LA VITAMINA B12 EN LA ALIMENTACIÓN VEGETARIANA

Transcripción

1 LA VITAMINA B12 EN LA ALIMENTACIÓN VEGETARIANA 1. DETERMINACIÓN DE DÉFICIT EN VEGETARIANOS: El déficit típic de B12 es el que cursa cn anemia megalblástica, también llamada anemia pernicisa. Es un tip de anemia diferente a la ferrpénica, se trata en este cas de una anemia macrcítica. El términ megalblástica viene de blasts que sn las células precursras de médula ósea, y megal que significa muy grande, esas células se vuelven así prque su núcle n madura adecuadamente, per si l hace su citplasma (l que va rdeand el núcle de la célula). Cn este tip de anemia pasa que se frena la síntesis de ADN y las células en lugar de dividirse, crecen más de l nrmal (de ahí l de macrcítica ). Este tip de anemia es fácilmente detectable mediante analítica de sangre y habitualmente tiene cura, salv algunas variantes genéticas. Sucede que la anemia megalblástica n sól está causada pr un déficit de B12, también de B9 (ácid fólic), de hech en muchs cass la sla suplementación cn B9 puede revertir ls síntmas (1) Al ser la dieta vegetariana rica generalmente en ácid fólic, es difícil que un déficit de B12 se presente cm una anemia megalblástica. Est parece en principi una buena nticia, per n l es, vams a ver prqué: La anemia megalblástica se diagnstica sin mayr prblema y si es debida a un déficit nutricinal, el tratamient es sencill. En cambi el déficit de B12 que n cursa cn anemia megalblástica es difícil de diagnsticar y además puede n dar síntmas hasta que el prblema es grave. Est n sería alarmante si nuestrs prfesinales sanitaris tuvieran una frmación sólida

2 respect a este tema en cuant a pacientes vegetarians se refiere (que n tienen malabsrción, están sans, n tienen anemia se salen del cuadr clásic), per n la tienen. Un vegetarian que acuda al médic de cabecera para cncer su status de B12, saldrá prbablemente cn un vlante para una analítica cn determinación de B12 sérica (en sangre). Si este parámetr sale en rang, seguramente se cncluirá que n hay ningún prblema. Además n saldrán alteracines analíticas de anemia pernicisa cm VCM elevad (que es l que el médic el DN suele esperar si hay un déficit de B12) pr l que más tranquilidad aún. Sin embarg, se calcula que el 25% de ls pacientes que tienen alteracines neurlógicas debidas a un déficit de B12 n presentan anemia. Y hablams de pblación general, si pudiérams actar a vegetarians es prbable que el prcentaje fuera superir (2). Y también puede ser un déficit asintmátic (3). Bien, pretender valrar un déficit de B12 teniend en cuenta sl la determinación sérica es cm pretender diagnsticar una anemia ferrpénica pidiend sl el hierr en sangre. N se le curriría a nadie. Pedims hierr, transferrina, ferritina, mirams hematcrit, etc. Resulta que si la determinación sérica sale baja, si que pdems sspechar de déficit y tmar medidas, per si sale en rang n significa que td vaya bien, pr ds mtivs: 1. La determinación sérica de B12 n distingue análgs de B12 activa. Ls análgs sn crrinides, cn cmpsición química similar a la B12 que sn suficientes para el crecimient bacterian per n para el metablism human. Ls aliments vegetales a ls que se les atribuye tradicinalmente ser fuente de B12 (algas, espirulina, levaduras, algunas setas ) cntienen en realidad análgs (4).

