UNIVERSIDAD VERACRUZANA CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ DR. RAFAEL LUCIO

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ DR. RAFAEL LUCIO AUTOR: Dr. Carlos Márquez Carvajal Médico Residente de 4º Año de Traumatología y Ortopedia TUTOR: Dr. Mario Hernández Trujillo Médico Especialista ASESOR: QFB Sergio Arturo González Ortiz MIC Vo. Bo.: Dr. CARLOS BURGUEÑO RIVAS Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia RESULTADOS DEL METODO PONSETI EN NIÑOS MENORES DE 1AÑO CON PEVAC APLICADO EN EL CEMEV Palabras clave: PEVAC, tenotomía percutánea, pie zambo, método Ponseti. Producto que se espera obtener: Tesis de Especialidad en Traumatología y Ortopedia. Beneficios: El estudio determinara la utilidad de este método, así como resultados para prevenir secuelas y complicaciones por un tratamiento no oportuno. Fecha de recepción en la Unidad de Enseñanza e Investigación: Fecha de autorización por la Comisión de Investigación: Xalapa, Ver. Noviembre de 2012.

2 INDICE ABREVIATURAS... INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS Objetivo General Objetivos Específicos HIPÓTESIS METODOLOGÍA Tipo de diseño o estudio Criterios de selección Criterios de inclusión Criterios de exclusión Criterios de eliminación Ubicación espacio-temporal Unidad de estudio Procedimiento de la forma de obtención de las unidades De estudio Definición, operacionalización y escalas de medición de las variables Procedimiento de la forma de medición de las variables Tamaño de muestra ANÁLISIS ESTADÍSTICO RECURSOS ÉTICA LOGÍSTICA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 2

3 GLOSARIO PEVAC: Pie equino, varo, aducto, congénito. ATA: Alargamiento del tendón de Aquiles. T.P: Tenotomía percutánea. M.P: Método Ponseti Tenotomía: Corte total o parcial de un tendón. 3

4 INTRODUCCIÓN El PEVAC también conocido como pie zambo, es una de las patologías más frecuentes en Ortopedia Pediátrica además la incidencia va en aumento. La mayoría de niños que no pueden recibir tratamiento, están en riesgo de desarrollar una vida de incapacidad laboral, por otro lado los estudios de seguimiento a largo plazo de pies tratados quirúrgicamente revelan resultados pobres o malos. Se estima que nacen anualmente en el mundo unos niños con pie zambo congénito. El 80 por ciento de estos casos ocurre en países en desarrollo. La mayoría queda sin tratamiento o está mal tratada. Un pie zambo no tratado es devastador desde el punto de vista físico, psicológico, social y financiero para los pacientes y sus familias, asimismo de incapacidad física en la sociedad donde viven. Mundialmente, el pie zambo no tratado es la causa mayor de incapacidad física laboral. En países desarrollados, muchos niños con PEVAC son tratados con cirugías correctoras muy extensas que frecuentemente resultan en fallos y complicaciones. La necesidad de varias cirugías es muy frecuente. El Dr. Ignacio V. Ponseti desarrolló un método de tratamiento económico y efectivo (El cual consiste en la aplicación de 4-7 yesos correctivos de la deformidad del pie cavo, terminando con una cirugía percutánea para alargamiento del tendón de Aquiles y un yeso corrector final por 3 semanas. El objetivo de este estudio es servir de referencia para plantear que el método de Ponseti, para el tratamiento del pie zambo es la mejor alternativa en comparación con otros métodos propuestos, de tal manera que este método puede se de utilidad en otros países y culturas. Por otro lado, bien implementado el método Ponseti aplicado en niños con PEVAC menores de 1año, reduce de manera dramática el número de niños incapacitados por la deformidad, reduce los costos en las instituciones al tratar las secuelas y complicaciones los pacientes no tratados a tiempo. 4

