Tumores biliopancreáticos

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1 Sección IV 38 Tumores biliopancreáticos A. Ginès Gibert y J. Maurel Santasusana ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS Introducción El adenocarcinoma de páncreas (CP) es el tumor más frecuente que asienta en esta glándula. A pesar de los avances de la medicina actual, su pronóstico sigue siendo sombrío debido principalmente al diagnóstico tardío, que hace que sólo entre el 10 y el 25% de estos tumores sean subsidiarios de tratamiento quirúrgico y que la tasa de supervivencia a los 5 años sea inferior al 10%. Según un estudio realizado en 2008, su coeficiente muerte/ incidencia se acerca al 0,98, y se considera la cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer y la segunda de cáncer digestivo. 455 Manifestaciones clínicas El carácter inespecífico de muchos de los síntomas del CP es la causa de su diagnóstico tardío y, por tanto, de su mal pronóstico. El dolor abdominal en epigastrio, que típicamente se irradia en cinturón o hacia la espalda y mejora en sedestación con el tronco hacia delante, es el síntoma más prevalente. Con frecuencia inicialmente no se trata de un dolor muy intenso, por lo que pueden transcurrir semanas o meses antes de que se realicen exploraciones diagnósticas. La pérdida de peso es otro síntoma frecuente, especialmente en los tumores de cuerpo y cola de páncreas, que pueden deberse en parte a la presencia de malabsorción subclínica. La ictericia es el síntoma más frecuente de los tumores situados en la cabeza del páncreas, y se debe a la obstrucción del colédoco a su paso por dicha zona. Típicamente se trata de una ictericia indolora, lo que ayuda a diferenciarla clínicamente de la ictericia por coledocolitiasis. Finalmente, un 15-20% de pacientes comienza con una diabetes mellitus y hasta un 80% llega a desarrollarla a lo largo de la enfermedad. En ocasiones, el antecedente de una o varias pancreatitis debe poner sobre la pista del diagnóstico. Diagnóstico Marcadores tumorales El CA 19.9 es el mejor marcador de CP (sensibilidad y especificidad alrededor del 80%), aunque no sirve para el diagnóstico precoz. Este marcador es útil para el seguimiento de los pacientes puesto que se eleva cuando existe recidiva. Sin embargo, el CA 19.9 puede

2 IV. Vías biliares y páncreas hallarse falsamente elevado en pacientes con ictericia obstructiva o colangitis. La mutación del gen K-ras es una anomalía genética presente en más del 70% de pacientes con CP. Aunque puede determinarse a partir de punción-aspiración, en jugo duodenal o pancreático, heces, e incluso en sangre periférica, no suele practicarse rutinariamente en estos pacientes. 456 Técnicas de imagen El diagnóstico de CP se hace por técnicas de imagen. Clásicamente, la ecografía abdominal no permitía ver el páncreas por la interposición del gas del tubo digestivo, pero los aparatos actuales son capaces de visualizar la glándula pancreática, al menos parcialmente, en muchos casos. Así, la sensibilidad y especificidad de esta técnica para el diagnóstico es del 76 y el 75% respectivamente. Algunos signos indirectos explorados típicamente mediante ecografía, como la dilatación de la vía biliar y/o del conducto de Wirsung en tumores de cabeza de páncreas, pueden establecer la sospecha diagnóstica. Por su inocuidad y bajo coste, suele ser la primera técnica que se realiza ante los síntomas que presentan estos pacientes. La tomografía computarizada helicoidal (TCH) es la técnica más utilizada en el diagnóstico y estadificación del CP. La sensibilidad publicada en diferentes series oscila entre el 76 y el 98%. La tomografía computarizada multicorte (TCMC), supone una mejora sustancial en la calidad de la imagen y ofrece múltiples ventajas en el estudio de la patología pancreática, aunque su sensibilidad