INFECCIÓN CUTÁNEA SOSPECHOSA DE CARBUNCO EN UN CAZADOR. CASO 608

Transcripción

1 INFECCIÓN CUTÁNEA SOSPECHOSA DE CARBUNCO EN UN CAZADOR. CASO 608 Se trataba de un varón de 66 años, de profesión agricultor, que acudió al Centro de Salud por una úlcera de 7 días de evolución, localizada en el dorso del segundo dedo de la mano derecha, que había aumentado de tamaño progresivamente en los últimos días. El paciente era cazador y 4 días antes había manipulado la piel de un jabalí y un ciervo. No refería antecedentes traumáticos y no había recibido tratamiento antibiótico previamente. En la exploración física se observó una úlcera rodeada de edema y eritema, con una escara negra en el centro, con exudado verdoso y restos de una ampolla rota (figura 1). En base a la lesión clínica y el antecedente de manipulación de dos animales, se sospechó un carbunco cutáneo. Se obtuvo una muestra del exudado que se sembró en medios habituales de cultivo. En la tinción de Gram del exudado se observaron células inflamatorias con ausencia de microorganismos. En el cultivo crecieron tras 24 horas de incubación colonias no hemolíticas de color gris, que adquirieron un color naranja a las 48 horas (figura 2). La tinción de Gram de las colonias mostró cocobacilos y bacilos cortos grampositivos no esporulados de gran tamaño (figura 3). El aislado resultó móvil, catalasa positivo, oxidasa negativo y fermentaba glucosa y lactosa. Las pruebas del indol, urea y bilis/esculina fueron negativas. La cepa no creció en agar McConkey y fue anaerobia facultativa. Se identificó inicialmente como una especie de Bacillus diferente de B. anthracis y se envió al Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda para confirmar la identificación. El estudio de sensibilidad se realizó con tiras de Etest en agar Mueller- Hinton, siendo sensible a penicilina, cefotaxima, imipenem, ciprofloxacino, vancomicina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, linezolid y daptomicina. Se inició tratamiento con ciprofloxacino por vía oral (500 mg/12 h) durante 10 días. La evolución clínica fue satisfactoria con resolución total de la infección.

2 F i g u r a 1. Ú l c e r a l o c a l i z a d a e n e l d o r s o del segundo dedo de la mano derecha, con una escara negra central rodeada de edema, exudado, eritema y restos de una ampolla rota.

3 Figura 2. Colonias de color naranja crecidas en agar sangre tras 48 horas de incubación.

4 Figuras 3. Tinción de Gram de la colonia en la que se observan cocobacilos y bacilos grampositivos no esporulados de gran tamaño. Cuál fue el microorganismo causal? Teniendo en cuenta las características morfológicas de la lesión y el antecedente de contacto con la piel de un jabalí y un ciervo, se sospechó un carbunco cutáneo. Al crecer un bacilo grampositivo de gran tamaño, catalasa positivo y móvil, la cepa se identificó inicialmente como una especie de Bacillus diferente de B. anthracis. El aislado se envió al laboratorio de taxonomía del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda para realizar secuenciación del gen 16S rrna y la identificación final fue Exiguobacterium sibiricum. Se trata de una bacteria muy poco conocida para microbiólogos y clínicos, con escasas referencias en la literatura. Qué características presenta este microorganismo? El género Exiguobacterium fue descrito por primera vez por Collins et al. en 1983 con la caracterización de la especie E. aurantiacum. En 1994 se añadió la especie E. acetylicum (anteriormente Brevibacterium

