INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA

Transcripción

1 INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA Dra. Sandra Basso Médica Especialista en gastroenterología. Grupo de trabajo enfermedades pancreáticas Htal. C.B.Udaondo Gedyt

2 INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA (IPE) Reducción de la secreción pancreática que lleva a la incapacidad para realizar la normal digestión de nutrientes. Tradicionalmente se la asocia a pancreatitis crónica, pero existen muchas causas. Las mismas son catalogadas como primarias o secundarias.

3 CAUSAS PRIMARIAS Pérdida de la función exócrina x enfermedad pancreática Pancreatitis crónica(pc), fibrosis quística, pancreatitis aguda(pa) severa. Obstrucción del conducto pancreático. pérdida de la acción trófica y estimulante de secreción de la insulina. Tumores, quistes, Estenosis conducto post PA severa, cirugías. Diabetes Debut diabético: manifestación enf. Pancreática (PC, tumores)

4 CAUSAS SECUNDARIAS Disminución del estímulo de secreción pancreático Inactivación de secreción enzimática por ácido Cirugías: disociación pancreático cibal, pérdida de tejido pancreático. Pérdida de encrucijada gastroduodenopancreática Enf. Celíaca Zollinger Ellison DPC, gastrectomías y necrosectomías.

5 NUEVOS ESCENARIOS La mejoría en el manejo de la PA severa provoca menor mortalidad pero mayor cantidad de ptes. con necrosectomías (estenosis conducto, menor tejido pancreático). Mayor sobrevida de ptes. Con Fibrosis Quística Más resecciones pancreáticas por aumento del diagnóstico de quistes pancreáticos. Mejor sobrevida de ptes. Con tumores de páncreas (diagnóstico mas temprano, mejor técnica qx.)

6 DIAGNÓSTICO En Argentina la IPE esta SUBDIAGNOSTICADA. Prejuicio enf. pancreáticas son poco frecuentes. Falta de disponibilidad de herramientas diagnóstico (test secretina no disponible, pocos laboratorios con estudio m.fecal) Tradicionalmente la patología pancreática en manos de cirujanos. ACTUALMENTE estos conceptos han cambiado Todos los gastroenterólogos tenemos consultas x patología páncreas Diagnóstico: primera herramienta es la SOSPECHA CLÍNICA. Métodos de diagnóstico más disponibles. NO ES NECESARIO REALIZAR TEST DIAGNÓSTICO SI EL PTE. TIENE ENF. PANCREÁTICA

7 SUBDIAGNÓSTICO CAUSAS DISPEPSIA Ptes. consultan por dolor abdominal, luego de estudios endoscópicos se rotulan como patología funcional, en realidad son PC. Ptes. Con síntomas dispépticos, SII-D tienen IPE. Todo pte. Con síntomas de intestino irritable es un SII hasta que se le encuentra causa Funcional Enf. Ulceropéptica Colelitiasis P. Crónica Tumores digestivos Causas Extradigestivas CAUSAS SII-D Enf. Celíaca Sobrecrecim. Bact. Parasitosis P. Crónica Enf. Inflamatoria Cáncer colon Diarrea sales biliares Isquémia/radioterapia Colitis microscópica

8 SUBDIAGNÓSTICO Algunas enfermedades pueden tener asociada IPE. Enf. Celíaca: persistencia de diarrea o desnutrición, por IPE secundaria a falta de estímulo (CCK-PZ) desde el enterocito. Enf. Inflamatoria Intestinal: persistencia de diarrea o desnutrición por falta de estímulo desde el enterocito. pancreatitis auntoinmune asociada. Diabéticos: diarrea generalmente se atribuye a sobrec. Bacteriano o medicamentos (metformina). Bajo peso atribuído a dieta y DBT. Cáncer de páncreas: se atribuye desnutrición a efecto catabólico de la enfermedad, y no se le da relevancia a diarrea y a síntomas dispépticos asociados.

9 SOSPECHA CLÍNICA La sospecha de IPE es fundamental y muchas veces lo único necesario para definir tratamiento. Ptes. con larga evolución de síntomas y en ocasiones varias consultas médicas sin mejoría con diversos tratamientos. Puede ser clave en el diagnóstico de PC donde la IPE sea la primer manifestación o donde las imágenes no sean concluyentes. La mayoría de los pacientes no suelen consultar x cuadro típico de esteatorrea

10 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Diarrea esteatorreica: aumento del número de deposiciones, aumento del volumen de las heces, consistencia pastosa, color amarillento, flotan, difícil remoción del sanitario. Es habitual síntomas menos evidentes. Estos cambios pueden ser muy sutiles ya que el paciente adapta su ingesta para evitarla restringiendo alimentos con contenido graso. Dispepsia/SII: dolor cólico, malestar abdominal, distensión, meteorismo. Pérdida de peso o dificultad para recuperarlo.