disminuye significativamente cuando se analizan tumores menores de 2 cm. La ultrasonografía endoscópica (USE) proporciona una imagen de alta resolución por la proximidad del transductor a la glándula pancreática, por lo que permite detectar lesiones de muy pequeño tamaño (hasta de 2-3 mm). Esta técnica ha demostrado un alto valor predictivo negativo, de forma que si no detecta masa en el páncreas el diagnóstico queda prácticamente descartado. De todas formas, la ventaja más importante de la USE es la posibilidad de realizar punción-aspiración con aguja fina (USE-PAAF) guiada en tiempo real, es decir, visualizando la aguja por ecografía durante todo el procedimiento. Tanto la sensibilidad como la especificidad de esta técnica para esta indicación son muy altas (> 95%). obstante, existen algunas limitaciones como el hecho de no estar disponible en todos los centros; su carácter discretamente invasivo que requiere sedación y monitorización del paciente; el elevado coste y el ser dependiente del operador. Las complicaciones son infrecuentes (1-2%) pero potencialmente graves, como la perforación duodenal y la pancreatitis aguda. En la actualidad hay consenso en el hecho de que la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) sólo se debe efectuar con intención terapéutica (colocación de prótesis) en estos pacientes. Confirmación citológica En la actualidad la confirmación citológica de CP es indispensable en todos los casos de tumor irresecable (en los que, por tanto, la pieza quirúrgica no estará disponible) antes de iniciar cualquier tratamiento con radioterapia (RT) o quimioterapia (QT). Cuando se trata de un tumor resecable, la necesidad de disponer de confirmación citológica antes de la cirugía es un tema controvertido. La presencia de lesiones focales del páncreas, subsidiarias de tratamiento médico (linfoma, metástasis, pancreatitis autoinmune) y con aspecto morfológico similar al CP, es una razón indiscutible a favor de la confirmación citológica rutinaria en las lesiones focales del páncreas antes de efectuar cualquier tratamiento quirúrgico. La elección

3 Tumores biliopancreáticos de una u otra técnica depende de la disponibilidad y experiencia de cada centro. De todas formas, en la actualidad la técnica más rentable y segura para el paciente es la USE-PAAF. Diagnóstico de extensión Al igual que en todas las neoplasias digestivas, el estudio de extensión a distancia (básicamente para metástasis hepáticas) suele llevarse a cabo mediante TCH. La detección de carcinomatosis peritoneal continúa siendo una limitación importante para la estadificación tumoral que no ha mejorado significativamente con la TCH. Hasta un 5-7% de los pacientes con tumores potencialmente resecables mediante tomografía computarizada (TC) presentan invasión peritoneal en la cirugía. En estos casos, la laparoscopia continúa siendo crucial para el diagnóstico de extensión aunque no se aconseja su realización de forma rutinaria. El estudio de extensión locorregional es crucial en el CP, puesto que determina si el tumor es o no resecable, y la cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo de esta enfermedad. El problema más importante en el momento actual es que no hay consenso acerca de los criterios radiológicos de invasión vascular por TC. Algunos autores consideran que el contacto entre el vaso y el tumor > 50% es sinónimo de infiltración vascular; mientras que si el contacto es inferior, puede haber o no infiltración pero no debe contraindicarse la cirugía. Otros autores consideran que los criterios anteriores sobrestiman la infiltración vascular arterial y proponen otros, como la presencia de irregularidades en la pared de la arteria o la disminución focal de su calibre en el área en contacto con el tumor. Estudios recientes demuestran que la TCMC es superior a la TCH en la evaluación