Seguridad en la atención del paciente oncológico

Transcripción

1 Seguridad en la atención del paciente oncológico Trabajo realizado por: Lic. Ana Santángelo Posgrado en Cuidados Paliativos y Psico - oncología Enfermera jefe del servicio de Terapia radiante y oncología Hospital Ramos Mejía Buenos Aires- Argentina

2 El programa de seguridad en la atención debe contemplar: 1. Definición de Estándares de seguridad del paciente oncológico. 2. Aplicación de Estándares Institucionales de manejo y administración de medicamentos citostáticos en las distintas etapas del proceso. 3. Implementación de un Comité de seguridad del paciente Oncológico. 4. Aplicación del Programa de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS). 5. Implementación del Programa de Educación Continua del Personal de Enfermería. 6. Aplicación del Programa de Protección del personal. 7. Desarrollo de la práctica de Enfermería Oncológica Avanzada.

3 Fundamentos de los estándares de cuidados de enfermería de los pacientes oncológicos 1. Estandarización del Cuidado: Da una visión única y transversal en el cuidado del paciente. 2. Seguridad en la Atención: Cumple con las recomendaciones internacionalmente validadas. 3. Capacitación Continua: El cuidado requiere del desarrollo de competencias generales y específicas, que deben potenciarse mediante programas de nivelación, capacitación y actualización continua. 4. Mejoría Continua de la Calidad: Permite la detección precoz de situaciones potenciales a perfeccionar. Mediante la investigación y análisis de casos se desarrollan programas de mejoría en búsqueda de excelencia. 5. Eficiencia en la Asignación de Recursos: La aplicación de un protocolo de categorización de pacientes transversal permite una adecuada gestión de los recursos otorgando las coberturas adecuadas a los requerimientos de cuidados de los pacientes.

4 SECUENCIA DEL FLUJOGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA 1.Revisión de información clínica y selección del tipo de tratamiento 2.Planificación de tratamiento y consentimiento informado 3.Indicación médica 4.Preparación de la droga 5.Cumplimiento del tratamiento 6.Administración y monitoreo 7.Monitoreo de respuesta y toxicidad

5 ASCO/ONS ha definido Estándares: Con el personal De planificación De registro clínico Generales de la práctica de administración De la indicación De la preparación Educación y consentimiento informado Administración Monitoreo y evaluación

6 Programas de capacitación de enfermería oncológica Conocimientos generales sobre: El cáncer: Clasificación, estadio y tratamiento Toxicidad del tratamiento Reacciones anafilácticas durante la infusión Accesos venosos Clasificación de citostáticos Protocolos sobre extravasaciones

7 LOS TUMORES MALIGNOS SE DENOMINAN SEGÚN: El tejido de origen El órgano en que se originan La extensión de la enfermedad alcanzada Las características particulares de cada tumor

8 Tumores epiteliales: conocidos como CARCINOMAS. Adenocarcinomas: provienen de tejidos que que forman glándulas Carcinomas epidermoides o escamosos Carcinomas de células basales Carcinomas de células de transición

9 Tumores del tejido de sostén Tumores del tejido de sostén, músculos y vasos: conocidos como SARCOMAS. Grasa: liposarcoma. Fibroso: fibrosarcoma. Músculo liso: leiomiosarcoma. Músculo estriado: rabdomiosarcoma. Hueso: osteosarcoma. Otros.

10 Tumores linforreticulares y hematopoyéticos: linfomas, leucemias, mieloma. Tumores del tejido nervioso: astrocíticos, oligodendrogliales, oligoastrocíticos, ependimarios, de la región pineal, embrionarios, de nervios craneales y paraespinales, de la vaina de nervios periféricos, de las meninges. Tumores de melanocitos: melanoma. Tumores de las células germinales.

11 Según el órgano en que se originan Reciben el nombre del órgano afectado conociéndose como: Primario: cuando se conoce el órgano originario. Metástasis: Se denomina así a los órganos donde se diseminó.

12 Según las diferentes características Clínicas: Síntomas por producción de péptidos y hormonas Histopatológicas: Ej. Por el grado de diferenciación (bien, moderado o pobremente diferenciado) Moleculares: Por presencia de mutaciones ej. Her 2 en Ca mama

13 Según su extensión ESTADIO 0 = Tumores in situ o no invasores ESTADIO I = Tumores pequeños sin compromiso ganglionar ESTADIO II = Tumores un poco más grandes o con compromiso tumoral limitado ESTADIO III = Tumores localmente avanzados ESTADIO IV = Tumor metastásico

14 Ciclo celular El ciclo celular es cualitativamente igual en las células normales y en las cancerosas. El crecimiento se inicia durante el período pos- mitótico (G1) allí se sintetizan las proteínas para poder en la fase siguiente S realizar la síntesis de ADN. A la fase S (cuando se completa la síntesis de ADN) entra en una fase pre - mitótica (G2) allí se lleva a cabo la síntesis del ARN Luego entra en la fase de mitosis con la formación de una nueva célula. Para volver luego al reposo.

