CAS CLÍNIC. Vanessa Quiroga García Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. ICO Badalona. Barcelona, a 16 de Febrer de 2010

Transcripción

1 CAS CLÍNIC Vanessa Quiroga García Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. ICO Badalona. Barcelona, a 16 de Febrer de 2010

2 Cas clínic Pacient de 65anys. Sense al lèrgies medicamentoses ni hàbits tòxics Sense antecedents patològics d interès excepte amigdalectomia a la infància PRIMER SÍMPTOMA: Març 2008: icterícia progressiva amb acòlia i colúria. Consulta en un altre centre i es decideix ingressar per a estudi. Exploració física: Bon estat general, ikf 90% Icterícia cutaneo-mucosa

3 Cas Clínic PRIMER DIAGNÒSTIC: Analítica destacava: Bilirubina total de 15mg/dl, GOT 181U/L, GPT 199U/L, GGT 956U/L, FA 689U/L. MT: CEA 4.34, CA 125:14, CA 19.9: Ecografia abdominal Abril 2008: dilatació de les vies biliars, colèdoc amb lesió neoformativa al cap del pàncrees i obstrucció via biliar secundaria.

4 Exploracions complemetàries: TAC abdominal 3/04/08 : Dilatació de via biliar intra i extra-hepàtica probablement originada per neoplàsia a nivell de cap del pàncrees - procés uncinat. Dilatació de Wirsung amb cos i cua pancreàtics moderadament atròfics. La melsa apareix amb múltiples imatges d alta densitat probablement secundàries a calcificacions que ocupen tot el parènquima. Petites adenopaties a nivell de lligament gastrohepàtic i retroperitoneals esquerre. Litiasi renal esquerra que condiciona component hidronefròtic proximal.

5 TAC 3/04/08

6 Exploracions complementàries Colangio-RNM: 3/04/08 : Dilatació de via biliar per estenosi de colèdoc distal a causa de neoformació al cap del pàncrees de 1.5 x 1.8 x 2cm. Estenosi a l inici del tronc celíac i absència de representació angiogràfica d arteria esplènica. Arteriografia: Tronc celíac de calibre normal

7 RMN 3/04/08

8 Colangiografia y arteriografia

9 Exploracions complementàries Posteriorment es realitza PAAF- TAC de la lesió del cap pancreàtic, sense confirmació histològica (material acel lular) Es col loca un drenatge biliar intern-extern provisional Es deriva al nostre centre pel fet de ser el de referència per a la cirurgia.

10 Exploracions complementàries Radiologia intervencionista. Col.locació drenatge biliar inter-extern

11 Primer tractament: 16/04/08 es realitza biòpsia perioperatòria : Adenocarcinoma Duodenopancreatectomia cefàlica amb conservació pilòrica + colecistectomia + gastrostomia sense incidències. Anatomia patològica : - ADK ductal moderadament diferenciat afectant al cap del pàncrees amb estenosi de colèdoc i amb una mida de 2.5 x 2.5 cm. - Absència d invasió de la paret duodenal i de parts toves peripancreàtiques. - Presència d invasió perineural. - Cap evidencia d invasió vascular. - Tots els màrges de resecció es troben lliures de neoplàsia. - Ganglis limfàtics regionals. Metàstasi extra-capsular en un dels vuit ganglis ( 1/8).

12 ADK PÀNCREES ESTADI IIB (pt2n1) Quina seria la millor opció a seguir?

13 Quimioteràpia adjuvant QT adjuvant: Gemcitabina setmanal 6 m. (1000mg/m2 x6 setmanes + 2 de descans i continuar amb cicles de 3 setmanes / 28dies (Ueno H.et all BJC 2009; CONKO-001 (17) 2007 Neuhaus P. et al. ASCO-08; Ottle H.. et al. JAMA 2007; ESPAC-3 Neoptolemos J. et al. ASCO 09; Neoptolemos J. et al. N.Engl.Med.2004, BJC 2009) Inici Juny Setembre 2008: elevació del CA 19.9: 264 -TAC Setembre: no presenta signes TC de recidiva local. Es segueix amb el mateix esquema. -Octubre: CA 19.9: 371 -RMN Octubre 2008: Múltiples adenopaties retrocrurals, mesentèriques y retroperitoneals compatibles amb metàstasis. Recidiva ganglionar a 6 mesos de la intervenció, 4 mesos d iniciada l adjuvància Es suspèn gemcitabina

14 RMN Octubre 2008

15 Primera línia quimioteràpia Inici 1º línea: 13/10/08 : FOLFOX 4 (oxaliplatí 85 mg/m2; LV 200mg/m2 dia 1,2; bolus 5Fluorouracil 400 mg/m2 dia 1,2 i 600mg/m2 BIC 22h dia 1,2) ( CONKO 003; Oettle H. et al J.Clin.Oncol.2005) Toxicitat: mucositis grau III: va requerir ingrés, reducció dosi 25% Després de 4 mesos de tractament: -RMN: 3/02/09: lleu disminució de la mida d algunes de les adenopaties, principalment de las retrocrurals i de les periaòrtiques esquerres. -EE amb resposta biològica de MT: CA 19.9: 62 Ingrés por colangitis/ bacterièmia E. Coli BLEAS, pel que es va suspendre el tractament temporalment duran un mes i mig

16 Primera línia quimioteràpia Segueix amb el mateix esquema (FOLFOX) Després de 6 mesos: -RMN 7/04/09: Canvis post-quirúrgics i reducció del component adenopàtic retroperitoneal respecte a estudis previs. Després de 9 mesos: -RMN: 15/07/09: Estabilitat del component adenopàtic retroperitoneal respecte l estudi previ i dels canvis post-quirúrgics Setembre 2009: reacció durant l administració d oxaliplatí. Es suspèn l oxaliplatí

17 Segona línia de quimioteràpia Setembre 2009: -Progressió per MT: CA 19.9: Progressió després de 11 mesos d iniciada 1º línia Inici 2a. Línia : Capecitabina / Erlotinib.(Capecitabina 1000mg/m2 /12hores dies 1-14; Erlotinib 100mg/dia) (Kulke MH. et al J.Clin.Oncol.2007) Després de 3 cicles: -Elevació de MT: Ca 19.9: RMN 14/12/09: Augment de la mida i el nombre de les adenopaties retroperitoneals, mesentèriques y retrocrurals. PE ganglionar i MT després 3 mesos d inici de la 2a. línia

18 Tercera línia de quimioteràpia La pacient presenta un estat general conservat ( ikf 90% ) es planteja iniciar 3a. línia Bona resposta obtinguda amb platí i 5Fluorouracil, es decideix iniciar 3a. línia amb Cisplatí / 5FU (cisplatí 75mg/m2 dia 1; 5Fluorouracil 2250mg/m2 BIC 48h setmanal) (Heinemann V. JCO 2003;El-Rayes, et all, JCO, 2003; Berlin J. JCO 2000) A l actualitat la pacient ha rebut dos cicles. Bon estat general ( ikf 90%) i bona tolerància clínica. Pendent de revaloració per RMN i per MT.

19 Evolució/Resum de la malaltia Adyuvancia: 1ª línea : 2º línia: 3º línea: Gemcitabina FOLFOX 4 Capecitabina /Erlotinib CDDP/ 5FU 4 mesos 11 mesos 3 mesos 2 mesos Cirurgia (Juny 08) (Abril 08) Recidiva ganglionar (Octubre 08) Progresió (Setembre 09) Progresió (Desembre 09) Supervivència mitja: 22 mesos del diagnòstic; 16 mesos de la recidiva ganglionar

20 Moltes gràcies