: Izbicki JR, Bloechle Ch, Knoeel WT, Rogiers X, Kuechler T. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg Clin North Am 1999;79: Rev Clin Esp 2002;202(4):