de la resecabilidad tumoral, con unos valores de sensibilidad y especificidad del % y el 94-99%, respectivamente; un valor predictivo positivo para resecabilidad tumoral del 91-98% y un valor predictivo negativo para detectar la invasión vascular del 99%. Esta mayor precisión se debe a la mayor resolución espacial y temporal de la TCMC respecto a la TCH, y a la capacidad de realizar reconstrucciones multiplanares de alta calidad que, valoradas conjuntamente con las imágenes axiales, permiten una mayor precisión tanto para detectar metástasis a distancia como para evaluar la presencia de invasión vascular y determinar la extensión de la infiltración. La TCMC se considera actualmente la técnica de elección para la estadificación del CP. En cuanto a la rentabilidad de la USE en el diagnóstico de invasión vascular, en un metanálisis reciente de 29 estudios prospectivos con invasión vascular confirmada por cirugía o angiografía que incluyen a pacientes, la sensibilidad de la USE fue del 73% y la especificidad de 90%; lo que indica que la USE es mejor para excluir invasión vascular que para identificarla. En consecuencia, su rentabilidad en esta indicación es más baja de lo que se había sugerido en estudios previos. En la actualidad, la combinación de TCH y USE parece ser la mejor estrategia para la estadificación local del tumor. En cuanto a la resonancia magnética (RM), se recomienda en los casos en que no puede llevarse a cabo la TCMC con contraste yodado o en situaciones en que la TCMC y/o la USE ofrecen resultados no concluyentes: como en la caracterización de lesiones focales hepáticas. La tomografía por emisión de positrones no ha demostrado utilidad añadida en la estadificación de este tumor. La figura 38-1 muestra el algoritmo de diagnóstico y diagnóstico de extensión que resume lo anteriormente expuesto. 457 Grupos de riesgo y prevención Se han descrito factores de riesgo ambiental y genético, siendo estos últimos los más importantes. Entre los factores ambientales que predisponen al CP cabe mencionar la edad

4 IV. Vías biliares y páncreas Sospecha clínica y/o ecográfica de cáncer de páncreas TCMC Diagnóstico inequívoco de CP? Lesión dudosa o no evidencia de lesión 458 Estadificación USE (± PAAF) Metástasis? Punción de metástasis o de masa pancreática CP resecable? Masa atípica? Diagnóstico concluyente? RM Histología confirma CP? CP localmente avanzado CP localizado Diagnóstico concluyente? Continuar estudio (A) CP metastásico Ir a fig Considerar diagnósticos distintos al de CP para la toma de decisiones (B) Control del paciente (C) (A) Continuar estudio: En pacientes con diagnósticos concluyentes de CP por TCMC, USE o RM con sospecha de metástasis pero sin confirmación histológica debe decidirse un plan diagnóstico basado en posibilidades terapéuticas razonables. (B) En estos casos el estudio deberá dirigirse a identificar causas de masa pancreática atípica (p. ej: pancreatitis crónica, pancreatitis autoinmune, linfoma, metástasis de otras neoplasias, etc.). La exploración más rentable y segura en esta indicación es la USE-PAAF. (C) Control del paciente: existe una pauta definida para realizar un seguimiento ante un paciente que ha entrado en un proceso de estudio por sospecha de CP pero en el que las pruebas de imagen no han podido confirmar la sospecha diagnóstica. Una actitud razonable sería repetir la TCMC en el plazo de 2 meses. Figura Algoritmo de diagnóstico y diagnóstico de extensión del cáncer de páncreas (CP). TCMC: tomografía computarizada multicorte; USE: ultrasonografía endoscópica; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; RM: resonancia magnética nuclear. Reproducción autorizada por Elsevier (Navarro et al, Recomendaciones para el diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de páncreas. Parte I. Med Clin (Barc). 2010;134:643-55).