5 acetylicum). Desde entonces se han descrito 8 especies más: E. antarcticum, E. undae, E. oxidotolerans, E. aestuarii, E. marinum, E. mexicanum, E. artemiae y E. sibiricum. El género Exiguobacterium pertenece al grupo de las bacterias corineformes. Se trata de bacilos y cocobacilos grampositivos no esporulados de gran tamaño, móviles y anaerobios facultativos. La reacción de la catalasa es positiva y la oxidasa negativa. Las colonias no son hemolíticas y en el caso particular de E. sibiricum son de color naranja. No producen indol y resultan sensibles a penicilina. Algunas especies se han aislado en muestras clínicas incluyendo piel y LCR pero el significado clínico es poco conocido. Son microorganismos de origen ambiental que pueden habitar en medios muy diversos, con rangos de temperaturas muy amplios, desde -12ºC hasta 55ºC. La identificación de las especies de Exiguobacterium mediante pruebas fenotípicas o sistemas comerciales no es posible. La galería comercial API Corine lo identifica erróneamente como Oerskovia xanthineolytica. El mejor procedimiento para su identificación es la secuenciación del gen 16S rrna. No existe experiencia con otras técnicas como la espectometría de masas (MALDI TOF). Qué tipo de infecciones puede causar este microorganismo? El género Exiguobacterium rara vez produce infección en humanos. La especie E. aurantiacum se ha asociado a infección periodontal. Se han descrito casos esporádicos de bacteriemia por E. aurantiacum y E. acetylicum, especialmente en pacientes hematológicos, pero también en personas inmunocompetentes. La especie E. sibiricum no se ha descrito hasta la fecha como agente causal de infección en humanos. En nuestro caso, E. sibiricum fue clínicamente significativo porque creció en cultivo puro, la tinción de Gram de la muestra mostró respuesta inflamatoria y el paciente no tomó antibióticos previamente que hubieran podido falsear el cultivo. Además, la cepa fue sensible a ciprofloxacino y la respuesta clínica a este antibiótico fue buena. Nuestro caso demuestra que E. sibiricum puede producir lesiones similares al carbunco cutáneo y por lo tanto debería considerarse en este tipo de lesiones, junto a B. anthracis y otras especies de Bacillus como B. pumilus. Las infecciones producidas por Exiguobacterium pueden estar infradiagnosticadas debido a las dificultades que existen para realizar su identificación. Cuál pudo ser el origen de la infección? El origen de la infección fue probablemente ambiental pero la vía de transmisión fue desconocida. El enfermo manipuló la piel de un jabalí y un ciervo unos días antes y es posible que la piel estuviera contaminada. Sin embargo, tampoco se puede descartar que el origen fuera diferente. No hubo antecedentes de heridas o traumatismos pero es posible que la bacteria invadiera la dermis a través de algún defecto superficial de la epidermis. E. sibiricum se ha aislado en ambientes fríos, siendo prevalente en Siberia. El caso que presentamos ocurrió en Molina de Aragón durante el invierno, siendo una de las zonas más frías de España. E. sibiricum es un ejemplo de bacteria adaptada a bajas temperaturas. Nuestra cepa presentó la particularidad de crecer a 4ºC en agar sangre tras 6 días de incubación.

6 Cómo se diferencia este microorganismo de anthracis? Las especies de Exiguobacterium pueden confundirse con las de Bacillus. En la tinción de Gram se observan de forma similar, como bacilos y cocobacilos grampositivos de gran tamaño; además, crecen en aerobiosis tras 24 horas y la reacción de la catalasa es positiva. E. sibiricum se diferencia de B. anthracis porque E. sibiricum no produce esporas, es móvil, las colonias son de color naranja y crece a 4ºC tras incubación prolongada. Bibliografía Collins MD, Lund BM, Farrow JAE, et al. Chemotaxonomic study of an alkalophilic bacterium, Exiguobacterium aurantiacum nov. J Gen Microbiol 1983; 129: Rodrigues DF, Ivanova N, He Z, et al. Architecture of thermal adaptation in an Exiguobacterium sibiricum strain isolated from 3 million year old permafrost: a genome and transcriptome approach. BMC Genomics 2008; 9: Caso descrito y discutido por: Daniel Tena Gómez Sección de Microbiología Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es Palabras Clave: Infección cutánea, Exiguobacterium. INFECCIÓN CUTÁNEA POR SAKSENAEA VASIFORMIS. CASO 492 Se trata de un varón de 66 años que acudió al hospital presentando una lesión necrótica en el cuero cabelludo. El paciente era exfumador y no tenía otros antecedentes personales de interés. Quince días

