Cáncer de mama. Tratamiento. Dr. Dan Green R. Dr. Ricardo Sosa S. Centro Oncológico Diana Laura Riojas de Colosio

Transcripción

1 Cáncer de mama Tratamiento Dr. Dan Green R. Dr. Ricardo Sosa S. Centro Oncológico Diana Laura Riojas de Colosio

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3 CÁNCER?

4 CÁNCER Célula Normal Ttransformación maligna División 2 células Duplicación 4 células Duplicación 8 células 1 millón de células (20 duplicaciones) NO DETECTABLE 16 células Duplicación 1 billón de células (30 duplicaciones) NÓDULO 1 trillón de células (40 duplicaciones) duplicaciones MUERTE

5 ANGIOGÉNESIS NESIS ADHESIÓN CELULAR GENES SUPRESORES INVASIÓN METÁSTASIS CÁNCER ONCOGENES RECEPTORES GENES DE SUSCEPTIBILIDAD CICLO CELULAR FACTORES DE CRECIMIENTO

6 ANGIOGENESIS ADHESION CELULAR GENES SUPRESORES INVASION ONCOGENES Quién UN n es el PACIENTE paciente CÁNCER con CON UNA Cáncer? VIDA METASTASIS RECEPTORES GENES DE SUSCEPTIBILIDAD CICLO CELULAR FACTORES DE CRECIMIENTO

7 CÁNCER = Problema de salud Principales causas de muerte Porcentaje del total de muertes,, E.U. Enfermedades cardiacas 31.4 Cáncer 23.3 Enfermedades cerebrovasculares Enfermedad pulmonar crónica Accidentes Neumonía & Influenza Diabetes Mellitus Suicidios Homicidios Infección por VIH CA Cancer J Clin. 2008:56:71-96.

8 Cáncer en mujeres Incidencia Mortalidad Melanoma 3% 2% Sistema nervioso central Tiroides 2% 15% Mama Mama 30% 25% Pulmón y broquios Pulmón y bronquios 12% 5% Páncreas Páncreas 2% 2% Estómago Colon y recto 11% 11% Colon y recto Ovario 4% 5% Ovario Cuerpo del útero 6% 2% Cuerpo del útero Vejiga 2% 5% Linfoma no-hodgkin Linfoma No-Hodgkin 4% 4% Leucemias Otros 22% 2% Mieloma múltiple 21% Otros CA Cancer J Clin. 2008:56:71-96.

9 Cáncer en mujeres Mortalidad Tasa por 100,000 mujeres 40 Útero Mama Páncreas Ovario Estómago 30 Pulmón y bronquios Colon y recto Año CA Cancer J Clin. 2000;50:26.

10 Cáncer de mama: Incidencia* *Incidencia mundial por 100,000 habitantes Europa Occidental Europa Oriental Japón Australia/ N. Zealandia Sur y Centro de Asia Africa del Norte Africa del Sur Centroamérica rica Norteamérica rica Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin ;49:33-64.

11 Cáncer de mama 2ª neoplasia maligna más m s frecuente en 1ª y 2ª 2 causa de muerte por cáncerc 1ª causa de muerte por cáncerc Incidencia por edad: añosa 25 x 100, añosa 159 x 100, añosa 251 x 100, añosa 327 x 100,000 Harris,, et al. Diseases of the Breast; ; 1996:

12 Cáncer de mama Riesgo acumulado de desarrollo % que desarrollará cáncer de mama En 10 años En 20 años En 30 años Edad (años) Feuer EJ, et al, JNCI

13 Cáncer de mama Mortalidad por edad Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México,

14 Cáncer de mama Altamente variable en diferentes pacientes En general crecimiento relativamente lento Supervivencia sin tratamiento : 2.8 añosa Generalmente presente varios años a antes del diagnóstico Largo periodo pre-cl clínico Presentación American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1995;

15 Factores de riesgo Hormonales Edad > 50 años a Historia personal de cáncer c de mama Historia de otros cánceres: c pulmón, colon, ovario Historia familiar de cáncer c de mama (1ª generación) n) Enfermedades proliferativas de la mama Menstruación n a temprana edad / menopausia tardía 1 er embarazo tardío o o no embarazos Tratamiento con estrógenos Antecedente de radioterapia a tórax t Dieta, tabaquismo / alcoholismo

16 Factores de riesgo Genéticos Edad > 50 años a Historia personal de cáncer c de mama Historia de otros cánceres: c pulmón, colon, ovario Historia familiar de cáncer c de mama (1ª generación) n) Enfermedades proliferativas de la mama Menstruación n a temprana edad / menopausia tardía 1 er embarazo tardío o o no embarazos Tratamiento con estrógenos Antecedente de radioterapia a tórax t Dieta, tabaquismo / alcoholismo

