A cargo del Dr. Mauricio Torres P. Residente de III año.

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María Jesús Rico Navarrete
hace 7 años
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1 DATOS CLÍNICOS Caso Clínico DERMATOLOGIA Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital de San José Hospital Infantil Universitario de San José Bogota DC, Colombia A cargo del Dr. Mauricio Torres P. Residente de III año. Masculino, 23 años, casado, natural y procedente de Charala, Santander. Hospitalizado hace 45 días (marzo ) por el servicio de Hematología, posterior a consultar al servicio de urgencias, por cefalea y epistaxis, encontrando importante anomalías en el cuadro hemático: leucocitos 2400, diferencial: neutrófilos (N) 700, linfocitos (L) 1500, hemoglobina (Hb) 9.1, hematocrito (Hct) 26.1, volumen corpuscular medio (VCM) 92.6, plaquetas (plt) 15000: APLASIA MEDULAR SEVERA. Estudios paraclínicos durante hospitalización: Serología NR, Elisa para VIH negativo, ecografía abdomen normal, Rx tórax normal, biopsia de medula ósea hipocelular para la edad, Grupo 0+, Coombs (-), Ac irregulares (-). Ultimo cuadro hemático (mayo ): leucocitos 400 N 300, L 100, Hb 8.1, Hct 23, VCM 86.5, plt Tratamiento actual: Timoglobulina (hace 9 Días), Prednisolona, Ciclosporina, Piperacilina/Tazobactam, Fluconazol y Omeprazol Aparición hace 6 días de lesiones dolorosas en mucosa oral y pene, limitando ingesta de alimentos. Agudizado hace 24 horas por presentar picos febriles.

3 Inicio Fitoestimuline gel, Solicito biopsia y estudio histopatológico: Biopsia con punch de 2.5mm de lesión en mucosa oral. Espera el resultado, mientras tanto, qué crees que mostrara la biopsia? Qué sospechas?

4 Actualización 1: Láminas Histológicas Qué alteraciones observas y a qué patología corresponden?

5 Actualización 2: Comentario Final Los cortes muestran un fragmento de mucosa ulcerada con formación de una ampolla subepitelial asociado a frecuentes células gigantes multinucleadas, las cuales presentan una cromatina dispersa en vidrio esmerilado con balonizacion de sus núcleos, asociado a frecuentes colonias bacterianas. Los hallazgos descritos corresponden a cambios citopaticos virales compatibles con infección por virus del herpes simple. Se inicia manejo con aciclovir 600mg (dosis de 10mg por Kg de peso) C/8 horas por 7 días. Las infecciones cutáneaspor Herpes Virus se presentan característicamente como erupciones vesiculares con una base eritematosa. El diagnostico se puede realizar por historia clínica, examen físico o test de Tzanck. En pacientes inmunosuprimidos, sin embargo, la presentación clínica es atípica, siendo necesario distintos estudios clínicos, como test de anticuerpos con fluorescencia directa, cultivos virales o biopsia con coloración básica e inmunohistoquimica. La reactivación de infección latente por Herpes virus es frecuente en pacientes en inmunosupresion, principalmente con neutropenia. La neumonitis por HSV-1 es una de las complicaciones mas severas, la cual se puede observar después de la aparición de lesiones orales o genitales, por diseminación hematógena o por continuidad desde la orofaringe. Siempre debe ser considerado en pacientes hematológicos neutropenicos en quimioterapia que no responden a tratamientos antibiótico y antifúngico. Los hallazgos radiológicos consisten en infiltrados bilaterales no específicos. Confirmando el diagnostico por cultivo del fluido obtenido por lavado broncoalveolar o detección viral en biopsia de pulmón. En pacientes inmunocomprometidos con infección por herpes virus se debe iniciar tratamiento con Aciclovir 400 a 800mg vía oral, 2 o 3 veces al díapor 5 a 10 días, o 10mg/kg cada 8 horas por 7 a 10 días, en casos severos. Otras alternativas de tratamiento son Valaciclovir, 500mg cada 12 horas o 1 g diario, o Famciclovir 500mg cada 12 horas. Si no hay respuesta en 5 a 7 díasde tratamiento, debe sospecharse resistencia al aciclovir.