5 1. ANTECEDENTES El pie equino varo congénito (PEVAC) es una de las patologías más comunes y antiguas de las extremidades podálicas. Hipócrates lo describió originalmente y se conoce desde épocas antiguas. La incidencia varía dependiente de la raza y el sexo. En personas de raza blanca es 1.2 casos por cada 1000 y la proporción de varón a mujer es 2: Se estima que existen alrededor de 120,000 niños con pie zambo en el mundo, de los cuales el 80% se presentan en países en desarrollo y 1 por cada 1000 nacimientos padece esta enfermedad, mientras que en otras partes del mundo se reportan incidencias menores; Los Chinos tienen una incidencia del 0.39% por cada 1000, en hawaianos de 7 por cada Y 6.8 caucásicos. Es más frecuente en varones 2.5:1, ligada a factores hereditarios, se presenta de forma bilateral en 30-50% de los casos, con 24.4 % de los afectados con algún antecedentes de PEVAC. En el PEVAC La forma de las articulaciones del tarso está alterada debido a las deformidades de los huesos. El ante pié esta en pronación lo que resulta en un aumento del arco longitudinal plantar (cavo). Hay una disminución progresiva de medial a lateral de la flexión plantar de los metatarsianos parece existir una tracción excesiva del tibial posterior, aumentada por el gastrosoleo, el tibial anterior, y los flexores largos de los dedos. Los músculos son más pequeños de tamaño y más cortos que en un pie normal. En la parte distal de gastrosoleo hay un aumento del tejido conectivo rico en colágeno, que se extiende distalmente en el tendón de Aquiles y la fascia profunda. 1-2 Los ligamentos posteriores y mediales del tobillo y del tarso están muy engrosados y rígidos. El tamaño de los músculos de la pierna esta inversamente relacionado a la severidad de la deformidad. En los casos de pie zambo más severos, el gastrosoleo se palpa como un músculo muy pequeño en el tercio proximal de la pantorrilla. Este exceso, la síntesis de colágeno en los músculos, ligamentos y tendones puede persistir hasta la edad de 4 años dando lugar a una recidiva

6 La clasificación de Dimeglio (anexo 1) para la clasificación del pie equino varo aducto congénito, es importante para estadificar el tipo de pie y el porcentaje de corrección que se espera de acuerdo a los grados de equino, varo, aducto y corrección del astrágalo, además de ser un predictor importante y fiable para el pronóstico y la corrección del PEVAC. 4 La clasificación de Dimeglio toma en consideración varios parámetros: 1. Desviación en equino en el plano sagital. 2. Varo en el plano sagital. 3. Desrrotacion del calcáneo 4. Aducción del ante pie en relación del retropié. Cada uno de los parámetros valora la reductibilidad de 0 a 4 puntos dependiendo los grados que se presenta: 90-45= 4 puntos 45-20= 3 puntos 20-0= 2 puntos 0-20= 1 punto -20= 0 puntos - De 0 a 5, pies benignos, pies totalmente reducibles. - De 5 a 10, pies moderados, pies reducibles parcialmente resistentes. - De 10 a 15, pies severos, pies resistentes, parcialmente reducibles. - De 15 a 20, pies muy severos, pies prácticamente irreducibles. 4 El método descrito por el doctor Ponseti consiste en la atención temprana de los pacientes a la menor edad posible, con la posterior manipulación de los pies y colocación de yesos correctivos, que van de 1 hasta 7 yesos, posteriormente se realiza un pequeño procedimiento quirúrgico para realizar una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles para alargarlo y corregir el pie equino. Por ultimo se coloca un último yeso en hipercorrección de la deformidad por 3 semanas, y posteriormente se indica el uso de las férulas de Dennis de 10-16hrs diarias o por las noches hasta los 3 años de edad