5 Tumores biliopancreáticos avanzada, el sexo masculino, la raza negra, la ascendencia judía y el hábito tabáquico. Algunos síndromes hereditarios reconocidos se asocian a CP. Estos síndromes incluyen la pancreatitis hereditaria, el cáncer de mama hereditario (genes BRCA1 y BRCA2), un subgrupo de pacientes con síndrome del melanoma familiar atípico con molas múltiples y mutación germinal p16 y la poliposis de Peutz-Jeghers. Por otra parte, se sabe que aproximadamente el 10% de los pacientes con CP tienen uno o más familiares de primer o segundo grado que han padecido esta enfermedad. Los estudios en familias con esta predisposición, en las que se habían dado múltiples casos de la enfermedad, han identificado de manera uniforme una transmisión autosómica dominante. Se considera que el riesgo es moderado (5-10 veces) cuando hay 2 familiares de primer grado afectados, mientras que se considera alto (> 10 veces) cuando existen 3 o más familiares de primero, segundo o tercer grado afectados. En este último grupo se aconseja efectuar cribado de cáncer precoz o lesiones precursoras. Aunque no hay evidencia definitiva, la técnica que parece más eficaz para el cribado es la USE y debería iniciarse entre los 45 y 50 años o 15 años antes de la edad del familiar afectado más joven, con periodicidad no bien establecida. 459 Tratamiento (fig. 38-2) El tratamiento del CP está claramente diferenciado según el estadio en que se encuentre la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente avanzado o metastásico. Tumor resecable Sólo un 10-20% de los pacientes con tumor localizado en la cabeza pancreática tienen enfermedad resecable. La base del tratamiento del CP localizado es la cirugía. La supervivencia a los 5 años es de entre el 15 y el 20%. Actualmente, debido a las continuas mejoras en la técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperatorios, las resecciones pancreáticas son procedimientos seguros que presentan una mortalidad baja (< 5%) y una morbilidad aceptable (30-40%). Existe una estrecha correlación entre el volumen de pacientes (por centro y por cirujano) y los resultados de la cirugía, tanto en términos de morbimortalidad postoperatoria como de supervivencia a largo plazo. Por tanto, para conseguir unos estándares de calidad, parece claro que es necesario llevar a cabo dichos procedimientos en centros de referencia. El tratamiento estándar actual del CP localizado en la cabeza es la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) que consiste en la resección de la cabeza pancreática y el duodeno junto con una gastrectomía distal, colecistectomía, resección de la vía biliar principal hasta por encima del cístico, yeyuno proximal y resección en bloque de los ganglios regionales. Por otro lado, la duodenopancreatectomia total (DPT) implica además la exéresis de todo el páncreas, con o sin esplenectomía, y de los ganglios regionales de la arteria esplénica y del hilio esplénico. La DPT debe considerarse sólo en casos de sospecha preoperatoria de multicentricidad del cáncer; cuando el margen de resección pancreática en el transcurso de una DPC es positivo; cuando el tumor está localizado en el cuello del páncreas, y en casos de páncreas muy friable (difícilmente manejable y con altas posibilidades de fistula pancreática) o de páncreas atrófico con diabetes ya establecida. La linfadenectomía estándar incluye los ganglios pancreatoduodenales anteriores y posteriores, pilóricos, de la vía biliar, y los suprapancreáticos e infrapancreáticos (N1) y debe ser el procedimiento de elección como tratamiento quirúrgico del CP. Actualmente en centros especializados en cirugía pancreática la resección vascular venosa, con o sin utilización de injertos, no añade una mayor morbilidad, ni mortalidad, ni se asocia a una peor superviven-

6 IV. Vías biliares y páncreas Paciente con cáncer de páncreas confirmado Estadificación TNM TNM I y II? (tumor local) 15-20% 460 TNM IV? (metástasis) 50-60% PS < 2? (A) QT Tumor localmente avanzado (TNM III) 15-20% PS < 2? (A) Tratamiento de soporte (supervivencia < 2 meses) Tumor borderline? (< 5%) Tumor irresecable (10-15%) QT-RT neoadyuvante QT o QT + RT Cirugía resectiva + QT adyuvante Tumor resecable? QT (A) PS (performance status) es un parámetro que se obtiene mediante la valoración clínica para determinar la calidad de vida del paciente. La puntuación se establece de 0 a 5 según la siguiente valoración: - PS 0: asintomático (completamente activo). - PS 1: sintomático (pero con capacidad completa para trabajar y realizar actividades rutinarias no extenuantes). - PS 2: sintomático, < 50% del día en cama (deambula y puede cuidarse pero no puede trabajar). - PS 3: sintomático, > 50% del día en cama (es capaz de cuidarse pero está > 50% del tiempo en la cama o en una silla). - PS 4: totalmente confinado en la cama o en una silla (no se puede cuidar por sí solo). - PS 5: muerte. Figura Diagrama del algoritmo de tratamiento del cáncer de páncreas. QT: quimioterapia; RT: radioterapia. Reproducción autorizada por Elsevier (Navarro et al, Recomendaciones para el diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de páncreas. Parte I. Med Clin (Barc). 2010;134: ).