3 Además, la pblación vegetariana es habitual que ls cnsuma de manera recurrente, n quier ni pensar en cuánts de ells se tman religisamente cada mañana su espirulina pensand que están tmand B12, hierr, un mntón de prteínas y a saber cuántas csas más. Pr tant, cm el cnsum habitual de análgs puede falsear una analítica y estams ante una pblación que suele cnsumir prducts que ls cntienen, tenems el primer mtiv para tmar cn pinzas un resultad de B12 sérica en rang. Además añadir que ese cnsum habitual puede estar entrpeciend la absrción de la B12 activa si también se cnsume, prque ambas mléculas cmpiten pr la vía de metablización. Cm curisidad, un estudi muy reciente también ha encntrad crrinides en aliments de rigen animal que se cnsideran tradicinalmente buena fuente de B12 cm ls mluscs (5) 2. La segunda csa es que la determinación sérica n detecta si la TC2 (transcbalamina 2) va cargada, la TC2 es la prteína que distribuye la B12 pr el rganism y la intrduce en las células. Su déficit cngénit es el que causa ls cass de anemia megalblástica en nenats. Cuand la absrción intestinal es baja, la TC2 n se llena, pr l que la B12 n llega a ls tejids y aunque la determinación sérica puede ser nrmal, la B12 puede n estar siend transprtada (6). Entnces cóm pdems cncer nuestr status de B12? Qué hacems ante una analítica de paciente vegan que n se suplementa y sin embarg le sale la B12 en rang? Qué hacems cn ls vlactvegetarians sabiend a día de hy que la prevalencia de déficit de B12 entre ells es también alt? (7) En primer lugar, es necesari explicar que la B12 participa en ds reaccines enzimáticas: la cnversión del ácid metilmalónic en succinil cenzima-a que se va al cicl de Krebs y la cnversión de hmcistéina en metinina.

4 Pr tant un déficit de B12 hará que el ácic metilmalónic se encuentre pr encima de niveles nrmales, ya que n está siend cnvertid en succinil C-A. Y l mism sucederá cn la hmcísteína, que si n se está cnvirtiend adecuadamente en metinina se acumulará y aparecerá elevada. Pues parece que ya tenems el prblema resuelt verdad? hacems una determinación de cualquiera de ests ds parámetrs, junt a la B12 sérica y la histria clínica y dietética del paciente, y ya estams en cndicines de realizar un diagnóstic much más acertad. Y si, es verdad. Pasa que, en primer lugar es rar que un médic haga una histria dietética cmpleta de un paciente. Es muy prbable que n tenga ni idea de si se suplementa n, en que dsis, desde hace cuánt, si tma análgs regularmente, etc. De hech inclus cabe la psibilidad de que n sepa que el paciente es vegetarian vegan, ya que n pcs l cultan pr mied a juicis de valr sbre su decisión, que aunque es muy cmún que se prduzca, recrdems que n es trabaj del prfesinal sanitari juzgar las decisines de nadie a nivel étic/religis/mral, sin ayudar a esa persna l mejr que pueda/sepa respetand sus cnviccines. De hech cre que mi médica de cabecera actual n l sabe, prque nunca me ha preguntad ni y he cnsiderad en ninguna de las cntadas veces que ns hems vist, que fuera relevante. Y en segund lugar, es muy difícil cnseguir una determinación de ácid metilmalónic en la Seguridad Scial, especialmente siend una persna aparentemente sana y sin alteracines analíticas que l justifiquen. Buen, per ns queda la hmcisteína n? Si, aunque n es un parámetr tan fiable cm el ácid metilmalónic prque la elevación de la hmcisteína puede tener más causas que un déficit de B12.

5 Pr ejempl puede ser causada pr un déficit de B6, de B9, pr alteracines genéticas, pr cnsum de alguns medicaments, pr prblemas metabólics, hiptiridism, etc... El ácid metilmálnic puede estar elevad también a causa de una insuficiencia renal, per evidentemente es n se pasaría pr alt fácilmente. A pesar de td, la determinación de hmcisteína, es un parámetr más fácil de btener y es más prbable que el médic de cabecera ns l incluya en una analítica de rutina si se l pedims. En ese cas, si ns encntrams cn una hmcisteína elevada, en una persna vegetariana que n se suplementa que tma análgs habitualmente y que n tenems cnstancia de tra patlgía, la primera base a cubrir sería un déficit de B12, aunque sería un diagnóstic pr descarte y pr prbabilidad. Y cm la suplementación cn ciancbalamina es segura en principi darle una tanda de suplementación de remnte para lueg seguir cn dsis preventiva de mantenimient, n supndría ningún perjuici al paciente en cas de que el diagnóstic estuviera mal. De td est, sacaría una cnclusión bastante básica: si eres vegetarian, supleméntate. Aún así puedes tener un déficit, igual que cualquier mnívr: pr cualquier prblema que cause malabsrción (aunque de est pudiera prtegerte la megadsis semanal), pr cnsumir habitualmente determinads medicaments (ejempl clásic el Omeprazl), pr ser mayr de 50 añs pr cualquiera de las tras raznes pr las que la pblación general l tiene. Pasa que en ese cas se te diagnsticará igual de bien que a pblación general. Para l que n está preparada la inmensa mayría de la prfesión sanitaria es para diagnsticar un déficit en persna sana cn aprte dietétic nul muy baj, y que además cabe la psibilidad de que tme análgs. La dieta vegetariana n es l suficientemente cmún, ni se la tiene en cuenta en este país en prtcls dietétics ni de casi ningún tip, pr l que estams fuera del cuadr. N salims en la ft.