7 El sistema de Pirani, registra la deformidad de los seis componentes diferentes del pie zambo. Estos se dividen en la parte posterior del pie en los siguientes componentes: el pliegue posterior del talón vacío, el equino rígido, la parte media del pliegue medial del pie, la curvatura del borde lateral del pie y la posición de la cabeza del astrágalo. 5 Cada uno de los componentes, le asigna una puntuación de 0 ó 1 y en consecuencia, la escale es de 0-6 puntos, tomando los últimos como el grado mas Severo. 7 Hay algunas publicaciones hechas por el Dr. Shafique Pirani, quien demuestra, mediante Resonancia Magnética, cómo con los yesos se remodelan las deformidades de los huesos del tarso y se normalizan sus relaciones espaciales. De ahí su sistema de clasificación y los resultados obtenidos en Uganda Existen otros métodos aplicados en centros europeos y América, el método funcional francés, aplicado y comparado con el método ponseti con resultados semejantes Los huesos del tarso distal del astrágalo en el pie zambo se encuentran en las más extremas posiciones de aducción e inversión. Para reducir estos desplazamientos, los huesos del tarso deben ser desplazados con el pie en supinación, de modo que simultáneamente el hueso navicular se deslizará hacia abajo y lateralmente en frente de la cabeza del astrágalo, mientras que se desliza el cuboides 8, 9,1 en frente del calcáneo y el calcáneo debajo del astrágalo a su posición correcta, es obvio que todo el pie está en aducción y que sería un error, desplazar a la fuerza, sólo la parte delantera del pie sobre la parte posterior del pie, como se hace cuando se aplica presión a la calcáneo-cuboidea de manera 13, 14 conjunta. (Error de Kite). El método funcional francés consiste en la manipulación diaria del recién nacido con pie zambo, la estimulación de los músculos que actúan en el pie para mantener la reducción lograda por la inmovilización pasiva y manipulación temporal de los pies con adhesivo no elástico. Los tratamientos diarios se continúan durante aproximadamente dos meses y luego progresivamente se reduce. La mejora se produce en los tres primeros meses de tratamiento y se realiza a un ritmo más lento que con el método Ponseti. 15, 16,10 7

8 Hay diferentes publicaciones que evalúan los resultados del tratamiento del pie zambo congénito equino varo por el método de Ponseti. Este se basa en la sólida comprensión de la pato anatomía del PEVAC. Se encontró en todos los estudios, que los buenos resultados obtenidos por la técnica de Ponseti, muestran que la liberación posteromedial de tejidos blandos, ya no es necesaria para la mayoría de los casos. 17, 18,19 A pesar de que Ponseti recomienda la realización de una tenotomía sólo hasta un año de edad, otros han declarado que el procedimiento puede ser conveniente, incluso a la edad de cuatro años. La transición de la regeneración de tendón normal parece se producen entre seis y doce semanas, cuando las nuevas fibras se convierten en indistinguibles del tendón original, además que los pacientes 19, 20,21 mayores a 2años tienen una curación más lenta. Hay descritos diferentes análisis de la marcha después de iniciar el tratamiento no quirúrgico del pie zambo, comparando la cinemática (por ejemplo, el movimiento del tobillo) y cinética (por ejemplo, de potencia del tobillo) y las características entre los pacientes tratados con Ponseti o la terapia física francesa. Siendo resultados equivalentes en un informe de seguimiento de las características de la marcha a la edad de 5 años en pacientes que previamente 17, 21, 22 habían sido evaluados a la edad de 2 años. Por lo tanto, a los 5 años, la cinemática y la cinética características de las extremidades tratadas con los dos métodos ya sea en forma aislada o con cirugía posterior deben ser estudiadas para evaluar el mérito de estos regímenes de 17, 20, 21, 22. tratamiento. Otros datos que deben tomarse en cuenta, son evaluaciones a los pacientes se llevan a cavo clínicamente con evaluaciones semanales; Hay estudios donde se realizan comparaciones clínicas con radiográficas en tomas dorso plantares y 8

9 laterales de los pies con apoyo, y demostrar cambios clínicos correlacionados con mediciones radiográficas. Ya que hay estudios que demuestran que el aumento en el ángulo lateral tibio calcáneo después de la tenotomía de Aquiles (Anexo 2), es esencialmente el mismo que el aumento de la flexión dorsal del tobillo visto en el examen clínico. También que los ángulos resultantes astragalo calcáneo antero-posterior y lateral, no influyeron significativamente en la tenotomía. Las radiografías confirmaron que la dorsiflexión adicional obtenida de la tenotomía percutánea de Aquiles, es debida a la dorsiflexión que ocurre en el tobillo y la parte trasera del pie, y no en la parte media del pie como se pensaba También se ha estudiado que el ángulo antero-posterior astrágalo-calcáneo se ha reportado que va desde 15 a 55 ; el ángulo lateral astrágalo-calcáneo, de 25 y 55, y el ángulo lateral tibio calcáneo va de 25 a 60. En comparación con estos valores, sugieren que se encontró en la mayoría de los pacientes, un equino 20, 24,25, residual. En diferentes países Europeos, así como en diferentes hospitales de México, se han realizado diferentes estudios para la valoración de efectividad y evolución de todos los pacientes con el diagnostico de PEVAC tratados con el método correctivo del doctor Ponseti. En el Hospital General de México se presentaba una alta cantidad de pacientes que requerían de tratamientos quirúrgicos múltiples o con frecuencia y eran pocos los pacientes que corregían con este método. Posteriormente se publicaron que al mejorar su técnica de manipulación y colocación de yesos, el número de requerimientos quirúrgicos en los pacientes fue disminuyendo a menos del 40%, y por consiguiente, aumentaron los pacientes con buenos resultados. 24, 25,26 Las características de los pacientes en el momento de presentación, tales como la gravedad de la deformidad inicial, el tratamiento previo y la edad en el inicio del tratamiento, se examinaron junto con los datos demográficos sobre la familia, 9