7 Tumores biliopancreáticos cia. De hecho, en los centros de alto volumen de pancreatectomías, la resección vascular es necesaria hasta en el 20% de las DPC. Para ello es imprescindible una adecuada selección de pacientes basada fundamentalmente en las imágenes de calidad de la TC. La tasa de recidiva posquirúrgica es muy alta y puede llegar al 80% a los 5 años. El 80% de las recidivas acontece en los primeros 2 años tras la resección quirúrgica. La QT adyuvante en CP, con 5-fluorouracilo (5-FU)/leucovorina y con gemcitabina, han demostrado un beneficio significativo frente a control. Para mejorar los resultados de la cirugía se han propuesto también nuevas estrategias entre las que figura el tratamiento neoadyuvante con QT-RT. se dispone de los resultados de ningún ensayo aleatorizado que haya comparado la administración de tratamiento neoadyuvante frente a la cirugía seguida o no de tratamiento adyuvante. Tumor localmente avanzado El 10-15% de los pacientes con CP son diagnosticados en estadio localmente avanzado, definido por la invasión del eje celíaco o una infiltración mayor de 180º de la arteria mesentérica superior (AMS). La supervivencia mediana de estos pacientes es de meses. El tratamiento estándar son las combinaciones de gemcitabina o 5-FU con RT concomitante. Menos del 5% de los pacientes son posteriormente candidatos a cirugía de rescate. Dado el pobre pronóstico de estos pacientes y los resultados modestos con los tratamientos disponibles, es recomendable su inclusión en ensayos clínicos de nuevas estrategias de tratamiento. Recientemente se ha identificado un subgrupo de pacientes dentro de los CP considerados clásicamente como irresecables, denominados borderline o en el límite de la resección. Este subgrupo supone menos del 5% de todos los CP. Se trata de pacientes en los que el tumor engloba un segmento corto de la arteria hepática sin que se extienda al tronco celíaco; contacta con la AMS afectando a menos de 180º de la circunferencia, u ocluye el tronco venoso mesentericoportal, siendo posible la realización de una derivación o injerto vascular. Aunque la experiencia es muy limitada, los escasos estudios efectuados recomiendan llevar a cabo tratamiento neoadyuvante con QT-RT, ya que ha permitido realizar resecciones R0 en el 35-40% de los casos. 461 Enfermedad metastásica El 70-75% de los pacientes presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. En estos casos es fundamental recoger en la anamnesis de los pacientes los requerimientos analgésicos y evaluar el dolor mediante escalas analógicas. También se debe conocer si se ha producido pérdida de peso y diferenciar a los pacientes que presentan una pérdida de peso superior o inferior al 10%. La capacidad funcional del sujeto o performance status (PS) de la Eastern Cooperative Oncology Group (PS 0 frente a PS 1 y PS 2) y el estadio (localmente avanzado frente a metastásico) son los 2 factores que influyen en la supervivencia de los pacientes. Burris et al publicaron un estudio que permitió establecer gemcitabina como el tratamiento estándar en el CP metastásico. El 23% de los pacientes tratados con gemcitabina alcanzaron un beneficio clínico, mientras que en el grupo tratado con 5-FU fueron sólo el 4,8% (p = 0,002). La mediana de tiempo hasta la progresión, y la supervivencia global fueron estadísticamente superiores en el grupo tratado con gemcitabina (9 semanas frente a 4 semanas, p = 0,0002; y 5,65 meses frente a 4,41 meses, p = 0,002). Ambos tratamientos fueron bien tolerados.