7 antes había sufrido un accidente de tráfico que le produjo fracturas múltiples en el macizo facial, de las que fue intervenido quirúrgicamente, y abrasiones en el cuero cabelludo. Refería dolor en el hemicráneo derecho de 10 días de evolución, durante los cuales se habían desarrollado vesículas múltiples de contenido hemático que se rompían en 4-5 días, dando lugar a lesiones negruzcas en el cuero cabelludo que crecían progresivamente y eran dolorosas en la periferia. El paciente no presentaba fiebre y tenía un buen estado general. En la exploración se observó una placa necrótica en el cuero cabelludo que ocupaba todo el hemicráneo derecho, con un borde eritematoso periférico doloroso. Una tomografía computarizada craneal puso de manifiesto cambios compatibles con una celulitis craneal derecha sin otro hallazgo relevante. El estudio histopatológico de una biopsia de piel del cuero cabelludo mostró la presencia de hifas hialinas anchas, no septadas, de calibre irregular, con ramificaciones en ángulos próximos a 90º y de localización preferentemente vascular. Cuál es el agente etiológico de esta infección? La presencia de hifas cenocíticas, anchas, de diámetro irregular y ramificaciones en ángulos de entre 45º y 90º indica la infección por un hongo de los tradicionalmente clasificados en la clase Zygomycetes del filo Zygomycota. En este grupo de hongos, los órdenes Mucorales y Entomophthorales contienen las especies que causan infecciones en humanos. Los estudios taxonómicos indican que el filo Zygomycota puede ser polifilético. Por eso, en la última clasificación propuesta no se acepta el filo Zygomycota (ni la clase Zygomycetes), los Mucorales se incluyen en el subfilo incertae sedis Mucoromycotina y los Entomophthorales en el subfilo incertae sedis Entomophthoromycotina. Los Entomophthorales producen infecciones subcutáneas crónicas en regiones ecuatoriales y tropicales, mientras que los Mucorales se encuentran por todo el mundo. La presentación aguda, la necrosis rápidamente progresiva y la presencia de hifas intravasculares, como se observa en nuestro caso, son características de las infecciones por Mucorales. La observación del hongo en el tejido es fundamental para establecer el diagnóstico definitivo de infección por Mucorales porque: a) el cultivo a menudo resulta negativo, y b) el examen histológico prueba que el hongo invade el tejido y que su eventual crecimiento en el cultivo no es una contaminación. Los géneros de Mucorales que causan infecciones en humanos son, por orden aproximado de frecuencia, Rhizopus, Mucor, Lichtheimia (antes Absidia), Cunninghamella, Rhizomucor, Apophysomyces, Saksenaea, Cokeromyces y Syncephalastrum. En el caso que se presenta, se envió una muestra de tejido afecto al laboratorio de microbiología para aislar e identificar el agente patógeno.

8 Qué procedimiento usaría para aislar este agente? Los Mucorales no tienen requerimientos nutricionales especiales y crecen rápidamente en los medios de cultivo habituales, como el agar sangre o el agar Sabouraud. Sin embargo, su aislamiento a partir de muestras clínicas puede ser difícil por motivos que no se conocen bien. Los cultivos son negativos en aproximadamente el 30% de los casos publicados en la última década. La baja sensibilidad del cultivo se ha atribuido a que el procesamiento de las muestras daña las hifas cenocíticas y reduce su viabilidad. Para facilitar su aislamiento a partir de tejidos, se recomienda cortar pequeños trozos para inocularlos en los medios de cultivo y evitar triturar el fragmento de tejido en el mortero o en un homogeneizador. Algunos autores recomiendan inocular un medio adicional, además del agar Sabouraud, con el fin de aumentar el rendimiento del cultivo cuando se sospecha una infección por Mucorales. Algunos medios de cultivo que pueden favorecer el aislamiento de estos hongos son el caldo de infusión cerebro-corazón, el agar extracto de malta o el pan (sin preservativos y esterilizado). Los cultivos se incuban a 30ºC y algunas fuentes recomiendan incubar también a 37ºC. En el agar Sabouraud inoculado con la muestra de biopsia de nuestro paciente creció, tras 24 horas de incubación, un hongo de micelio blanco, algodonoso, que cubrió rápidamente toda la superficie del agar. El examen microscópico del micelio mostró hifas cenocíticas que no formaron elementos reproductores a pesar de prolongar la incubación. Cómo continuaría el proceso de identificación? La identificación del género se basa habitualmente en el examen microscópico de las estructuras reproductoras asexuales del hongo (esporangios, esporangiolos o meroesporangios, según los géneros), la disposición de los esporangióforos y la presencia o ausencia de rizoides. La mayoría de los Mucorales esporulan en medios como el agar Sabouraud o el agar patata-glucosa. Apophysomyces y Saksenaea a menudo no esporulan en esos medios, y se deben considerar estos géneros cuando de aísla un hongo de micelio cenocítico estéril de una muestra clínica, como en nuestro caso. Para estimular la esporulación se puede inocular el hongo en medios de cultivo con pocos nutrientes, como el agar Czapek, el agar harina de maíz-sacarosa-glucosa-extracto de levadura o el agar lactritmel de Borelli. También se puede cortar un bloque de un medio de cultivo sólido con micelio y colocarlo en una placa de Petri con agua estéril, agaragua (agua solidificada con un 1-2% de agar) o agua con unas gotas de extracto de levadura al 10% (el medio utilizado para la prueba de perforación del pelo para dermatofitos). Inoculado de esta forma, el micelio se extiende sobre la superficie del agua (o del agar-agua) y la mayoría de las cepas de Apophysomyces y Saksenaea desarrollan esporangios. La incubación a 37ºC favorece la esporulación. En nuestro caso, se colocó un bloque de agar Sabouraud con hifas en una placa de Petri con agua destilada estéril. Tras unos días de incubación se tomó un fragmento del micelio que creció sobre el agua, y su examen microscópico mostró las estructuras que se observan en la figura.