15 Fase de + Actividad Clase Tipo Fármacos típicos Intervalo 1 G1 Producto natural Hormona Enzima Corticoesteroide Asparaginasa Prednisona Transición G1/S Antimetabolito Análogo de purina Cladribina Síntesis de ADN (S) Intervalo 2 (G2) Antimetabolito Antimetabolito Antimetabolito Producto natural Varios Producto natural Producto natural Producto natural Análogo de pirimidina Análogo de ácido úrico Análogo de purina Inhibidor de la topoisomnerasa I Urea sustituida Antibiótico Inhibidor de la topoisomnerasa II Polimerización y estabilización de Microtúbulos Citarabina- Fluorouracilo - Gemcitabina Metotrexato Tioguanina -Fludarabina Topotecán Hidroxiurea Bleomicina Etopósido Paclitaxel (Taxol) Mitosis (M) Producto natural Inhibidor mitótico Vinblastina vincristina vindesina - vinorelbina

16 Agentes biológicos en el tratamiento del cáncer Las citokinas: Interleukinas 1 y 2. Interferón. Factores de crecimiento hematopoyético (Eritropoyetina- Factores estimulantes de colonias) Otros factores de crecimiento y proteínas reguladoras.(tgfs) Anticuerpos monoclonales. Toxicidad de la terapia biológica: fiebre, mialgias, fatiga.

17 Tratamientos sistémicos contra el cáncer Adyuvancia: Tratamiento post operatorio para eliminar micrometástasis Neoadyuvancia: Tratamiento pre operatorio para disminuir el tumor antes de la cirugía Terapia del cáncer metastásico: Destinado a tratar la enfermedad metastásica y en forma paliativa

18 Toxicidad del tratamiento: Síntomas Náuseas y vómitos Astenia Mucositis Flebitis Alteración del peso corporal Alopecia Alteración del patrón evacuatorio Mielosupresión Reacciones Alérgicas Cardiotoxicidad Neurotoxicidad Nefrotoxicidad

19 Reacciones anafilácticas según los distintos agentes Asparaginasa: Dificultad respiratoria, pulso y respiración, hipotensión, edema facial, ansiedad, enrojecimiento, urticaria y el riesgo de anafilaxia aumenta con las dosis. Bleomicina: Disnea, hipotensión. pulso y respiración, exantema Etopósido: Hipotensión, broncoespasmo, dolor en el tórax, pulso y respiración, enrojecimiento facial, fiebre, diaforesis, escalofríos Paclitaxel:Hiper o hipotensión, aumento de temperatura y del pulso, desasosiego, disnea, broncoespasmo, urticaria y enrojecimiento facial

20 Elección venosa Palpar las venas: Deben sentirse suaves y elásticas, sin nudos ni esclerosadas Seleccionar una vena de buen calibre Elegir un catéter corto y de un calibre apropiado para la infusión indicada Utilizar accesos venosos recientes Rotar el sitio de venopunción diariamente si debe infundir quimioterapia Recordar que los fármacos son irritantes, y generalmente se prefiere infundir en primer términos los agentes vesicantes

21 Vigilancia durante la infusión Controlar que haya retorno venoso positivo antes y durante la infusión Observar al paciente registrar signos y síntomas durante la infusión Ante el menor síntoma de dolor y/o irritación suspender la infusión Controlar signos vitales antes, durante y después de la infusión Lavar con 50cc de solución fisiológica después de la infusión de quimioterapia

22 Pacientes en tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia Dx. enfermero: Alto riesgo de infecciones debido a reducción transitoria de leucocitos circulantes. Disminuir riesgo de infecciones Valoración de signos y síntomas Recordar que en pacientes neutropénicos la respuesta inflamatoria puede estar disminuida al igual que la fiebre Insistir en las medidas de higiene y cuidado de la piel Valore si el paciente presenta: Disnea de esfuerzo Dolor de garganta Tos Dolor perineal Dolor rectal Disuria etc. Valore petequias, equimosis y sangrados