17 Daño o genético Primer daño ADN (mutación) Apoptosis (muerte celular) Reparación ADN

18 Daño o genético Primer daño ADN (mutación) Daños subsecuentes al ADN (mutaciones) Apoptosis (muerte celular) Reparación ADN no hay reparación de ADN Daño genético Persistente en cel. hijas

19 CÁNCER LO QUE VEMOS TUMOR REALIDAD

20 CÁNCER LO QUE VEMOS TUMOR PROGRESIÓN PROMOCIÓN MUTACIÓN INICIACIÓN LA REALIDAD

21 CÁNCER Célula Normal Ttransformación maligna División 2 células Duplicación 4 células Duplicación 8 células 1 millón de células (20 duplicaciones) NO DETECTABLE 16 células Duplicación 1 billón de células (30 duplicaciones) NÓDULO 1 trillón de células (40 duplicaciones) duplicaciones MUERTE

22 CÁNCER DETECCIÓN INICIO

23 Podemos cambiar la historia natural? AUTOEXPLORACIÓN DETECCIÓN N TEMPRANA MASTOGRAFÍA

24 Cáncer de mama Detección n inicial 9.1% 84.2% J Clin Oncol 1990; 12:345

25 Defunciones por Ca-mama AUTOEXPLORACIÓN 500, , , , , ,000 Muertes prevenidas O.M.S

26 Cómo autoexplorarse?

30 Cuándo autoexplorarse? Mensual desde la 1era regla Entre el 7º 7 y 10º día a del ciclo En la menopausia el mismo día a del mes NOM 041-SSA2-2002

31 Examen clínico Por personal de salud Anual >25 añosa NOM 041-SSA2-2002

32 Qué buscar? Masa o dolor axilar Masa palpable Engrosamiento Dolor Descarga por pezón Retracción del pezón Edema o eritema de la piel

33 Estudios diagnósticos Mastografía Ultrasonido / biopsia Resonancia magnética PET-CT

34 Mastografía

35 Mastografía

36 Mastografía Reduce la mortalidad en 26% mujeres años Ha demostrado que el diagnóstico y tratamiento temprano pueden prevenir metástasis Las asociaciones internacionales recomiendan Primera mastografía a a los 40 años Mastografía cada 1 a 2 años entre 40 y 49 Mastografía a annual desde los 50 años NOM 041-SSA2-2002

38 Ultrasonido

39 Biopsia guiada por ultrasonido

41 Resonancia magnética nuclear

42 Resonancia magnética nuclear

43 Tomografía a de emisión n de positrones

44 Clasificación n del cáncer c de mama CRITERIOS ANATÓMICOS Tamaño tumoral Extensión n regional Invasión n a ganglios Invasión metastásica sica DECISIÓN N DE TRATAMIENTO

45 Clasificación n del cáncer c de mama CRITERIOS ANATÓMICOS CRITERIOS HISTOLÓGICOS Tamaño o tumoral Extensión n regional Invasión n a ganglios Invasión metastásica sica Tipo de tumor Grado histológico Grado nuclear Invasión n linfática y vascular DECISIÓN N DE TRATAMIENTO

46 Clasificación n del cáncer c de mama CRITERIOS ANATÓMICOS CRITERIOS HISTOLÓGICOS CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Tamaño o tumoral Extensión n regional Invasión n a ganglios Invasión metastásica sica Tipo de tumor Grado histológico Grado nuclear Invasión n linfática y vascular Edad del paciente Receptores hormonales Estado de menopausia Amplificación n de oncogenes Otros

47 Tratamiento moderno del cáncerc Abordaje multidisciplinario Introducción n de tratamiento sistémico Integración n de las terapias Quimioterapia Hormonoterapia Radioterapia Cirugía a preservadora de órganos y función Nuevos tratamientos DeVita 7 th edition

48 Cirugía

49 Cirugía a del cáncer Primera mitad del siglo XX Ca-mama = enfermedad local Enfermedad sistémica Mastectomía radical, William Halsted Johns Hopkins Hosp Bull 1895;4:297

50 Máximo Tratamiento Tolerado Cirugía a del cáncer Cambio conceptual

51 Máximo Tratamiento Tolerado Cirugía a del cáncerc Cambio conceptual Mínimo Tratamiento Efectivo

52 Cáncer de mama Radioterapia Partículas de alta energía Destruyen células tumorales Rayos externos Implantes radioactivos Radioterapia dirigida