10 incluidos los ingresos anuales, nivel de educación alcanzado por los padres, y el estado civil, así como informes de los padres de cumplimiento con el uso de la órtesis prescrita. Fueron estudiados en relación con el riesgo de recidiva, encontrando que el incumplimiento con el uso de ortesis, fue el factor más relacionada con el riesgo de recurrencia. En todos los estudios referidos a los resultados del método ponseti en los pacientes con PEVAC, encontrando que los mejores resultados se obtienen en pacientes menores de 2 años de edad, con margen dorado hasta el primer año de vida. 18, 24, 25, 27,28 En estudios de seguimiento del tratamiento con el método de Ponseti a largo plazo, un estudio longitudinal, cuarenta y ocho (46%) de 104 pies zambos, fue necesaria una transferencia del tendón tibial anterior. De estos pies cuarenta y ocho, requiere una variedad de otros procedimientos en adición a esta transferencia del tendón. Estos pacientes tuvieron buenos resultados funcionales durante muchos años. En un período de treinta años de estudio de seguimiento del mismo grupo de pacientes, que eran adultos jóvenes, Cooper y Dietz informó una tasa de 78% de buenos resultados y excelente, con ningún dolor o limitación 15, 24,25 funcionales. 10

11 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Existen reportes de diversos trabajos sobre tratamientos propuestos para la corrección, sin embargo, el que mas resultados positivos ha dado es el de Ponseti. En el CEMEV se realiza este tratamiento sin registros sobre los resultados obtenidos, por lo que se genera la pregunta: Cuáles son los resultados del método Ponseti en niños menores de 1año con PEVAC aplicado en el CEMEV? 11

12 3. JUSTIFICACIÓN En países desarrollados, muchos niños con pie zambo son tratados con cirugías correctoras muy extensas que frecuentemente resultan en fallos y complicaciones. La necesidad de varias cirugías es muy frecuente. El Dr. Ignacio V. Ponseti desarrolló un método de tratamiento económico y efectivo, de tal manera que este método puede se de utilidad en otros países y culturas. Por otro lado, bien implementado el método Ponseti aplicado en niños con PEVAC menores de 1 año, reduce de manera dramática el número de niños incapacitados por la deformidad, reduce los costos en las instituciones al tratar las secuelas y complicaciones los pacientes no tratados a tiempo. Así las cosas en nuestro hospital debemos conocer cuales han sido los resultados clínicos obtenidos en el manejo del PEVAC en el CEMEV, con el método del Dr. Ponseti. Dichos resultados serán el punto de partida para continuar o no con el método, en caso de ser favorables, se fortalecerá la promoción de este ante la población blanco, mejorando su calidad de vida; además de saber en que grupos de edad se obtienen mejores resultados y realizar la comparación con otros hospitales y la literatura internacional. Es importante mencionar que la necesidad del método Ponseti en pacientes con PEVAC, es debida a que es un tratamiento útil, practico, de bajo costo y con menos riesgo que las técnicas quirúrgicas, evitando así las secuelas incapacitantes. 12

13 4. OBJETIVOS El objetivo de este protocolo de estudio, es demostrar la eficacia del método de Ponseti por personal médico del CEMEV y los resultados obtenidos en estos pacientes. 4.1 General: Describir los resultados del método Ponseti en niños menores de 1 año con PEVAC aplicado en el CEMEV. 4.2 Específicos: Identificar, de acuerdo a la Escala de Dimeglio, el porcentaje de pacientes con PEVAC, menores de un año, que corrigen con el método Ponseti. Identificar el género de los pacientes atendidos Identificar edad de inicio del tratamiento Evaluar el apego al tratamiento. 5. HIPOTESIS: El tratamiento del pevac con el método de ponseti bien aplicado, da mejores resultados que otros tratamientos (quirúrgicos) en el CEMEV. 13