23 Recuento absoluto de los Fórmula: granulocitos RAG RAG= RTL (recuento total de leucocitos) x % neutrófilos (mm3) (cayados + segmentados= neutrófilos) Si el RAG es<1000 células/mm3 tiene riesgo de infección Es grave si hay <500 neutrófilos/mm3

24 2. Seguridad en la atención del paciente oncológico en relación a la preparación de la medicación Controlar las etiquetas del farmacéutico para evitar errores Verifique que las dosis sean las indicadas en el protocolo médico como así también la fecha y firma del oncólogo En caso de que enfermería prepare las quimioterapias, controlar las normas de bioseguridad existentes y realizar la preparación bajo estrictas normas de esterilidad en campana de flujo Ante cualquier duda consultar con el médico oncólogo Conocer los efectos adversos de los medicamentos a infundir Recuerde proteger de la luz las preparaciones fotosensibles

25 Área biotecnológica Balance hídrico Control de permeabilidad de vías. Control de signos y síntomas Control de medicación Control de infecciones Control del dolor Control de dietas Control de hemorragias, petequias y equimosis

26 Clasificación: 1. Agentes alquilantes: Ciclofosfamida- Clorambucil - Busulfán- Ifosfamida - Mecloretamina Melfalán 2. Antibióticos antraciclínicos: Doxorrubicina- Daunorrubicina 3. Otros antibióticos: Dactinomicina - Mitomicina- Mitoxantrona 4. Nitrosoureas: Carmustina- Lomustina Estreptozocina - 5. Misceláneas: Carboplatino - Cisplatino- Dacarbacina

27 Alquilantes Son antineoplásicos efectivos en cualquier etapa del ciclo del crecimiento celular. Son efectivos contra las células malignas de crecimiento rápido pero atacan también a las células benignas de este mismo tiempo. Interfieren en la estructura química del ADN introduce radicales alquílicos por eso se llaman alquilantes.

28 Antagonistas: 1. Del folato: Metotrexate: Es un antimetabolito del grupo de antagonistas del ácido fólico y el único más usado como antagonista de folato. Tiene una actividad inmunosupresora inhibe la multiplicación de los linfocitos.( Se utiliza en artritis reumatoidea, leucemias y en otras enfermedades) 2. De las purinas: Antimetabolito, Mercaptopurina (Purinetol) 3. De las pirimidinas: Antimetabolito, Citarabina ( Ara-C)

29 Antibióticos citotóxicos antraciclínicos Son los antibióticos naturales producidos por el moho Streptomyces Son altamente tóxicos por lo que se usan solo para el tratamiento contra el cáncer. Producen mielosupresión, insuficiencia cardíaca congestiva (daunorrubicina) y raras veces insuficiencia ventricular aguda izquierda ( doxorrubicina)

30 Todas tienen poder antibacteriano y antiviral. Muchos actúan por alquilación o por intercalación es decir la inserción de la molécula del fármaco entre dos hileras de ADN y resulta así similar a los antimetabolitos cuando la síntesis de ADN resulta bloqueada. Antraciclínicos Antraciclinas: Daunorrubicina- Doxorrubicina- Idarrubicina Otros antibióticos citotóxicos: Bleomicina - Dactinomicina- Mitoxantrona- Pentostatina - Plicamicina Actúan por lo general durante todas las fases del ciclo celular

31 Cuidados holísticos a tener en cuenta en pacientes oncológicos La comunicación Nivel de aprendizaje Aspectos espirituales Aspectos emocionales Aspectos socioeconómicos Aspectos psicológicos

32 Aspectos psicológicos a tener en cuenta en relación al lugar El lugar destinado para la administración de quimioterapia debe ser: Limpio, confortable, agradable y seguro Debe estar preparado con el equipamiento necesario para resolver situaciones imprevistas Ambiente que ayude al relax El personal debe inspirar confianza, respeto y comprensión hacia el paciente oncológico

33 ÁREA PSICOSOCIAL Factores de riesgo por: Aislamiento social Disminución de la autoestima Duelo por pérdidas de las funciones vitales Duelo por ablaciones de órganos y/o miembros Cambios de vida Cambios de actividades. Pérdida económica Pérdida de independencia Alteración y/o pérdida de actividades laborales

34 Recuerde las etapas según KÜBLER-ROSS Negación Ira Negociación Depresión Aceptación Identifique la etapa en que se encuentra el paciente: ejercite la comprensión y la paciencia. Si observa alguna conducta psicológica de riesgo avise al médico de inmediato.