6 2. ABSORCIÓN DE LA B12 La B12 cntenida en ls aliments se encuentra unida a prteínas. La acción del ácid clrhídric y de la pepsina (enzima que hidrliza prteínas) en el estómag hacen que la B12 se separe de esas prteínas a las que viene unida y se una a tras prteínas llamadas cbalfilinas prteínas fijadras de la B12. De ellas se libera a su vez cuand actúan las prteasas pancreáticas, en ese mment, si las cndicines de PH sn favrables, se une al factr intrínsec (FI) frmand un cmplej que es recncid pr receptres específics del ileón terminal (una parte del intestin delgad) dnde es absrbida y dentr de las células del intestin pasa a la TC2 que ya habíams cmentad que era la prteína que se encargaba de transprtar la B12 pr el rganism. Est sucede así cuand hablams de dsis fisilógicas, que sn las cantidades de B12 cntenidas en ls aliments inclus en la suplementación diaria. Per si hablams de dsis farmaclógicas (de 1000mcg más) la absrción ya n depende del FI y la B12 puede difundir atravesand la barrera intestinal apareciend en sangre much antes que pr la ruta anterir, l cual se puede aprvechar en individus cn prblemas de absrción (8) evitand tener que inyectar la B12, ya que la suplementación a dsis farmaclógicas ha demstrad ser igual de eficaz (9), inclus en pacientes gastrectmizads (10). 3. CUÁNTO DURAN LAS RESERVAS? Sabems que existe una reserva de B12 que se encuentra principalmente en el hígad. Además el rganism reaprvecha parte de la B12 pr via enterhepática cm sucede también cn trs cmpuests cm el clesterl. Est significa que se rescata una parte de la B12 para vlver a utilizarla en lugar de ser expulsada en las heces. Ests ds factres (reserva existente y recuperación enterhepática) hacen que el déficit de B12 pueda tardar añs en manifestarse (hasta 4 añs cinciden la mayría de fuentes).

7 Per j, est NO significa que las reservas de cualquiera duren 4 añs, si n que a algunas persnas pueden durarles uns 4 añs. A ti pueden durarte un, es impsible de saber, ya que n cncems pr regla general el estad previ de esas reservas ni la recuperación enterhepática es igual de eficiente en tdas las persnas y además depende de trs factres. Pr ell, la recmendación es suplementar la B12 desde el mment en que se inicia una alimentación vegetariana, a fin de n llegar a agtar la reserva y prevenir un déficit. Es imprtante tener en cuenta que una vez se agta la reserva, la caída es en picad, y ya hems cmentad las dificultades para diagnsticar el déficit en vegetarians en ls psts anterires. 4. TIPOS DE B12 Metilcbalamina: es la frma en la que la B12 está en la sangre y también en alguns aliments 5-desxiadensilcbalamina: (también se le puede llamar dibenczida adensilcbalamina) es la frma en la que la B12 se almacena en el hígad Ciancbalamina: es una de las frmas cmunes en suplements y aliments frtificads Hidrxicbalamina: es la frma más cmún en ls aliments Aunque la metilcbalamina y la dibecnzida frecen ventajas de absrción, la suplementación se recmienda hacerla cn ciancbalamina pr varis mtivs: Es la frma más estable y que mejr resiste la temperatura, la luz y las variacines de PH (11). Es la presentación más ecnómica y la más fácil de encntrar, y estams habland de suplementación a larg plaz. Es la frma más estudiada cm suplement, pdems afirmar que es segura inclus a dsis absurdamente altas, mientras que tras frmas de B12 n han