11 Por qué TRATARLA? Algunos pacientes tienen síntomas leves o asintomáticos. La lenta y progresiva instalación de la IPE hace que los síntomas no sean reconocidos como tales. (Ej: distensión, frecuencia evacuatoria) Mejoría nutricional no es sólo el peso sino también la absorción de vitaminas, micronutrientes (selenio, glutatión, zinc, metionina, carotenoides,vitaminas A, D, E, B12) y alteración lipoproteínas. Efecto subjetivo de la mejoría del peso, en particular aquellos operados o con diagnóstico de neoplasia.

12 Por qué TRATARLA? Algunos pacientes tienen síntomas leves o asintomáticos. Mejoría de la calidad de vida, poder mejorar la variedad de alimentos que ingiere sin que le provoque síntomas. Restricción de su vida social, actividad deportiva y recreativa por temor a necesidad evacuatoria. Mejora la relación médico paciente y la adhesión al tratamiento.

13 Cómo diagnostico IPE? TESTS DE LABORATORIO Elastasa Fecal: enzima proteolítica, que se activa en duodeno Se mide en mf. de 24 hs. (cantidad de elastasa en MF=cantidad secretada por páncreas) No detecta formas leves. Valor patológico: < 200 µg /g No es necesario suspender tratamiento con enzimas. Esteatocrito/Van de Kamer: medición de la grasa en MF. Test de secretina: sólo para usos científicos. Test del aliento: TG marcados con carbono 13 Test con tiras reactivas PRUEBA TERAPÉUTICA ante la sospecha clínica y dificultad para confirmar x falta de laboratorio o resultado negativo, puede utilizarse prueba terapéutica con enzimas, útil especialmente en IPE leve.

14 TRATAMIENTO Se basa en el aporte de enzimas pancreáticas, con alto contenido de lipasa que es la enzima más afectada, ya que las amilasas y proteasas tienen otros mecanismos compensadores. Requiere de cápsulas con cubierta entérica para evitar la inactivación por ph gástrico y microcápsulas para lograr una adecuada mezcla con el alimento.

15 TRATAMIENTO Dosis inicial = lipasa UI x comida (2 cápsulas x comida principal 4 x día), se irá ajustando según la evolución clínica (habitualmente entre 4-10 cápsulas diarias. Es fundamental explicar al pte. Que debe ingerir las cápsulas DURANTE la ingesta de principales comidas. En caso de requerir varias cápsulas puede agregarse algunas en desayuno o merienda según las características de las mismas. Ante una ingesta fuera lo habitual, ingerir una cápsula extra. Ptes.internados puede administrarse por sonda, el contenido sin cápsula en un medio ácido.

16 COMENTARIOS El tratamiento es claramente efectivo, logrando una gran adhesión en los ptes., quienes notan rápidamente la mejoría. Mejora la morbimortalidad en desnutridos severos. En los pacientes con PC, resecciones pancreáticas y tumores de páncreas, incluso en aquellos avanzados, vemos una mejoría clínica, nutricional y sicológica. No tiene contraindicaciones, puede realizarse tratamiento empírico. En pacientes operados, aunque tengan un páncreas remanente sano, vemos en la práctica que tienen IPE y mejoran con el tratamiento.

17 COMENTARIOS Durante muchos años, se indicaba dieta con restricción grasa y baja dosis de enzimas para controlar síntomas, pero no mejoraba el peso ni el estado nutricional. Actualmente se ha revertido ese concepto, debe indicarse una dieta con contenido normal de grasas y aumentar la dosis de cápsulas, para lograr mejoría del peso y absorción de nutrientes adecuada. Las enzimas pancreáticas (propias y exógenas) son más efectivas ante la presencia de adecuado contenido graso.

18 PTES. REFRACTARIOS Chequear que el paciente tome la medicación en forma adecuada. DURANTE!!! Interrogar sobre sus hábitos alimentarios (distribuir la medicación según cuales sean comidas principales) Verificar que no haya sido sustituído por otra forma farmacéutica con menor dosis de lipasa o sin cubierta y microcápsulas. Evaluar si requiere aumento de dosis. Agregado de IBP para evitar inactivación x acidez. Tratamiento de sobrecrecimiento bacteriano.

19 En las últimas décadas han ocurrido notables avances en la comprensión, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pancreáticas. La patología pancreática constituye un desafío en la tarea del gastroenterólogo, donde existe un gran potencial para ejercer nuestra profesión. MUCHAS GRACIAS

20 BIBLIOGRAFÍA Conferencia Páncreas Dr. J. Enrique Domínguez-Muñoz Clinical update:advances in the Treatment of Pancreatic Insufficiency Pancreatic Enzyme Therapy for Pancreatic Exocrine Insufficiency Dr. J. Enrique Domínguez-Muñoz. Gastroenterology & Hepatology Volume 7, Issue 6 June 2011 Serum nutritional markers for prediction of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis Björn Lindkvist et al. Pancreatology 12 (2012). Pancreatic exocrine insufficiency: Diagnosis and treatment. J Enrique Domínguez-Muñoz. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 2.