35 La ciencia sin religión está renga y la religión sin ciencia está ciega. A. Einstein

36 Prevención y aplicación de protocolos en el manejo de extravasaciones Trabajo realizado por: Lic. Ana Santángelo Posgrado en Cuidados Paliativos y Psico - oncología Enfermera jefe del servicio de Terapia radiante y oncología Hospital Ramos Mejía Buenos Aires- Argentina

37 Extravasaciones La fuga accidental de los agentes antineoplásicos vesicantes o irritantes al tejido celular subcutáneo causan necrosis tisular. Un agente vesicante puede producir: Ampollas Destrucción tisular Escaras Dolor Infección Pérdida de la función y/o el miembro Un agente irritante puede producir: Dolor Endurecimiento Flebitis Urticaria

38 CLASIFICACIÓN CITOSTÁTICOS VESICANTES IRRITANTES NO VESICANTES

39 VESICANTES Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina Idarrubicina Mitomicina Mitoxantrona Epirrubicina Mecloretamina Paclitaxel Vincristina Vinblastina Vinorelbine Vindesina Vinflunina Mustargen (Mostaza nitrogenada) Amsacrina Cisplatino > 0,4 mg /ml

40 IRRITANTES ALTO RIESGO Daunorubicina liposomal pegilada Docetaxel Doxorubicina liposomal pegilada Oxaliplatino BAJO RIESGO Bendamustina Bleomicina Busulfán Carmustina Ciclofosfamida Cisplatino < 0,4 mg/ml Dacarbazina Doxorubicina liposomal no pegilada Estramustina Estreptozocina Etopósido Fluorouracilo Gemcitabina Melfalán Tenipósido Tiotepa

41 NO VESICANTES Metotrexate: Se puede utilizar la vía oral, intramuscular, endovenosa. Citarabina: Se puede utilizar la vía subcutánea, endovenosa. Ifosfamida Asparaginasa Carboplatino Cladribina Fludarabina Irinotecán Pemetrexed Pentostatina Topotecán

42 Agentes vesicantes Los agentes vesicantes que deban administrarse en infusión de 24h deben ser administrados por accesos venosos centrales.

43 Por lo tanto vigile el sitio de punción durante la infusión: Pregunte si el paciente tiene: Ardor Quemazón Dolor Tumefacción Induración Eritema Urticaria Cambio en el flujo de la infusión

44 Después de la infusión puede presentar: Ulceración Descamación Necrosis Flebitis Dolor Aumento de la temperatura Enrojecimiento Tumefacción

45 Factores predisponentes Enfermedad vascular esclerosante Punciones venosas múltiples Aumento de presión en el flujo Fijación de la vía inadecuada Aumento de viscosidad sanguínea

46 Factores de riesgo frente a la extravasación 1. Imposibilidad de comunicar la sensación de dolor que se produce durante la extravasación (niños pequeños, alteración del sensorio tratados con depresores del sistema nervioso central o alteraciones psiquiátricas). 2. Movilización del miembro canalizado y/o de la zona donde está ubicada el catéter durante la infusión. 3. Fragilidad vascular marcada o pequeño diámetro venoso. 4. Irradiación previa de la zona. 5. Obesidad (dificulta no solo la ubicación de buenos accesos vasculares periféricos, sino también la correcta habilitación de los catéteres implantables). 6. Historia de enfermedades vasculares periféricas, diabetes, Síndrome de Raynaud, neuropatías.

47 Factores a tener en cuenta para evitar extravasaciones: Densidad y Velocidad de flujo En general la densidad de un fluido cambia con la temperatura y la presión, pero esta variación es despreciable para líquidos, por lo tanto a menudo se supone constante a pesar de cualquier variación en la temperatura y la presión. El principio de Bernoulli dice que la suma de energías potencial y cinética, en los diferentes puntos del sistema, es constante, si el flujo es constante. Cuando el diámetro de un tubo se modifica, la velocidad también se modifica

48 El principio de Bernoulli

49 Viscosidad de la sangre La viscosidad de la sangre es un parámetro importante, debido a su variabilidad, ya que depende de diferentes factores, tales como el conteo de células rojas, células blancas, plaquetas, proteínas, etc. Además depende de la temperatura. Una unidad de aumento en el hematocrito puede causar hasta un 4% de aumento de la viscosidad sanguínea

50 Infundir El vesicante primero La integridad vascular disminuye con el tiempo La valoración inicial es más precisa El paciente identifica mejor los síntomas El vesicante al final Los agentes vesicantes aumentan la fragilidad capilar Pueden provocar espasmos venosos y dificultar la valoración del acceso venoso