14 6. METODOLOGIA 6.1 Tipo de estudio: Observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Encuesta Descriptiva. 6.2 Definición de la población de objetivo Pacientes con diagnóstico de PEVAC menores de 1año que sean tratados con método Ponseti en el CEMEV Criterios de inclusión Expediente de pacientes con diagnóstico de PEVAC hasta 1 año de edad Expediente clínicos completos que contengan seguimiento de los pacientes. Expedientes de pacientes sin antecedentes de algún tipo de tratamiento Criterios de exclusión. Pacientes con PEVA o con enfermedades primarias relacionadas como displasia de la cadera, malformaciones congénitas, sindáctilas, polidactilias, mielomeningocele. Con tratamientos previos o incompletos del método Ponseti Qué no hayan sido valorados en el CEMEV Pacientes que no cumplan con los seguimientos completos Criterios de eliminación No aplica 6.3 Ubicación espacio temporal Departamento de archivo clínico y bioestadística durante los meses de Septiembre y Octubre. 14

15 6.4 Definición operacional de la entidad nosológica y/o de la variable principal: PEVAC: Pie equino, varo, aducto y congénito sin presencia de una enfermedad primaria o relacionada. Las definiciones son: equino flexión del pie o pie caído sin extensión del mismo, Varo es la supinación del medio y ante pie, aducto en la inversión del ante pie y congénito al nacimiento sin otras malformaciones presentes evaluado por medio del goniómetro y escala de Dimeglio, cuya corrección se realiza a través del método Ponseti, procedimiento de corrección gradual de la deformidad por medio de la aplicación de yesos correctivos muslo podálicos en numero de 4 a 8 yesos, tenotomía percutánea con aplicación de un yeso híper correctivo y el posterior uso de férulas nocturnas hasta los 2-4años de edad, evaluado con goniómetro y escala de Dimeglio, documentando el procedimiento global en el expediente médico. 6.5 Definición de la unidad de estudio: Expediente de niño(a) menor de 1año con diagnostico de PEVAC al que se trata de forma inicial con el método Ponseti completo, que cuente con seguimiento de su evolución en el expediente clínico. 15

16 6.6 Procedimiento de la forma de obtención de las unidades de estudio. Se comentara el estudio con los Profesores del servicio, se estudiara la población en estudio y su frecuencia, así como resultados con el tratamiento en estudio. Posteriormente se solicitara en enseñanza la autorización para solicitar en archivo los expedientes de todos los pacientes menores de 1año con PEVAC tratados en el servicio de ortopedia, se tomaran los datos y los criterios de inclusión para anexarlos a este estudio y se buscaran diferentes bibliografías en artículos y libros, se anexaran todos los datos en hojas de Excel y se someterá a revisiones para hacer un buen trabajo y así sustentar la importancia de este estudio como información para el tratamiento oportuno en la población que acude al CEMEV. Se revisaran los expedientes clínicos de pacientes con PEVAC menor de 1año con el diagnostico de PEVAC, valorados en el servicio de traumatología, revisando en las notas medicas, el examen físico y su estadio inicial utilizando la escala de evaluación de Dimeglio. Se verificara por cita en notas medicas el seguimiento dado a los pacientes, la colocación y retiro de los yesos correctivos y posteriormente su programación para tenotomía percutánea, colocación de yeso final en hipercorrección y el uso de férulas de Dennis Brown. Todos los datos anotados en su expediente medico. 6.7 Factores de confusión: No aplica 16

17 6.8 Definición operacional y escalas de medición de variables VARIABLE DEF.OPERACIONAL INSTRUMENTO DE MEDICION Porcentaje de pacientes PEVAC corregidos por método Ponseti Género Edad de Inicio del Tx. Apego al tratamiento De cada cien pacientes diagnosticados con PEVAC, es la fracción que corrige el defecto con el método Ponseti y que es evaluada a través de la Escala de Dimeglio con goniómetro Características fenotípicas que diferencian a los pacientes en femenino y masculino y que se documentan en la nota de evaluación inicial Edad del paciente al momento de colocar el primer yeso correctivo y documentada en la nota clínica de la fecha correspondiente Vinculación que dura durante todo el proceso del tratamiento entre las indicaciones del médico y el cumplimiento de las mismas por los padres del paciente y que se documenta en las hojas de evolución. Escala de Dimeglio (0-20) y Goniómetro Expediente médico Expediente médico Hojas de evolución UNIDAD DE MEDIDA VALORES ESCALAS DE MEDICION % 0 a 100 Intervalo Categórico Masculino Femenino Meses < 12 meses Categórica Sí No Nominal Razón Nominal 17

