Módulo III: Tratamiento -Papel de la dieta y enzimas. Dosificación de enzimas y asociación IBP

Transcripción

1 Módulo III: Tratamiento -Papel de la dieta y enzimas. Dosificación de enzimas y asociación IBP

2 Dr. Andrés J. del Pozo- García Hospital del 12 de Octubre (Madrid)

3 La detección precoz y el tratamiento efectivo de la IPE son imprescindibles para prevenir la morbimortalidad de estos pacientes (1) (1) Sikkens ECM, et al. Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Pract Research Clin Gastroenterol 2010;24:

4 Objetivo: Conseguir una digestión normal de nutrientes, para: Prevenir la pérdida ponderal Prevenir las complicaciones asociadas a la maldigestión Mejorar el estado nutricional Asegurar un crecimiento y desarrollo normal en niños

5 Clásicamente, se indicaba la realización de una dieta pobre en grasas: Porque disminuía el dolor abdominal posprandial Para reducir la esteatorrea (dosis<20 gr de grasa/día) Fármacos reservados a los no-respondedores a la restricción grasa

6 Restricción de ingesta grasa + malabsorción de vitaminas liposolubles, por maldigestión grasa secundaria a IPE (1) - Deficiencias vitamínicas potenciales que sólo se compensan mínimamente con suplementos vitamínicos La semivida de la actividad enzimática está reforzada en ID por la presencia luminal de los respectivos sustratos (2) Dog-model (3) : CAG aumenta cuando se añaden enzimas a una dieta rica en grasa (1) Dominguez E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol (2) Holtmann G, et al. Am J Physiol (3) Suzuki A, et al. Gastroenterology, 1999.

7 Perros sanos: CAG 96% Lipasa porcina o bacteriana 43% grasa Suzuki, et al.gastroenterology, 1999; 116:

8 Se ha demostrado que la eficacia de la terapia de sustitución enzimática (TSE) aumenta cuando aumenta la ingesta de grasa y su llegada al duodeno (1, 2) Una dieta pobre en grasas puede aumentar la desnutrición de los pacientes e incrementa la proporción de pacientes refractarios al tratamiento con enzimas (3) 1) Keller J, et al. Am J Physiol 1997;272(3 Pt 1):G632-G637. 2) Holtmann G, et al. Am J Pysiol, 1997; 273:G ) Suzuki, et al. Gastroenterology, 1999; 116:

9 En la actualidad, la restricción grasa no está justificada: disminuye la eficacia de la terapia con enzimas y favorece la desnutrición del paciente con IPE Aunque la ingesta de alta cantidad de grasa sí ha demostrado el aumento del dolor (1) La dieta debe ser rica y variada, para paliar los efectos de la maldigestión: Intensos déficit nutricionales Y sus consecuencias (tetania, glositis, queilosis, neuropatía periférica, osteoporosis y fracturas óseas, ceguera, eventos cardiovasculares) (1) Castiñeira M, Domínguez et al. Pancreatology 2011;11:99-227(O44)

10 Evitar alimentos que produzcan dolor o dispepsia Ingestas frecuentes, poco copiosas, de fácil digestión Evitar etanol Evitar tabaquismo Suplementos de vitaminas ADEK - Retinol, calcidiol, alfa-tocoferol, vitamina Suplementos nutricionales? - Triglicéridos de cadena media (TGCM) - Pérdida ponderal y escasa respuesta a enzimas

11 Objetivo: Paliar la incapacidad de la glándula pancreática para segregar cantidades suficientes de enzimas pancreáticas para asegurar la adecuada digestión de los nutrientes Justificación: Estudios aleatorizados frente a placebo demuestran su eficacia en IPE en términos de porcentaje de absorción de grasa (CAG %) (1)

12 Como conseguir el objetivo? Tomado de Keller J, Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut Jul;54 Suppl 6:vi1-28.

13 Indicaciones: Tratar precozmente toda IPE 1ª o 2ª demostrada Indicaciones clásicas: Pérdida ponderal Grasa en heces > 15 gr/día (dieta 100 gr/día) Síntomas relevantes de esteatorrea Indicación actual: Esteatorrea asintomática <15 gr/día (7-15) Regresión de bajos niveles circulantes de ADEK, prealbúmina y ferritina con TSE(1) justifican el tratamiento en IPE independiente del grado de esteatorrea y los síntomas (1) Domínguez E, et al. JOP 2010;11:158-62

14 Evaluación de la eficacia del tratamiento: No se evidencia a corto plazo Evaluación clínico-nutricional Peso (IMC), parámetros analíticos (RBP, prealbúmina, transferrina, vitaminas ADEK, lipoproteínas) Test indirectos de función pancreática: Test de aliento Grasa fecal Quimotripsina fecal*