9 Figura 1. De qué hongo se trata? La figura muestra esporangios de Saksenaea vasiformis. El esporangio tiene forma de matraz y se forma sobre un esporangióforo corto sin ramificaciones. En el extremo apical del cuello de botella hay un tapón mucilaginoso que, cuando el esporangio madura, se disuelve permitiendo que las esporangiosporas cilíndricas se liberen por el orificio que queda libre (imagen de la derecha). Este tipo de esporangio es único entre los Mucorales. El rizoide dematiáceo que crece en la base del esporangióforo también es característico (imagen de la derecha). vasiformis es la única especie del género Saksenaea. No obstante, los estudios del ADN ribosómico han encontrado que la distancia genética entre cepas es relativamente grande, lo que podría dar pie a una

10 próxima revisión taxonómica del género. vasiformis se ha aislado del suelo y de infecciones humanas en diferentes partes del mundo. Al igual que Apophysomyces, S. vasiformis produce predominantemente infecciones cutáneas, la mayoría de las veces en sujetos inmunocompetentes, y pocas veces causa la infección rinocerebral en inmunodeprimidos o diabéticos característica de otros Mucorales como Rhizopus. Cómo se explica el curso de la enfermedad? Al contrario de lo que sucede en las infecciones rinocerebrales y pulmonares por Mucorales, que se diagnostican sobre todo en diabéticos o inmunodeprimidos, muchas de las infecciones cutáneas por estos agentes ocurren en pacientes inmunocompetentes sin enfermedades de base. Los Mucorales no pueden penetrar la piel intacta. Las infecciones cutáneas se adquieren principalmente por la inoculación de las esporas a través de una ruptura de la integridad de la piel, lo que en nuestro caso pudo deberse al traumatismo sufrido en el accidente de tráfico. Cuando las esporas germinan las hifas invaden los tejidos, con una afinidad especial por los vasos sanguíneos. El crecimiento intravascular del hongo produce trombosis y la consiguiente necrosis tisular. La infección cutánea puede progresar rápidamente e invadir el músculo, los tendones y el hueso, o diseminarse a lugares distantes por vía hematógena. La extensión de la infección más allá del tejido cutáneo o subcutáneo conlleva una elevada mortalidad, incluso en pacientes inmunocompetentes. La infección localizada en la piel tiene buen pronóstico y baja mortalidad si se trata rápidamente, por lo que es importante establecer pronto el diagnóstico. El tratamiento de las infecciones cutáneas por Mucorales se basa en la escisión de todo el tejido infectado y el tratamiento antifúngico sistémico. En el caso descrito, el paciente se sometió a un extenso desbridamiento de la lesión y recibió tratamiento con anfotericina B liposomal, con lo que se resolvió la infección. Después requirió cirugía reconstructiva para cubrir los huesos craneales expuestos por el desbridamiento. Bibliografía Holland J. Emerging zygomycoses of humans: Saksenaea vasiformis and Apophysomyces elegans. Curr Top Med Mycol 1997; 8: Lass-Flörl C. Zygomycosis: conventional laboratory diagnosis. Clin Microbiol Infect 2009; 15 (Suppl. 5): Caso descrito y discutido por: Joaquín Bartolomé Álvarez y Elena Escribano Garaizábal Laboratorio de Microbiología

11 Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Albacete Correo electrónico: Palabras Clave: Infección cutánea, Saksenaea vasiformis.