18 6.9 Procedimiento de medición y aplicación de las maniobras a las unidades de estudio Se revisarán los expedientes clínicos y radiográficos de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión, y se revisarán clínicamente a los pacientes, registrando las variables de estudio en una hoja de cálculo de Excel (Anexo 2) 6.10 Tamaño de la muestra: Muestreo no probabilístico por conveniencia, se incluirán todos los expedientes de pacientes menores de 1año de edad con diagnostico de PEVAC atendidos entre Noviembre del 2011 y Noviembre del ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se realizará tabla de distribución de frecuencias para la edad, se calcularán porcentajes y se elaborarán gráficos de barras y pastel. (Figura 1,2, y tabla 1) 8. RECURSOS: 8.1 Humanos: Investigador Principal: Dr. Carlos Márquez Carvajal. Tutor: Dr. Mario Hernández Trujillo Asesor: MIC Sergio Arturo González Ortiz 8.2 Materiales: 1 computadora portátil 1 impresora a color 1 paquete de hojas blancas 18

19 8.3 Financieros: Concepto Cantidad Costo Tinta Color para impresora 1 cartucho $ Hojas blancas tamaño carta 1 Paq c/50 hojas $ Bolígrafos 2 $ Lápices 2 $ Borradores de goma 1 $ 5.00 Total $ ÉTICA: Este trabajo de investigación se realizará bajo lo estipulado en el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación, Capítulo I Artículo 17 donde se considera una investigación de nivel I: investigación sin riesgo, ya que se trata de un estudio que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. Así mismo se realizará con base en lo estipulado en los códigos de ética internacionales de Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong 1984, Venecia 1983 y Tokio 1975, y en el código de Bioética para el personal de salud México D.F

20 10. LOGISTICA CRONOGRAMA DE GANT Actividad 2012 SEP OCT NOV DIC Autorización del protocolo Revisión de expedientes y registro de datos Análisis estadístico de datos Reporte final Titulación 20

21 11.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS I. PONSETI, J. R. BECKER. Congenital Metatarsus Adductus: The Results of Treatment. J Bone Joint Surg Am Jun; 48(4): p Ionasescu V, Maynard JA, Ponseti IV, Zellweger H. The role of collagen in the pathogenesis of idiopathic clubfoot. Biochemical and electron microscopic correlations. Helv Paediatr Acta Oct; 29(4): p Ponseti, Ignacio V. M.D. *; Campos, Jeronimo M.D. Observations on pathogenesis and treatment of congenital clubfoot. Clinical Orthopaedics & Related Research May;(84): p Haft GF, Walker CG, Crawford HA. Early clubfoot recurrence after use of the Ponseti method in a New Zealand population. J Bone Joint Surg Am Mar; 89(3): p B. Stephens Richards, Shawne Faulks, Karl E. Rathjen, Lori A. Karol, Charles E. Johnston and Sarah A. Jones. A Comparison of Two Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and the French Functional (Physiotherapy) Method. J Bone Joint Surg Am Nov; 90-A(11): p Geoffrey F. Haft M, Cameron G. Walker P, Haemish A. Crawford F. Early Clubfoot Recurrence After Use of the Ponseti Method in a New Zealand Population. J Bone Joint Surg Am Mar; 89(3): p Scher DM, Feldman DS, van Bosse HJ, Sala DA, Lehman WB. Predicting the need for tenotomy in the Ponseti method for correction of clubfeet. J Pediatr Orthop Jul-Aug; 24(4): p