8 IV. Vías biliares y páncreas 462 En los últimos años se han evaluado múltiples pautas de combinación de gemcitabina con fármacos citotóxicos. Sin embargo, ninguna pauta de tratamiento con fármacos asociados a gemcitabina con derivados del platino, 5-FU, capecitabina, pemetrexed, o inhibidores de topoisomerasa, ha demostrado eficacia en CP frente a gemcitabina en monoterapia. El avance en el conocimiento de las alteraciones moleculares ha permitido desarrollar múltiples agentes dirigidos a vías moleculares alteradas en CP. Hasta la fecha los fármacos testados, inhibidores del sistema renina-angiotensina (tifartinib), inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) (cetuximab) e inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizumab y axitinib) no han incrementado la supervivencia de forma significativa. El único fármaco aprobado por la FDA es erlotinib (inhibidor de la tirosincinasa del EGFR). La supervivencia mediana fue de 6,2 meses con erlotinib y gemcitabina frente a 5,9 meses con gemcitabina (hazard ratio: 0,82 (intervalo de confianza del 95%: 0,69-0,99). Entre un 15 y un 20% de pacientes con tumores localmente avanzados o metastásicos son candidatos únicamente a tratamiento de soporte por deterioro del estado general (PS > 2) o edad avanzada y criterios de fragilidad, con una mediana de supervivencia inferior a 2 meses. Estas medidas de soporte deben realizarse también en los pacientes candidatos a tratamiento activo con QT. El CP se asocia con frecuencia a intenso dolor que requiere el uso de diferentes tipos de analgésicos: paracetamol, AINE y opiáceos. En ocasiones, el control del dolor no es satisfactorio, ya sea por efecto insuficiente, intolerancia o presencia de efectos secundarios provocados por dichos fármacos. En estos casos, la neurólisis del plexo celíaco y la esplacnicectomía transtorácica pueden plantearse como alternativas. En general, el seguimiento de los pacientes se lleva a cabo mediante TC y CA El tratamiento de la ictericia y sus complicaciones, tanto en tumores irresecables como en resecables cuando la cirugía se demora, es la colocación de una prótesis biliar por CPRE o por vía transhepática. TUMORES DEL ÁRBOL BILIAR En esta denominación se incluyen el carcinoma de las vías biliares o colangiocarcinoma (que si asienta en la bifurcación de los 2 conductos hepáticos, se denomina tumor de Klatskin), el carcinoma de vesícula biliar y el ampuloma (o tumor de la papila de Vater). Las manifestaciones clínicas de estos tumores son similares (ictericia, dolor abdominal, pérdida de peso), así como las técnicas de imagen que se emplean para su diagnóstico y estadificación: ecografía abdominal, TC, ecoendoscopia, colangio-rm. Al igual que en el CP, el papel de la CPRE es únicamente terapéutico. El tratamiento de elección de estos tumores es siempre quirúrgico aunque por desgracia, en los tumores del hilio hepático y en los de vesícula biliar avanzados, la invasión del lecho hepático es frecuente y el tumor irresecable, lo que les confiere un pronóstico muy malo. Los ampulomas, tienen mejor pronóstico puesto que suelen detectarse en fases más precoces debido a que su localización suele provocar ictericia temprana. El tratamiento es la DPC aunque en algunos casos muy bien seleccionados (tumores pequeños, no infiltrantes) la ampulectomía endoscópica puede ser curativa.

9 Tumores biliopancreáticos Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas EC GR Diagnóstico La tomografía computarizada multicorte es la técnica diagnóstica inicial 2b B de elección en pacientes con sospecha clínica y/o ecográfica del adenocarcinoma de páncreas La tomografía computarizada multicorte es la técnica de primera elección 3 B para su estadificación La ultrasonografía endoscópica es la técnica con mayor valor predictivo 2a B negativo para la detección del cáncer de páncreas. Permite, además, la obtención de material para el diagnóstico anatomopatológico 463 La ultrasonografía endoscópica es una técnica útil en la estadificación local 2b B del cáncer de páncreas. Su especificidad para definir la invasión vascular es alta La combinación de tomografía computarizada helicoidal y ultrasonografía 2b B endoscópica parece ser la mejor estrategia para la estadificación local del tumor La resonancia magnética se recomienda en casos en los que no puede 2b B realizarse tomografía computarizada multicorte con contraste yodado o en casos en los que la tomografía computarizada multicorte y/o la ultrasonografía endoscópica ofrecen resultados no concluyentes La tomografía por emisión de positrones no ha demostrado utilidad añadida 3 B en la estadificación del adenocarcinoma de páncreas Confirmación citológica La confirmación citohistológica es requerida en todo paciente con 1C A enfermedad no operable o irresecable en el