6 Comentarios al Minicaso #1 Dr. Jaime Piquero- Martin :10 Reaccion adversa medicamentosa al tazobactam. por cierto tiene incompatibilida d con el fluconazol y no estoy seguro si tambien con la timoglobulina. Esa Fitoestimuline Sirve? Saludos Jaime Piquero Martin #2 jairomesa :37 Por su aplasia medular, en lo primero que pienso, es en una infección: herpes? #3 Mauricio Torres Pradilla :23 Fitoestimulina, es una alternativa terapuetica que nos recomiendan los especialistas en patologia oral, para control de dolor y mejoria de calidad de vida, cuando se presentan lesiones en cavidad oral #4 Federico Ernesto :54 Hola,creo se podria pensar en enfermedad de Behcet, ademas del herpes y del posible eritema polimorfo Ernesto Peña #5 Camilo A. Morales :34 La biopsia nos sacará de la duda... Sin embargo, si tener más datos, inicialmente lo enfocaría como un joven inmunosuprimido (no solo por su enfermedad hematológica, sino por el tratamiento con timoglobulina, prednisolona y ciclosporina) con una úlcera dolorosa en la mucosa genital (apareció antes que las lesiones de la mucosa oral?), probablemente herpes o citomegalovirus, que después hace lesiones en diana. Si fuera un eritema polimorfo, podría ser causado por algunos de estos dos virus, o por el antibiótico. Hay varios reportes de eritema polimorfo por estos virus, en pacientes sanos y claro, en inmunosuprimido s. Es un caso difícil que obliga al dermatólogo a actuar rápido... Quisiera saber qué pasó mientras esperaban el resultado de la biopsia y de los anticuerpos. #6 Germán Montes Ramírez :46 Ateneo de Dermatología - Universidad de Caldas El cuadro de éste paciente puede corresponder a CMV, Enferm. de Behcet o Herpes simple. Además una posible Aspergilosis dada la aplasia medular presentada. Dres. Ana Ma. Hoyos, Lucía Van den enden, Germán Santacoloma, Felipe Jaramillo. Residentes: Germán Montes y Wilson Galvis #7 jairomesa :06 Yo veo... necrosis epidérmica, balonamiento, degeneración reticular y en la 1a hay vesiculización... infiltado inflamatorio endermis...esto es característico de las vesículas virales... el prototipo es la herpes simple y se pueden tipificar en cultivos o medir antigenos, PCR, etc... recordemos que citomegalovirus en un virus herpes y el cuadro histológico es igual... ojalá opinaran los dermatopatólogo s

7 #8 IVONNE CONSTANZA ANGULO MORENO :04 ivonne angulo PIENSO QUE POR SU INMUNOSUPRESION EL PACIENTE PRESENTA UN CUADRO INICIAL DE HERPES SIMPLE SEGUN LO MUESTRA LA BIOPSIA DE LA MUCOSA ORAL, SIN PODERSE DESCARTAR UNA REACCION MEDICAMENTOSA TIPO ERITEMA POLIMORFO POR LAS LESIONES QUE PRESENTA EN GENITALES POR LO CUAL SERIA MUY VALIOSO TENER MUESTRA HISTOPATOLOGICA DE LAS LESIONES DEL PENE. PERO QUE PASO CON EL PACIENTE? DR TORRES #9 Mauricio Torres Pradilla :23 La biopsia fue realizada de la mucosa oral, las lesiones del pene tenian muchisima costra. Los resultados de la biopsia los obtuvimos tres dias despues, inciandole Aciclovir (10mg/kg cada 8 horas). La respuesta fue muy importante, teniendo mejoria completa de las lesiones al cuarto dia, no se presento ninguna de las complicaciones de reactivacion o primoinfeccion por Herpes en inmunosuprimido s. Los resultados de anticuerpos confirmaron Herpes, y descartaron Citomegalovirus. En el momento el paciente esta asintomatico, hematologia ya le dio salida debido a la favorable respuesta de la Medula.

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