22 8.- David J. Gerlach, MD1; Christina A. Gurnett, MD, PhD1; Noppachart Limpaphayom, MD1; Farhang Alaee, MD1; Zhongli Zhang, MD1; Kristina Porter, RN, BSN1; Melissa Kirchhofer, MS1; Matthew D. Smyth, MD1; Matthew B. Dobbs, MD1. Early Results of the Ponseti Method for the Treatment of Clubfoot Associated with Myelomeningocele. J Bone Joint Surg Am june 01; 91(6): p Morcuende JA, Dolan LA, Dietz FR, Ponseti IV. Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method. Pediatrics Feb; 113(2): p B. Stephens Richards, Shawne Faulks, Karl E. Rathjen, Lori A. Karol, Charles E. Johnston and Sarah A. Jones. A Comparison of Two Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and the French Functional (Physiotherapy) Method. J Bone Joint Surg Am Nov; 90-A(11): p Evans AM. Preliminary evaluation of implementing the Ponseti method for correction of clubfoot in Vietnam. J Child Orthop Dec; 4(6): p Ignacio V. Ponseti M, R. Jay Cummings M, Richard S. Davidson M, Peter F. Armstrong MFF, Wallace B. Lehman M. The Ponseti Technique for Correction of Congenital Clubfoot. J Bone Joint Surg Am Oct; 84(10): p a Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB, Walton T, Porter KR, Gurnett CA. Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet. J Bone Joint Surg Am Jan; 86-A(1): p Mangat KS, Kanwar R, Johnson K, Korah G, Prem H. Ultrasonographic phases in gap healing following Ponseti-type Achilles tenotomy. J Bone Joint Surg Am Jun; 92(6): p

23 15.- Kampa R, Binks K, Dunkley M, Coates C. Multidisciplinary management of clubfeet using the Ponseti method in a district general hospital setting. J Child Orthop Dec; 2(6): p Haft GF, Walker CG, Crawford HA. Early clubfoot recurrence after use of the Ponseti method in a New Zealand population. J Bone Joint Surg Am Mar; 89(3): p Abbas M, Qureshi OA, Jeelani LZ, Azam Q, Khan AQ, Sabir AB. Management of congenital talipes equinovarus by Ponseti technique: a clinical study. J Foot Ankle Surg Nov-Dec; 47(6): p El-Hawary R, Karol LA, Jeans KA, Richards BS. Gait analysis of children treated for clubfoot with physical therapy or the Ponseti cast technique. J Bone Joint Surg Am Jul; 90(7):p Bor N, Katz Y, Vofsi O, Herzenberg JE, Zuckerberg AL. Sedation protocols for Ponseti clubfoot Achilles tenotomy. J Child Orthop Dec; 1(6): p Mangat KS, Kanwar R, Johnson K, Korah G, Prem H. Ultrasonographic phases in gap healing following Ponseti-type Achilles tenotomy. J Bone Joint Surg Am Jun; 92(6): p Süleyman Bora Göksan, Ayşegül Bursalı, Fuat Bilgili, Sevan Sıvacıoğlu and Semih Ayanoğlu. Ponseti technique for the correction of idiopathic clubfeet presenting up to 1 year of age. A preliminary study in children with untreated or complex deformities. ARCHIVES OF ORTHOPAEDIC AND TRAUMA SURGERY. 2006; 126(1): p

24 22.- Karol LA, Jeans K, ElHawary R. Gait analysis after initial nonoperative treatment for clubfeet: intermediate term followup at age 5. Clin Orthop Relat Res May; 467(5): p Halanski MA, Davison JE, Huang JC, Walker CG, Walsh SJ, Crawford HA. Ponseti method compared with surgical treatment of clubfoot: a prospective comparison. J Bone Joint Surg Am Feb; 92(2): p Radler C, Manner HM, Suda R, Burghardt R, Herzenberg JE, Ganger R, Grill F. Radiographic evaluation of idiopathic clubfeet undergoing Ponseti treatment. J Bone Joint Surg Am Jun; 89(6): p Harb Peña Eric Julio, Méndez Thompson Minerva, Sierra Campuzano Raúl. El método de Ponseti en el tratamiento del pie equinovaro congénito. Acta Ortop Mexicana. 2002; 16(6): p Boehm S, Limpaphayom N, Alaee F, Sinclair MF, Dobbs MB. Early results of the Ponseti method for the treatment of clubfoot in distal arthrogryposis. J Bone Joint Surg Am Jul; 90(7): p Avilucea FR, Szalay EA, Bosch PP, Sweet KR, Schwend RM. Effect of cultural factors on outcome of Ponseti treatment of clubfeet in rural America. J Bone Joint Surg Am Mar; 91(3): p Kowalczyk B, Lejman T. Short-term experience with Ponseti casting and the Achilles tenotomy method for clubfeet treatment in arthrogryposis multiplex congenita. J Child Orthop Oct; 2(5): p