que se plantee tratamiento activo En pacientes con masa pancreática resecable debe plantearse 4 C la confirmación anatomopatológica cuando la clínica, la analítica y/o las pruebas de imagen sean atípicas para cáncer de páncreas con el fin de descartar otras patologías Para obtener muestras para el diagnóstico la técnica de elección 3 es la punción-aspiración con aguja fina de la lesión pancreática Grupos de riesgo y prevención Existen grupos de riesgo bien identificados que pueden desarrollar cáncer 1a A de páncreas Los grupos en los que se aconseja el cribado para identificar cáncer 3 B de páncreas en fase precoz son aquellos con riesgo de desarrollo de neoplasia > 10 veces, en los cuales existe una base genética El inicio del cribado debe indicarse a los 45 años o 15 años antes 4 C de la edad del caso más joven aparecido en la familia La técnica más apropiada es la ultrasonografía endoscópica realizada 5 D cada 1-3 años

10 IV. Vías biliares y páncreas Tratamiento La evaluación y la cirugía con intención curativa de los pacientes con cáncer 3 B de páncreas se debería llevar a cabo en centros especializados de referencia con un mínimo de 20 casos/año Las 2 operaciones que se realizan habitualmente son la 1a A duodenopancreatectomía cefálica clásica y la duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica. existe superioridad de una respecto a la otra ni en términos oncológicos ni desde el punto de vista funcional 464 La linfadenectomía estándar asociada a la duodenopancreatectomía 1a A cefálica con o sin preservación pilórica, debe ser la técnica de elección para el tratamiento del cáncer de páncreas, ya que la linfadenectomía extendida no ofrece beneficio en la supervivencia y puede aumentar la morbilidad quirúrgica La infiltración o la oclusión del tronco venoso mesentericoportal no supone 3 B una contraindicación para la resección con intención curativa del cáncer de páncreas, ya que los resultados postoperatorios y la supervivencia son similares a los casos sin afectación vascular venosa. Sin embargo, la infiltración arterial del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior sí se considera un criterio de irresecabilidad del tumor Se recomienda administrar quimioterapia adyuvante en el cáncer de páncreas 1a A La quimioterapia-radioterapia puede ser una alternativa terapéutica como 2a B tratamiento adyuvante, especialmente en resecciones R1 En el cáncer de páncreas resecable no se puede recomendar actualmente 2b B la administración de tratamiento neoadyuvante fuera de ensayos clínicos El uso de poliquimioterapia no mejora la supervivencia de los pacientes 1a A frente a gemcitabina BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Birkmeyer J, Stukel T, Siewers A, Goodney P, Wennberg D, Lucas L. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003;349: Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol. 1997;15: Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 2007;25: Navarro S, Vaquero E, Maurel J, et al; en representación del Grupo Español de Consenso en Cáncer de Páncreas, Club Español Biliopancreático (CEBP), Grupo Español Multidisciplinar de Cáncer Digestivo (GEMCAD), Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen (SEDIA), Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED) y la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). Recomendaciones para el diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de páncreas (Parte I). Conferencia de Consenso. Med Clin (Barc). 2010;134: Navarro S, Vaquero E, Maurel J, et al; en representación del Grupo Español de Consenso en Cáncer de Páncreas, Club Español Biliopancreático (CEBP), Grupo Español Multidisciplinar de Cáncer Digestivo (GEMCAD), Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen (SEDIA), Sociedad

11 Tumores biliopancreáticos Española de Endoscopia Digestiva (SEED) y la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). Recomendaciones para el diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de páncreas (Parte II). Conferencia de Consenso. Med Clin (Barc). 2010;134: Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al; European Study Group for Pancreatic Cancer. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004;350: Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: A randomized controlled trial. JAMA. 2007;297: Varadhachary GR, Tamm EP, Abbruzzese JL, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13: Puntos de INCERTIDUMBRE 465 Es necesario evaluar nuevas estrategias terapéuticas en pacientes quirúrgicos, como el tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia. En enfermedad metastásica, debería plantearse la selección de pacientes en función de los biomarcadores y la adecuación del tratamiento citostático a ellos.

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