53 Quimioterapia

54 PENTOSTATIN Adenosin diaminasa SINTESIS DE PURINAS SINTESIS DE PIRIMIDINAS 6-MP / 6-TG6 Biosíntesis de purinas Conversión nucleotidos METOTREXATE Dihidrofolato reductasa Bloqueo TMP Síntesis de purinas BLEOMICINA ETOPOSIDO TENOPOSIDO Daño o directo al ADN Evita reparación n de ADN DACTINOMICINA DAUNORRUBICINA DOXORRUBICINA MITOXANTRONA Intercalan en ADN Síntesis de ARN RIBONUCLEOTIDOS DESOXIRRIBONUCLEOTIDOS ADN ARN (transferencia, mensajero, ribosomal) ENZIMAS PROTEINAS MICROTUBULOS HIDROXIUREA Ribonucleótido reduct. 5-FU Y ANALOGOS Sintesis de TMP CITARABINA FLUDARABINA Síntesis de ADN ALQUILANTES MITO-C CISPLATINO PRO/DACARBAZINA Forma aductos con ADN L-ASPARAGINASA Síntesis de proteínas TAXANOS / VINCA Función microtúbulos

55 Tratamiento moderno del cáncerc Resultados Amplia variedad de intervenciones terapéuticas Incremento en las probabilidades de curación Mejoría a en la calidad de vida Tratamientos a a la medida para cada paciente DeVita 7 th edition

56 Tratar enfermos no enfermedades Evaluación inicial Análisis fino de la enfermedad en el paciente Estudio de las características de la enfermedad

57 Tratar enfermos con características individuales y con enfermedades diferentes Nuevos blancos de tratamiento Genómica (información) n) Células normales Diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo Proteómica (función) n) Características individuales de cada paciente Tratamientos más m s efectivos y menos tóxicost

58 Cáncer de mama Supervivencia en enfermedad avanzada 1950s 1980s meses meses meses 25 meses 30 + meses

59 Sustancias que bloqueen la expresión n de factores biológicos Anticuerpos contra factores de crecimiento tumoral Inhibidores de la transmisión de señales y de angiogénesis Nuevos anti-hormonales Terapia génica Cáncer de mama Terapias potenciales Nuevas modalidades de radioterapia Diagnóstico más temprano, más oportuno

60 Cáncer: Apariencia QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGÍA REALIDAD TUMOR PROGRESIÓN PROMOCIÓN MUTACIÓN INICIACIÓN

61 Cáncer: Apariencia REALIDAD QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGÍA REALIDAD TUMOR PROGRESIÓN PROMOCIÓN MUTACIÓN INICIACIÓN

62 Cáncer: Apariencia REALIDAD QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGÍA Tx DIRIGIDO Tx OPORTUNO DIAGNÓSTICO PREVENCIÓN TUMOR PROGRESIÓN PROMOCIÓN MUTACIÓN INICIACIÓN

63 Cáncer: Apariencia REALIDAD VISIÓN N ACTUAL QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGÍA Tx DIRIGIDO Tx OPORTUNO DIAGNÓSTICO PREVENCIÓN TUMOR PROGRESIÓN PROMOCIÓN MUTACIÓN INICIACIÓN

64 Cáncer: REALIDAD FUTURO?

65 Efectos tóxicos t del tratamiento oncológico Las intervenciones terapéuticas tienen el riesgo de producir toxicidad Destrucción n de tejidos y alteración n de la función celular por los diversos tratamientos Grever y Grieshaber, 1997

66 Efectos tóxicos t del tratamiento oncológico Las intervenciones terapéuticas tienen el riesgo de producir toxicidad Destrucción n de tejidos y alteración n de la función celular por los diversos tratamientos Maximizar los efectos benéficos y disminuir los efectos adversos Alteración n en órganos y tejidos sanos, toxicidad en células c tumorales pero también n en las normales Grever y Grieshaber, 1997

67 Efectos adversos del tratamiento oncológico Mucositis Alopecia Náusea / vómito Diarrea Cistitis Esterilidad Mialgias Neuropatía Fibrosis pulmonar Cardiotoxicidad Reacción Local Falla renal Mielosuppresión Flebitis

68 TOXICIDAD Éxito / Curación Calidad de vida Tratamiento Qt, Rt,, Cirugía Otros TOXICIDAD

69 Decisión del tratamiento oncológico EFICACIA ACTIVIDAD SEGURIDAD MECANISMOS DE ACCIÓN RESISTENCIA EFECTOS COLATERALES

70 MITO Efectos tóxicos t del tratamiento Los efectos tóxicos t son intolerables oncológico

71 MITO Efectos tóxicos t del tratamiento Los efectos tóxicos t son intolerables REALIDAD El tratamiento es generalmente bien tolerado oncológico

72 Toxicidad por quimioterapia en la actualidad Los últimos años a se han caracterizado por marcados progresos en: Estudio: identificación n de mecanismos Identificación n de factores asociados Clasificación Desarrollo de tratamientos Control de los efectos tóxicost Cancer management: a multidisciplinary approach Perry. The chemotherapy. 3th edition

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