25 12. ANEXOS ANEXO 1 Clasificación Dimeglio - de 0 a 5, pies benignos, pies totalmente reducibles; - de 5 a 10, pies moderados, pies reducibles parcialmente resistentes; - de 10 a 15, pies severos, pies resistentes, parcialmente reducibles; - de 15 a 20, pies muy severos, pies prácticamente irreducibles 25

26 ANEXO 2 Mediciones Radiográficas con cambios estructurales. 26

27 13. RESULTADOS Porcentaje de pacientes con PEVAC, menores de un año, que corrigen con el método Ponseti, tratados en el CEMEV. Intervalo de edad (meses) Frecuencia Frecuencia acumulada Porcentaje Porcentaje acumulado 1 a 30 días a a a a a a Tabla 1. Demuestra la edad de presentación y porcentaje de pacientes con PEVAC que corrigen. Se llevo cabo la búsqueda y revisión de expedientes clínicos, de los pacientes con diagnostico de PEVAC, menores de un año, tratados en el CEMEV durante el año 2011, encontrando 30 expedientes de los cuales 16 cumplen con los criterios de inclusión de este estudio. De acuerdo a la tabla anterior, el mayor porcentaje se concentró en el intervalo de 1 a 30 días, que representa el 37.5% del total de los pacientes analizados. La máxima edad encontrada en dichos pacientes fue de 7 meses, siendo el 100% menor de 1 año. 27

28 Porcentaje de pacientes por género con PEVAC en el CEMEV El mayor porcentaje se encontró en el género masculino con 68.8% con una relación de 22 hombres por cada 10 mujeres (2.2:1 ó 22:10). Figura 1. Porcentaje por género. Identificar edad de inicio del tratamiento Definido en la tabla 1. Evaluar el apego al tratamiento. El 75% (12 pacientes) se apegaron al tratamiento, en tanto que 4 no lo hicieron (25%). De los primeros solamente 10 corrigieron (62.5%). La valoración de los pacientes se realizo en todos aquellos tratados de forma inicial en el CEMEV, sin tratamientos previos; usando la escala de Dimeglio del cual 25% (4 pacientes) se clasifican como benigno, 37.5% (6 pacientes) como moderado, 31.2% (5 pacientes) como severo y 6.3% (1 paciente) como muy severo. 28

29 7 6 6 (37.5%) 5 5 (31.2%) Frecuencia y porcentaje (25%) 1 1 (6.3%) 0 Benigno Moderado Severo Muy Severo Escala de Dimeglio Figura 2. Etapa inicial de los pacientes de acuerdo a la escala de Dimeglio. 29

30 14. CONCLUSIONES De acuerdo a los resultados observados y encontrados en este estudio, la presencia de pacientes con diagnostico de PEVAC en el CEMEV representa del 2-2.5% del total de los pacientes. En la prevalencia por genero, se encontró que el masculino representa 68.8% con una relación de 22 hombres por cada 10 mujeres. Todos los pacientes acudieron en los primeros meses de vida, predominantemente al primer mes de vida, 75% de los pacientes se apegan al tratamiento con las indicaciones de aplicaciones de yesos, consulta semanal y uso de férula de Dennis, el 25% restante se debe a falta de recursos para el transporte, no tramitar la cita, prolongar la tenotomía percutánea o no usar las férulas de Dennis. La etapa de presentación inicial por escala de Dimeglio más frecuente, es la moderada. Los resultados obtenidos con el método Ponseti en el CEMEV, están por debajo de los resultados obtenidos en la literatura por el Dr. Ignacio Ponseti con un porcentaje del 70-80% en comparación del 90-95% referido en diferentes libros y artículos. 30

31 15. Recomendaciones Recomendaciones para el manejo de pacientes en el CEMEV son: Tener en los consultorios la escala de Dimeglio para la valoración inicial y documentarla en el expediente. Anotar en el expediente médico cada cita con valoración de paciente. Especificar y anotar en el expediente clínico el número y aplicación de yeso correctivo. Realizar una supervisión por parte del personal médico y los médicos residentes, para la adecuada colocación de los yesos correctivos. Otorgar un día especifico en la consulta externa para pacientes con diagnostico de PEVAC y tener un adecuado control. Realizar un estudio prospectivo de esta tesis para valorar la mejoría del servicio con respecto a la literatura. 31