51 Elección del calibre venoso Calibre grande Los agentes irritantes pueden llegar más rápido a la circulación con menor efecto irritante de las venas periféricas Calibre pequeño El mayor flujo sanguíneo alrededor del dispositivo pequeño aumenta la dilución de los agentes irritantes Es posible minimizar la flebitis con un calibre pequeño

52 Uso de la fosa antecubital A favor de su uso Venas de >calibre permiten infusiones rápidas Venas más grandes permiten que los medicamentos lleguen a la circulación general más pronto con menor irritación En contra de su uso Limita la movilidad En caso de infiltrarse puede requerir grandes reconstrucciones Puede ser difícil valorar la infiltración Puede ocasionar fibrosis venosa

53 Acciones de enfermería frente a una extravasación: 1) Cierre el flujo de la quimioterapia 2) Avise al médico de inmediato 3) No retire el catéter 4) Aspire con una jeringa desde la llave de 3 vías proximal al catéter todo lo que pueda del fármaco 5) Aplique por el mismo catéter el antídoto en el tejido circundante correspondiente según el protocolo y repita dosis posteriores siempre en el sentido del reloj 6) Retire el catéter 7) Coloque según sea compresas frías o calientes 8) Eleve y deje en reposo la extremidad 9) Registre, fotografíe y mida la extensión de la lesión 10) No ejerza presión en el sitio de la extravasación

54 Antineoplásico Mecloretamina (Mostaza nitrogenada) Vincristina Vinblastina Vindesina Etopósido Tenipósido Vinorelvina Doxorrubicina (Adriamicina) Daunorrubicina Idarrubicina Antídoto Farmacológico Tiosulfato sódico Hialuronidasa (Wydase) Antídoto no farmacológico Ninguno Aplicar compresas calientes 15 a 20 4 veces por día por 48 hs. Y elevar el brazo. Método de Administración Solución 1/6 molar si la solución de Tiosulfato sódico es al 10% mezclar 4cc con 6cc de agua para inyección A través de una línea de perfusión primaria inyectar 2cc por cada mg extravasado. Si se retiró la aguja inyectarlo S/C Preparar 150 unidades/ml de hialuronidasa con 1-3 ml de suero fisiológico. Inyectar a través de una línea de perfusión primaria 1ml por cada ml infiltrado. Si se retiró la aguja inyectar S/C Ninguno Frío Tópico Aplicar compresas frías en las que circule el agua helada o un paquete de criogel por 15 a 20 cada 6 horas durante 48 hs. Según estudios se sugiere utilizar dimetilsulfóxido aplicado en la zona 1 o 2 ml cada 6 hs.2

55 Recuerde Aplique calor solo si se ha extravasado: Vinblastina Vincristina Vindesina Tenipósido Etopósido Para el resto de los agentes antineoplásicos aplique compresas frías

56 En caso de extravasación de Carmustina: a) Administrar de 2 a 6 ml de solución de bicarbonato de sodio y suero fisiológico estéril 1 a 1 en la vía intravenosa existente y en el tejido subcutáneo circundante y repetir hasta neutralizar el fármaco. b) La dosis total no debe superar los 10ml c) Coloque compresas frías d) Eleve la extremidad y déjela en reposo.

57 Precauciones especiales En caso de que se hayan extravasado fármacos fotosensibles como: Dacarbazina Fluorouracilo Mitomicina C Se evitará la fotoexposición de la zona afectada

58 Tratamiento para el dolor en extravasaciones Generalmente son muy dolorosas y se hace necesario que el médico instaure un tratamiento sistémico para el control del dolor.

59 Tratamiento para las infecciones por extravasación Cuando se produce descamación cutánea importante o ulceración existe un riesgo alto de infección. En ese caso el médico instaurará un tratamiento sistémico con antibióticos

60 Prevención de extravasaciones Conocer los agentes vesicantes Alertar al paciente ante posibles síntomas de extravasación Desarrollar habilidades para infundir QT Identificar factores de riesgo Conocer los protocolos vigentes Garantizar la dilución adecuada con un flujo libre por un puerto lateral Observar el sitio de punción durante la infusión Comprobar retorno venoso positivo No administrar si no se tuvo acceso a una buena vena No administrar vesicantes en infusión continua por 24 horas por accesos periféricos

61 Medidas de seguridad al infundir por catéteres con portal Palpar el portal Observar la posición interna del mismo Identificar el tamaño del catéter Seleccionar la aguja apropiada Cubrir con apósitos transparente para poder observar la zona Aspirar para corroborar retorno venoso positivo Explicar al paciente que minimice los movimientos con el tórax

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