8 sid suficientemente estudiadas cm para recmendar su us cm suplement a larg plaz. Tant el Intitute Of Medicine de EEUU cm el Expert Grup n Vitamins and Minerals de UK (12) inciden en su seguridad, ni siquiera se le marca una dsis máxima. Así mism, experts en nutrición vegetariana cm Nrris, Mangels y Messina recmiendan que la suplementación de B12 se haga cn ciancbalamina, prque además n hay investigación suficiente cm para fijar dsis de suplementacin a larg plaz en las tras frmas de B12 (13) Virginia apunta además en su web que la suplementación cn metilcbalamina debería ser a dsis más altas que la de ciancbalamina, pr l que si alguien usa las dsis recmendadas para ciancbalamina en metilcbalamina pdría n cnseguir una suplementación adecuada (14) Ahra bien, en cass de déficit instaurad, patlgías situacines especiales si que puede ser recmendable usar metilcbalamina dibecnzida de manera puntual larg plaz en pacientes cncrets. Per es debe ser valrad de manera individual pr un prfesinal. En principi en vegetarians sans la recmendación es usar ciancbalamina. Así mism hay que señalar que ls fumadres excretan más ciancbalamina prque sus niveles de cianur sn alts, pr l que fumadres vegans cuya única fuente de B12 fuese ciancbalamina pdrían presentar más riesg de déficit pr una elevada excrección de la misma. Est es una hipótesis, prque n hay estudis en vegans fumadres. Nrris sugiere que sería prudente suplementar en este cas cn metilcbalamina ( mcg/día), per seguir dand dsis de ciancbalamina para mayr seguridad (15)

9 5. DOSIS DE SUPLEMENTACIÓN RECOMENDADAS PARA ADULTOS SANOS (ciancbalamina) Tenems tres pcines, teniend en cuenta que n se dirigen a persnas cn déficit instaurad si n qué sn pcines de mantenimient: Tmar a diari aliments enriquecids en B12 (bebidas vegetales enriquecidas, ygures de sja enriquecids, cereales enriquecids ) asegurándns de llegar a ls 2 4 mcg diaris en ds tmas. Tmar un suplement diari de mcg, si es en pastilla hay que masticarl, ya que la saliva aprta haptcrrina que favrece la absrción. Tmar un suplement semanal de 2000mcg un de 1000mcg ds veces pr semana, en este cas se puede tragar sin masticar, ya que se cnsidera dsis farmaclógica y difunde directamente la barrera entérica cm hems cmentad. El prcentaje de absrción de B12 depende del tamañ de la dsis, pr ell n siguen una crrelación matemática. A mayr dsis, menr prcentaje de absrción. Existen ya en España numerss prducts enriquecids cn B12, siend ls más habituales algunas bebidas vegetales y alguns cereales de desayun, per en mi pinión n sn una buena pción, me explic: Pr nmbrar alguns prducts cncids y dispnibles a nivel nacinal, las bebidas vegetales de Alpr (sja y almendra, n avena) aprtan en un vas (250ml) 0 38mg de B12, pr l que sería necesari cnsumir una elevada cantidad diaria del prduct para cubrir requerimients, csa que resulta pc acnsejable en el marc de una dieta saludable.

10 Pr tr lad ls cereales de desayun Crn Flakes de Kellgs aprtan 0 63mgr de B12 pr cada ración de 30g. L que ns deja en una situación similar a la anterir. Y he cgid ls Crn Flakes para el ejempl prque sn ls que mens azúcar tienen Además de ests ds ejempls de prducts muy cncids, existen multitud de pcines de prducts enriquecids de distintas marcas, per es necesari cnsultar el etiquetad nutricinal de manera minucisa si se desea cubrir ls requerimients de B12 a base de ests aliments y tener en cuenta que puede n ser la pción más adecuada ya que además se trata pr definición de prducts altamente prcesads y rics en azúcar, a pesar de ser la manera más similar al aprte natural en aliments Persnalmente, en un adult san ptaría pr ls 2000mcg semanales, que es la suplementación más cómda, que sale mejr de preci y que además tiene la absrción garantizada en cass de hipclrhidria ausencia de FI. Lucia Martínez Argüelles Graduada en Nutrición Humana y Dietética Dietista-Nutricinista del Grup de Nutrición de la Unión Vegetariana Españla Ener Paz R de, Hernández-Navarr F. Manej, prevención y cntrl de la anemia megalblástica secundaria a déficit de ácid fólic. Nutr Hsp [Internet]. Aula Médica Edicines; [cited 2015 Jan 21];21(1): Available frm: 2. A Cntrlled Trial f Hmcysteine Lwering and Cgnitive Perfrmance [Internet]. [cited 2015 Jan 21]. Available frm: 3. Dharmarajan TS, Nrkus EP. Appraches t vitamin B12 deficiency. Early treatment may prevent devastating cmplicatins. Pstgrad Med [Internet] Jul [cited 2015 Jan 21];110(1):99 105; quiz 106. Available frm:

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