15 Dr. Enrique de Madaria Pascual Hospital General Universitario de Alicante (Alicante)

16 Digestión normal de nutrientes que permita un estado nutricional adecuado: Prevención de complicaciones asociadas a maladigestión Crecimiento y desarrollo normal en niños

17 Características que precisa el preparado enzimático Coordinación entre paso de alimento y enzimas a intestino delgado Evitar inactivación de lipasa por ácido gástrico Biodisponibilidad adecuada de enzimas activas para digestión de alimentos en intestino delgado

18 % de secreción basal Ingesta Minutos tras ingesta Keller et al. Gut2005

19 Preparados modernos de enzimas pancreáticas Minimicroesferas gastrorresistentes: (0,7-1,6 mm; liberación ph>5,5). Diseñadas para mezclarse con la comida en la luz intestinal Se puede abrir la cápsula y administrar con líquido ph <5,5 (p.e. zumo) por SNG

20 Kreón (envases de 100 y 250 cápsulas) UI de Lipasa UI de Amilasa 600 UI de Proteasas Kreón (envases de 50 cápsulas) UI de Lipasa UI de Amilasa 1000 UI de Proteasas

21 El tratamiento con enzimas pancreáticas está basado en la evidencia? Coeficiente de absorción de grasa (%) P<0,05 P<0,05 P<0, Placebo 40 Enzimas O Keefe 2001 Safdi 2006 Whitcomb 2010 Estudios aleatorizados, controlados con placebo, doble ciego en pancreatitis crónica con IPE

22 El tratamiento con enzimas pancreáticas está basado en la evidencia? Coeficiente de absorción de grasa (%) P<0,05 P<0,05 P<0, Placebo 40 Enzimas Stern 2000 Trapnell 2009 Graff 2010 Estudios aleatorizados, controlados con placebo, doble ciego en fibrosis quística con IPE

23 Dosis utilizada en estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo Estudio O Keefe 2001 (PC) Safdi 2006 (PC) Whitcomb 2010 (PC) Stern 2000 (FQ) Dosis (Unidades de lipasa) /comida, /snack /comida, /snack /comida, /snack Dosis ajustada por el paciente Trapnell 2009 (FQ) 4.000/gramo de grasa ingerido * Graff 2010 (FQ) 4.000/gramo de grasa ingerido * * Máxima dosis recomendada por el consenso sobre fibrosis quística (Borowitz et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002).

24 Estudios en pancreatitis crónica aleatorizados, doble ciego, comparado con placebo: a UI lipasa/comida, a por snack: UI lipasa por comida principal UI lipasa por snack

25 Estudios pediátricos en fibrosis quística aleatorizados, doble ciego, comparado con placebo: recomendaciones consenso Borowitz et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002: a UI lipasa/kg peso corporal por comida - < UI lipasa/kg por día - <4.000 UI lipasa por gramo de grasa ingerido al día

26 Dosis de enzimas en adultos con fibrosis quística: superponible a IPE por pancreatitis crónica

27 Domínguez-Muñoz, Aliment Pharmacol Ther 2005

28 Domínguez-Muñoz, Aliment Pharmacol Ther 2005

29 Tras dosis inicial: maldigestión persistente? Test de aliento Grasa en heces Parámetros nutricionales -IMC -Linfocitos, colesterol, prealbúmina, proteína ligada retinol, vitaminas liposolubles. Cerca de la mitad de pacientes tienen maldigestión residual tras dosis inicial Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Domínguez-Muñoz, Gut 2006

30 Bajo cumplimiento terapéutico Dosis baja de enzimas ph intestinal bajo Sobrecrecimiento bacteriano intestinal Otras causas maldigestión-malabsorción Giardiasis, enfermedad celíaca

31 IBP/anti-H 2 para optimizar tratamiento IPE (Esomeprazol 40 mg antes del desayuno) Domínguez-Muñoz, Gut 2006

32 IBP/anti-H 2 para optimizar tratamiento IPE No mejoría mayor de maldigestión 67% normalización maldigestión (Esomeprazol 40 mg antes del desayuno) Domínguez-Muñoz, Gut 2006

33 Insuficiencia pancreática exocrina (test de aliento TG o determinación de grasa en heces patológica, alteración de parámetros nutricionales) Enzimas pancreáticas (minimicrosferas) UI lipasa/comida, UI/snack Evaluación efectividad del tratamiento Test de aliento TG, grasa en heces o evaluación de parámetros nutricionales No efectivo: cumplimiento terapéutico? Elevar dosis enzimas y/o asociar IBP (dosis simple). Si persiste: valorar otras causas de malabsorción/maldigestión